护理查房
时间：2012年4月18日地点：护士办公室
主持人：张敏惠主查科室：ICU 主查人：李莉娜
参加人员：
查房题目：
内容：
现病史：患者钟平安，男，79岁，因"反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。
既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。
查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统阴性。
对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：
1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3. 焦虑与健康状况改变，病情危重有关。
4.. 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。
5.. 睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
6.. 体液过多：水肿与心功能衰竭有关。
7. 有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。
8. 潜在并发症：压疮与长期卧床有关。
9. 自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。
10. 知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。
（二）护理目标：
1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.焦虑情绪得到缓解。
4.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。
5.主诉能够都到充足的休息。
6.患者水肿情况减轻。
7.患者呼吸道通畅。
8.患者住院期间未发生压疮。
9.患者能适应，家属能提供生活护理。
10.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。
（三）护理措施：
1. 气体交换受损
（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。
（2）无创呼吸机呼吸遵医嘱予无创呼吸机辅助通气。
（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸
2. 清理呼吸道无效
保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。
3. 焦虑
COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员
应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人
缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。
4. 营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养
失调。
（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。
（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。
（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。
（4）遵医嘱予静脉补充营养。
5. 睡眠形态的紊乱
（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。
（2）鼓励病人说出失眠的原因。
（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。
6.. 体液过多：水肿尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。
7. 有窒息的危险遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。
8. 潜在并发症：压疮
（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。
（2）评估患者受压部位的皮肤情况。
（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。
9. 自理能力的缺陷做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。
10. 知识的缺乏评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲
解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。
（四）护理评价：
1.病人经无创呼吸机辅助通气，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.未评价。
4.焦虑情绪得到缓解。
5.患者合理饮食，营养状况稍改善。
6.主诉睡眠差。
7.患者水肿情况稍减轻。
8.病人未发生窒息。
9.患者未发生压疮。
10.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。
11.患者能简单叙述疾病的相关知识。
【其他护理诊断】
1.活动无耐力与机体缺氧有关。
2.有感染的危险与痰液潴留有关。
3.家庭应对无效：无能性与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关。
4.预感性悲哀与对疾病治疗丧失信心，感到无望有关。
5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床导致局部循环障碍有关。
6.潜在并发症：呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。
无创呼吸机的护理
一、无创呼吸机治疗前
1心理护理机械通气状态下病人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心理反应。特
别是首次利用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应给玙提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后增强其信心，消除紧张情绪。与患者建立非语言交流渠道 , 由于在使用无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者
与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于COPD是慢性疾病，病人长期经受疾病的折磨，
营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用机械通气后很容易发生呼吸机依赖，并造成脱机困难。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。
二、无创呼吸机治疗中
1舒适护理应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，
正确判断患者眼神、表情及手势所要表达的含义更重要。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。根据患者需要，在无创呼吸机治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉患者治疗时可取半卧位、坐位，可防止呕吐和误吸，但要头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。
2营养护理无创通气的患者对营养的需求较高，应根据患者的营养状况及对饮食
的喜爱，合理安排饮食。足够高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。每日补充≥2200毫升的水分，以利于痰液的排出。根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。
3鼻面罩护理给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，
让患者有一个适应过程，待患者可以接受后才可以带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带课通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球或贴德湿可保护。
4 动态观察无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用灌底会出现
杂质沉淀物。每次使用前讲蒸馏水倒入湿化器相对应位置，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥，并根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，及时处理；同时注意检查呼吸管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道是否脱落、扭曲等；及时调整及排除障碍，每天检测呼吸模式、参数等并记录。
5 生命体征检测严密观察患者的神志、生命体征、出入量及血氧饱和度及皮肤黏
膜紫绀情况，检测血气分析，观察是否有代谢性酸中毒、缺氧是否改善，根据病情按医嘱补充碱性药物随时调整呼吸机模式的工作参数，直至能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果为止，并详细记录。注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是否同步，如
通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液或增加通气量。
6 健康教育护士要做到主动与病人沟通,并要掌握对不同年龄不同性格的病人沟通的技巧,建立有效的沟通方式,细心观察分析病人的眼神、表情及手势所表达的信息。同时在使用无创呼吸机治疗时,要向患者讲述停止使用呼吸机的方法,以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急处理。上机后轻度的压迫感是常见的,如果压迫感明显、气憋、漏气或有其他不适,要及时告诉医护人员。另外,护士可帮助病人学习一些有关疾病和治疗的知识,指导病人有规律地放松呼吸,在治疗过程中,可间歇使用呼吸机,让病人精神放松,提高病人适应能力。
7并发症的观察（1）腹胀是使用无创呼吸机最常见的并发症。由于反复的吞气或气道压力超过食道喷门括约肌的压力，使气体直接进入胃。指导病人抿嘴，用鼻吸气，减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。（2）由于患者持续使用鼻面罩、鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现血液循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛、甚至破溃。对连续使用无创呼吸机的患者应每隔4小时放松一次，每次15-30分钟，对局部皮肤进行按摩。（3）如患者饱餐后上机应取半卧位，避免在使用通气时进食、饮水，以免引起误吸。（4）防漏气可嘱病人在送气时避免张口，不能配合的患者可使用下颌
托。
三、无创呼吸机治疗后
1呼吸机的消毒呼吸机应定期消毒过滤器、过滤膜、管道和面罩。每日用酒精擦拭机器表面，鼻面罩每日用酒精消毒擦拭后再用生理盐水纱布擦拭一次。每周用1000mgL 有效氯浸泡螺纹管2次，每次15分钟，再用流动水冲洗干净，晾干备用。
2呼吸机的维护呼吸机内部应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地方，如出现故障应及时维修。