炼化企业检维修施工作业典型事故汇编
警钟长鸣
前言
石油化工行业是一个危险性较大的行业，具有易燃、易爆、有毒有害、高温、高压、深冷、腐蚀性强等许多潜在危险因素。由于石油化工生产过程中存在的固有危险性和特点，决定了安全生产在石油化工生产中的重要性和地位。大检修年往往“全面检修”，各生产装置要按计划全面停工检修。由于装置检修、改造工作量大，任务重，交叉作业多，施工作业队伍和人员多且素质参差不齐，现场管理难度大，在装置停工、检修和检修后的开工过程中是安全事故多发和易发的特殊时期。因此，全面落实好装置停工、检修和检修后开工过程中各项安全措施，防止发生各类事故，实现安全、优质、文明的完成大修任务，确保生产装置停工检修和开工过程的安全，一项重点工作。
事故是一面镜子，是最好的安全教育素材，可以让大家真切看到由于人的不安全行为、物的不安全状态以及管理漏洞给人类活动造成的严重后果。
为进一步提高全体员工和施工人员安全意识，警示员工和施工人员，做到警钟长鸣，收集、整理了某石化公司从1990年至2010年期间在检维修期间（包括日常检维修、大检修和开停工）所发生的典型事故（包括部分事件，文中统称事故）案例112起，并汇编成册。
从事故发生类别看，112起事故中人身伤害事故58起（不含着火爆炸人身伤害事故，含高处坠落事故12起，触电事故12起，起重吊装事故9起，烫伤事故7起，物体打击事故6起，窒息事故4起，机械伤害事故3起，溅伤事故2起，滑跌事故1起，砸伤1起，撞伤1起），占52%，火灾、爆炸事故38起，占34%，其他事故16起，占14%。可见着火爆炸事故和人身伤害事故在检维修作业及开停工过程中频发，需要重点预防。
本事故汇编按着火爆炸事故、中毒窒息事故、高处坠落事故、触电事故、起重吊装事故、灼烫事故、其他人身伤害事故、生产事故事故、设备事故等分为9个章节，每个章节前面都对相应类型的事故进行了统计分析，提出了“提示与分析”，包含事故原因分析、重复性事故提示、预防措施等方面，特别是重复性事故，比如动火作业含油保温着火事故、焊花引燃事故、油（气）未清除着火事故、闪燃伤人事故；受限空间作业中毒窒息事故；高处作业不系安全带坠落事故；电气作业电击和电伤事故；起重吊装站位不合理造成起重伤害事故；能量隔离不到位造成的烫伤事故；交叉作业造成的物体打击事故；开停工过程中忽视安全、忽视警告、缺乏检查确认、误操作造成的生产和设备事故等，应该格外关注和重视。希望广大
员工和施工人员能够从这些典型事故案例中汲取教训，举一反三，提高安全意识，加强检维修过程对各类事故的防范，让令人痛心的事故不再发生，实现公司安全发展、清洁发展，科学发展。
目录
一、着火、爆炸事故
1、现场易燃物（保温）未清除调合稀释罐着火 (3)
2、汽车油罐未吹扫动焊爆炸死两人 (4)
3、无票动火作业下水道油气燃爆 (4)
4、无票动火割错管线洗油泄漏着火 (5)
5、处理液位计未隔离接汽油静电起火 (5)
6、工艺处理不彻底东蒸馏减压塔局部填料自燃 (6)
7、切割火星飞溅含油保温着火 (7)
8、经验不足冒然作业引起泄漏着火 (7)
9、橡胶塑化堵塞开车模头着火 (8)
10、510罐区管沟动火焊花引燃岩棉 (8)
11、焊花落地引燃地沟可燃气体发生闪爆 (9)
12、违章指挥违章操作塔体被火烧坏 (9)
13、阀门内漏无盲板隔离可燃气聚积闪爆伤人 (10)
14、潜水泵电缆线拉断打火隔油池瓦斯闪爆五死一重伤 (11)
15、监护人不在擅自作业汽油泵房闪燃着火 (11)
16、动火措施不落实火星落风筒着火 (12)
17、可燃气超标使用非防爆工具珠光砂爆燃伤四人 (12)
18、加热炉火嘴前阀内漏开工点火闪爆 (13)
19、动火措施未落实塔－1带油保温燃烧 (14)
20、高处动火不隔离焊渣落下污油燃 (14)
21、胶管老化现裂缝乙炔泄露瓶着火 (15)
22、消音器设计存缺陷爆炸起火两死三伤 (15)
23、浸出器清理不彻底动焊未检测闪爆伤四人 (16)
24、忽视安全误操作炉膛瓦斯回火闪爆 (17)
25、三层动火焊渣落二层着火炉停车 (18)
26、作业空间狭小误碰阀三乙基铝泄漏着火 (19)
27、吹扫置换清理不彻底高温气柜钟罩自燃 (20)
28、安全措施不到位切割井盖下水井闪燃 (21)
29、交叉作业动火措施未落实乙炔瓶角阀漏气着火 (21)
30、井内焊接氧气管爆裂衣服着火烧伤住院 (22)
31、违章使用砂轮机异味未重视闪燃烧伤人 (23)
32、管线封堵不严实用火作业烧伤人 (24)
33、违规进行涂装作业原油罐爆炸死亡十三人 (25)
34、不到现场确认签发许可证能量未隔离拆泵物料刺出着火. 27
35、管廊髙处动火焊花引燃阀门包装物 (28)
36、动火措施不落实焊花溅造粒厂房保温苯板着火 (29)
37、违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人 (31)
38、仪表放空校验阀脱落泄漏着火伤一人
二、中毒、窒息事故
1、违章进下水井硫化氢中毒死亡二人 (32)
2、检修重整反应器缺氧窒息三人 (33)
3、私开氮气不关阀窜入工房两人伤 (33)
4、私动工艺阀门误引氮气入罐盲目施救一死两伤 (34)
三、高处坠落事故
1、扳手滑脱人失衡摔进车坑肋骨折 (35)
2、不系安全带私开放空阀高处坠落亡 (36)
3、解开安全带作业拉电缆坠落腿骨折 (36)
4、检修吊车未系安全带用力过猛坠落致伤残 (37)
5、风雨天电杆高处作业疲劳紧张坠落 (37)
6、站桶上拆螺栓失衡坠落手腕着地摔骨折 (38)
7、拆杆少经验高空坠落死 (38)
8、管带高处作业避物跳下右脚骨折 (39)
9、高空不系安全带保温作业不慎坠落亡 (39)
10、龙门架点焊不稳断裂人员击打坠落伤手臂 (40)
11、脚手架搭设存缺陷安全带挣断颅骨折 (40)
12、灯桥换灯疏忽大意爬梯预留孔坠落身亡 (41)
四、触电事故
1、违章操作四人灼伤 (42)
2、未断电未验电上杆检修忽视安全触电死亡两人 (43)
3、擅自开电柜引弧自焚 (44)
4、拆隔墙穿线管带电一民工触电身亡 (44)
5、未断电非电工私接电源短路电弧脸部灼伤 (45)
6、未沟通私拉临时电源反送电未验电作业人员接线电击亡.. 45
7、灯杆刷漆脚手架移动碰高压线触电死亡 (46)
8、电缆接头制作存缺陷绝缘受损短路燃爆伤人 (46)
9、违章作业触电受伤 (47)
10、配电盘和工具存缺陷母线接地电弧伤人 (48)
11、违章作业电弧伤人 (49)
12、无票无预案电气作业 6kV母线触电灼伤亡人 (49)
五、起重伤害事故
1、未试吊钢丝绳突然断裂重物下站人砸伤手指 (52)
2、电动葫芦导轨无挡板非起重工作业滑轮脱轨挤伤人 (52)
3、倒链落速过快阀板倾倒划伤人 (53)
4、安全措施不到位变压器倾倒一死一伤 (54)
5、起吊空冷站错位焊工腿被挤断 (54)
6、平移新建火炬枕木倾倒挤死人 (55)
7、站位不当阀体摆击掌骨开放性骨折 (55)
8、吊具存缺陷配合失误管线坠落砸坏设备 (56)
9、阀门放置不稳固吊装被碰砸伤脚 (57)
10、支护支腿未拉出未许可吊装翻车 (57)
11、吊车违章作业电击伤人 (58)
六、灼烫事故
1、私自入塔动火蒸汽吹扫烫伤 (60)
2、系统隔离泄压不彻底强行揭门盖烫伤进医院 (62)
3、违章带压拆卸门盖蒸汽喷出烫伤五人 (62)
4、无票进入受限空间未隔离高温疏水喷出烫伤 (62)
5、疏通罐底导淋凝液喷出烫伤人 (63)
6、违章冒险作业掉入隔油池烫伤 (64)
7、作业前工艺处理胶管崩脱蒸汽烫两人 (65)
七、其他人身伤害事故
1、垂直交叉作业头部被落管砸伤 (67)
2、违章触摸转动设备右手食指挤碎被截 (68)
3、塔顶检修加力棒失手砸伤...............................
4、脚踩油污进塔滑手松坠落右肾裂 (68)
5、上下交叉作业高空抛物砸伤人..........................
6、搬运乙炔瓶脱手右脚被砸骨折 (69)
7、拆卸用力猛失衡腰受伤 (70)
8、未交底带压检修盘盖冲击脑震荡 (70)
9、带压修机泵喷油伤眼睛 (71)
10、打开气源不警告作业人员伤两指 (72)
11、风动扳手上螺栓站位不当崩伤唇 (72)
12、更换阀门不慎挤伤手掌 (73)
13、吊钻碰落焊把下方人员小指砸折 (73)
14、敲击现场未防护铁屑飞溅伤眼睛 (74)
八、生产事故
1、未办工作票处理报警导致系统波动 (76)
2、催化裂化再生器超温烧坏内件 (76)
3、炉管焊缝质量差热水泄漏致停工 (76)
4、主变传动试验误短接 3#主变保护动作电网解列 (77)
5、检修换原油流程准备不足水冲塔 (78)
6、检修沉降器顶留焦块第一次开工失败 (78)
7、责任心不强走错间隔年误操作北厂区装置失电 (79)
8、违反程序带地线合闸油田线路B相接地 (79)
9、超范围机械挖掘断电缆炼油厂及电厂多台机泵停运 (80)
10、擅自机械开挖断电缆油田线路环网柜停电 (81)
九、设备事故
1、施工毛毡遗留容器开工机泵显故障 (83)
2、施工停保护空气 F301长明灯烧化 (83)
3、票证不全处理报警加氢联合制氢装置联锁停车 (84)
4、变压器跳闸多台机泵失电 (85)
一、着火、爆炸事故
提示与分析：
所有着火事故都离不开“火三角”原理，即着火的三要素：着火源、可燃物和助燃物，三者同时具备且相互作用即可发生着火。从“火三角”原理来分析和预防着火事故比较经典，比较简单，也比较容易理解。
本章节收
及检维修施工
作业和相关的
开停工期间着
火爆炸事故共
38起，共死亡
22人，伤24
人，其中施工作业期间事故32起，占84%，开停工期间事故6起，占16%，说明检维修作业及围绕其前后的开停工是着火爆炸发生的高发期，施工准备、安全交底及现场措施落实的充分与否是检维修施工作业着火爆炸事故的重要原因。分析如下：
1、着火源分析：常见的着火源有冲击摩擦、明火、高温表面、绝热压缩、自然发热、电气火花、静电火花、热辐射、光辐射等九种。本章节中38起事故中高温表面（切割、焊接火花、高温设备）有20起，占53%，明火(气焊、割，点炉）有5起，占13%，静电火花有4起，占11%，自然发热（硫化亚铁、自聚物、催化剂）有4起，占11%，电火花2起，占5%，摩擦热1起，占3%，撞击火花1起，占3%，绝热压缩（超压爆炸）1起，占3%。其中切割、焊接火花、高温设备等高温表面，气焊、气割、点炉等明火，静电火花，硫化亚铁、自聚物、催化剂等自然发热后自燃等前4项占到着火爆炸总事故的88%，是事故发生的主要着火源，必须严格按照
用火规程和票证措施进行控制和隔离。
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2、可燃物分析：常见的可燃物有气体、液体和固体之分，分别对应A类火灾、B类火灾和C类火灾。本章节37起事故中油气、苯蒸汽、可燃气、瓦斯气、乙炔气、火炬气、裂解气等气体着火爆炸事故16起，占44%；汽油、柴油、洗油、溶剂油、急冷油、凝液油、污油等油类着火事故9起，占24%；保温材料（含油）着火6起，占16%；橡胶、橡胶自聚物、三乙基铝、收水器、包装物、衣物等固体着火6起，占16%。可见，可燃物在检维修施工前和开停工过程中没有很好的处理和隔离是发生着火爆炸的直接原因。
3、助燃物分析：从38起事故看，助燃物均为空气中的氧。由于空气大量存在，在检维修施工过程中无法进行处理，但在开停工工艺处理过程中必须严格控制，防止空气进入装置系统造成易燃物料或自燃性物质着火爆炸。
总之，前车之鉴，后事之师。在即将到来的大检修中我们应牢牢掌握防火的基本措施，即从控制可燃物、控制助燃物和消除着火源入手。在停工期间必须做好工艺处理和能量隔离，物料倒空，吹扫置换干净，工艺隔离上锁挂签，机械隔离盲板标志到位。检维修期间进行充分的危害辨识和风险评价，进一步确认可燃物隔离彻底，或清除干净，严格执行“四不动火”原则，经过许可并步步确认落实安全措施，并经环境和动火点气体检测合格后方可作业。同时，严格控制着火源，特别是切割、焊接的火花必须有效隔离，防止溅落或扩散，从源头控制因着火源扩散造成着火爆炸事故的发生。在开工期间，进行PSSR工作，认真验收，防止设备设施缺陷造成可燃物泄漏、互窜或空气等进入装置系统，造成着火爆炸事故。另外，必须高度重视含油保温材料以及油污等可燃物的及时清除，防止重复性着火事故；必须高度重视受限空间内涂装作业的能量隔离、通风、检测等措施落实，防止高风险的闪爆亡人重大事故的发生。
1、现场易燃物（保温）未清除调合稀释罐着火
事故经过：1994年4月9日，炼油厂润滑油车间检修调合4＃稀释罐，附近有一个3＃法兰管线，需截掉换大小头，在焊接大小头时，旁边保温层内起火。
事故原因： 1、使用不安全设备，保温层内有易燃物。2、T501添加剂易挥发，在墙上、罐壁上留下大量的粉状T501，是可燃物，扩大了火势。3、安全干部管理不到位，现场安全措施没有落实未能发现易燃物。4、安全员素质低责任心差。5、对监护人培训不到位。
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动焊爆炸死两人
事故经过：1995年5月16日，炼油厂所属多经公司3人在油罐车附近地面上用气焊焊接锁链过程中，发生闪爆起火，2人死亡。
事故原因:1.在汽车油罐上动火，安全措施不到位应事先对油罐进行蒸汽吹扫或进水置换。2.安排工作前，没有强调安全注意事项，施工人员安全意识差。3.焊工没有进行安全培训，无证上岗违反了有关临时工、合同工进厂施工的有关规定。
3、无票动火作业下水道油气燃爆
事故经过：1995年5月18日，中油一公司领导在乙烯厂顺丁车间还没有为其开具火票的情况下，擅自决定施工人员进入现场动火作业，在气割一段短管时，引起装置脱TBC系统下水道内的溶剂油油气爆燃。
事故原因：中油一公司领导为了赶进度，无视安全生产管理制
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度，擅自安排人员进行动火作业，属于严重的违章作业，是事故发生的直接原因；兵团六建在平整地坪后，未及时将其损坏的封堵措
4、无票动火割错管线洗油泄漏着火
事故经过：1995年7月25日乙烯装置裂解炉施工和系统试运正在交叉进行，第十一化建焊工在无火票的情况下违章用火，误将洗油线割开，造成洗油喷出着火。
事故原因：施工单位电焊工违章用火，在无现场交底的情况下，擅自作业割错管线，造成泄漏着火。
5、处理液位计未隔离接汽油静电起火
事故经过：1995年11月7日，乙烯装置DPG单元停工，通知仪表班到现场处理液位计，用一个水桶接放出的汽油时着火。
事故原因：汽油与铁桶壁摩擦积累静电导致火灾。危险物料未隔离倒空处理。
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6、工艺处理不彻底东蒸馏减压塔局部填料自燃
事故经过：1996年4月16日炼油厂蒸馏车间东蒸馏装置按计划停工，降温降量、破真空、循环降温退油、引灯油洗塔，引瓦斯减压炉烧焦，T-1、2、4塔底开吹汽，减压塔进行了水洗，停止吹汽，炉-2、3熄火，两炉管堵头进行拆卸，减压塔顶排空处蒸汽有些泛青，开减压塔水洗后消失。
事故原因：忽视了安全操作规程，1、开工后期，加工原油酸值居高不下，同时车排子原油硫含量由以前的0.06％上升至0.13％，硫腐蚀加剧，停工过程，减压塔刚停止吹汽、炉-2、3熄火，减压塔温度过高，减压炉炉管堵头拆卸后，空气被抽入减压塔，发生硫化亚铁自燃。2、安全管理不科学，职工的安全意识淡薄。对硫化亚铁自燃认识不足。
7、切割火星飞溅含油保温着火
事故经过：1996年4月20日，乙烯装置废碱氧化单元检修，需要割除被堵塞的管线，十一化建用火措施不落实，火星飞溅，导致废碱氧化单元沟槽处汽油着火，部分保温烧坏。
事故原因：V-801/802和103相连的管线，管线较长，内有油气渗出，C-103塔底，沿管线进入废碱区，导致置换合格的区域内再次形成易燃物；现场用火措施没有落实，火星飞溅，引燃含油保温层。
8、经验不足冒然作业引起泄漏着火
事故经过：1996年6月11日，乙烯厂仪表车间即安排保镖单位十一化建仪电队的人员对5台急冷油流量计引线进行更换，对5#炉引线进行更换，没有按规定逐步确认管线内是否有压力，冒然将一道阀后的引压线管的接头拆掉，约0.7MPa、170℃的急冷油从接头处流出，流出的油与炉体的高温部位（急冷锅炉进口法兰的高温部位约800℃）相接触，迅速燃烧，引起着火。
事故原因：这起事故的原因是施工人员经验不足，没有按照检修制度要求拆卸接头、法兰时要逐步确认管内是否有压力，而是根据前面已经顺利更换的情况，想当然冒然拆掉了接头；仪表车间通知施工人员进行拆卸作业时，无人在现场进行监护指导，没有掌握现场情况，没有尽到监护责任。
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·8· 防范措施和教训：1、施工人员在进行现场保运工作时，必须要有生产人员在现场监护，做好各项安全措施，方可实施作业。2、拆卸带压部位法兰、大盖、接头等螺栓时，必须按规定进行。不得一下全部拆掉，要保留部分螺栓，撬开法兰面，确认无问题后，方可进行下道工序。3、任何单位在生产
中的装置内实施检修作业，都应
与生产车间的当班人员取得联
系。说明时间、地点、部位及作
业内容，必要时要取得生产车间
的协助配合。4、组织仪表车间
全体人员进行安全教育，防止类
似事故重复发生。
9、橡胶塑化堵塞 开车模头着火
事故经过：1996年11月19日，乙烯厂顺丁后处理东线在开车过程中，干燥箱内模头被堵，橡胶塑化，引起模头处起火。
事故原因：1、胶液流量计不能投用，喷胶量无法控制。2、橡胶塑化是着火的主要原因。
10、510罐区管沟动火 焊花引燃岩棉
事故经过：1997年1月15日，炼油厂润滑油车间 I 糠醛508＃罐至燃料油泵房增加一条循环线，由于管沟内油污较多，在510罐区管沟动火时焊花将岩棉引燃，发生火灾。
事故原因：直接原因是生产场地环境不良，管沟内油污较多，
动火时焊花将岩棉引燃。间接原因1、车间日常现场管理工作不善，管沟内油污太多，没有及时清理。2、安全员用火制度没落实，安全防范措施不到位，管沟内油污未清干净且在有油污的情况下没铺毛毡子，也未接蒸汽皮管进行预防。3、检修公司人员在车间安全员不在现场的情况下，私自动火，违反了动火安全规定。4、当班班组监护人和班长没有对装置内施工人员的动火作业进行有效的监督。监护人员技术素质低。5、车间未进行监火人技术培训。
防范措施和教训：1、严格落实用火主要安
全措施，用火点半径15米内不准有其他可燃物
泄漏和暴露。2、要求切实落实安全动火制度，
动火措施的落实安全员必须到现场进行确认。3、
在对有油浸入保温的管线处动火时必须将原有
保温拆除。4、要求当班的班组轮值安全员和班
长对于装置内的施工进行有效监督。
11、焊花落地引燃地沟可燃气体发生闪爆
事故经过：1997年2月28日，检修公司在炼油厂芳烃装置安装氢气分液罐，罐附近管沟地下污油线有一直径5mm的沙眼泄漏油气，被焊花引爆发生着火。
事故原因：1、装置交工时此线未试压；2、27日因液化气吹扫火炬线装置憋压地下污油罐满造成油从缺陷处泄漏；3、安全措施不到位考虑欠缺。4、管线有缺陷。
事故经过：1997年11月21日，顺丁车间开脱TBC系统，加工碳四罐内的丁二烯，巡检人员发现DA304塔中部爆裂喷火，紧急停
·9·
空气，即刻向塔内引入蒸汽灭火，将火扑灭。
事故原因：1、乙烯厂对顺丁脱TBC系统的危险性未引起足够的重视，厂调度处、技术处对清理方案、步骤没有进行把关协调。2、车间在编制停工检修方案时，对自聚物的危害性认识不足、重视不够，停工方案也未经有关部门审批，致使方案存在着事故隐患。3、在停工操作中，操作人员不遵守停工方案的有关规定，随意缩短蒸汽吹扫时间（即规定36小时，实际30小时）且没有按方案规定进行取样分析和开人孔等步骤就直接通空气冷却，是严重的有章不循、违章操作，是这起事故的直接原因。4、蒸汽吹扫后，没有进行氮气置换，就通空气降温。5、车间在缺少该系统设计资料，又无检修处理经验的情况下，忽视安全要求，不用FeSO4蒸煮且在空气降温过程中无人对DCS监视及现场检查。
13、阀门内漏无盲板隔离可燃气聚积闪爆伤人
事故经过：1998年1月17日早晨，聚乙烯车间22C470二段入口过滤器堵，当拆卸到法兰两端各留一个螺栓时突然发生空间闪爆，火焰从法兰开口两端喷出，一人面部被烧伤。
事故原因：1、现场手阀内漏，造成可燃气在空间积聚，形成爆炸环境。2、在作业过程中，身上积聚的静电产生放电，引燃空间中积聚的可燃气体，发生闪爆。3、厂房内通风不好，车间为防冻，关闭了大部分通风窗口，造成通风不畅。
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事故案例分析 一、事故原因： 根据事故现场爆炸威力和人员伤亡的数量判断：南京市栖霞区已停产的原南京第四塑料厂曾经使用过燃气，发生燃气泄漏爆炸，并引发大火。初步判断有以下几个方面的原因： 原南京第四塑料厂停产后，燃气公司没有将过去使用的燃气管道拆除，也没有将管道内的燃气进行置换，更没有对管道进行维修和维护，也没有关闭上游管道上的阀门，管道年久腐蚀造成大量的泄漏，巡检人员也没有及时发现燃气泄漏，泄漏的大量燃气遇明火或者静电产生爆炸，威力强大的冲击波将厂房炸毁，将附近人员炸死炸伤。二、应急处理： 在边救援的同时，成立现场救援指挥部，按照南京市和燃气公司各自制定的《事故应急救援预案》进行抢险，事发地点应拉起警戒线，防止无关人员进入，消防部门负责灭火，安全监督管理部门、公安、燃气公司等部门成立事故调查组，负责事故原因的调查，工作人员服从指挥部的命令，及时采取措施，关闭上游燃气阀门、临时断电、及时疏散事发地附近周边居民等措施，防止事态进一步扩大；并防止次生灾害的发生。 三、事故影响： 从事故造成的人员伤亡、厂房破坏、以及经济损失来看，对燃气公司的安全管理工作提出质疑，对南京市栖霞区的公供安全值得怀
疑，对事发地点及周边居民的正常生活秩序、居住环境造成了不同程度的影响，甚至在一定程度上影响了人们对燃气安全的否定。 四、事故预防措施： （一）、利用多种媒体形式立即开展一次安全用气知识宣传，加强自我保护意识，发现有燃气泄漏及时报告燃气公司。 （二）、加强输气干线的管理，加大巡检力度和隐患排查，发现有泄漏的地方及时修复，防止出现管网设施损坏漏气事故。 （三）、在管道上游安装安全切断阀，确保安全。 （四）、遇到停产停业的燃气用户，将上游的阀门关闭，对不用的燃气管道进行置换，或者拆除，确保安全。
违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
典型燃气事故案例汇编（1）、2002年12月12日下午3时，长春市东天街滨河西路205栋居民楼地下室天然气总阀门铜芯脱落，导致天然气泄漏发生爆炸，3人死亡，26人受伤，7层建筑不同程度受损。 （2）、2000年2月12日，沈阳张龙在本单位值班，当其熟睡后，室外地下管道煤气泄漏渗透至值班室内，致张龙煤气中毒昏谜8月余。经8月余的治疗后恢复记意，此期间共花去医疗费18万余元。经调查，是因煤气管线埋深不够，载重卡车压裂煤气管道造成的。卡车司机已逃逸，受害人向煤气公司索赔400余万元，法院判煤气公司承担无过锗责任。 （3）、搜弧网消息2003年1月27日6时40分左右，山东章丘市明珠小区北区29号楼一单元（章丘市人民医院宿舍）发生管道煤气爆炸事件，整个单元大部分被炸掉，全单元10户居民除个别人外，皆被掩埋在炸碎的打砖石之下，造成重大伤亡和财产损失。目前已死亡5人，受伤多人。
（4）、据新华社哈尔滨2003年2月15日电：15日晨，哈尔滨市平房区东北轻合金加工厂家属区601、602栋楼发生室外煤气泄漏事故，造成29人中毒，其中一人死亡。初步断定为季节性土层变化导致地下次高压煤气管线断裂，产生漏气并从暖气沟窜入楼内，造成中毒事故。 （5）、广安市天然气公司在2002年度发生二起事故，一起是一安装工人酒后上班，在施工中从近20米的高处摔下，不治身亡，损失12万余元。另－起是因管材本体质量问题致天然气泄漏后窜至20余米外的下水道内，某装修工在施工中引燃天然气严重烧伤3人，其中一人因医治无效死亡，已发生费用37万余元，至发稿时仍未了结。 （6）、2001年4月12日6时40分左右，北京市海淀区二里沟国家测绘局宿舍楼三单元二楼发生爆炸，三人在事故中受伤。查其原因，是因用户擅自改动天然气管道所致。 （7）、1999年11月29日，上海市某弄1号三搂的曹女士及女儿王某因煤气中毒身亡；几天后，曹的丈夫也因煤气中毒较
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
高处坠落事故案例分析 1、事故经过 2008年8月5日，养护工鲍某在某高速公路清理桥头锥坡时，由于坡度较大且坡面较滑，鲍小莲不小心滑倒受伤，导致其脚踝骨折。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为鲍某所作业场所环境恶劣，危险性较大； 原因二：鲍某作业过程中未采取有效的安全防护措施，属于典型的冒险作业，这是此次事故的直接原因； 原因三：安全管理人员针对高处作业未对鲍某进行相关安全交底工作，未切实有效的落实防范措施。 3、事故性质和责任分析 这是一起因高处冒险作业引起的安全生产事故，鲍某本人安全警觉性不强，应对此次事故负一定的责任；安全管理人员对于此类危险较高的施工未落实安全预防措施，管理上失职，要负相当的管理责任。 4、预防措施 措施一：施工前严格进行安全技术交底，落实相应安全预防措施； 措施二：在各项安全预防措施没到位之前，作业人员要杜绝冒险作业； 措施三：按规定，超高2米的高处作业必须佩戴安全带，防止高处坠落。 5、结论 高处坠落事故在建筑行业施工过程中属于多发事故，今后在此类施工项目作业时，务必要进行严格的安全交底，同时保证个人安全防护用品的有效使用。 案例二 1、事故经过 2009年10月22日晚，一施工班组在某高速公路8K+400处进行伸缩缝施工，由于特殊原因，需夜间加班施工。当晚上7时左右，因养护工区接到高速公路监控分中心电话，要求对对向车道8K+700路面散落物进行清障，即通知正在此处作业的施工班组派人过去进行清障。养护工季某从桥面上横穿到对向车道的时候不慎掉落桥底(高度为7-8米)，所幸只造成脸部轻伤。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为夜间视线不良，且通过桥面护栏到对向车道的跨径有1米左右，存在较大风险；
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
煤气分厂事故案例汇编 一、主厂房电缆着火事故 事故发生时间：1996年10月1日 事故发生地点：主厂房 事故经过： 1996年10月1日，13＃炉高竖管溢流阀发生故障，维修工在处理更换阀门时，半净管煤气倒回，在下灰门处着火，引燃了主厂房电缆，造成发生炉系统停车，2#、3#焙烧炉停产。 事故原因： 1、维修工检修时与生产运行配合不到位，造成煤气系统压力波动。 2、维修工在更换阀门时，未进行充分的安全预想，安全措施不到位。 3、设备点检不到位，特别是对设备的隐蔽部位未进行认真检查，竖管底座隔板中间没有焊接，导致事故的发生。 预防措施： 1、在检修前要充分进行安全预想，制定详尽的安全措施。 2、检修时要与生产运行系统相互做好配合。 3、加强设备点检工作，特别是对隐蔽部位要定期进行检查、消缺。
二、19＃炉大灰箱脱落事故 事故发生时间：2006年3月15日 事故发生地点：主厂房 事故经过： 2006年3月15日，19＃发生炉在鼓风时，大灰箱、小灰箱突然发生掉塌。 事故原因： 1、19＃炉属于型煤炉，由于一段时间来煤质较差，造成经常下红炭，导致该炉大灰箱法兰螺栓受热疲劳，发生断裂。 2、设备的隐蔽部位点检不到位，未能及时发现连接螺栓腐蚀。 预防措施： 1、加强生产管理，严格落实煤质等各项工艺指标。 2、对设备易腐蚀部位要加强点检和检查，发现隐患及时进行消缺。 三、发生炉爆喷事故 事故发生时间：2006年4月10日 事故发生地点：主厂房14#发生炉 事故经过： 2006年4月10日，14#发生炉在更换煤锁防爆板时发生爆喷，造成在场一名检修工手臂轻度烫伤。 事故原因：
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
附件 近期国内城镇燃气事故案例 一、大连市一咖啡店发生爆炸疑因液化气泄漏 10月6日晚10时50分左右，位于大连市中山区杏林街与爱华街交叉口附近的名典咖啡语茶突然发生巨响，近千平方米店的玻璃全部被炸飞，玻璃崩出去有20米远，几辆车也遭了殃。 市民孙先生就住在该店对面的居民楼，他听到爆炸的一瞬间发生了巨响，走到窗前一看，整个咖啡店的灯都熄灭了。这时，他看到有人从咖啡店的窗户往外跳，有人从门口往外爬，场面非常混乱。昨晚11时20分，记者赶到现场时，数辆消防车正在现场紧急救援，警察已将现场封锁。店外，碎玻璃已将人行道铺满，周围居民纷纷跑下楼围观。一位民警告诉记者，液化气泄漏后被店内的人发现，顾客纷纷往外跑。目前看还没有店内用餐者受伤的记录。爆炸的一瞬间，一辆出租车经过店外，巨大的冲击波导致出租车司机和车内的乘客受伤，一名路过的行人也被崩伤，目前几人正在医院进行紧急救治。 二、山东东营发生一起家用天然气爆炸事故 10月16号上午，位于山东东营市东城的锦华小区第五区一栋临街居民楼忽然发生家用天然气爆炸，再次给我们敲
响家庭用气安全的警钟。 这次事发的居民楼是锦华小区215号楼，爆炸的时间大约是上午9点10分左右。据现场了解，爆炸没造成死亡，三名受伤人员正在医院治疗。过火的居民楼三、四楼的窗口、外墙看上去黑乎乎的，地面尽是散落的玻璃碎片，有物业保洁人员在清扫。现场的目击者说，爆炸的时候，声音巨响，脚下感到大地震颤，整个东单元的窗子全都变形，事主家的厨房防盗窗飞到了一道之隔、百米开外的小区楼前。 经过消防部门初步调查，可能是事主早上做饭时，忘记了关闭燃气阀门，造成天然气泄漏，再次点火时发生爆炸。消防人员介绍，爆炸的威力很大，事主家当时有三人，女主人因为在厨房，受伤最严重，属于大面积烧伤，同时还被掉落的天花板砸伤，她家另外两人也被不同程度烧伤砸伤。此外，附近11栋楼房都有玻璃被震碎，事主家楼上两户影响最大，室内家具都被震翻。 三、深圳龙岗一住户煤气发生爆炸导致两人烧伤 10月19日上午6时20分左右，深圳龙岗区坪地鸿运一街18号一住户发生煤气爆炸，郭女士本想做早饭，结果连同11个月大的孙女一起被严重烧伤。目前伤者已被送往医院接受救治，事故原因正在进一步调查中。门外散落着被烧毁的杂物和窗户玻璃碎片，不到10平方米大的房间被烧得一片漆黑，屋内的“肇事”煤气瓶仍被放在原地。 事发时，郭小姐母亲背着小孙女下到一楼厨房打算做早饭。她把米淘好后放在锅里加了水，因为煤气灶故障无法自
(五)高空落物，划伤人脸 1.事故经过 1999年11月26日13:30分，电建一公司里彦工地，分包单位海门二队在水塔51m平台清理杂物过程中，施工人员田××、徐××将钢模板和三角架上的水平杆(40×4×100mm,长1200mm)用单根钢丝绳捆绑后由卷扬机运至0m。在吊物离开平台后，一根水平杆脱出，从51m高空落下，将刚走出0m安全通道的施工人员巩×的脸部划伤，砸伤右手致轻微骨折。 2.暴露问题 ?作业性违章 (1) 施工人员田××、徐××违章使用单股钢丝绳将钢模板和水平杆混绑是事故发生的直接原因。 (2) 现场安全监护人、水塔施工带班人巩×，明知上方有吊物，却违章从安全通道走出进入吊物区域，是事故发生的主要原因。 ?装臵性违章 水塔施工危险区域，未设安全警戒标志，安全通道搭设不符合《安规》要求。安监部曾专门下发了关于“水塔区域安全设施不符合安求的”的整改通知单，但迟迟不整改，是导致事故发生的又一主要原因。 ?管理性违章 海门二队在水塔区域施工过程中安全管理混乱，不按照措施搭设安全设施，对现场事故隐患整改不及时，也是事故发生的原因。
3.防范措施 (1) 水塔施工区域在上下吊物或提升三角架、翻钢模板时，下方必须设安全监护人和安全警戒标志。起吊物件必须分类，严禁用单股钢丝绳捆绑。 (2) 按照措施在进出水塔区域搭设安全通道，水塔周围拉设合格的安全网。 (3) 在排水泵房和消防水泵房搭设安全屏障。 (六)待岗培训，高空坠落致死 1.事故经过 2000年11月17日，送变电工程公司发生一起非生产性人身死亡事故。当日10时40分，该公司送电二公司职工任××，在参加待岗培训中，高空坠落，抢救无效死亡。 2.暴露问题 ?作业性违章 事后经过现场检查，安全带随身体一起坠落，安全带各部位完好无缺，并且环扣与延长绳是扣在一起的。通过调查分析认定，当时任××过第二个间隔棒后，未将安全带在线上正确缠绕好就将环扣扣上，其误认为安全带已系好而继续走线，脚下打滑后身体重心失控坠落。任××安全意识不强，在高空走线时未正确使用安全带，是本次事故发生的主要原因。 ?管理性违章 (1) 监护人员王××虽然在现场，但在监护的实效性上存在问题，监护过程中不够认真、细致。 (2) 由于培训基地刚刚建成，对安全突发事件的预测及事故
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
天然气泄漏爆炸事故案例（一）2010年10月28日，早上7：02左右，XXX油田XXX家园三里3号楼三楼发生天然气泄漏爆炸事故，前后数栋楼房玻璃全部震碎，三楼一户人家大火燃起，浓烟滚滚。约6分钟后，消防车到达现场进行救火，救护车随后赶到。最终造成三人死亡，多人受伤燃气爆炸事故。 事故原因分析：该住户没有将燃气报警仪的电源接通，燃气报警仪没有处于工作状态。住户燃气用完后没有及时关闭表后阀，加上天然气软管老化发生燃气泄漏，导致天然气泄漏达到爆炸浓度后发生闪爆。 事故现场图片：
天然气泄漏爆炸事故案例（二） 2011年1月17日6时03分，位于吉林市的中石油昆仑燃气公司某分公司发生燃气泄漏，泄漏引发某公司矿区服务部食堂发生爆炸，巨大的冲击波将附近十几栋居民楼的门窗震碎，距离爆炸点100多米外的一栋20多层居民楼的顶楼窗户也被震碎，有的单元门也被炸飞，十几栋大楼几乎没有完整的窗户，附近五十多辆轿车被掀翻，炸得面目全非，事故造成3人死亡，28人受伤。 事故原因分析：该单位食堂的燃气管线老化发生泄漏，食堂管理人员没有定期对管线进行漏气检查，没能及时发现，燃气泄漏，造成食堂操作人员在操作过程中的明火引起燃气燃爆。
天然气泄漏爆炸事故案例（三） 2012年1月28日21时10分，XXX新园公寓16号楼三单元一居民家中发生天然气爆炸，爆炸造成王某、宫某两夫妇死亡，邻居墙壁轻微裂缝，窗户边形。据目击者描述，爆炸时发出的声响很大，南面有个窗户直接被爆炸的气浪摧毁并坠落，南面的窗户掉下来以后有一个人在火海里挣扎，浑身都是火，转眼间，他看见一个大火团在楼上坠落，原来遇难者在楼上跳了下了，熊熊大火冲天，大火经过一个小时的扑救才被彻底扑灭。遇难者家里已经面目全非，乳白的墙面被大火熏得黑乎乎的，一楼至六楼楼道的玻璃全部震碎，地上、车顶上、绿地里到处都是碎玻璃，对面17号楼有一业主家的玻璃被穿了一个小洞，隔壁邻居家的窗户已经变形，墙面上有一道细微的裂缝。 事故原因分析：该住户在使用天然气过程中没有发现燃气管线已发生泄漏，并将燃气热水器安装在厨房内，住户在进行洗澡时，燃气热水器点火，引起厨房的燃气发生闪爆，造成两人死亡，楼房被炸成为危房。 事故现场：炸毁的楼房
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)
高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 【简要经过】 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.高处作业未将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人不在现场，失去监护。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。 【制度规定】 1.《安规》第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作， 高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”； 2.《安规》第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
高空作业无防护措施职工高空坠落死亡 一、事故经过 桐乡市某某公司由于车间屋顶的排水天沟及透光板（透明塑料板）被木屑阻塞，下雨时雨水无法排出造成制板车间漏雨。2005年7月31日8时10分，制板车间副主任冯某某组织何某等五位工人上屋顶对排水天沟及透光板进行清理，8点40分时杨某某从8米多高的屋顶坠落，经桐乡市第一人民医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 杨某某在对屋顶天沟及透光板进行清理时，作业中不慎踩破透光板，由于透光板支撑不住造成坠落，是事故发生的直接原因。 桐乡市某某公司的领导安全意识淡薄，安全责任不落实，职工三级安全教育不到位，在组织工人进行高空作业时，没有采取任何安全防护措施，是造成事故发生的主要原因。 三、防范措施 桐乡市某某公司的负责人要深刻吸取此次事故血的教训，认真落实安全生产责任，在全公司范围内开展安全检查，对照安全评价的内容，进行一次彻底全面的学习与整改，不能把安全评价只作为一种形式，而要把工人的安全教育真正落到实处，全面提升工人的安全意识。在从事高空作业时，制定安全防护措施和方案。