高压氧科（室）管理制度
规章制度是用文字形式对各项劳动操作和管理工作的要求所做的规定。高压氧科（室）管理制度是高压氧治疗工作内容、工作程序和工作方法的条理化、定型化，是科（室）工作人员必须遵守的行为规范和准则。违反规章制度，就会造成管理混乱，因此各项制度必须得以认真贯彻执行。
一、高压氧科（室）工作制度
1．高压氧科（室）承担全院门诊、住院病人的高压氧治疗任务。
2．高压氧科（室）承担本院医疗、科研、教学等各项工作，并应认真完成上述各项工作任务。
3．高压氧科（室）应建立交接班制度、学习制度、病案讨论制度及三级诊疗、查房制度等。
4．高压氧科（室）应特别注重安全管理，包括设备安全管理、治疗安全管理以及病人的安全管理等，并应分别制订安全管理制度，定期检查。
5．高压氧科（室）工作场所内严禁吸烟。
6．非本科（室）工作人员未经许可不得进入高压氧治疗区和机房、氧气房等处。
7．高压氧科（室）实行首诊负责制，不得以任何原因推诿病人。对于抢救生命的危重病人，不得以经济等原因延误病人治疗。
8．高压氧科（室）负责全院住院病人和急诊室的会诊工作。一般病人会诊应于接到会诊通知单后24h内完成会诊；急诊会诊应于接到通知后10min内到达急救现场。
9．健全各级医护及技术人员的管理、培养制度，并定期考核。
10．加强对进修人员的培训和管理工作，建立培训计划，明确指导教师，并应于结业前对进修人员进行考核，鉴定。
二、高压氧科（室）安全管理制度
1．经常进行安全教育，不断增强医务人员安全意识和职业责任感，自觉地遵守各项安全管理制度。
2．建立健全各项安全管理制度，如机房安全管理制度、维修安全管理制度，由科（室）安全员督促检查，促使措施落实。
3．严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守岗位，不看书报、不做私事、不闲谈。
4．操舱人员应严格遵守操作规程，未经医师同意，不得随便更改治疗方案。
5．每次治疗前，操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查，不得使火源、易燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。
6．机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备，使保持良好工作状态。不得让机器及设备带病工作。
7．未经本科室工作人员同意，不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。
8．如设备发生故障，禁止在设备工作状态下进行检修，防止发生不安全事故。
9．定期更换灭火器，使其保持良好的备用状态。
10、每半年进行氧舱突发事件紧急措施演练，分工明确，记录在册备查。
三、进舱人员管理制度
1．病人和陪舱人员必须经高压氧科（室）医师检诊同意，并持卡登记后，方可进舱。遵守治疗时间，以免延误治疗。
2．进舱前应排空大、小便，更衣换鞋，不得穿着化纤衣物进舱。
3．严禁带入火种及其他易燃、易爆物品。
4．不得带入钢笔、手表、提包、电子玩具和移动电话等物品。
5．要熟悉吸氧面罩及对讲装置的使用方法。
6．在加压过程中，不断做好耳咽管调压动作，如捏鼻鼓气、吞咽、咀嚼等，若耳痛不能消除者，应立即报告操舱人员。
7．治疗时出现任何不适，应及时报告，听候医师处置。
8．保持舱内整洁，不随地吐痰和乱扔果皮纸屑，不在舱内喧闹。
9．不得擅自扳弄舱内设备，以确保安全治疗。
10．减压过程中严禁屏气，不得使皮肤直接接触低温物品，注意保暖。
四、氧舱消毒隔离制度
1．压缩空气和氧气必须符合卫生学标准。
2．每舱次治疗结束后氧舱内通风换气，及时清扫，擦拭平面卫生，紫外线有效照射30min 或空气消毒机消毒等。舱内空气培养定期检测。
3．舱内使用的痰盂、便盆、垃圾筒等每舱次使用后应用消毒液浸泡，然后清水冲洗。
4．负压吸引瓶每舱次使用后均应清洗消毒备用。
5．使用1人多次吸氧器具（每人专用）,病人每次用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡后再用清水冲净，晾干备用，用前酒精擦拭吸氧面罩。
6．病人专用被服等每疗程应清洗更换一次。
7．氧舱体表应定期清洁，保持洁净。
8．传染病人应单独开舱治疗，治疗后进行消毒处理。
9.. 确诊为气性坏疽、破伤风芽胞杆菌感染者，应单独开舱治疗，严禁与带有伤口的其他人员同时进舱。病人出舱后，舱室必须进行以下严格消毒处理。
(1) 空气消毒：每100m3体积用乳酸12mL熏30min，通风后再用紫外线有效消毒30min。
(2) 舱室内壁、地板和舱内物品用500mg/L含氯消毒液或1％过氧乙酸溶液等擦拭。
(3) 舱室经彻底清洁消毒后，做空气培养，3次检测结果达标后方可供他人使用。
(4) 被服用1%～2％过氧乙酸溶液浸泡120min，煮沸60min，再送洗衣房洗涤方可使用。
(5) 所有敷料彻底烧毁。
11.清洁消毒婴儿氧舱时，有机玻璃筒体用清洁全棉湿毛巾擦洗干净，不得用粗糙干硬的材料。筒体内部的消毒应采用对人体无毒、对塑料制品无腐蚀的消毒液（如500mg/L含氯消毒液等），不能用酒精或紫外线直接对有机玻璃筒体消毒。
12.氧气加压舱用于大面积烧伤病人治疗时，应按手术室消毒标准进行。末次治疗结束后应进行终末消毒，并做空气培养检测，结果达标方可供他人使用。
五、机房管理制度
1．无关人员不得擅自进入机房。
2．机房内不得存放易燃物品和其他杂物。各种油料应放入专用容器，存入油库或指定地点。
3．机房内应配备消防器材，并应定期维修保养及检查更换。
4．机房内严禁吸烟与明火作业。
5．机房内的机械设备必须由专人负责管理，使机械设备保持完好状态，出现故障要及时排除。
6．机器运转过程中，操作人员不得擅自离开岗位，监视各种仪表的工作情况并做好记录。
7．机房管理人员离开机房时，应切断电源，关好门窗。
8．保持设备和室内清洁整齐。
六、供氧间管理制度
1．无关人员不得入内，氧气设备应指定专人负责管理操作。
2．室内应经常通风；冬季室内温度应保持在18℃左右。
3．严禁烟火；设备检修需明火作业时，必须将所有氧气瓶移出供氧间，系统内的氧气必须彻底排除，经检测确认室内氧浓度已与大气氧浓度一致。
4．操作人员不得穿带钉鞋，不得带火种和易燃物进入供氧间。室内配备灭火器材。
5．供氧间的照明应使用防爆灯及开关，或者将开关设在室外；门窗应朝外开，并加防护；门窗玻璃应无气泡产生聚光镜作用，防止聚焦而产生高热。
6．操作人员必须熟悉供氧流程和减压器的使用方法，具有熟练安全操作技术。氧气输出压力宜调至0.5～0.6MPa。
7．严禁双手及衣服沾有油脂或戴有油脂手套去操作氧气设备，所使用的工具须经脱脂处理。
8．供氧间的工具应固定专用，不得随意借出或挪作他用，以免沾有油污。
9．氧气瓶在装入汇流排之前，应将气瓶出口清理干净，以免尘土等带入供氧系统。
10．开关氧气阀门时，动作应缓慢。使用后瓶内应留有不低于0.1MPa的余压。
11．用后的氧气瓶和待用的氧气瓶应有明显标记分开存放，并避免烤晒。
12．氧气瓶在运送和装卸时，应戴好瓶帽，并应避免碰撞。
13．严格执行交接班制度，作好使用记录和统计。
14．严格按照《气瓶安全监察规程》的有关规定管理和使用氧气瓶，并定期检查。使用前应检查氧气合格证、瓶色（天蓝色）及有无异味。
七、液氧储槽管理制度
1．储槽及附属设备必须指定专人负责操作及维修保养。
2．储槽间及周围环境严禁烟火。
3．任何人员不准携带火种进入储槽间。
4．操作人员必须熟悉储槽及附属设备的结构、性能和操作规程。
5．无关人员不得入内。
6．每天须检查内筒压力的变化并做好记录。当发现超过或低于规定压力时，必须及时调整到规定压力。
7．根据液氧使用情况及时加注液氧，以确保氧气的供应。
8．液氧储槽出现故障时，应及时排除、维修。
八、储气罐管理制度
1．储气罐、油水分离器和空气过滤器按规定办理压力容器使用登记手续。过滤器内的填料应定期更换（每年至少一次）。
2．指定专人负责使用管理。
3．罐内的空气储量，应能满足每天开舱治疗的需要，空气质量须符合卫生学要求。
4．开排气阀时动作应缓慢柔和。
5．定期进行排污保养。
6．保持室内和设备的整洁。
7．定期（每年一次）检验、分析罐内气体卫生质量，确保压缩气体清洁无害。
九、配电屏和配电箱管理制度
1．无关人员不得进入配电屏间，室内不得存放其他物品。
2．配电屏和配电箱操作人员，必须了解和掌握配电原理、安全操作知识和维修保养技术。
3．配电屏和配电箱应经常擦拭，保持清洁。
4．配电屏和配电箱附近应备有消防器材；并对其加以维修保养，以防失效。
5．配电屏周围应铺设绝缘胶板，配电屏应装栅门。
6．检查时，特别是检修时，应设有“正在检验，切勿合闸”的标牌，以防止发生意外事故。
7．配电屏和配电箱内的部件，不得随意拆卸，如要改变线路，须经设备组负责人批准。
十、高压氧舱保养与维修制度
（一）日常保养制度
1．保证各舱室正常开舱使用所必备的条件。
2．保证氧舱各附属系统设备正常运行所必备的条件。
3．保证压缩空气系统和供氧系统所规定的压力值及储气量。
4．定期对动力机械系统添加或更换润滑油，对空调装置添加制冷剂。
5．操作人员应严守岗位，随时巡视设备运行情况，并对各系统设备在安全运行中进行外部巡视。
6．设法排除设备在运行中出现的一般性故障。
7．对储气罐、油水分离器、空气过滤器、空气冷凝器等定期进行排污处理。
8．开机及停机时应检查各阀门开关位置是否正确。对氧舱应急排气阀手柄应经常拉动检查，防止锈死。
9．经常擦拭设备以保持清洁，不得留有油污及水滴。
10．各种仪表及安全阀等应按期送检。
11．作好每班工作记录。
（二）维修工作制度
1．维修工作要尽量保持设备的完整性。安装时，要注意清除异物；安装后，注意检查有无漏装、错装，特别要注意电气设备的正确接线。
2．维修时，带电设备一定要先断电源，并挂上警示标志，以防他人合闸。带电作业时，除选用合适的安全工具外，并由一人监护，一人工作。
3．拆卸压力容器时，一定要先行卸压，防止伤人事故。加压舱系统需维修时，一定要在病人出舱后，方可进行。
4．机器设备安装完毕后，须反复试机。试机前，应清理好场地；试机时，要有专业人员在场。大修后的空气压缩机还要进行磨合运行。
5．机器设备大检修时,对调整或更换的器材、零件及改换的项目等，均应详细记录，作为本单位高压氧治疗设备的技术档案资料。
（三）定期检修制度
高压氧舱设备除需进行上述日常保养和维修外，每年应进行一次系统维护，三年进行一次中修，十年进行一次大修。
1．一年期维护（在完成常规保养的基础上，每年均应进行一次系统维护）
(1) 安全阀、压力表送当地锅检计量局校验。
(2) 检查舱体气密性，同时检查测氧仪的有效期及氧浓度超标示警的准确性、可靠性。
(3) 检查应急卸压阀的动作情况。
(4) 检查供氧系统完好情况。
(5) 检查应急电源供电情况。
(6) 检查电器设备接线情况。
(7) 检查接地线，接地装置和测量接地电阻。
(8) 检查观察窗、照明窗以及透明氧舱的筒体等有机玻璃构件，如发现有老化银纹现象者，应及时更换。观察窗、照明窗经5000次以上加减压操作，或使用时间达10年者应予更换。透明氧舱筒体经5000次以上加、减压操作，或使用时间达5年者应予更换。
2．中修（每三年进行一次）
(1) 对氧舱机械设备进行部分或总体解体、检查、清洗、换油、修复或更换超限的易损零部件，测试机械性能。
(2) 清洗氧舱空气循环系统、更换空气净化的过滤填料。
(3) 检查氧舱外观有无破损是否完好，焊缝、管道接头及阀门等有无泄漏。
(4) 检查舱门、递物筒，观察窗密封垫圈有无老化，必要时进行更换。
(5) 检查、检修氧气减压器、调压器、截止阀。
(6) 检查、检修电器系统。
(7) 检验各压力系统的压力仪表、供氧系统及测氧仪（每年1次）。
(8) 检查、校验各系统安全阀（每年1～2次）。
(9) 检查各舱室加减压性能，进行气密性试验和紧急减压试验。
(10) 校验消防和应急呼叫装置（如果设置）。
3．大修（每十年进行一次）
(1) 完成中修的各项内容。
(2) 对氧舱机械设备进行解体，全面检查、修理和试验。
(3) 对所有电动机进行检修、清洁和轴承换油。
(4) 从外观看氧舱有无局部变形等异常情况，如有严重锈蚀，应进行彻底除锈防腐，同时应进行壁厚测量或焊缝无损伤检验。
(5) 更换观察窗有机玻璃。
(6) 检修各系统阀门。
(7) 检修氧舱全部电器设备，测试电源线路绝缘电阻，检查配电屏内电器元件的固定和接触是否良好，性能是否正常。
(8) 氧舱总体测试。
(9) 氧舱总体重新喷漆。
(10) 氧舱的储气罐、过滤器、油水分离器按压力容器安全监察规程进行检验、登记。十一、婴儿氧舱的日常维护制度
1．婴儿舱使用环境室温为20～28℃，安置位置不应靠近热源（火炉、暖气片），并避免日光直接照射。
2．舱体内外表面每天用洁净水和清洁柔软的全棉毛巾轻轻擦洗，不得用力摩擦，不得使用酒精等有机溶剂擦洗。
3．有机玻璃筒体不得敲击，不得有尖锐划痕。
4．婴儿舱加减压速度不得＞0.01MPa/min，使用压力不高于0.1MPa，一次进舱治疗时间小于1小时（不含加减压时间）。
5．婴儿舱禁油，不能用含油的压缩空气加压，接头、螺纹、绞链处不得加油润滑，必须润滑的部位应用抗氧化类润滑脂，舱门外的锁紧螺杆可用少量硅脂或甘油使之润滑。
6．排气管必须引至室外并远离火种。
7．婴儿舱禁火，舱内不得带入任何电热元件、可导致电器火花或产生静电的玩具或材料，婴儿不得穿着化纤、丝绸、皮毛等服饰制品。
8．有机玻璃筒体最长使用期为5年，最多加压次数为5000次。当达到上述任何一条或发现老化银纹时，应立即停用，并与生产厂家联系及时更换。
十二、高压氧从业人员卫生保障制度
1．每年进行一次健康体检。
2．凡患有以下疾病者，不宜从事高压氧专业工作：
(1) 减压病及其后遗症。
(2) 自发性气胸、肺大泡、重度肺气肿。
(3) 高血压病、心脏传导阻滞、病窦综合征。
(4) 重度贫血、出血性疾病。
(5) 化脓性中耳炎、耳咽管阻塞。
(6) 癫痫、精神失常。
(7) 氧中毒史。
3．加强体格锻炼，注意营养，增强体质。
4．初次进舱或脱离高气压环境超过3个月者，应先行加压锻炼（0.2～0.3MPa、30min），适应者方可从业。
5．为适应高气压环境和降低减压病发生率，应每月进行一次加压锻炼。
6．执行陪舱任务者，进舱前充分休息，情绪饱满，并无明显不适。月经期、孕期、过度疲劳者暂不陪舱。
7．陪舱结束后，应就地休息观察半小时，如有不适，应及时诊治。
8．陪舱人员出舱后须进行热水浴，进食热饮。
9．进舱频度每日不超过一次，如确有特殊情况需要，亦应相隔12小时以上才再次进舱。
10．凡进入高气压特殊环境下工作者，应由有关部门发给陪舱补助费80元/次。因救治需要而陪舱的相关科室医务人员，应由有关部门按入舱小时发给补助费。
附录2
特殊科室管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
特殊科室管理制度 1. 手术室护理管理制度 （1）查对制度 ① 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对；进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉医生还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 ② 手术物品查对制度与流程 a. 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 b. 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 c. 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。 d. 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。 e. 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。 f. 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。 g. 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去 h. 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。 i. 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 （2）消毒隔离制度 ①手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 ②手术室应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。 ③进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。 ④手术室工作人员患上呼吸道感染者，面前、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。 ⑤感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
卫生院人力资源管理制度 一、卫生技术人力资源管理制度 1.聘用具备资质的卫生专业技术人员，保障医疗质量与病人安全。 2.有适合于保健院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》护士条例》制度的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与保健院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队包含年龄和学历层次的结构合理，满足分级护理的质量保正需要。 3.4 当床位使用率大于 97％[t 寸应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，二级甲等保健院配备本院注册的主任医师的科室≥90％。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价机制，要对医师的资质（技术能力、服务品质、职业道德等）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在保健院继续为病人服务的资质。
7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二、人事科工作制度·287· 1.根据保健院的编制制度，结合实际情况，合理编配各科室工作人员，要定机构、定编制、定人员、定工作任务。做到业务和能力的平衡，保证医疗和各项业务工作的正常进行。 2.执行党的干部政策，了解和掌握干部的思想政治情况，业务能力和技术水平，按干部分管范围，做好干部考核，向院长提供培养、选拔、调配、任免、聘任干部的建议。做到任人唯贤、知人善任，充分发挥干部的积极性和创造性。 3.负责办理保健院职工的调入、调出、退休、退职、离休及请假和销假事宜。 4.管理职工劳动考勤，建立考勤制度。 5.抓好经常性的纪律教育，并按照国家制度，办理职工的奖惩工作。 6.负责管理人事档案，接待外调人员，严格遵守机密守则。 7.按照上级制度做好各类人员职称报名、评审及岗位聘任工作。 8.按照文件要求做好各类人员工资调整工作。 9.按时完成人事统计、劳动工资等报表。 10.按上级部署定期完成全院职工养老保险、失业保险工作的各项事宜。 三、人事招聘工作制度 根据《中华人民共和国劳动合同法》及人事部门、卫生局有关卫生系统人事招聘工作的指导意见。结合保健院实际情况，规定如下： 1.聘用原则
高压氧科（室）管理制度 规章制度是用文字形式对各项劳动操作和管理工作的要求所做的规定。高压氧科（室）管理制度是高压氧治疗工作内容、工作程序和工作方法的条理化、定型化，是科（室）工作人员必须遵守的行为规范和准则。违反规章制度，就会造成管理混乱，因此各项制度必须得以认真贯彻执行。 一、高压氧科（室）工作制度 1．高压氧科（室）承担全院门诊、住院病人的高压氧治疗任务。 2．高压氧科（室）承担本院医疗、科研、教学等各项工作，并应认真完成上述各项工作任务。 3．高压氧科（室）应建立交接班制度、学习制度、病案讨论制度及三级诊疗、查房制度等。 4．高压氧科（室）应特别注重安全管理，包括设备安全管理、治疗安全管理以及病人的安全管理等，并应分别制订安全管理制度，定期检查。 5．高压氧科（室）工作场所内严禁吸烟。 6．非本科（室）工作人员未经许可不得进入高压氧治疗区和机房、氧气房等处。 7．高压氧科（室）实行首诊负责制，不得以任何原因推诿病人。对于抢救生命的危重病人，不得以经济等原因延误病人治疗。 8．高压氧科（室）负责全院住院病人和急诊室的会诊工作。一般病人会诊应于接到会诊通知单后24h内完成会诊；急诊会诊应于接到通知后10min内到达急救现场。 9．健全各级医护及技术人员的管理、培养制度，并定期考核。 10．加强对进修人员的培训和管理工作，建立培训计划，明确指导教师，并应于结业前对进修人员进行考核，鉴定。 二、高压氧科（室）安全管理制度 1．经常进行安全教育，不断增强医务人员安全意识和职业责任感，自觉地遵守各项安全管理制度。 2．建立健全各项安全管理制度，如机房安全管理制度、维修安全管理制度，由科（室）安全员督促检查，促使措施落实。 3．严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守岗位，不看书报、不做私事、不闲谈。 4．操舱人员应严格遵守操作规程，未经医师同意，不得随便更改治疗方案。 5．每次治疗前，操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查，不得使火源、易燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。 6．机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备，使保持良好工作状态。不得让机器及设备带病工作。 7．未经本科室工作人员同意，不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。 8．如设备发生故障，禁止在设备工作状态下进行检修，防止发生不安全事故。 9．定期更换灭火器，使其保持良好的备用状态。
麻醉科医疗质量与安全管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
麻醉科医疗质量与安全管理制度示范文 本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水 平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减 少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相 关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管 理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体 负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指 标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改 工作。 组长：王世平
副组长：刘运彬 成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%；
输血科工作职责 (1)根据本院医疗需要，定期向市血液中心申报用血计划，储备一定数量的血液，确保临床医疗用血需要。 (2)为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。 (3)根据临床用血申请，提供相应的血液和血液成分。 (4)临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。 (5)配合医院临床输血委员会做好相关工作。配合医院所在地献血办公室搞好用血管理。 (6)接受血液中心的业务指导。 输血科工作制度 (1)输血科要合理应用血液资源，严格掌握输血适应证，杜绝不必要输血，保证患者用血安全。 (2)专业技术人员必须具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格，经输血专业培训合格后方能上岗。 (3)工作人员应具有高尚的医德医风和高度的责任心，严格遵守规章制度、操作规程和劳动纪律，认真履行各级各类岗位职责。 (4)工作时着装整洁，佩戴胸卡，言行举止礼貌文明。 (5)尊重领导，服从安排，团结协作，共同完成各项工作。 (6)工作区保持安静、整洁，禁止无关人员进入，不得在工作区内办理无关事宜。 (7)根据治疗要求制订用血计划，提前预约并做记录，及时反馈
供血服务信息。 (8)适量储血，既要保证医疗需要，又要避免储存过多导致延长周转期或过期报废。 (9)保证急诊和常规用血，按临床要求及时发放血液品种。 (10)负责临床输血技术的咨询和指导，及时收集临床用血信息并进行反馈。 (11)定期定期组织业务学习。 (1 2)认真履行值班职责及交接班制度。 科主任职责 (1)在院长领导下，负责本科室的整体业务、质量控制、行政管理和教学科研等工作，是科室医疗质量管理第一责任人。 (2)制订科室工作计划、临床用血计划，并组织实施，经常督导检查，定期总结汇报。 (3)负责对全院临床用血的监督、指导，不定期地对临床用血执行相关规定的情况进行检查。 (4)负责制定对本科工作人员的业务培训、技术考核、奖惩办法和相应的细则，并负责具体实施。 (5)根据工作实际情况，及时对规章制度进行充实和修改。 (6)积极引进高新专业技术，不断提高本科工作人员的专业技术水平。 (7)监督本科的规章制度与操作规程的落实与实施。 (8)完成其他指令性的任务。
卫生院考勤管理制度 一、目的 为规范医院劳动纪律和考勤管理，结合本医院的工作特点，特制定本制度。 二、适用范围 本制度适用于全院干部职工。 三、工作时间 1、夏秋季节（5月1日～9月30日） 上午8：00～12：00 下午15：00～18：00 2、冬春季节（10月1日～4月30日） 上午8：10～12：00 下午14：30～17：30 3、每月休息8天，不得积假，法定节假日另算。 四、考勤管理 1 、本院实行上、下班指纹考勤机签到、签退管理办法，每天签到4次，所有职工必须严格遵守医院考勤制度，上下班亲自刷指纹签到、签退，不得代替他人签到、签退。 2、签到时间：上班前10分钟至上班后10分钟；签退时间：下班前15分钟至下班后10分钟，其它时间签到、签退均无效。上班后10分钟内打卡及下班前10分钟内打卡不算迟到、早退。 3、因特殊原因未能签到或签退，但可以证明未迟到、早退、旷工的，必须由一位以上同事或科组长签字证明，报分管副院长核实后备案。 4、迟到、早退、旷工 （1）迟到或早退 30 分钟以内者，每次罚款 10元。 30 分钟以上 1小时以内者，每次罚款20元。每工作时间段超过上班时间 1 小时以上者不予签到直接按旷工半天处理。
（2）月迟到、早退累计达五次以上者，给予双倍罚款。 （3）每超假、旷工一天扣发本人2倍日平均工资（日平均工资均按60元计算），一年旷工达30天及以上者报市局予以辞退。 旷工指不请假，未经同意的电话请假，未经批准的休假，请假逾期不归者。 脱岗指未经同意脱离工作岗位，脱岗30分钟内罚款10元，脱岗30分钟至1小时内罚款30元，脱岗1小时及以上者按旷工处理。 5、请假 （1）休息请假：职工休息请假均应填写《请假申请单》，须注明具体的离院、返院时间，经科组长核准后，报院长批准(院长不在医院时报分管副院长批准)，方可离开工作岗位，请假未经批准或未请假擅自休假者，按旷工论处。 请假人员在休假期间应保持通讯通畅，如卫生院有特殊重大任务，应在接到通知后赶回卫生院参加工作。 （2）病假：职工请病假必须报院长批准，住院请假或请病假一周以上的，需凭县级以上医院证明。 （3）事假：紧急突发事件可由自己或委托他人告知院长批准算作请事假，事假期间不计发工资。 （4）请假期间所有行为由自己负责，与医院无关。 6、出差 （1）职工出差前填好《出差申请单》呈院长批准后，报分管副院长备案，否则按事假进行考勤。 (2) 出差人员原则上须在规定时间内返回，如需延期应告知院长，返回后在《出差申请单》上注明事由，经院长签字按出差考勤。 7、刷指纹时请动作轻柔，毁坏考勤机者，照价赔偿，并罚款200元。 8、分管领导：曾宪敬副院长。 9、本制度解释权归医院院委会，于2011年7月4日开始执行，必要时可根据实际情况进行适当调整。
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
高压氧设备安全管理制度-制度大全 高压氧设备安全管理制度之相关制度和职责，一、氧舱设置1.凡是使用医用氧舱的单位,必须是我省《医疗机构执业许可证》持有者。2.在购置氧舱时必须向取得国家质量技术监督局颁发《AR5级压力容器制造许可证》的单位购买。3.制造单位必... 一、氧舱设置 1.凡是使用医用氧舱的单位,必须是我省《医疗机构执业许可证》持有者。 2.在购置氧舱时必须向取得国家质量技术监督局颁发《AR5级压力容器制造许可证》的单位购买。 3.制造单位必须向使用单位提供下述资料:①《医用氧舱产品合格证书》,内容包括舱体和配套压力容器的合格证书和质量证明书,医用氧舱各系统检验、调试的报告,医用氧舱所用安全附件和仪器、仪表的产品合格证。②医用氧舱使用说明书。③监检单位出具的《医用氧舱产品安全质量监督检验证书》。 4.空气加压氧舱安装调试好后,要有所在地的地(市)级以上质量技术监督行政部门和卫生行政部门的代表,并应有生产厂方、医院代表共同参加验收,并出具验收报告。 5.使用单位凭有关资料到所在地的地(市)级质量技术监督行政部门办理使用登记手续,并领取《医用氧舱使用证》,且报省卫生行政部门备案。 二、氧舱的安全使用与管理 1.在医院领导和医务部门的直接领导下开展各项设备管理工作。 2.医用氧舱日常维护保养由各医院专职或兼职设备维护工作人员负责。氧舱的大修由指定的专业厂家负责。 3.医用氧舱使用单位应配备满足日常维护保养需要的专用维修器材、工具和物料。 4.医用氧舱设备系统必须维持正常工况,不得带病工作,定期进行维修保养。 5. 医用氧舱的维修与保养只能在非治疗期间进行。 6.医用氧舱使用单位应结合本单位情况,制订医用氧舱安全管理、安全操作和岗位责任等制度。 7.氧舱工作场所,如治疗厅、候诊室、机房等,均需设固定的消防器材,并严禁吸烟。氧舱应设有兼职消防安全员,并定期检查消防器材和安全状况,及时消除隐患,确保氧舱安全。 8.医用氧舱使用单位不得自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统;也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩。 9.所有在用的各型氧舱均必须通过医用氧舱安全技术检查,未经检查或检查不符合要求的氧舱应一律停止使用,检查结果由氧舱使用单位报湖南省医用高压氧质控中心备案。 三、氧舱查验制度 1.在每舱治疗前必须由设备维护者和操舱者遵照查验制度认真查验,并填写氧舱查验表和签名。 2.在开舱前进行供电、供气、供氧及舱内照明、通讯、报警、氧浓度监控、彩色电视监控、空调及每个座位的吸排氧装置进行全面检查。检查完毕后立即填写查验舱,如合格才可准许操舱人员开舱。 3.对查验中所出现的问题应及时处理,如暂不能处理者,应立即报告负责人。 4.治疗完毕设备维护者对所用舱体进行验舱,验舱内容为照明、报警、通讯、氧浓度监控、摄像、空调、吸、排氧装置等。经验舱发现设备故障必须及时维修。
康复医学科医疗质量与安全管理制度 康复医学科医疗质量与安全管理制度 一、目的： 建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安 全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。 二、医疗质量与安全管理组的设立及职责： 设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量 与安全。 医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1.临床诊疗组 （1）小组职责： ①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。
⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教” 工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。 （2）小组人员设立及职责： ① 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员: 康复医师，负责完成相关工作。 2. 医院感染管理组 （1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的 预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。 （2）小组人员设立及职责： ① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感 染管理工作及相关任务。 ② 副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医 院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③ 小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科 室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。 3．病案质量管理组 （1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流 程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。 （2）小组人员设立及职责：
内一科科室管理工作制度 为使内一科全体员工能明确工作目标，提高医疗质量和工作效率效益，根据医院主要工作任务，制定内一科科室管理制度。 一、科室工作的宗旨、工作重点及总体目标 科室秉承“发展中医药事业，造福人民群众”的办院宗旨，全面实施医院“十二五”发展战略，深切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。 二、科室工作的总体原则 （一）管理工作 1、管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出 1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，护士长及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。科室管理民主、公正、公开、透明。 2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。 2、思想政治工作有力，人员稳定，创建学院型医院 1）重视学习政治理论，将学习党章、党纪条规、法律法规作为理论教育的重要内容来抓，提高责任范围内职工的政策理论水平。
2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真贯彻卫生部、自治区卫生厅和医院的各项规章制度，坚决执行“谁主管、谁负责”的工作原则，按照科室主任对本科室党风廉政建设负总责、护士长协助科主任工作，认真完成医院下达的党风廉政目标任务。 3、创建学院型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。 （二）医疗、护理工作 1、落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制及首问负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，大力开展微创手术，加强围手术期和危重症管理，加强病历质控管理工作，加强医患沟通，落实知情同意。 2、高度重视门诊医疗工作，要选派技术水平高、服务态度好的主治医师以上的人员参加门诊工作。加强专家门诊的工作质量，各科各级专家要合理安排工作，保证专家门诊的出诊时间。 3、合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。 4、加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。 （三）医疗保险和公费医疗工作
本页为著作的封面，下载以后可以删除本页！ 【最新资料Word版可自由编辑！！】 医院药品管理制度
医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。 一、西药管理 （一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。 （二）验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。 （三）保管药剂人员要认真执行药政法。对麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危
险品库内。防火安全设施要齐备。 库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。 （四）调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。 （五）使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。 药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。 二、中药管理 （一）采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。
长沙明州康复医院 高压氧科（室）准入标准 一、人员准入 1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。身体健康，能适应高气压环境下工作。 2．按要求配置好医、护、技工作人员。 3．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业本科以上学历；护士要求护理专业专科以上学历；技师要求机电专业中专以上学历。 4．高压氧科医护人员、技术人员必须到省卫计委医政处指定的山东省高压氧医学质量控制中心的培训中心接受培训，经考试合格取得《高压氧培训合格证》，方可上岗工作(见2007年11月卫生部文件)。 5．高压氧舱维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，经考试合格取得《特种设备从业人员证》，方可上岗工作，并按期复审。(见2003年中华人民共和国国务院令，第373条<特种设备安全监督条例第77条>)。无持证人员的医用高压氧舱使用单位不得使用氧舱。 二、设备及设施准入 1、医用高压氧舱必须经当地质量技术监督部门检查验收，取得《特种设备使用许可证》，方可开舱收治患者。氧舱使用单位应按要求将氧舱使用情况上报省、市高压氧医学质控中心。 2、高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置： （1）空气加压舱： ①治疗厅（有足够的操舱区）、机房（含贮气、配电、氧气房等），（舱底维修保养层高度≥2000mm） ②办公区有独立的医、护、技办公室、值班室、洗漱间、卫生间、仓库；诊疗区设候诊厅、诊断室、抢救室、男女更衣室、消毒间、卫生间。有条件的科室应设动物实验室等科研场地。科室内空间和路径布局合理，便于危重病人抢救和特殊感染需隔离的病人出入氧舱。 ③候诊区有应急通道，周围有防火通道，距离氧气供应站、污水处理站、太平间、垃圾场等100米以上。
XX医院科室质量与安全管理制度 一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用 指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管 病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼 举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、 护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量 与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做 好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者 产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及 某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立 即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生 医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部 门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院 长报告，并按规定向市卫生局报告。
神经外科科室管理及工作制度 外科医疗质量管理与持续改进方案一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 (一)医疗质量安全目标 逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。 (二)监测目标 1. 法定传染病报告率100,。 2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,。 3. 完成政府指令性任务比例100,。 4. 入出院诊断符合率?95,。 5. 手术前后诊断符合率?90,。 6. 临床主要诊断、病理诊断符合率?50,。 7. CT检查阳性率?60,。 8. MRI 检查阳性率?70,。 9. 大型X光机检查阳性率?50,。 10.急危重症抢救成功率?80,。 1 11.治愈好转率?90,。 12.院内急会诊到位时间?10分钟。
13.急救物品完好率100,。 14.病历合格率?90,。 15.处方合格率?95,。 16开展成分输血比例?85,。 17.输血适应症合格率?90,。 18.平均住院日?18天。 19.病床使用率70-80%。 20.病床周转次数?17次,年。 21.药品收入占医疗总收入比例?45,。 22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。 23.医院感染率?10%。 24.医院感染漏报率?20%。 25危重患者护理合格率?90%。 26.临床医师“三基”考核合格率100%。 27.住院病历3日回收率100%。三、措施 (一)建立外科医疗质量管理制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以 下医疗质量管理措施 : 1( 严格依法从医，杜绝无证行医。 2 2( 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3( 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4( 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5( 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，
乡镇卫生院管理制度 一,急救与抢救工作制度 1.必须24小时开诊,随时应诊,节假日照常值班接诊.对急诊病人,要立即组织医务人员积极抢救,不得拖延. 2. 凡急诊,重症病人需要住院治疗者,须在住院前先预交押金,如被救病人一时筹资困难时,可允许其在8小时内补交各种费用. 3.对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心,及时,正确,敏捷地进行救治,24小时值班,随时观察和掌握病情变化,做好各项记录和交接班工作.不得以任何理由或借口拒收急,重,危症病人,或者延误病人救治. 4.及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况,对一时诊断不清的危重病人,应立即组织医务人员进行会诊,经救病情稳定后速转上级医院治疗,不得延误时间,转院时要有1名医生带上抢救药品及器械,以防在路途发生事故. 5.平时要准备完善各类抢救药品,器材等,由专人管理,放置固定位置,经常检查,及时补充更新,修理和消毒,保证抢救需要. 6.如遇重大抢救病人,需立即报告院长,立即组织人员进行救治.凡涉及法律纠纷的病人,在积极救治的同时,要积极向有关部门报告. 二,会议制度 1.为加强院内职工学习,不断提高政治思想素质和业务水平,及时研究解决有关问题,应每10天集中召开1次会议. 2.每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册,并要结合实际,写出学习心得体会或阶段工作总结. 3.业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识,相互交流,共同提高,不断改进或提高自身工作技能和业务水平. 4.根据上级要求或文件精神,随时召开院内职工会议. 三,设备管理制度 1.院内全部设备都需财务人员建立帐目. 2.各科室(组)的设备由科室(组)负责人建立帐目. 3.全体医务人员均需要爱护院内设备,谁损坏谁赔偿. 4.院内设备不得随意借给他人或外单位. 5.院内职工在调动时要交清全部财产,方可办理工资手续. 6.设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作. 四,考勤制度 1.为严格考勤,医院应坚持24小时服务. 2.有事必须向院领导书面请假,准假后方可离开单位. 3.有事请假5天内由医院批准,5天以上报县卫生局批准.
高压氧科（室）准入标准 (一)人员准入 1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。身体健康，能适应高气压环境下工作。 2．高压氧科（室）应严格按表1要求进行人员配置 表1 高压氧科（室）工作人员配备表
注：参照2004年中华医学会高压氧医学分会《医用高压氧舱管理与应用规范》 3．各地市拥有12人以上的高压氧舱的医院要成立建制的高压氧科，并按本要求配置好医、护、技工作人员。 4．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业本科以上学历；护士要求护理专业专科以上学历；技师要求机电专业中专以上学历。 5．高压氧科医护人员、技术人员必须到省卫计委医政处指定的山东省高压氧医学质量控制中心的培训中心接受培训，经考试合格取得《高压氧培训合格证》，方可上岗工作(见2007年11月卫生部文件)。 6．高压氧舱维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，经考试合格取得《特种设备从业人员证》，方可上岗工作，并按期复审。(见2003年中华人民共和国国务院令，第373条<特种设备安全监督条例第77条>)。无持证人员的医用高压氧舱使用单位不得使用氧舱。 (二)设备及设施准入 1、医用高压氧舱必须经当地质量技术监督部门检查验收，取得《特种设备使用许可证》，方可开舱收治患者。氧舱使用单位应按要求将氧舱使用情况上报省、市高压氧医学质控中心。 2、高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置： （1）空气加压舱：
①治疗厅（有足够的操舱区）、机房（含贮气、配电、氧气房等），（舱底维修保养层高度≥2000mm） ②办公区有独立的医、护、技办公室、值班室、洗漱间、卫生间、仓库；诊疗区设候诊厅、诊断室、抢救室、男女更衣室、消毒间、卫生间。有条件的科室应设动物实验室等科研场地。科室内空间和路径布局合理，便于危重病人抢救和特殊感染需隔离的病人出入氧舱。 ③候诊区有应急通道，周围有防火通道，距离氧气供应站、污水处理站、太平间、垃圾场等100米以上。 （2）氧气加压舱：①包括氧舱治疗室及氧气房。②成人氧舱应有共用的医护办公室，单独的更衣室、卫生间。③婴幼儿氧舱可参照成人氧舱实施，也可只设氧舱治疗室、氧气房。 3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施并有醒目的消防标识。 4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。 (三)管理制度与岗位职责 1.各项管理制度：包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、供氧间管理制度、储气罐管理制度、配电屏和配电箱管理制度、氧舱设备保养与维修制度、婴儿氧舱安全管理制度、从业人员卫生保障制度等（见附录1）。 2.各级岗位职责：包括科主任、医护技人员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责.
临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗
操作规程SOP----输血科-----002 1.项目名称： 血型鉴定试验 2.测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，用已知A1、B、O红细胞测定被检者血清中有无相应的抗A抗B 抗体（反向定型），结合正定型结果判定病人的血型。 3.标本要求： 抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。 受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6℃保存7天。 4.试剂 4.1A1、B、O红细胞 保存条件：2-8℃保存2个月 使用条件：使用前试剂室温预小时。 试剂提供：上海血液生物医药有限公司。 5.仪器和材料： 血库专用离心机、37℃水浴箱。 试管架、试管、吸管等。 6.操作程序： 取试管3支，加入被检者血清或血浆各2滴。 分别加入A1、B、O红细胞各2滴。 摇匀，将试管放入专用离心机中离心，3400rpm转15秒。 离心后观察是否溶血，轻摇试管判读结果。 7.结果判定： 试管、滴管和玻片必须清洁干燥，防止溶血。 离心时间不宜过长过短，速度不宜过快过慢，以防止假阳性或假阴性结果。 在有效期内使用，出现浑浊或变色不能使用。 9.临床意义： 输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相和才能输血。 操作规程SOP----输血科-----003 1.项目名称： RhD（IgM）血型鉴定试验 2.测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，根据抗D抗体与对应红细胞表面的抗原的凝集反应，区分RhD 阳性和RhD阴性。 3.标本要求： 抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。 受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6℃保存7天。 4.试剂 抗D血清 保存条件：2-8℃保存2年 使用条件：使用前试剂室温预小时。