责任护士优质护理服务工作质量督导记录单
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
责任护士优质护理服务工作质量督导记录单
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贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（征求意见稿） 市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分 重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）60 2. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40分）40 二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分） 6 4.加强门诊预约挂号管理。（32分）32 5.开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）15 6.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（9分）9 7.开展便民门诊服务.（6分） 6 8.加强医师出门诊管理（10分） 10 9、优化入、出院服务。（12分） 12 10.提供方便快捷的检查结果查询服务。（10分）10
重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200分） 11.落实患者安全目标。（30分）30 12.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督； 结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（5分） 5 13.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能 力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医 师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强 对重症监护病房（EICU）的管理。（30分） 30 14.加强重症医学科的建设和管理。（35分）35 15.加强新生儿病室的建设与管理。（20分）20 16. 加强血液透析室的建设和管理。（20分）20 17. 贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试 行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。（30分） 30 18. 落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。（30分）30 四、加强医疗技术临床应用管理。（100分） 19. 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立 医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态 管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分） 100
滑县新区医院 一月份护理部督导记录日期督导记录 2016年1月3日10：00 1、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时； 2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6 床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护 院评估单护士长未签字； 4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。 护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。 2016年1月6日09：00 1、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34 床无床尾卡； 2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟； 3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责 护、护士长姓名，28床床下物品多； 4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2 名护士着装不规范； 5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍； 6、ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。 护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。 2016年1月10日09：00 1、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规 范；护士张灿灿给病人穿刺失败。 2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。 3、ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。 4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签 字；治疗室地面、窗台灰尘多。 5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。 护理部指导：1、护士要着装规范，遵守岗位职责； 2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
病区：督导时间：年月日 项目评价标准及督导方法督导记录扣分及原因 护士站70分一、查看护士站工作环境，是否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自 律）（共25分，以下内容一项不符合要求扣1分） 1、护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（5分） 2、各种陈设、办公物品及医疗文书位臵固定，整洁有序，标识规范，取用方便（5分） 3、病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（5分） 4、血压计、听诊器等护理用品清洁、消毒处理符合要求（5分） 5、便民服务用品满足患者需要（5分） 一、环境 □病历车、病历夹 □抽屉、化验单、检查单 □安静有序、物品摆放整齐 □台面、门窗、桌椅 □护理用品的消毒处理 □便民服务用品 二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（共45分，除特殊注明，以下内容一项不 符合要求扣1分） 1、记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。抽查记事栏上两名患者的护理事项是 否与医嘱一致（10分） 2、患者一览表整齐规范，字迹清晰可辨，护理级别标识准确。抽查两名患者一览表内容是否与 医嘱、床头卡做到三对照（10分） 3、查对登记本：等级准确、无漏项，每班查对，每周大查对一次。抽查两名住院患者长期医嘱， 核对医嘱转抄是否正确，各种执行单是否规范。询问办公班护士查对医嘱的方式、方法，是 否存在安全隐患（15分，一项不符合要求扣2分） 4、空气消毒登记本：登记准确无漏项（10分） 二、记事栏、患者一览表、登记本 □记事栏与医嘱一致性 抽查床号： □患者一览表与医嘱一致性 抽查床号： □查对登记本： □执行单是否规范：□是□否 □查对医嘱的方式、方法， 是否存在安全隐患：□是□否 □空气消毒登记本： 护士仪容仪表及核心制度30分1、督导在岗护理人员仪容仪表。规范穿戴工作衣、护士帽、白色或肉色袜子、护士鞋，做到仪 表端庄，衣帽整洁。头发梳理整齐，前不过眉，后不过肩，发型、颜色、发饰符合职业要求。 不浓妆艳抹，不留长指甲及涂染指甲，不佩戴首饰。胸卡、手表佩戴位臵正确（10分，一项 不符合要求扣2分） 2、核心制度（10分）（一项掌握不全扣1分，一项落实不到位扣2分） 3、急救物品管理齐全，能够应急，在有效期内，查对签名及时（10分）（一项掌握不全扣1分） 一、护士仪容仪表： □规范□不规范 二、核心制度掌握情况 护士姓名： 核心制度： 三、急救物品管理：齐全□应急□ 有效□查对□签名□ 督导人：合计得分：
湖南省中医医院优质护理服务督导检查考核评分标准 评价指标分值评分方法计分 (一)护理管理体系（10分）1.切实加强对护理工作的领导，三级医院或500张床以上的医院应创造条件设立护 理副院长，建立并落实岗位责任制。加大支持保障力度，建立人事、财务、医务、 护理、后勤、药学等多部门联动机制，形成合力。 2.5 查阅文件、资料，访谈2个科室各1名护士。一项不符合要求扣1 分。设有护理副院长加2分。 2.制定本医院护理工作发展规划和年度工作计划；护理部分工合理、职责明确，有 体现护理工作贴近临床的具体措施；护理部对临床科室的护理工作进行检查考核。 2.5 查阅文件、资料，访谈1位护理部工作人员和2名护士长。无护 理工作发展规划和年度工作计划全扣；其他一项不合要求扣1分。 3.护理部主任及各级护士长技术职称、学历，符合省标要求，并经护理管理岗位培 训。按照《省标》要求，结合医院实际，科学设臵护理岗位，明确护理岗位任职条 件和工作职责。 5 查阅文件、资料和护理部主任、护士长职称证及培训证，1人一项 不符合要求扣1分。 (二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）1.高度重视护理人力资源配备，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配臵护士， 优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措 施。有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。 2 查看护士岗位设臵及分布和护理人力资源调配方案及调配记录、 机动护士名单及使用情况，并随机抽查2名护士执业资格证书，1 项不合要求扣1分，有护士无证执业全扣。 2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（按 技术职称分层也可）；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护 士根据层级负责病人，体现能级对应。 1.5 查看文件、资料，抽查2名护士分层管理情况。未体现能级对应 或护士不了解相应层级的工作职责全扣。 3.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例≥0.4:1；ICU护理人员与床位数的比 例≥2.5-3:1；手术室护士与手术间之比≥3:1。 5 查阅人事档案并抽查2个病区及手术室、ICU近3个月护理人员排 班表，病区床床护比不符合要求扣3分；手术室、ICU不符合要求 各扣1分。 4.根据责任制整体护理要求，完善护士绩效考核制度；注重考核护士的实际工作能 力，并与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；充分体现多劳 多得、优绩优酬。 1.5 查阅绩效考核制度或方案，以及医院奖金分配、晋职、进修、评 优等方案，并询问3位不同级别护士。无制度或方案和相关方案 不能体现优绩优酬不得分；1名护士对分配方案不满意扣0.5分。 (三)制定并落实护理管理人员培训制度（10分）1.医院有各级护理管理人员、护理骨干（重点是专科护士）和临床护士（重点是新 护士）的岗位规范化培训工作方案或计划；完善岗位需求和岗位胜任力为核心的护 士规范化培训。5 查阅近三年规范化培训计划及实施记录和经费保障的相关规定， 以及经费使用情况。一项不符合要求扣1分。 2.培训内容符合整体护理要求，提高护士对患者的评估、病情观察、康复指导和护 患沟通等能力。培训经费有保障；有培训的实施记录。 3.非中医药院校毕业和中医护理专业毕业的护士，三年内进行中医理论及中医药知 识培训的时间≥100学时（每年不得低于33学时）。 3抽查近三年培训资料，访谈2名护士，未达要求全扣。 4.制定并落实护理人员中医护理方案培训计划，并定期进行考核。2 查阅资料、访谈2名护士。无培训计划或未定期考核全扣；护士 不熟悉或未落实本科中医护理方案1人一项扣0.5分。
医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进 项目内容 分 值 评分标准 得 分 管理质量20分1、质控流程及目标， 各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作 并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工 作情况。 10 缺1次学习记 录扣1分，每月 少于2次疑难 病讨论扣1分， 死亡讨论未按 时进行1份扣1 分，交接班本每 未完成1次扣 0.5分。未按时 完成每月的质 控小组会议记 录扣1分。未完 成每月的质控 登记记录1i扣 1分 3、及时传达贯彻上级 的各项会议精神，配 5 分工不明确扣2 分，无故缺席业
合业务主管部门的各项工作。务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分 医疗质量60分1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1 份乙级病历扣2 分，1份丙级病 历扣5分。2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣 2分，1份丙级 病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药 物使用病历，1 份不符合规范 扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价 折算 5、手术分级管理执行 情况及高风险手术按 程序执行情况 10 查5分手术记 录，未按分级制 度落实，每份扣 2分 6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2
年度 季度 科 室 得分 及医疗差错事故发生。 分，1次医疗事故扣2分。 学习与培 养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意 度 5
护理安全管理质量通报与质量持续改进 医院护理部 目录 1.安全指标运行情况 (1) 2.1月不良事件分析总结 (3) 3.各科室“N”项目情况汇总 (10) 4.项目小组调查分析总结 (11) 4.1管道管理分析总结 (11) 4.2卧床病人管理分析总结 (14) 4.3病房特殊药物管理 (17)
4.4危急值管理分析总结 (19) 4.5防跌倒小组分析总结 (21) 4.6病人满意度分析总结 (24) 4.76S管理分析总结 (29) 4.8防压疮管理分析总结 (34) 4.9优质护理服务评价分析总结 (36) 5.专科小组调查分析总结 (38) 5.1新生儿专科护理专科分析总结 (38) 5.2急诊护理专科分析总结 (40) 5.3呼吸护理专科分析总结 (41) 5.4神经护理专科分析总结 (42) 5.5骨科护理专科分析总结 (43) 5.6心血管护理专科及CCU分析总结 (45) 6.存在问题分析 (48) 7.下月工作计划 (49) 2018年1月护理质量督导分析报告 为提高护理质量，1月按护理质量督导计划对全院54临床科室、18个项目进行督导，督导结果如下：
二.1月不良事件分析总结： 1.总体情况 2018年1月上报护理不良事件34件，其中跌倒/坠床10件，非计划性拔管5件，给药错误2件，院内压疮事件3例，误吸3例，皮肤烫伤3件，失禁性皮炎2件，输液外渗2件，标本采集错误事件2例，其他不良事件3件。无Ⅰ级不良事件；Ⅱ级3例，占比8.82%；Ⅲ级28例，占比82.35%；Ⅳ级3例，占比8.82%；全部为主动上报，无迟报、漏报现象。非惩罚不良事件33件，问责处罚1件，1月接待护理投诉0起，无护理纠纷。 2.不良事件类型、分级、伤害度分布：跌倒不良事件发生最多，其中Ⅱ级不良事件3例，分别是跌倒1例，误吸分别是跌倒1例，误吸2例2例
医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。 （二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈与后续措施。（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性得医疗质量专题讲评活动。 1、要求50%以上得医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。 （五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行
查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别得鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意得问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾得途径，措施与方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中得意义，明确诊断得途径、措施与方法。 （二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切得住院病人应组织疑难病例讨论。 （三）、术前小结与术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式与术中可能出现得问题及应对措施进行术前讨论。（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例得情况，并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
xxxx年优质护理服务 保障制度及措施落实情况总结; 一、保障措施有力 1.组织保障措施。成立了由院长全面负责、副院长具体分管、护理部组织实施的“优质护理服务”活动领导小组，全院各部门、各科室相互支持，协调配合，确保活动顺利推进。 2.人力保障措施。增加护理人力资源配置，2013年我院新聘护士73名充实到临床，调整护理人力配置，临床一线护士占全院护士总数的96.4%。加大护理培训及考核力度，,根据等级医院评审工作需要制定了三基理论、技能和护理职责制度的培训与考核计划，极大的提升了护理人员知识水平；今年1~10月共有11名护理人员进修培训（其中专科护士培训8人，进修3人），外出短训160人次，提高了护理人员业务水平。 3.后勤保障措施。医院增添了大量的绿色植被，美化环境，进行病房的改建，为病人、医护人员创造了舒适、整洁的休养与工作环境；医院加大对中医技术开展投入，购置450万中医诊疗 - 1 -
设备，其中中医护理设备20余种，总价值125万余元；总务科、设备科等部门改进临床服务流程，主动为临床服务，及时巡查、检修设施设备，使科室护士长有更多时间进行临床护理管理，临床护士有更多时间护理患者；,医院提高了对外包服务要求，细化了外包服务内涵，加大了全院外包服务人员的培训和监督力度，明显改善医院的清洁环境、用餐服务及被服整洁。 4.激励保障措施。推行了《优质护理服务活动方案》，医院每月设立优质护理服务专项奖励（经费11400元）；对中医护理技术开展予5元/项次，今年7月、8月、9月奖励给各护理单元单项奖励共计163，235元，加大激励力度，使护理人员乐于付出，积极工作。制定了《铜梁县中医院护理人员绩效分配方案》，对全院护士实行绩效管理，实行优劳优绩、多劳多得的绩效分配原则。制定了《铜梁县中医院护理后备人才培养储备实施办法》，规划了护士职业发展前景，指引了护士积极进取的方向，促进护理人员自觉提高的理论和专业知识水平，注重各种能力的培养，营造积极向上的工作氛围。 二、护理服务规范 1.建全护理工作规章制度。先后修订护理制度80个，落实《危病护理常规》和临床护理技术规范及标准，并严格执行《中医护理常规、技术操作规程》，使护理工作有章可循、有据可依。完善护理人员岗位职责30个，明确了需要完成的工作内容以及应当承担的责任范围。 - 2 -
责任护士优质护理服务工作质量督导记录单 护士：参加工作年限：职称：督导时间：年月日 项目评价标准及督导方法督导记录扣分 基 础 及 专 科 护 理 质 量（30分）一责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位 1.查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊 断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为 督导对象 2.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判 断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符 合要求不得分） 3.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况 ①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁， 无异味（3分，一项不符要求扣0.5分） ②床铺清洁平整，无自带被褥，患者衣裤清洁，腕带佩戴 规范（2.5分，一项不符要求扣0.5分） ③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁， 无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合要求 扣0.5分） ④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不 到不得分） ⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情， 护理记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扣0.5 分） ⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护 理并发症不得分） ⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床 头卡）（1分，做不到不得分） 4.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况 （7分，一项没有落实扣0.5分） 1.病区病危人数，一级护理人数 2.责任护士一共负责名患者，其中病危患者 名，一级护理患者名，二级护理患者名，三 级护理患者名，是否体现能级对应□是□否， 工作量是否合适，能否满足患者需要□是□否 3.查看患者，评估患者生活自理能力情况： □完全自理□部分自理□完全不能自理 4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否 相符：□是□否 5.督导责任护士实施基础及专科护理情况： □面部□口腔□头发（胡须） □皮肤□会阴□指甲 □床铺□患者衣裤□腕带 □管道□标识□卧位 □安全措施（约束带、床档） 护理并发症：□无□有 □护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一 览表、床头卡） □专科护理措施落实到位 6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况： □整理床单位□更衣□面部清洁 □梳头□洗头□口腔护理（漱口） □手部清洁□剪指（趾）甲 □会阴护理□擦浴□足部清洁 □翻身叩背□床上使用便器 7.存在问题： 扣 分 健 康 教 育（14分）二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果 1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、 病房环境、住院探视制度等）（3分，一项不知晓扣0.5分） 2.疾病相关知识(主要症状、体征、疾病的预防等）（4 分，一项不知晓扣1分） 3.用药知识（药名、用法、作用及副作用）（2分，一 项不知晓扣0.5分） 4.饮食知识(饮食种类、搭配、进餐方式、饮食禁忌) （2分，一项不知晓扣0.5分） 5.出院指导（生活、饮食、功能锻炼、活动、休息、 特殊用药、注意事项）（3.5分，一项不知晓扣0.5分） 1.健康教育效果 ①患者住院须知： □护士长□管床医生 □责任护士□病房环境□住院探视制度 ②疾病相关知识：□诱发因素□主要症状 □体征□疾病的预防 ③用药知识： □药名□用法□作用及副作用 ④饮食知识：□饮食种类□营养搭配 □进餐方式□饮食限制与禁忌 ⑤出院指导： □生活行为□饮食结构□功能锻炼□活 动□休息□特殊用药□注意事项 2.存在问题： 患者满意 度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士工作情况是否满意 1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1 分，不知晓不得分，未告知扣0.5分） 2.对责任护士的工作是否满意（5分） 3.征求患者对护理工作的意见和建议 1.是否知晓责任护士？□是□否 2.是否主动告知班次？□是□否 3.对责任护士的工作是否满意？ 非常满意5---4---3---2---1 非常不满意 4.征求患者对护理工作的意见和建议：
医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。 参加督查人员： 李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊 督查结果如下： 科室 扣合计 检查结果 扣分 分 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊 危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印； 经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名； 经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救 药品无过期，抢救设备均处于应急状态。 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前 准备。 麻醉知情同意签署率100% 麻醉科 有自查记录，但自查项目不全面。1
5月护理质量督导情况汇总 一、护理文书终末质量控制检查：本次抽查全院归档病历共16份,其中Ⅰ级护理病历14份，Ⅱ级护理病历2份。主要存在的问题(集中在内三病区）：错字修改方法不正确（涂、刮）；体温单底栏项目填写不全；入院护理评估单有空项；健康教育计划表楣栏项目填写不全。以上问题已现场反馈给护士长或现场修改完善归档。 二、护理质量检查： （一）各种登记本质量：合格率100%（90分合格）平均分：97.6分。主要存在问题：紫外线消毒登记本有漏登、错登现象；业务学习登记本登记项目不全（学习后未进行小结）。 （二）消毒隔离质量：合格率100%（95分合格）平均分：96.8分。主要存在问题:碘伏、棉签、快速手消未注明开启时间；五个重要时刻回答不完整；（三）责任护士工作质量：合格率100%（90分合格）平均分：93分。主要存在问题：责任护士对所管患者的辅助检查阳性结果不了解；对患者现存主要护理问题、护理措施、护理观察要点回答不全。 （四）病房管理质量：合格率100%（95分合格），平均分：97.2分。主要存在的问题：1、治疗室抽屉杂乱。2、个别病房物品摆放杂乱。3、病历车、病历夹不清洁。 （五）基础及专科技术操作质量：抽查各病区技术操作质量四项（急诊科参加过敏性休克应急预案演练，未进行考核）。内一病区考核项目：压缩雾化技术操作，抽查2人。内二病区考核项目：密闭式静脉输液操作，抽查2人。内三病区考核项目：床边常规标准心电图操作，抽查2人。康复病区考核项目：心电监护技术操作，抽查1人。合格率：100%。主要存在问题：操作前准备用物不齐全；操作流程不熟练；操作后未整理床单位、未进行快速手消，未观察记录治疗效果与反应。 三、原因分析: （一）护士长与质控护士未认真履行其在护理质量控制中的职责及作用。
优质护理服务季度总结 篇一：2015年上半年优质护理服务工作总结 2015年上半年优质护理服务工作总结2015年为贯彻落实卫计委关于“进一步深化优质护理、改善护理服务”活动，我大内科认真学习其核心精髓、积极响应、全力以赴投入到“优质护理服务”活动中，不断转变服务理念，改变工作模式，优化工作流程，以“基础护理”为立足点，通过活动从根本上改善了护理服务，提高护理质量，真正
将基础护理落到实处，做到让患者满意、社会满意、政府满意。在此期间，科室之间互相学习，彼此借鉴，认真思考，总结经验，克服困难，不断探索。 一、加强领导，开展宣传 1.制定创建工作实施方案，成立领导小组，院长任组长。下设大内科、大外科、大门急诊三个护理单元。我大内科由科护士长杨跃敏老师带队负责，提高认识，统一思想，积极投入到优质护理活动中 2.大内科深入科室与护士座谈，将卫计委关于“进一步深化优质护理、改善护理服务”的精神进行解读，然后针
对如何落实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量等内容进行讨论，临床护士长及护士结合本科实际，提出自己对开展优质护理的想法和好的建议。达到全院统一思想，转变护理服务理念的目的。 3.护理部组织护士长及骨干外出参观学习，借鉴兄弟医院好的做法，拓宽思路，为开展优质护理工作奠定基础。组织全院临床病区护士长及护士院内交叉参观学习、经验交流，全面推进优质护理服务工作。 4.护士长通过开展每月定期考核、月底总结的方法实施动态管理的工作模
式，达到树立先进典型，发挥带动作用。 二、加强管理，强化措施 1.护理部组织全体护理人员学习“优质护理服务”知识并考核，制定创建“优质护理服务”工作细则。 2.临床病房结合科室工作特点，制定创建活动实施方案及具体工作计划。科室护士群力群策、出谋划策、开动脑筋、积极配合护士长工作。 3.制定优质护理服务住院病人满意度调查表，通过开展调查分析，找出护理工作中存在的问题及薄弱环节，积极进行整改。 4.科室开展自评自查工作，找出不
一：入院护理 建立良好的护患关系1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。 2 备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。 3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。通知师傅送第一瓶开水. 4 了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。 5 如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等 6 鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。二晨间护理 1 采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元，手术衣。 2 腹部手术半卧位(护士摇床至适当高度).必要时协助患者洗漱, 3 晨间交流：询问夜间睡眠,疼痛,通气等情况,了解肠功能恢复情况,患者活动能力. 三晚间护理 1 整理床单元，必要时予以更换。整理,理顺各种管道,健教. 2 根据季节开窗通风或紫外线灯管病室消毒1次/周,出院后. 四饮食护理 1 根据医嘱给予饮食指导，告知其饮食内容。 2 积极主动协助患者打饭，肠内营养患者护士做好饮食指导,调配,卫生,温度,速度等知识。 3 根据病情观察患者进食后的反应。 五排泄护理 1 做好失禁的护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤清洁干燥 2 留置尿管的患者进行膀胱功能锻炼。每日会阴护理2次. 六卧位护理 1 根据病情选择合适的卧位.指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼. 2 按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰.指导有效咳嗽. 3 加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施. 七舒适护理 1 患者每周剪指、趾甲一次;胃肠手术每天协助泡脚1次. 2 生活不能自理者协助更换衣物. 3 提供适宜的病室温度，嘱患者注意保暖. 4 经常开窗通风，保持空气新鲜. 5 保持病室安静、光线适宜、操作要尽量集中，以保证患者睡眠良好. 6 晚夜间要做到三轻：走路轻、说话轻、操作轻. 八术前护理 1 给予心理支持.评估手术知识,适当讲解手术配合及术后注意事项. 2 告知其禁食禁水时间、戒烟戒酒的必要性. 3 如需要给予备皮. 4 做好术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、训练床上大小便等. 九术后护理 1 准备好麻醉床，遵医嘱予心电监护、氧气吸入. 2 做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅. 3 密切观察病情变化并做好记录，如有异常，及时汇报医生. 十患者安全管理 1 按等级护理要求巡视病房，了解病人九知道. 有输液巡视卡并及时记录.
医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量与安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年1月 28日 督导检查 内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。 检 查 结 果 及 问 题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识； 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。
医疗质量安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年2月 26日 督导检查内容 三级医师查房制度 检查结果 及问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内 容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医疗质量督导检查工作汇报 一、取得的主要成效 各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。 （一）领导重视，周密部署 各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2018年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。 （二）统筹安排，全面推进 各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。 （三）狠抓落实，保证质量 1．医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。 2．基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。 3．各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。 4．群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。 5．群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有
关于医院“优质护理服务”活动内涵解读 各科室： 根据《卫生部实施2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》要求，自2010年起，在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”创建活动（以下简称“示范工程”活动），通过示范引导、整体推进，全面提高医院临床护理工作水平，为人民群众提供优质的护理服务，构建更加和谐的医患关系。 为强化我院护理服务内涵建设，确保顺利启动优质护理服务活动，我部对活动的相关文件、标准详细解读汇报如下： 一、优质护理服务是以护理服务为主体，由全院多临床及职能科室参与的一项长期的、持续的工作。 二、活动指导思想：深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国护理工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。 三、活动目标：“患者满意、社会满意、政府满意”；通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。 四、活动主题：夯实基础护理，提供满意服务 五、活动重点内容： 1、建立健全有关规章制度，明确岗位职责； 2、切实落实基础护理职责，改善护理服务； 3、深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵； 4、充实临床护士队伍，加强人力资源管理； 5、完善临床护理质量管理，持续改进质量； 6、高度重视临床护理工作，保障措施到位。
六、活动的要求： 1、提高认识，加强领导； 2、分步实施，稳步推进； 3、加强督导，确保实效。 七、活动的考评标准：“优质护理服务示范工程活动”考评标准表 本标准总分值1000分，每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。分为组织领导程度（30分）、人力资源管理（200分）、节约护理劳动（100分）、护理服务规范（300分）、护理质量保证（200分）、活动客观评价（170分）六部分。实得分＝考评实际得分×系数，系数：开展试点病房数/病房总数。
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
医院优质护理服务自评报告 一、医院基本情况 医院名称：医院类别：综合性医院 医院等次：二级医院医院实际开放床位数：237张监护床位数：0 医院在编人员总数：302人 卫生技术人员数：224人注册护士数：99人 医师数：94人 医院法定代表人姓名：联系电话： 护理部主任姓名：联系电话： 二、开展优质护理服务工作情况 （一）医院重视和支持护理工作 1.医院领导高度重视优质护理服务工作，为全面整体推进优质护理病房建设，特创建优质护理示范工程活动领导小组，由院长任组长，质量中心总监任副组长，护理部主任及其他职能科室科长、护士长为成员。定期开展护理质量分析会，不断完善落实护理工作中存在的问题。 2. 定期召开护士长会，便于研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施，对有创新服务亮点的临床科室采取奖励机制。 3.每月开展优质护理示范病房服务评比，第一名奖励1000元，第二名奖励800元，最后一名采取惩罚。
4.注重护士队伍建设，加强临床护士数量，根据临床需求，能及时招聘带证护士上岗。 5.医院有良好的工作环境，并注重全院员工健康，每年定期组织体检。 6.护士对基本工资满意，有保障护士实行同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社会保险制度。 7. 成立了配送中心、维修中心为临床提供下收下送及下临床进行设备维修等支持保障服务，药房每天配送药物至病房，食堂每天下临床订餐。 （二）实施科学护理管理 1.目前本院已实行扁平化管理组织体系，各护理管理职责明确、落实可。 2. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。 3.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。 4.目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。对新入职护士培训不够。 5.本院临床护士执业生涯正在初步酝酿中。尚未采取护士分层级管理。护士绩效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。（三）改善临床护理服务 1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了