病毒性肝炎
一、概述
●多种肝炎病毒引起
●以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病
●临床表现基本相似、症状多样化（乏力、食欲减退、肝区痛、肝大、肝功异常）
●甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎
●重型肝炎病死率高
●目前缺乏特效治疗方法
●目前甲、乙型肝炎有特异的预防方法（疫苗接种）
二、问题
1)流行病学特点如何？
2)肝炎病毒标记物（乙肝两对半）的临床意义？
3)临床特点？
4)肝炎的诊断思路、鉴别诊断要点？
5)抗病毒治疗的目标、指征、方法？
6)重型肝炎治疗的思路？
7)病毒性肝炎的预防方法？
三、病原学
●HA V RNA
●HBV DNA
●HCV RNA
●HDV RNA
●HEV RNA
●HGV RNA 1996 USA
●TTV DNA 1997 J
四、几种肝炎病毒的共同特点
1)除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；
2)除HBV有3个抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；
3)HA V和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；
4)抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。
五、【病原学】
（一）甲型肝炎病毒（HA V）
1.病毒分类：HA V属于微小RNA病毒科（picornavirus）,嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。
2.基因结构：单股RNA
3.抵抗力：较强。在水、泥土、贝壳类动物中存活数月。
4.抗原抗体系统：抗HAV lgM：急性感染标志，临床诊断检查
抗HA V lgG：保护性抗体，流行病学调查意义
5.分子生物学标志：HA V-RNA（血、粪）
（二）乙型肝炎病毒（HBV）
1.归类：嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科
2.形态和结构：HBV颗粒（Dane颗粒），42nM。
（1）胞膜：HBsAg在肝细胞内合成，释放到血液循环中。本身无传染性，但有抗原性。（2）核心：有HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原。
HBV感染后病毒在体内存在形式：
组织细胞内（肝细胞）游离、整合；
血清中Dane颗粒、HBsAg
3.基因结构：3.2kb，部分双链环状DNA
（1）HBV DNA：环状部分双股DNA，长的负链（L），短的正链（S）。
（2）长链（L）有4个开放读码区（S、C、P、X区）。
4个开放读码区（S、C、P、X区）均可发生异变。异变影响：感染与免疫
诊断、疫苗效果、肝炎慢性化、重型肝炎、肝细胞癌……
4.抵抗力：很强
能耐受60℃,4h；煮沸10min；一般浓度的消毒剂
血清中30℃-32℃，保存6个月；-20℃可保存15年
60℃，10h；高压蒸气消毒
5.HBV抗原抗体系统
乙肝两对半HBsAg 抗-HBs
HBeAg 抗-HBe
HBcAg 抗-HBc
(血清中测不出)
6.分子生物学标志：HBV-DNA，DNAP
（1）HBsAg 与抗-HBs
①HBsAg阳性表明HBV的现症感染
②HBsAg持续时间：急性自限性感染1-6周
慢性患者或无症状携带者
③HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。
④抗-HBs：是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs
（2）核心抗原与核心抗体（抗-HBc）
①HBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记物。
②抗HBclgM与抗HBclgG：
抗HBclgM只存在于急性和慢性肝炎急性发作期；
抗HBclgG低滴度为过去感染，高滴度提示活动性复制
③窗口期：当HBsAg已消失而抗HBs未出现，只检测到抗HBc时称窗口期。
（3）e抗原
①e抗原是HBV活动性复制和有传染性的重要指标。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在复制。
②抗-HBe：非保护性抗体
在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗-HBe出现，表示HBV复制减少：恢复期、过去感染、传染性小。
在前C区基因发生突变时，HBeAg阴性抗-Hbe阳性：表示变异的HBV仍继续复制。
（4）HBV DNAP：具有逆转录酶活性，反映HBV复制
（5）HBV DNA：位于HBV核心，与HBeAg同时出现在血液中，称游离型HBV DNA。
检测血液中HBV DNA是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（三）丙型肝炎病毒（HCV）
1.归类：黄病毒科丙型肝炎病毒属
2.基因结构：单链RNA基因组。
变异性：HCV有显著的异质性，影响检测、治疗、疫苗制备。
3.抗原抗体系统：HCV，非保护性抗体
抗-HCV lgM：1）急性期；2）慢性HCV活动复制期。
抗-HCV 1）有传染性；2）无保护性。
4.分子生物学标记：HCV-RNA，感染后1-2周检出，治愈后消失
1）HCV存在；2）有传染性；3）评价抗病毒药物疗效。
HCAg（丙型肝炎病毒抗原）：肝细胞中阳性
（四）丁型肝炎病毒
1.病毒性质：缺陷病毒，需HBV等存在才能成熟。
2.基因结构：由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。
3.抗原抗体系统：只有一个抗原抗体系统
HDAg 出现在血中数日急性感染
抗-HDVlgM 30-40d 急性感染
抗-HD 慢性感染
4.分子生物学标志物：HDV RNA为病毒复制、评价抗病毒疗效的指标
5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染后再重叠HDV感染。
（五）戊型肝炎病毒
1.基因结构：基因组为单股正链RNA，有3个开放的读码框（ORF）
2.动物模型及细胞培养：猕猴和猕猴肝细胞经胆汁从粪中排出。
血清抗体抗HEVlgG、lgM。
3.戊型肝炎抗原抗体：抗-HEVlgM：消失较早，近期感染。
抗-HEVlgG：不超过1年，近期感染
4.血清标记：HEV RNA
(六)庚型肝炎病毒（HGV）
1.HGV的基因结构：与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5‘端，
非结构区位于3’端。
GBV-C为HGV的一个分离株
2.HGV的致病性尚未明确。
（七）输血传播病毒（TTV）
1.1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；
2.TTV基因序列长约
3.7kb,有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；
3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、爆发型肝炎。
六、病毒性肝炎流行病学
流行特点：（1）甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而暴发流行。全年可见散发病例。秋冬季多见，易感和高发病率人群：以>6个月~10岁，儿童多见。
（2）戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行，全国各地均有散发病例。雨季，洪水后流行、全年可见散发病例；儿童多为隐性感染；成人多为临床性感染；免疫力不持久。
（3）乙、丙型肝炎四季散发：乙肝—家庭聚集现象，经血液或体液或母婴传播。
七、国内现象
我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。
●总体人群HBV流行率57.63%
●HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。
●每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。
●目前尚缺乏特效治疗方法。
●甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。
八、流行病学
（一）传染源
（1）甲型肝炎：起病前2周至起病后1周排HA V数量最多，起病后30日仍少数患者排HA V。
（2）乙型肝炎：急性、慢性患者和病毒携带者传染性：HBeAg、DNAP、HBV DNA （3）丙型肝炎：急性患者起病前12日，起病后HCV RNA 和/或抗-HCV阳性代表传染性慢性患者为主要传染源
（4）丁型肝炎：慢性丁型肝炎发生在HBV感染基础上，也以慢性患者与携带者为主。
（5）戊型肝炎：发病前9日至发病后8日
2、病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。甲、戊型肝炎未见慢性患者和携带者。
（1）乙型肝炎病毒携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，持续HBsAg阳性超过6个月，称慢性携带者。
（2）丙型肝炎病毒携带者：健康人群0.7%~3.1% 某些地区献血员甚至高达10%以上（3）丁型肝炎病毒携带者：我国HBsAg携带者中，抗-HD阳性率为1.6%。
1、粪—口传播：传播甲、戊型肝炎
日常生活接触引起散发流行；水源和食物被污染引起暴发流行。
1986年新疆水源：戊肝；1988年上海毛蚶：甲肝。
2、体液传播：（输血，吸毒，性）：HBV、HDV和HCV的主要传播途径；生活密切接
触也是重要的传播途径。
3、母婴传播：包括胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式。在HBV中占30%-50%。
4、吸血昆虫：缺乏足够证据。
（三）易感人群与免疫力
1、甲型肝炎：>6个月——学龄期儿。病后免疫一般持续终身
2、乙型肝炎：随着年龄增长通过隐性感染获得免疫的比例增加，我国30岁成人有近
50%抗-HBs阳性。
3、丙型肝炎：未感染HCV的人为HCV易感者；不同HCV病毒株不存在交叉免疫。
4、丁型肝炎：抗-HD lgG并非保护性抗体。
5、戊型肝炎：未感染HEV的人均对HEV易感；抗-HEV lgG并非保护性抗体。
病后免疫不持久。
（四）流行特征
1、散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。
2、暴发流行：水与食物污染。
3、季节分布：甲型肝炎秋、冬季明显；戊型肝炎在雨季或洪水后明显；乙、丙、丁型肝炎为慢性经过，季节分布不明显。
4、地理分布：
甲型肝炎：地理分布不明显。
乙型肝炎：低流行区HBsAg携带率为0.2-0.5%，北美、西欧、澳大利亚；
中度流行区HBsAg携带率为2-7%，东欧、地中海、日本
高度流行区HBsAg携带率为8-20%，非洲、东南亚、中国丙型肝炎：世界各地感染率无明显差别
丁型肝炎：南美洲、中东、巴尔干半岛、地中海为高发区
我国西南地区感染率较高。
戊型肝炎：主要流行于亚洲、非洲。
（一）乙型肝炎临床类型与免疫
1、急性肝炎
特异性CTL细胞攻击受染的肝细胞，当免疫功能正常时，感染HBV后由破坏的肝细胞释放入血的HBV被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。
2、慢性活动性肝炎
由于CTL细胞功能不正常，见于免疫功能有缺陷和免疫调节平衡失调者，或特异抗体封闭局部肝细胞靶抗原，感染HBV后，制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害。干扰素发生较少，HBV继续复制。特异抗体形成缺乏，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。
另外细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，B细胞发生抗-Lsp(lgG型)，抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下，自身免疫性ADCC效应至肝细胞进行性损害。
3、慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者
致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害。尤其无症状HBeAg携带者，当机体免疫功能低下时在感染HBV不能产生有效的免疫反应。缺乏干扰素，不能清除病毒，以致临时携带HBV。
4、重型肝炎
由于机体免疫反应过强，短时间内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV肝细
胞；或短时间内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生Ⅲ型超敏反应（Arthu反应）导致大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，可致Schwartzman反应，使肝细胞发生缺血性坏死；加以TNF-α、IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，促进肝细胞损伤。
5、癌变机制
HBV在干细胞内整合，整合后的肝细胞易于受刺激而变化。
（一）病理解剖
●急性肝炎气球样变、嗜酸性样变、局灶性坏死重型肝炎
●慢性肝炎
轻度：局灶性坏死，轻度碎屑状坏死
中度：桥状坏死，中度碎屑状坏死，纤维间隔形成
重度：多处桥状坏死，重度碎屑状坏死，早期肝硬化
●重型肝炎
急重肝：大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生
亚重肝：大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生
慢重肝：慢性肝炎、肝硬化、加上亚重肝的病理改变
●淤胆型肝炎急性肝炎的病理变化，淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成。
十一、临床表现
（一）潜伏期
HA 30天（15—45）
HB 70天（30—180）
HC 50天（15—150）
HE 40天（10—70）
?甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性、爆发型和淤胆型，少
有慢性。
?乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，除急性、重型、淤胆型
外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌。
1、急性肝炎：黄疸型、无黄疸型
2、慢性肝炎：轻度、中度、重型
3、重型肝炎：急性、亚急性、慢性
4、淤胆型肝炎
5、肝炎肝硬化
6、慢性携带者
（二）急性肝炎
1、急性黄疸型肝炎
（1）黄疸前期：无特征持续1~21日，平均5~7日
①全身中毒症状；②胃肠症状；③尿黄如浓茶样。
（2）黄疸期：持续2~6周
①黄染，约2周达到高峰；自觉症状好转！！
②可伴梗阻性黄疸表现；③肝脾肿大。
（3）恢复期：2周~4个月，平均1个月
黄疸消退，症状消失，肝脾和肝功恢复正常。
2、急性无黄疸肝炎：轻型肝炎，多于3~6月康复；五型病毒性肝炎均可发生，发生率高于黄疸型，成为重要传染源。
（三）慢性肝炎：仅见于乙、丙、丁型
1、轻度慢性肝炎：肝炎迁延半年以上；
疲倦、头晕、胃肠症状；
肝脾轻度肿大；
血清转氨酶升高；
轻度肝炎病理改变。
2、中度、重度慢性肝炎：病程超过半年；
神经系统和胃肠症状明显，黄疸；
肝大脾肿大，慢性肝病体征；
肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝纤维化指标升高；
病理改变可伴有肝外损害，自身抗体持续升高。
（四）、重型肝炎：占全部病例0.2%~0.5%，死亡率高；5型肝炎病毒均可引起重症肝
③明显出血或出血倾向④消化道症状、鼓肠（感染）
⑤腹水⑥肝臭⑦肝肾综合征（尿少、氮质血症）
⑧肝性脑病（神经系统症状）
⑨胆酶分离
【黄肝血肠腹水臭肾功不全加脑病】
1、急性重型肝炎病后10天内，有重型肝炎症状。
2、亚急性重型肝炎起病10天以上，急性重型肝炎的症状和体征，肝性脑病发生在疾病的晚期。
3、慢性重型肝炎：慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实验室发现亚急性重型肝炎的表现。
（五）淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）
肝内梗阻性黄疸持续2~4月
轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大
梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高。
十二、实验室检查
（一）肝功能检查
1、血清酶的检测谷丙转氨酶ALT
谷草转氨酶AST
碱性磷酸酶ALP：肝外阻塞性黄疸
谷氨酰转苷酶γ-GT：慢性活动期
2、血清蛋白的检测
3、血清和尿胆色素检测
5、血氨检测：血氨升高提示可能发生肝性脑病。
（二）肝炎病毒标记物检测
HA V lgM：甲肝现症感染
HBV 两对半：HBsAg存在标志
HBsAb保护抗体
HBcAb过去感染、低水平感染，lgM活动复制
HBeAg存在复制传染性
HBeAb低水平复制、整合状态
HBV-DNA
HBV-DNA多聚酶
HCV lgM：急性期/慢性感染病毒活动复制
HDV lgM：急性丁肝；lgG：慢性丁肝
HEV lgM：戊肝现症感染
（三）肝纤维化相关血生化指标
Hyaluronic acid（HA）
ProcollagenⅢ peptide（PⅢP）
Collagen Ⅳ（C-Ⅳ）
Laminin(LN)
（四）肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和肝纤维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。
（五）影像学检查：
超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。
CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超检查，但对肝癌的诊断价值较大。
十三、并发症与后果
（一）甲型、戊型肝炎：仅引起急性肝炎，不发展为慢性，少数重型肝炎。
（二）乙型肝炎：
1、并发症：
肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝
肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、再障、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等
重型肝炎：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、感染
2、乙型肝炎后果：肝硬化、肝癌。
3、丙型肝炎后果：肝硬化、肝癌。
十四、诊断
是不是？是什么？
（一）流行病学资料
（二）临床诊断
（三）病原学诊断
【注意无症状HBV携带者】
十五、鉴别诊断
（一）其他原因引起的黄疸
1、血溶性黄疸例：G-6-PD缺乏症
2、肝外梗阻性黄疸例：胆结石
（二）其他原因引起的肝炎
1、其他病毒引起肝炎：EBV和CMV
2、感染中毒性肝炎：败血症、恙虫病和钩端螺旋体病
3、药物引起肝损坏：异烟肼、利福平
4、酒精性肝炎：长期酗酒
5、肝豆状核变性
6、自身免疫性肝炎
7、寄生虫
（一）急性肝炎
1、一般治疗：早期卧床休息
2、隔离：甲型肝炎起病后3周；
乙型肝炎HBsAg转阴；
丙型肝炎HCV RNA转阴；
戊型肝炎起病后2周。
3、饮食
4、抗病毒药物：
（二）慢性肝炎
当前对慢性肝炎治疗目标：症状舒缓或消失；病毒复制受到抑制；肝脏生化功能恢复正常；肝组织学变化改善；病情保持稳定，生活质量提高；延缓或防止向肝硬化、肝癌发展。
慢性HBV感染治疗的可行性：无症状HBsAg携带者（？）
乙型肝炎病者（√）
主要治疗手段：对症、支持治疗——护肝
抗病毒治疗——IFN、拉米夫定
抗肝纤维化治疗——正在广泛研究
非特异性“免疫调控”治疗问题
1、轻度慢性肝炎
①休息：活动期，以静为主；静止期，适量工作。肝功能正常3个月，恢复正常工作。
②饮食：较多蛋白质，避免高热量。
③降酶：联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等。
④护肝：维生素B、C、E、K；解毒药物，肝太乐；促进能量，肝苷；促进蛋白质合成，肝安。⑤非特异提高免疫：胸腺肽、云芝。
2、中度和重度慢性肝炎
轻度慢性肝炎的基础治疗；加强护肝：白蛋白、血浆；免疫调节药物。
乙型肝炎需要抗病毒治疗指标：HBV复制活跃；肝炎活动期。
抗病毒药物：干扰素（普通、长效）、拉米夫定、阿德福韦、其他。
【抗病毒药物的疗效判断】
完全应答：HBV-DNA阴转、HBeAg/抗HBe转换、ALT复常。
部分应答：HBV-DNA阴转、ALT复常、无HBeAg/抗HBe转换。
无效：未达上述标准者
短期疗效：治疗中至停药时有效。
长期疗效：停药后随访6~12月无复发者
反跳：用药过程中复发。
复发：停药以后复发。
（三）重型肝炎
1、一般和支持治疗
（1）休息与饮食（2）支持
（3）促进肝细胞再生①胰高血糖素-胰岛素（G-I）②促进细胞生长细胞
（4）肾上腺皮质激素：慎重！
2、对症治疗：（出血、脑病、感染、肾衰）
（1）出血防治：①保护消化道粘膜；②补充凝血成分：新鲜血浆、凝血酶原复合物、血小板。
（2）肝性脑病的防治：
①氨中毒的防治：低蛋白饮食；乳果糖通便；口服氟哌酸抑制肠道细菌；静滴乙酰谷酰胺降低血氨。
②恢复正常神经递质：左旋多巴。
③维持氨基酸平衡：肝安。
④防治脑水肿：甘露醇和速尿。
（3）防治继发感染：革兰阴性杆菌；厌氧菌；真菌…
（4）防治急性肾功能衰竭
扩容：白蛋白，低分子右旋糖酐；
扩肾血管：多巴胺；
利尿：速尿。
3、其他方法
人工肝支持系统：血浆交换、灌流、胆红素吸附、生物人工肝。
肝移植：肝细胞抑制、干细胞移植。
（四）淤胆型肝炎
肾上腺皮质激素：强的松、地塞米松。
十七、预防
●控制传染源、
●切断传播途径、
●保护易感人群
（台湾的一项10年研究结果表明，肝炎疫苗的使用已经使儿童中的病毒携带者从10%下降到1%。）
十八、病例
女，60岁，城区办公室职员，发热、腹部不适、疲乏、恶心、胃纳减退7天，尿色变黄2天，体检：体温36.8℃，浅表淋巴结无肿大，巩膜中度黄染，肝平软，无压痛，肝肋下1.5cm可扪及，质软。周围血液WBC 8.3×109/L，N 0.74，L 0.21，E 0.05，RBC 4.0×1012/L，Hb 138g/L，血清谷丙转氨酶740u/L，总胆红素84μ mol/L。直接胆红素40μ mol/L。
（1）本病例最可能的诊断是？
（2）试述本例的鉴别诊断。
（1、根据急性起病、明显消化道症状、肝大、肝功能异常、肝细胞性黄疸，本病例的诊断最可能病毒性肝炎。
（2、本例应与下列疾病相鉴别：阻塞性黄疸、溶血性黄疸、其他原因引起的肝细胞性黄疸，如伤寒、钩体病等。
本例有发热、黄疸表现应注意溶血性黄疸，但无腰痛、无酱油样尿、无贫血表现、直接胆红素及间接胆红素均升高不支持溶血性黄疸。
年龄较大者，有黄疸表现应该注意阻塞性黄疸的可能。但无皮肤瘙痒、无白陶土样大便；体检肝肿大程度轻，腹部未及包块，无压痛等胆囊炎、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌的根据；直接胆红素及间接胆红素均升高不支持阻塞性黄疸。
病毒性肝炎防治知识 一、病毒性肝炎简介 1、什么是病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率较高等特点。临床上主要表现乏力、食欲减退、恶心、呕吐肝肿大及肝功能异常，部分病人可有黄疸和发热，有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。 2、病毒性肝炎的种类 目前已知的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种类型，此外还有一些没有研究清楚的肝炎病毒型别，如己型、庚型和TTV。病毒性肝炎属于“中华人民共和国传染病防治法”中规定的乙类传染病。甲型和戊型多表现为急性感染，乙型、丙型和丁型大多呈慢性经过，少数病例可发展为肝硬化和肝癌。 病毒性乙型肝炎和丙型肝炎属于主要卫生挑战，影响到全球3.25亿人。二者是肝癌的根源，每年导致134万人死亡。 乙型肝炎和丙型肝炎均为慢性感染，可能长期不出现症状，有时会长达数年或数十年。至少有60%的肝癌病例因没有及时检测和治疗病毒性乙型肝炎和丙型肝炎所致。要在2030年前实现全球消除目标，最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一差距问题。 3、病毒性肝炎的传播途径 甲型肝炎和戊型肝炎经消化道途径传播，经污染的水和食物传播。 乙型肝炎和丙型肝炎经血液传播、母婴传播和性传播。 丁肝的传播途径与乙肝相同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 4、转氨酶升高一定是病毒性肝炎吗？ 这是一种错误的见解。转氨酶升高只是肝脏损害的一种表现。因为转氨酶不仅存在于肝组织中，其它组织和器官中，如心肌和骨骼肌等也存在丰富的转氨酶。当这些组织和器官发生病变时，亦可出现血清转氨酶升高。此外，酗酒、熬夜、药物、寄生虫引起的肝脏损害，甚至剧烈运动后都会引起转氨酶升高。因此诊断病毒性肝炎，应根据流行病学、症状和体征、肝功能检查、血液中肝炎病毒标志物检测进行综合诊断。 二、病毒性肝炎的预防 1、怎样接种乙肝疫苗？哪些人应该接种乙肝疫苗？ 乙肝疫苗接种按0、1、6月程序全程接种三针，即首针接种后，间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。新生儿接乙肝疫苗，第一针应在出生后
本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过 1、氨中毒的防治说法错误的是（） A、高蛋白饮食 B、乳果糖通便 C、口服氟哌酸 D、静滴乙酰谷酰胺 2、HBsAg携带率不属于高度流行区的是（） A、非洲 B、北美 C、东南亚 D、中国 3、乙型肝炎病毒携带者中大约会（）发展成慢性肝病 A、1/2 B、1/3 C、1/4
D、1/5 4、门冬氨酸转氨酶分布最多的部位是（） A、肾 B、心 C、肌肉 D、肝 5、Ⅳ度肝性脑病的临床特点是（） A、嗜睡 B、扑翼震颤 C、浅昏迷 D、深昏迷 6、（）肝炎经消化道传播 A、乙型、丙型 B、丁型 C、甲型和戊型
D、甲型和乙型 7、重症肝炎四大并发症不正确的是（） A、肝性脑病 B、下消化道出血 C、肝肾综合征 D、感染 8、下列经消化道传播的肝炎是（） A、甲型肝炎 B、乙型肝炎 C、丙型肝炎 D、丁型肝炎 9、丙氨酸转氨酶分布最多的部位是（） A、肾 B、心 C、肌肉
D、肝 10、在急性肝炎早期最重要的是要求患者（） A、抗病毒治疗 B、口服氟哌酸 C、补充凝血成分 D、卧床休息 本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过 1、戊肝的临床特点，正确的是（） A、HEV体外抵抗力及传染性较HAV高 B、临床症状及肝损害程度较甲肝轻 C、急性黄疸型感染的发生率高于甲肝 D、HEV发病多为家庭集聚现象 2、甲肝可以经受污染的食品传播，主要是（） A、水产品类 B、禽类
C、蛋类 D、蔬菜 3、患者在发病前潜伏期末和急性早期传染性最强，发病后（）周传染性消失 A、1 B、2 C、3 D、4 4、戊肝患者每日碳水化合物约需（）克 A、150～200 B、500～800 C、750～1000 D、250～400 5、孕妇容易患急性戊型肝炎，死亡原因主要是（） A、大出血和肝功能衰竭 B、肝肾综合征
病毒性肝炎的药物治疗 病毒性肝炎----是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 病毒性肝炎有5种类型：甲型肝炎人群感染率80%：乙型肝炎感染约1,2亿，占总人口8%-9%：丙型肝炎感染者3千余万；丁型肝炎人群感染率约1%；、戊型肝炎人群感染率约17%； 病因及发病机制 ㈠甲型肝炎 传染源----急性期患者和隐性感染者，起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强传播途径，粪－口途径是主要传播途径，输血后引起甲肝较为罕见。 HA V→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出。 免疫介导肝损,（NK细胞）(CD8+T细胞),HA V感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关。㈡乙型肝炎 传染源----急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者，以慢性患者和病毒携带者最为重要，传染性贯穿整个病程 传播途径----血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 易感人群-----抗HBs阴性者均易感。 HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除。 ㈢丙型肝炎 易感人群----凡未感染过HCV者均易感。高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用。 慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用。免疫介导，肝内以CD8+浸润为主。 ㈣丁型肝炎 易感人群-----共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV 感染的人群。 重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。 CD8+ T细胞攻击，宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用。 ㈤戊型肝炎 传染源------患者及隐性感染者，动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径------粪口传播：是主要的传播途径，经胃肠道以外的传播途径，以输血或注射的方式传播的可能性较少。 HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清，HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出。细胞免疫反应-------细胞毒性T淋巴细胞（CTL），NK细胞。 ㈥其他肝炎 传染源------患者和隐性感染者 传播途径------与HCV相似，经血传播途径，母婴传播途径，日常密切接触途径，性接触传播途径。 临床表现
病毒性肝炎防治知识讲座 主讲：韩家跃时间：2015年7月19日 病因 病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA 病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年报道，属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。 临床表现 1.急性肝炎 分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。 （1）黄疸前期有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。 （2）黄疸期热退，巩膜、皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。 （3）恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。 2.慢性肝炎 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛,脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为： （1）轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。 （2）中度症状、体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。 （3）重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。 3.重型肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。本节主要介绍前三种。 病原学 （1）甲型肝炎病毒（HAV）：为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个，故只有一个抗原抗体系统，感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 （2）乙型肝炎病毒（HBV）：为DNA病毒。HBV的抵抗力很强，100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。 （3）丙型肝炎病毒：HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV 传染性消失。 流行病学 （1）甲型肝炎：①传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；②传播途径：主要是粪-口传播。③易感人群：抗HAV阴性者。 （2）乙型肝炎：①传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群：抗HBs阴性者。 （3）丙型肝炎：①传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：输
血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。③易感人群：人类对HCV普遍易感。 临床表现 不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。 1.急性肝炎各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。 （1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。 （2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。 2.慢性肝炎 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。 凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项
病毒性肝炎防治知识归纳总结 一、基本知识 1、什么是病毒性肝炎？ 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。 甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝感染易发生慢性化，危害较大，感染是年龄越小，越容易慢性化；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 2、我国肝炎现状与挑战 我国是病毒性肝炎的高发地区，发病率高。2010年我国报告病毒性肝炎病例近132万例，死亡884例，位居传染病发病之首，其中乙肝占所有肝炎病例的80%。 2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查结果：1-59岁人群HBsAg 携带率为7.18%，15岁以下儿童HBsAg 携带率为2.08%，与1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果相比，我国1～59岁人群HBsAg阳性率下降了2.5百分点，15岁以下儿童下降更明显，下降7～8个百分点。特别是4岁以下儿童携带率已降低0.96%，达到发达国家水平。 根据2006年中国疾病预防控制中心开展的乙肝血清流行病学调查结果估计，全国约有9300万乙肝病毒感染者，每年因该病所致的
直接经济损失至少5000亿人民币。卫生部将乙肝列为重点控制的传染病。 3、肝炎的传播途径 甲肝和戊肝主要经粪-口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传播。 乙肝、丙肝的传播途径包括：血液传播（输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等）；母婴垂直传播；性接触传播。丁肝的传播途径与乙肝相同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 二、病毒性肝炎的预防 1、疫苗是预防乙肝的首选，国家实施新生儿乙肝疫苗预防接种为主的控制策略 接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。全程接种乙肝疫苗后，约80％－95%的人群可产生免疫能力，保护效果可持续20年以上。由于乙肝病毒感染是导致原发性肝癌的主要因素，因此接种乙肝疫苗也可降低原发性肝癌的发生。丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才能发生感染，因而接种乙肝疫苗还可预防丁肝病毒感染。 乙肝疫苗全程免疫需按0，1，6月接种3针。1992年开始实行新生儿乙肝疫苗接种策略，2002年起我国实施新生儿免费接种乙肝疫苗的策略，第1针应在出生24小时内接种，并完成全程接种。2009-2011年，实施对15岁以下人群进行乙肝疫苗查漏补种措施，以
病毒性肝炎题库 一、单选题 3、对HBeAg阳性母亲生下的新生儿预防处理，最好的方法是:（D） A·丙种球蛋白 B·乙肝疫苗C·高效价乙肝免疫球蛋白 D·乙肝疫苗十高效价乙肝免疫球蛋白 E·乙肝疫苗十丙种球蛋白 4、某医务工作者在给一HbeAg阳性患者采血时，不小心刺破手指，下列哪项处理最 为重要:（D） A·立即酒精消毒 B·接种乙肝疫苗 C·肌注高效价乙肝免疫球蛋白 D·肌注高效价乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗 E·定期复查肝功能和HBV-IgM 5、当患者血清中只有抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe阳性时应考虑:（D） A·急性乙型肝炎 B·慢性乙型肝炎 C·重型肝炎 D·急性乙型肝炎恢复期 E·乙肝病毒慢性携带者 6、关于HBV-DNA的描述哪项是正确的:（D） A·HBV-DNA是单链环状DNA B·HBV-DNA是双链线状DNA C·游离型HBV-DNA是指血清中除HBV颗粒以外形式存在的游离HBV-DNA D·整合到肝细胞基因组中的HBV-DNA称整合型HBV-DNA E·和HBsAg一样，HBV-DNA阳性只代表有HBV感染，与病毒的复制无关7、有关HAV感染与基因变异的概念，哪项是错误的:（B） A·HAV可分为4个基因型 B·与基因型相对应也有4个血清型 C·HAV感染后可刺激抗体产生特异性IgM和IgG抗体 D·IgM抗体仅存在于感染后6个月之内是近期感染标志 E·IgG抗体可保存多年，是过去感染的标志 10、下述哪项不是HBV的结构成分:（C） A·HbsAg B·HbcAg C·HbeAg D·HBV-DNA E·HBV-DNAp 11、HBV X区基因可编码的抗原是:（D） A·HbsAg B·HbcAg C·HbeAg D·HbxAg E·HBV-DNAp 12、HBV感染最早出现的血清学标志物是:（A） A·HbsAg B·抗-HBs C·HbeAg D·抗-Hbe E·抗-HBc 13、针对HBV的特异性抗体申具有免疫保护作用的抗体是:（A） A·抗HBs B·抗HBc C·抗Hbe D·抗HBx E·抗PreS 1 14、代表HBV复制的血清学指标是:（C） A·抗HBs B·抗Hbe C·HbeAg D·HbsAg E·抗PreS 2 15、HBeAg是HBV活动性复制和有传染性的重要标记是因为:（B） A·HBeAg是HBV的核心成分 B·它与DNAp和HBVDNA密切相关 C·仅见于HBsAg时阳性血清中 D·在血清中持续时间较HBsAg为长 E·HBeAg阳性者容易转为慢性 16、下述抗HBe阳性时的临床意义描述错误的是:（E） A·急性自限性肝炎时，与抗HBs同时出现，表现HBV复制减少
非病毒性肝炎 肝脏是人体内最大的腺体，也是惟一在部分受损后，还能再生的器官。25％的肝脏被切除后，短时间内，肝脏会再回复原来的大小及形状。肝炎是肝脏因病毒、药物、酒精或是代谢异常引起的发炎症状。肝炎的原因可能不同，依照表现症状不同，又分慢性肝炎及急性肝炎二种。其中最常见的是病毒性肝炎，由病毒造成的肝炎能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的感染病之一，已为大部分人所熟识，现在主要介绍非病毒性肝炎，此类肝炎一般不具感染泩。 肝炎的早期症状 各种病因引起的肝炎，其临床表现相似，并无特异性，故单凭临床表现并不能确定病因。肝炎的早期症状及表现，如：食欲减退，消化功能差，进食后腹胀，没有饥饿感；厌吃油腻食物，如果进食便会引起恶心、呕吐，活动后易感疲倦。如果肝炎没有得到及时有效的治疗，部分病人会进展为肝硬化，甚至肝癌，这对病人的生活质量将产生重大的影响。 分类 一、酒精性肝炎 酒精性肝炎是在长期、大量饮酒后逐渐发展至肝炎、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌为主要表现的临床综合征。主要表现为食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状，血清ALT、AST、GGT升高和血清总胆红素明显增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎病人出现肝衰竭的表现．如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等。 二、自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是由于自身免疫反应所引起的一组慢性肝炎综合征，多与其它自身免疫性疾病相伴，最常见为甲状腺炎、溃疡性结肠炎等多呈缓慢发病，约占70％，少数可呈急性发病，约占30％。病人常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒和体重下降不明显等症状。病情发展至肝硬化后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血。实验室检查肝功能检测TBIL、ALT、AST、AKP均可升高，反映了自身免疫性肝炎以肝细胞损害为主的特征。自身抗体阳性，血清γ球蛋白升高最为显著，以IGg为主，一般为正常值的2倍以上。 三、药物性肝炎
病毒性肝炎防治知识宣传单 1.什么是病毒性肝炎？ 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝感染易发生慢性化，危害较大，感染是年龄越小，越容易慢性化；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 2.肝炎的传播途径有哪些？ 甲、戊型肝炎由消化道传播，主要通过日常生活接触和水、食物进行传播。乙、丙、丁型肝炎主要通过血液、母婴和性接触传播，或者共用生活用具等也可传播。甲肝和戊肝主要经粪口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传播。乙肝、丙肝的传播途径包括：血液传播（输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等）；母婴垂直传播；性接触传播。丁肝的传播途径与乙肝相同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 3.预防病毒性肝炎的预防有哪些？ 甲、戊型肝炎预防措施： 1、饮用水管理：饮用水要按规程消毒，井水定期消毒，提倡喝开水、不喝生水。 2、粪便的管理：甲肝病人的粪便用一份20%的漂白粉澄清液与一份
粪便拌匀进行消毒，便器使用3-5%漂白粉澄清液浸泡60分钟。 3、饮食卫生：养成饭前便后洗手的卫生习惯，提倡分餐制，共用餐具要消毒，不生食贝壳类水产品。 4、疫苗接种：接种甲肝疫苗有很好的免疫预防效果。目前尚无戊型肝炎疫苗特效预防。 乙、丙、丁型肝炎预防措施： 1、防止血源传播：严格筛选献血员，保证血液和血制品质量，不输入未经严格检验的血液和血制品;不去街头拔牙、耳垂穿孔、纹身等。 2、防止性传播，采用适当的防护措施。 3、防止生活接触传播：最好在集体聚餐实行分餐制，不与他人共用牙刷、剃须刀、水杯和理发器具。 4、疫苗预防：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施。凡没有感染过乙肝病毒的人，尤其是家中或周围密切接触的有乙肝病人或乙肝病毒携带者的均应接种乙肝疫苗。 宣传标语： 预防肝炎从小做，孕育生命先检查，小孩出生打疫苗，爱肝护肝，防治肝炎，共享健康生活。 预防肝炎要仔细，点点滴滴都注意。人多口罩是必须，小心别人打喷嚏。提高免疫勤锻炼，五谷杂粮都护肝。 预防肝病要注意，街边小吃应少吃，不吸烟来少喝酒，餐具不要混着用，注意卫生防肝病，五谷杂粮都要吃，营养全面养护肝。 鸣沙镇中心卫生院宣
病毒性肝炎临床类型的特点 病毒性肝炎至少有7种。除1990年前已被世界公认的5种(甲型、乙型、丙型、丁型及戊型)肝炎外，近年又发现了已型和庚型肝炎。它们分别出甲型肝炎病毒(HAv)、乙型肝炎病毒(HBv)、丙型肝炎病毒(Hcv)、丁型肝炎病毒(HDv)、戊型肝病毒(HEv)、己型肝炎病毒(HFv)及庚型肝炎病毒(HGV)引起。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒均已有确定的方法检测；已型肝炎病毒尚不能检测，临床上在排除其他6种肝炎病毒后才可作诊断。 上述各型病毒的主要病变都在肝脏，都具有相类似的临床表现，也都具有传染性强、病程较长及危害性大的共性。可是在病原学、血清学、临床经过及预后、肝外损害等方面又有明显不同。根据所感染病毒的不同，分别称之为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、己型肝炎及庚型肝炎；根据病情的缓急，病毒性肝炎又可分为急性肝炎和慢性肝炎。 病毒性肝炎临床类型的特点： 前面所述7种病毒性肝炎的临床表现颇相类似，从临床症状和体征上对每一病例很难区别是哪种肝炎。根据7种病毒性肝炎在临床表现上的共性，常用于诊断的临床类型有： (1)急性黄疸型肝炎
该病程经过可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期3个阶段。 ①黄疸前期。起病急，多有发热，全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，呕吐；少数患者以发热、头痛、上呼吸道症状为主；有的还有关节痛、皮疹、心律失常，本期末黄疸开始出现。本期持续时间约5—7天。 ②黄疸期。发热减退，但巩膜、皮肤之黄疸及尿色加深，部分患者可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒等表现。肝大，有压痛及叩击疼，部分病例有轻度脾大。本期持续约2—6周。 ③恢复期。黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失、肝脾逐渐回缩，肝功能逐渐恢复正常，大多1-3个月后可康复。 (2)急性无黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎多见，起病较缓，除无黄疸外，其他临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但一般症状较轻，部分病例症状不明显，可在健康检查中发现肝大及肝功能异常，病程约3个月。部分患者迁延不愈或反复发作，可发展为慢性肝炎。 (3)慢性肝炎 慢性肝炎又分为轻度型、中度型、重度型3种。 ①轻度型。相当于原慢性迁延性肝炎或轻型慢性活动性肝炎，病情较轻，症状不明显或虽有症状但肝功能指标仅l-2项轻度异常。
病毒性肝炎 定义：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主。 甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。 【病原学】 【一】甲型肝炎病毒 HAV。嗜肝RNA病毒，有实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性但无传染性。 【二】乙型肝炎病毒。HBV是一种嗜肝DNA病毒。HBV感染者血清中存在三宗颗粒①大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，内含HBsAg和环状双股DNA及核心抗原，是病毒复制的主体②小球形颗粒③管型颗粒。后两种颗粒由HBsAg组成，不含核酸无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。HBV基因组中4个开放阅读框（ORF）均位于长链，分别是S区，C区、P区、X区。S区又分为前S1，前S2及S三个编码区，分别编码前S1蛋白，前S2蛋白及HBsAg。C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg和HBcAg。P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，参与HBV复制。X基因编码X蛋白，其具有反之激活的作用。HBsAg阳性表示现症感染，阴性表示无HBV感染；抗HBs是一种保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBc IgM （6-18month）阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作（急性感染标志物），IgG出现较迟，但可保持多年。HBeAg持续存在预示趋向慢性，其为复制活跃和传染性的标记，HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换；抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低 乙肝两对半及意义（P25）: ①、HBsAg即乙肝表面抗原：感染后最早出现，只有抗原性，无传染性；②、HBsAb即乙肝表面抗体：表面对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后；③、HBeAg即乙肝e抗原：一般仅见于HBsAg阳性血清。如果HBeAg 持续存在提示急性HBV感染趋向慢性，在慢性HBV感染时其存在提示患者处于高感染低应答期；④、HBeAb即乙肝e抗体:发生血清转换时出现，提示机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。HBeAb转阳后，病毒复制多处于静止状态，传染性低。部分病人仍有病毒复制，肝炎活动，称为HBeAg阴性慢性肝炎；⑤、HBcAb即乙肝核心抗体：HBV 感染者都可以检查出HBcAb，HBcAb阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作； 【注】大三阳指HBsAg（+）HBeAg（+）HBcAb（+），提示病毒在体内大量复制，有很强的传染性；小三阳指HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），提示急性或慢性乙型肝炎，体内病毒复制，为乙型肝炎病毒复制状态，通常由大三阳转变而来，是人体对E抗原产生一定程度的免疫力。 【三】丙型肝炎病毒。属RNA病毒，其基因组中5'非编码区最保守，在设计用于诊断HCV 感染的PCR引物时，此区段是首选部位。HCV RNA阳性时病毒感染和复制的直接标志。【四】丁型肝炎病毒，为缺陷病毒，但其核内的RNA无需HBV的辅助能自行复制，大部分情况是在HBV基础上引起重叠感染。抗HDV不是保护性抗体。 【五】戊型肝炎病毒，RNA病毒，抗HEV IgM阳性时近期HEV感染的标志。 【流行病学】一、甲肝无病毒携带状态，吃出来的肝炎，感染后可获得持久免疫。 二、乙肝传播途径有母婴传播、血液和体液传播等，易感人群为抗HBs阴性者。 三、丙型主要通过肠道外传播：输血及血制品、注射针刺器官移植骨髓移植和血液透析、生活密切接触、性传播和母婴传播。人群对其普遍易感。 四、丁型肝炎，人群普遍易感。 五、戊型肝炎。暴发流行均由于粪便污染水源所致，隐形感染多见。
病毒性肝炎的流行病学 在我国，病毒性肝炎是一个严重的公共卫生问题。根据卫生部发布的卫生统计资料，在法定报告的传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万，即每年新发生的机型病毒性肝炎约120万例，其中50%为甲型，25%为乙型，5%丙型，10%为戊型，另10%为非甲~戊型。 我国一般人群的康甲型肝炎（甲肝）病毒抗体（抗-HA V）流行率为80.9%，但各省（自治区、直辖市，下同）差异较大，江苏省最低，为48.4%；贵州省最高，为85.4%。即使在同一个省得不同地区，抗-KA V流行率也有差异，一般农村高于城市，社会经济水平低的地区高于社会经济水平高的地区，提示人民生活水平和环境卫生是影响甲肝流行的重要因素。甲肝的预防主要包括：接种疫苗、免疫球蛋白预防、加强健康教育、注意个人卫生、疾病监测及控制爆发等。 根据1992~1995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查，我国一般人群的乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原（HBsAg）携带率为9.7%，估计约1.2亿人携带乙肝病毒（HBV）。慢性肝病的患病率和死亡率分别为1.6%和24.9/10万，据此推算，全国约有2000万例慢性肝病患者，每年约30万人死于慢性肝病。肝癌的死亡率为14.8/10万，每年因肝癌死亡约18万例。 为了预防HBV感染，我国采取了以下措施：①献血员筛查；②使用一次性注射器；③加强健康教育；④新生儿普遍接种乙肝疫苗（HepB）；⑤学龄前儿童及高危人群HepB免疫。 国产乙肝血源疫苗以1986年正式生产。1992年国产重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞）乙肝疫苗被批准试正式生产。1996年从美
病毒性肝炎防治知识 病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，根据病原学诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分别引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。另外一种称为庚型病毒性肝炎，较少见。 病毒性肝炎的分布遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区，但各地区人群感染率差别较大。甲型肝炎全年均可发病，而以秋冬季为发病高峰，通常为散发；发病年龄多在14岁以下，在托幼机构，小学校及部队中发病率较高，且可发生大的流行；如水源被污染或生吃污染水中养殖的贝壳类动物食品，可在人群中引起暴发流行。 传染源、传播途径和易感人群 (一)传染源甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者。病毒主要通过粪便排出体外，自发病前2周至发病后2～4周内的粪便具有传染性，而以发病前5天至发病后1周最强，潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。唾液，胆汁及十指肠液亦均有传染性。 乙型肝炎的传染源是急、慢性患者的病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、阴道分泌物等)中。急性患者自发病前2～3个月即开始具有传染性，并持续于整个急性期。 丙型肝炎的传染源是急、慢性患者和无症状病毒携带者。病毒存在于患者的血液及体液中。 丁型肝炎的传染源是急、慢性患者和病毒携带者。 戊型肝炎的传染源是急性及亚临床型患者。以潜伏末期和发病初期粪便的传染性最高。 （二）传播途径 甲型肝炎主要经粪、口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染的手，水苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品（贝类动物），可导致局部地区暴发流行。通过注射或输血传播的机会很少。 乙型肝炎的传播途径包括：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等；②母婴垂直传播(主要通过分娩时产道血液，哺乳及密切接触，通过胎盘感染者约5%)；③生活上的密切接触；⑷性接触传播[如果皮肤没有破损是不会传染}。此外，尚有经吸血昆虫(蚊，臭虫，虱等)叮咬传播的可能性。 丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主，且母婴传播不如乙型肝多见。
1.患者男性，54岁，乙肝病毒携带者，请问HBV感染时产生的具有保护性抗体是 A.HBsAg B.HBcAg C.HBsAb D.HBeAg E.HBeAb 【答案】:C 【解析】:考察病毒性肝炎临床表现。HBV感染后体内产生的保护性抗体是HBsAb。 2.乙型肝炎的潜伏期是 A.平均30天 B.平均40天 C.平均50天 D.平均60天 E.平均70天 【答案】:E 【解析】:考察病毒性肝炎临床表现。请记忆乙型肝炎潜伏期是30～180天，平均70天。 3.患者女性。50岁，4年前发现HBsAg（+），近两年来出现ALT升高，伴有食欲下降、乏力，查体：颈部出现蜘蛛痣，未见黄疸，请问下列哪项不是病毒性肝炎的治疗原则 A.综合性治疗 B.以休息、营养为主 C.适当药物治疗 D.避免使用损害肝脏的药物 E.戒烟 【答案】:E 【解析】:考察病毒性肝炎治疗原则。病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则为综合性治疗，以休息、营养为主；辅以适当药物治疗；避免用损害肝脏的药物。
4.关于病毒性肝炎的流行病学表现，下列哪项是错误的 A.甲型肝炎可呈食物型或水型爆发流行 B.母婴垂直传播可见于乙型肝炎 C.家庭内密切接触传播可见于各型肝炎 D.输血后肝炎仅见于乙型肝炎 E.HBsAg阳性者常呈家庭集聚现象 【答案】:D 【解析】:考察病毒性肝炎病因及发病机制。主要经血液途径传播的有乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎。 5.患儿女性，6岁，近3天出现低热、伴有食欲不振，恶心呕吐2次，不愿意活动，今日家长发现患儿眼睛发黄来医院就诊，医生经过检查诊断为病毒性肝炎，请问该病人早期护理最主要的是 A.卧床休息 B.保肝药物 C.免疫制剂 D.抗病毒药物 E.维生素类药物 【答案】:A 【解析】:考察急性病毒性肝炎护理措施。该病发病早期，尤其有较深黄疸者，应强调卧床休息，症状明显好转后，逐渐增加活动，卧床可以增加肝脏的血流量，对肝功能的恢复有利。 6.慢性病毒性肝炎病程大约是 A.3个月以上 B.半年以上 C.1年以上 D.2年以上 E.3年以上 【答案】:B
（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。 黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实验动物。HBV的组织培养尚未成功。 HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。
病毒性肝炎防治基本知识 一、基本知识 1、什么是病毒性肝炎？ 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝感染易发生慢性化，危害较大，年龄越小，越容易慢性化；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 2、我国肝炎现状与挑战 我国是病毒性肝炎的高发地区，发病率高。2010年我国报告病毒性肝炎病例近132万例，死亡884例，位居传染病发病之首，其中乙肝 占所有肝炎病例的80%。 3、肝炎的传播途径 甲肝和戊肝主要经粪-口途径传播，水源或食物 被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传 播。乙肝、丙肝的传播途径包括：血液传播（输血 及血制品以及使用污染的注射器或针刺等）；母婴 垂直传播；性接触传播。丁肝的传播途径与乙肝相 同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 二、病毒性肝炎的预防 1、疫苗是预防乙肝的首选，国家实施新生儿乙肝疫苗预防接种为主的
控制策略：接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。全程接种乙肝疫苗后，约80％－95%的人群可产生免疫能力，保护效果可持续20年以上。 2、防止“病从口入”，预防甲肝和戊肝 甲肝和戊肝病毒主要经消化道传播，注意饮食和饮水卫生、防止“病 从口入”可预防甲肝和戊肝病毒感染。 3、切断传播途径，预防丙型肝炎 丙肝目前虽然无法通过接种疫苗进 行预防，但通过采取有效措施切断其传 播途径，是完全可以预防的。 三、病毒性肝炎的治疗 1、慢性乙肝和丙肝患者需到正规医院进行检查，定期接受随访，根据病情进行规范化治疗，切勿轻信虚假广告。 2、慢性乙肝和丙肝患者需要遵从医嘱，主动配合，切忌自行停药 3、鼓励检查了解乙肝感染状况，建议有疑似肝炎症状或高风险行为的人群主动到医疗机构检查 4、丙肝需要早期诊断和治疗（主动检测，规范治疗，良好预后） 四、健康教育 1、日常生活、工作、学习接触不会传播乙肝和丙肝病毒。 2. 乙肝病毒表面抗原阳性者可结婚、生育。 3、我国已明确取消了入学、就业乙肝体检项目。 4、防治肝炎是全社会共同的责任。
2. 1 病毒性肝炎章节练习题一、单选题(每题1分，共计? 分) 1、关于肝炎病毒哪项是正确的: ( ) 是一种RNA病毒正链有四个开放读码区传播方式与HEV相似含双股RNA 型抗体可长期存在 2、关于HBsAg和抗-HBs，那一个说法是错误的？ A.感染HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。 B.急性感染时HBsAg多持续1-6周，最长可达20周。 C.慢性和无症状携带者HBsAg可持续多年。 D.抗-HBs是一种保护性抗体，出现于HBcAg阴转后。 E.除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌液中（唾液、尿液、精液）。3、重型肝炎最重要的诊断依据是：( ) A.频繁呕吐 B.黄疸进行性加深 C.出现中毒性鼓肠、腹水 D.凝血酶原活动度小于40% E.发热 4、干扰素治疗可以用于：( ) A.急性乙型肝炎 B.慢性丙型肝炎 C.慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎 D.慢性乙型肝炎 E.急慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎 5、下列哪项是错误的: ( ) A.甲型肝炎少见为慢性病程 B.乙型肝炎易呈慢性过程 C.丁型肝炎少见慢性病程 D.丙型肝炎易呈慢性过程 E.戊型肝炎多呈急性过程 6、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 7、下列哪项是错误的: ( ) A.抗-HEVIgM阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染和HDAg均呈阳性, 可诊断为丁型肝炎及乙型肝炎病毒感染阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染 D.单项抗-HBs高浓度阳性时, 可排除乙肝 E.抗-HAVIgG阳性时可诊断为甲肝病毒感染 8、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体 D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 9、关于重型肝炎的治疗，下面哪一项是正确的？( ) A.并发肝肾综合征者应尽早行血液透析治疗 B.应给予高蛋白饮食 C.肝移植后不会出现病毒性肝炎复发 D.人工肝支持系统的疗效持久 3. 4. 2 E.胆系感染首选头孢菌素类抗生素 10、在血液中代表完整的乙型肝炎病毒颗粒者是：( ) A. 小球形颗粒 B. 大球形颗粒（Dane颗粒） C. 丝状颗粒 D. 管状颗粒 E. 核状颗粒 11、下列概念哪项是错误的: ( ) A.抗HEV阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染 B.抗HAV-IgG阳性可诊断为急性甲型肝炎 C.抗HBs是保护性抗体阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染和HDAg均呈阳性可诊断为丁型肝炎和乙肝炎病毒重叠感染. 12、下列指标表示复制, 但除外: ( ) 抗原13、下列试验中, 哪项不是反应肝损伤严重程度的指标是: ( ) B.胆红素 C.白蛋白 D.谷草转氨酶 E.凝血酶原活动度 14、急性丙型肝炎的诊断，那一个说法是错误的？ A.临床符合急性肝炎。 B.有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大。 C.血清HCV RNA 阳性。 D.肝内 HCV RNA阳性。 E.或抗-HCV阳性。 15、HBV在机体内复制指标阳性的是: ( ) A.抗PreS2 D.抗HBe E.抗HBc-IgG 16、下列实验室指标中，哪项对重型肝炎的诊断意义最小：( ) A.胆红素> 171μmol/L B.凝血酶原活动度<40% C.血清白蛋白<32g/L D.丙氨酸转氨酶>500u/L E.胆碱酯酶<2500u/L 17、下列哪一项不是肝性脑病的诱发因素: ( ) A.明显低钾低钠血症B.低蛋白饮食 C.消化道大出血 D.合并感染 E.大量放腹水 18、Dane颗粒核心部分不包括下列哪一项: ( ) C. HBV-DNA+ DNA-P D.抗HBc 19、最常经