1．首诊负责制度
2．危重患者抢救制度
3．临床“危急值”管理制度
4．临床输血管理与审核制度
5．抗菌药物临床应用管理制度
6．会诊制度
7．值班、交接班制度
8．病历管理制度
9．病例讨论制度
10．死亡病例讨论制度
11．术前讨论制度
12．手术安全核查制度
13．查对制度
14．手术医师资格和手术分级授权管理制度
15．三级医生查房制度
16．分级护理制度
17．信息保密制度
18．新技术准入制度和新项目准入制度
1．首诊负责制度
第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
2三级医生查房制度
医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。
第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。
第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。
第三条查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。
第四条查房内容：
1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。
2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。
3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。
第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。
3病例讨论制度
病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。
第一条出院病例讨论
1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；
2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。
3.讨论内容如下：
记录内容有无错误或遗漏；
病历是否按规定顺序排列；
审查出院诊断和治疗效果；
是否存在问题，取得那些经验教训。
第二条疑难病例讨论
1.凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。
2.讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3.经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
4会诊制度
会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。凡遇疑难病例，应及时申请相关科室进行会诊，通知会诊时间并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。既要防止应该会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合患者或推卸责任而进行的会诊。
第一条科间会诊
由经治医师提出，上级医师同意。经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，要对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
第二条急诊会诊
1.因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。
2.会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
3.会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。遇疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。
4.如病情需要多个科室会诊，由急诊科向医务部值班员汇报，由机关召集有关科室会诊，并指定科室收治。
第三条院内会诊
1.下列情况必须申请医务部组织院内综合会诊：
（1）临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；
（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（3）出现严重并发症的病例；
（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
2.院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。
3.院内综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；
4.院内综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天通知医务部并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。必要时医务部参加会诊。
5.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。
第四条院外会诊
1.遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到外院会诊，按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
2.邀请外院医师会诊由科室主任向医务部提出申请，医务部决定是否会诊，必要时报请主管院长批准，方可执行。
3.不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、特殊保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，向医务部汇报同意后可请外院医生会诊。
4.请外院医生会诊时，医务部同受邀单位联系，由对方医务部门登记并通知会诊专家，并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。
5.提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。
第五条会诊资质
1.疑难病例会诊：凡申请科室提出为疑难病例会诊，会诊科室须由副主任医师以上人员，高职较少的科室可由高年资主治医师参加会诊。
2.急诊会诊：急诊科提出的急会诊，会诊科室须由主治医师以上人员参加会诊。
3.普通会诊：凡申请科室提出普通会诊，会诊科室须由住院医师资格以上人员参加，会诊医生不能解决须及时向上级医师报告，上级医生在接到报告后须及时到位，给予解决。
4.严禁以下人员参加会诊：无《执业医师资格证书》的所有人员和有《执业医师资格证书》的实习生、研究生和进修生。
第六条会诊时间
1.疑难病例会诊：须在6小时内到达。
2.急诊会诊：急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
3.普通会诊：须在24小时内到达。
5危重患者抢救制度
第一条对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。
第二条凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
第三条科内抢救由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务部组织实施，院领导亲临现场指导。
第四条门、急诊患者抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指定科室收容。
第五条在医师未到达之前，护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。
第第六条抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。
第七条不参加抢救工作的医护人员，不得进入抢救现场；但需做好抢救的后勤工作。
第八条在抢救过程中，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
第九条各科室应根据情况设置抢救室，抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可以随时使用。抢救药品要及时补充、按期更换。
第十条各专科ICU、CCU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。
第十一条科室定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重病患者的抢救预案。
6手术医师资格和手术分级授权管理制度
第一条为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。
第二条手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1.甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。
2.乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3.丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4.丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
第三条各级医师手术权限：
1.低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展丁级手术。
2.高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展丙级手术。
3.低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握丙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展乙级手术。
4.高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分甲级手术。
5.低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展甲级手术。
6.高年资副主任医师及主任医师：可开展甲级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
8.进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。
9.邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
10.资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
第四条手术审批权限
1.常规手术
（1）丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。
（2）丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。
（3）乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
（4）甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2.高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
3.特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
特殊手术包括：
（1）被手术者系持外国或港、澳、台护照的；
（2）被手术者系自治区保健对象；
（3）可能导致毁容或致残的；
（4）脏器摘除或截肢的；
（5）已经或预期可能引起司法纠纷的；
（6）本院因术后并发症需再次手术的。
4.急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。
第五条管理要求
1.各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。
2.各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。
7术前讨论制度
第一条对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
第二条术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
第三条讨论内容包括：术前诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后监护、治疗方案；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况由主持人签字，记入病历。
第四条对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
第五条讨论后应由术者或科主任向患者或委托人及近亲家属交代讨论结果，并履行签字手续。
8死亡病例讨论制度
第一条遇有死亡病例，科室一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例等）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
第二条死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
第三条死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
第四条讨论过程应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
9查对制度
第一条临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
第二条手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。
2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3.手术切皮前，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。
第三条药剂科
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
第四条输血科
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
第五条检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第六条病理科
1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第七条放射诊断科
1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。
4.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第八条理疗科
1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时，核查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
第九条供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
第十条特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、床号、姓名。
10病历管理制度
第一条门（急）诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。
第二条患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
第三条科室必须严格保管病历，严禁患者翻阅、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。
第五条病历借阅
1.除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅患者的住院病历。
2.本院医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经上级医师同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过20天。
3.借阅者须持本人借阅证前往病案室借阅，不得使用他人借阅证。
4.借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5.本院医师离职或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
第六条病历复印
1.在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历复印。
2.对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理。
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
3.受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、其近亲属的有效身份证明、近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
5.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
6.发生医疗纠纷时，在医患双方人员在场情况下封存病历。封存的病历（可为复印件）由病案室负责保管。
11值班、交接班制度
第一条病区值班需设第一条二线和三线值班医师。一线医师为取得执业证书的住院医师，每病区必须设置1人，不得擅自离岗，必须在科室留宿；二线值班医师为主治医师或副主任医师，必须随叫随到（15分钟内）；三线值班医师为副主任医师或主任医师，必须保持24小时电话畅通。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
第二条病区均实行24小时值班制。值班医师应按时交接班，及时巡视病房，做好交接班记录。
第三条对于急、危、重患者，必须床前交接班。值班医师应将患者病情和值班期间进行的医疗处置工作向接班医师交待清楚，并在当日交接班记录本上签字确认。
第四条一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务部值班室。
第五条值班医师不能“一岗双责”，在遇到急诊抢救、会诊、手术等需暂时离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，病区医疗工作由上级值班医师或加强班医师负责。当护理人员请叫时，值班医师应立即到位诊视处理。三线值班医师必须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往指导处置。
第六条每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经治医师报告危重患者情况及尚待处理的问题。
12新技术准入制度和新项目准入制度
第一条新医疗技术分为以下三类：
1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
第二条新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务部组织审核准入。
第三条实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。
第四条医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
第五条新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
第六条新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
第七条新业务、新技术按统计学要求的例数，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
第八条科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
13临床“危急值”管理制度
第一条所谓危急值，是指某些可能严重影响患者健康甚至导致死亡的异常检查结果。
第二条各医技检查科室人员，必须知晓本科室的危急值报告项目及内容，有效识别和确认危急值，发现之后，须立即电话通知患者的主管医生或护士先行应急处置，随后按正常程序发送书面医技检查报告。
1.通知科室的工作人员在检查科室危急值报告登记本上记录检查日期、患者姓名、ID号、检查项目及结果、报告人、报告时间、接电话的医生或护士姓名。
2.护士接到危急值报告复述确认无误之后立即报告患者的主管医生或值班医生，接报告人必须规范、完整、准确地在临床科室危急值报告登记本上记录接收日期、报告时间、患者姓名、ID号、床号、检查项目及结果、记录人姓名、主管医生姓名、处置情况等。
3.经治医生或值班医生接到危急值报告后，根据病情进行处置，并在病历中记录处理情况。
第三条各检查科室在征求临床医生意见的基础上，列出本科的“危急值报告范围”，并根据需要，不断完善。
第四条各相关职能部门每年至少一次对危急值报告制度的有效性进行评估。
14抗菌药物临床应用管理制度
一、成立抗菌药物临床应用工作组，负责制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第二条开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例，填写《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，并按要求上报。
第三条实施抗菌药物分级管理
1.明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
2.医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予一线抗菌药物处方权，主治医师职称的授予二线抗菌药物处方权。
3.医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
5.药学部人员进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。
6.感染控制科检查每季度围手术期用药，反馈给药事管理与药物治疗委员会，督促整改抗菌药物分级管理制度及超常预警制度。
7.医务部定期组织门诊处方检查（门、急、妇、儿），对不合格处方发整改通知，对屡次违规的医生追踪监测、处理。
第四条抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
五、开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。
15手术安全核查制度
第一条手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
第二条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
第三条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
第四条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
第五条实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
第六条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
第七条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第八条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
第九条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第十条医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情
况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
16临床输血管理与审核制度
第一条为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床实验室管理办法（2012）》、《国家献血管理规定》和《国家采供血机构检查验收实施细则》等法律法规的规定，并参照国家和国家《三级综合医院评审标准》制定本办法。
第二条临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规范。
第三条临床输血管理委员会定期召开输血工作会议，对医院成份输血和自身输血情况、输血安全、输血指征符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。
第四条输血管理委员会定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核挂钩。
第五条输血科应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血
相关的法律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。
第六条输血科人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。
第七条取得《医师资格证书》的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医务部授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。
第八条新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员必须要
经过临床输血培训，培训时间不得少于4学时。
第九条医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。
第十条输血前检查包括：
1.输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验。
2.输血传播性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）。
3.根据输血目的，做相应血常规、出凝血时间、血浆蛋白等化验检查。
第十一条首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行输血传播性疾病筛查。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查。
第十二条手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将血型测定作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行血型测定，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。
第十三条临床医师、麻醉医师、输血科医技人员等应严格掌握术中输血适应证，科学、合理、安全、有效输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗知情同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行
手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。
第十四条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗同意书》上签名。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《输血治疗同意书》应归入住院病历。
第十五条严格执行临床用血审核制度。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。
（以上规定不适用于急救用血，但急救用血后应按照以上要求及时补办审批手续。大输血申请单一式两份，一份附病历保存，另一份由输血科保存。）
第十六条择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将《临床输血申请单》和受血者血样至少于预定输血日期前1天送输血科备血，大输血或特殊情况输血（稀有血型）应至少提前3天备血，交接双方核对后签名。《临床输血申请单》填写不符合规范或输血适应症掌握不严格的，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。医院临床输血申请单审核合格率应达到100%。
第十七条对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
第十八条为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的手术患者在术中用血超量时可以电话申请再次输血，临床输血申请人必须如实报告以下内容：申请时间、申请科室、患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、申请人等。输血科（血库）人员应当详细记录、签名并存档备查；临床科室取血时要携带再次输血申请单。
第十九条手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。
第二十条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院全血和成份输血适应症符合率≥90%。
第二十一条经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障紧急用血的前提下，要优先保障危重患者、持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。
第二十二条对于择期手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。
第二十三条输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血。
第二十四条输血科应建立血液标本管理制度，规范标本的采集、送检、登记、核查、保存等流程，防止标本发生差错。患者标本信息应当具有唯一性。
第二十五条确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）或ID号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、血液品种和血量，核对无误后方可采集血样。血样一般采3ml抗凝血；申请血量大于1600ml 时采6ml抗凝血。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。
第二十六条输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。住院后应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集交叉配血血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在临时医嘱单上双签名。
第二十七条血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后双签名。
第二十八条输血科根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。
第二十九条输血科要建立输血前检验和核对制度。逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正确无误后方可进行交叉配血。
第三十条抗体筛查交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质试验方法，不能单独采用盐水法配血，避免不规则抗体漏检。
第三十一条两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。
第三十二条交叉配血报告单的内容应当包括：实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）或ID号、患者ABO、RhD血型；血液的种类、数量、血袋编号和供者ABO、RhD血型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容。
第三十三条配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号（门诊号）或ID号、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血时必须由医务人员携带专用保温箱取血。
第三十四条取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号（门诊号）或ID号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及观察保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。
不合格血液的判断标准：标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液成分与标签标识不一致等其他须查证的情况。
第三十五条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
第三十六条输血科应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度
与流程，并进行监管。对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。
第三十七条血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科输血专用冰箱中，直至输血前取走。
第三十八条输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。
第三十九条输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门急诊号）或ID号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。
第四十条输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。
第四十一条输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。
第四十二条输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。
第四十三条输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应以及输血后疗效评价情况等。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。
第四十四条血液输注完毕，废血袋应返回输血科，输血科按照相关规定予以处理，并记录。
第四十五条输血科应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录。制定输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
第四十六条血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时返回输血科。
第四十七条临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知
输血科，并报告医务部，经调查核实，按照相关规定处理。
第四十八条疑为溶血性或细菌污染性输血不良反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，按照《临床输血技术规范》要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。并做好以下核对检查：
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；
2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；
7.必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。
第四十九条输血不良反应发生后，临床医师应逐项填写《患者输血不良反应回报单》相关项目，并及时送输血科（血库）查找原因。输血科（血库）需进行相关实验室检查，填写《患者输血不良反应回报单》相关项目，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行封存保留的，输血科负责血液封存和保管。
第五十条输血科每月统计输血不良反应发生率，年终统计分析全年输血不良反应发生率，逐月逐年上报医务部。
输血不良反应发生率=（发生输血不良反应的出院患者人次/同期接受了输血的出院患者人次）×100%
第五十一条发生严重的溶血性或细菌污染性输血不良反应时，由医务部、用血科室、输血科共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告。发生输血传播性疾病后，输血科立即封存供、受着血样，并按法定传染病报告制度执行。
第五十二条成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。
第五十三条成分输血的目的：
1.补充血容量，可以输用白蛋白；
2.补充携氧能力可输用去白红细胞悬液、洗涤红细胞等；
3.补充凝血因子可以输用新鲜血浆以及冷沉淀；纠正血小板数量减少或功能障碍性出血，可输用血小板；
4.纠正免疫功能不全，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。
第五十四条临床科室、输血科和麻醉科应开展自身输血，自体血回输率不低于25%。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，具体包括：
贮存式自身输血：由输血科负责采血和贮血，并制定相关流程和指南，经治医师负责输血过程的医疗监护；
急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压：由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，并制定相关流程和指南。
第五十五条临床科室每年12月份根据科室用血情况及预增加手术量和新开展的新技术、新业务据实上报科室年度用血计划至输血科。
第五十六条输血科负责对临床科室用血计划审核，并根据临床科室用血计划制定年度临床采供血计划、临床成分输血率和自体血会输率目标，上报临床输血管理委员会。
第五十七条对血液质量不符合标准的血液，输血科应及时按照相关规定处理。
第五十八条超过保质期的血液由输血科按照血液报废相关规定进行报废。
第五十九条血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液按照相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。
第六十条临床输血管理委员会负责各临床科室成份输血、输血指征符合率、自体血输血率、输血安全等的考核，并对全院和各科室的合理安全用血情况进行通报、奖惩和公示。
第六十一条输血科负责临床使用全血、成分血的审核和发放，并每月抽取50份输血病历进行检查，按月、季度、年对临床各科室和全院合理安全用血情况进行统计并上报输血管理委员会。
第六十二条输血科负责对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征、各种成份血的作用和适应症的掌握情况。
第六十三条每月自体输血率（与手术科用红细胞成分血量比）未达到25%的手术科室，绩效考核扣3分。
第六十四条每季度输血科检查的输血病历缺输血知情同意签署、输血前评估、输血疗效评估、输血不良反应记录、大输血申请单（大输血病历）以及输血申请单中缺输血前传染病检查、血型填写错误、输血前输血相关血液指标检查等任何一项，绩效考核每份病历扣0.5分。
第六十五条输血病历中输血指征不符合（以病历记载内容为准），绩效考核每份扣0.5分，无指征输血（以病历记载内容为准），每份绩效考核扣1分。
第六十六条急诊患者大输血申请单未及时补办的，每份扣0.5分；大输血申请单在输血科催促2次以上（包括2次）仍未补办的，绩效考核每份扣1分。
第六十七条自体输血率达标科室绩效考核加1分；病历记录完整，输血申请单记录填写准确完整，绩效考核加0.5分；亲友互助献血量达到科室用血量的35%，绩效考核加1分。
第六十八条择期手术患者在未请血的情况下上手术，绩效考核每例扣1分；用血评估不足，实际用血量超出请血量的50%，绩效考核每例扣0.5分。
第六十九条发生输血不良反应未及时报告者，输血科或机关从其他方面得知，绩效考核扣1分；造成严重后果的按相关规定处理。
17信息保密制度
第一条建立密码共设协管制度
1.HIS系统服务器操作系统密码，由院长、医务部和信息科专职人员共同设置并定期更改，保证信息科单人无法擅自进入服务器。
2.HIS系统数据库密码，由院长、医务部和信息科专职人员共同设置并定期更改，确保信息科单人无法擅自登入HIS系统数据。
第二条建立调用敏感数据申报制度
1.药学部工作人员调用药品销售（科室、医技）相关报表，由药学部主任负责确认每个工作人员具体调用范围，以书面形式提出申请，经院长审批后，交由信息科授予相关权限。如申报批准授予权限后发生数据泄露，由药学部负责人解释及承担责任。
2.其他科室工作人员无权调用敏感数据，不得以任何理由要求信息科授予相关权限。如有发生，信息科有权拒绝授予并报告院长。
3.网络管理员不得利用职务之便为他人提供统方信息，一旦发生将严肃处理。
第三条建立机房准入制度
确需进入信息机房参观的非本科室工作人员，必须经院领导批准后可入内参观，进入信息网络机房后必须听从网络管理人员的安排。
第四条签订信息安全保密协议书
1. 医院同HIS厂家签订信息安全保密协议书，约束HIS厂家泄露信息。
2. 同厂家工程实施人员签订信息安全保密保证书，约束实施人员不泄露信息，如有发生，由HIS厂家承担全部责任。
3. 信息科和HIS厂家双方共同对现有医生、护士工作站及药库、药房子系统进行清查，凡涉及敏感数据项，在不影响正常工作的前提下，予以屏蔽。
4. HIS厂家负责监督信息科，取消信息科授予敏感数据权限的功能，并由HIS厂家出具相关证明。
5.为保障本实施办法的有效执行及公证严明，本实施办法由院方及第三方厂家共同负责监督落实。
18分级护理制度
第一条特级护理
1、医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
第二条一级护理
1、医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
第三条二级护理
1、医嘱开二级护理，应具备以下情况之一: ①病情稳定，仍需卧床的患者；
②生活部分自理的患者。
2、二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
第四条三级护理
1．首诊负责制度 2．危重患者抢救制度 3．临床“危急值”管理制度 4．临床输血管理与审核制度 5．抗菌药物临床应用管理制度 6．会诊制度 7．值班、交接班制度 8．病历管理制度 9．病例讨论制度 10．死亡病例讨论制度 11．术前讨论制度 12．手术安全核查制度 13．查对制度 14．手术医师资格和手术分级授权管理制度 15．三级医生查房制度 16．分级护理制度 17．信息保密制度 18．新技术准入制度和新项目准入制度 1．首诊负责制度 第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 2三级医生查房制度
医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。 第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。 第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。 第三条查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。 第四条查房内容： 1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。 3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。 第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。 3病例讨论制度 病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。 第一条出院病例讨论 1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查； 2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。 3.讨论内容如下： 记录内容有无错误或遗漏； 病历是否按规定顺序排列； 审查出院诊断和治疗效果；
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
18项核心制度完整版
一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 二、医院运行基本监测指标 一、资源配置： 1、实际开放床位、应急扩展床位数； 2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。
3、医院医用建筑面积。 二、工作负荷： 1、年门诊人次、年急诊人次。 2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。 三、治疗质量： 1、入出院诊断符合率； 2、住院治愈好转率； 3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。 四、工作效率： 1、出院患者平均住院日； 2、平均每张床位工作日； 3、床位使用率； 4、床位周转次数。 五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）： 1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）； 2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1、流动比率、速动比率； 2、医疗收入∕百元固定资产； 3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。 七、科研成果（评审前5年）： 1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数； 2、承担与完成国家、省市级科研课题数。 3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度
解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！
2016年最新18项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 （一）首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检
十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 (1) 2、三级查房制度 (3) 3、疑难病例讨论制度 (6) 4、会诊制度 (7) 5、急危重患者抢救制度 (11) 6、手术分级管理制度 (13) 7、术前讨论制度 (17) 8、查对制度 (18) 9、死亡病例讨论制度 (21) 10、值班与交接班制度 (22) 11、分级护理制度 (24) 12、临床用血审核制度 (27) 13、临床“危急值”报告制度 (29) 14、抗菌药物分级管理制度 (34) 15、手术安全核查制度 (36) 16、信息安全管理制度 (39) 17、病历管理制度……………………………………………………见病历书写规 范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版） 18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著 首诊负责制度 首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。 一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的
患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。 二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。 三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。 四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救和协调。 六、经接诊或抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后，病房不得拒绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者到住院科室完成交接。 七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面交班，对住院或留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。 八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治必须转院的患者，首诊医师在征得医务科(总值班或主管副院长)同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
中山市板芙医院 十八项医疗核心制度（讨论稿） 目录 一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。 二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。 四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。 五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。 八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。 十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。 页脚内容1
精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020最新新版18项医疗核心制度 目录 首诊负责制度 ......................................................................... - 2 - 三级医师查房制度................................................................. - 2 - 会诊制度.................................................................................. - 4 - 分级护理制度 ......................................................................... - 6 - 值班和交接接班制度........................................................... - 11 - 疑难病例讨论制度............................................................... - 13 - 急危重患者抢救制度........................................................... - 13 - 术前讨论制度 ....................................................................... - 14 - 死亡病例讨论制度............................................................... - 15 - 查对制度................................................................................ - 16 - 手术安全核查制度............................................................... - 19 - 手术分级管理制度............................................................... - 20 - 新技术和新项目准入制度 .................................................. - 23 - 危急值报告制度................................................................... - 24 - 病历管理制度 ....................................................................... - 31 - 抗菌药物分级管理制度....................................................... - 32 - 临床用血审核制度............................................................... - 38 - 信息安全管理制度............................................................... - 39 -
十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度； 2、三级医师查房制度； 3、疑难病例讨论制度； 4、会诊制度； 5、危重患者抢救制度； 6、手术分级管理制度； 7、术前讨论制度； 8、查对制度； 9、交接班制；10、临床用血管理制度； 11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。3、医院医用建筑面积。二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；
3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课题数。3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度 1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务
项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度； 四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度（一）定义 在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师） 医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
18项医疗核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义
1.首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: (一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 (二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 (三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 (四)在医院发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 (五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 (六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。 (八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。 (九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。 2.三级查房制度 (一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 (二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 (三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
分项解读 ●每个项目中, 抓住关键词 ●核心制度贯穿于医疗活动的始终 ●是维持正常医疗活动的轴心 ●违反核心制度, 按照《奖惩条例》处罚 18项医疗核心规章制度 首诊负责制度重危病人抢救制度 分级护理制度危急值报告制度 三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度 病历质量管理制度临床用血审核制度 术前讨论制度抗菌药物分级管理制度 疑难、危重病例讨论制度会诊制度 死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度 值班、交接班制度信息安全管理制度
一、首诊负责制度 1、首诊医生和首诊科室上级医生 2、三次未明确诊断 3、首诊科室组织会诊疑难讨论 4、未明确收治科室首诊医师负责到底 写好病历, 紧急处理后会诊 5、确系她科疾病不得私自涂改科别 不得让患者退号重新挂号 二、三级查房制度 1、科主任、 ( 副) 主任医师: 每周至少查房1次 主治医师: 每3天至少查房1次 住院医师: 每天至少查房2次 2、入院查房: 住院医师2小时内, 一级查房 主治医师48小时内, 二级查房 主任医师1周内, 三级查房
3、危重患者: 主任医师病危通知当天起连续3天查房 4、手术患者: 主治或以上医师术后3天每天查房 5、出院、转院前患者: 一般患者, 二级查房 危重、疑难患者, 三级查房 6、留观患者: 住院医师半小时内, 一级查房 主治医师24小时内, 二级查房 主任医师急, 重危病人即刻看 三、会诊制度 院内会诊由住院总及以上资质的医生担任, 院外会诊由主治及以上医生担任。 院内病房普通会诊: 住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。 院内病房急会诊: 发会诊单同时电话联系, 被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。 院内急诊会诊: 1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号; 2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室; 无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达;
医疗机构18项核心制度最 新版 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
18项制度具体如下： 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度； 十一、手术安全核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度； 十八、信息安全管理制度。 附： 医疗质量安全核心制度要点
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。