山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订
检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1
过程（85分）身
份
识
别
与
查
对
ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别
标识
3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别
标识
3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身
份识别标识
3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕
带”信息
3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患
者姓名
3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项
核对患者身份
3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍
禁忌
3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医
嘱是否一致
3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与
记录
3
医
嘱
执
行
用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与
记录
3
转科转诊患者转科/转诊前进行病情及活动能力评
估
3 对转科/转诊患者进行病情小结 3 患者转科/转诊专人护送 1 转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等
交接并记录
3 对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改
进与记录
3
危急值管理有危急值管理目录 1 接获非书面危急值报告，接听者应大声复
述，确保准确无误
1 接获危急值报告后及时报告经治或值班医
生
1 危急值报告记录规范、完整，有报告者、
接听者及医师签名
3 对危急值管理有自查、讲评、总结、改进
与记录
3
结果（10分）无医嘱执行缺陷 5 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 5
总分（100）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院护理质量控质中心安全用药管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（5分）有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性
药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制
度
1
有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的
贮存要求
1
有静脉药物配制操作规范 1 有输液反应应急预案 1 执行给药医嘱的护士资质符合要求 1
过程（74分）药
品
管
理
药品专人管理 1 备用药品定基数管理 1 对备用药品数量、质量及有效期进行动态管
理
3 病房药品严格交接班，有交接记录 1
毒
麻
药
品
保险柜存放 1
双锁管理 3
专人管理药柜钥匙 1
销毁双人签名 3 高
危
药
品
有高危药品目录 1
专柜存放 3
二级医院加锁管理（等级医院评审标
准要求）
1 有高危警示标识 1
冰
箱
药
品
分区存放 1
冰箱内高危药品有警示标识 1
易混淆药品有警示标识 1
药品有启用日期及过期日期 1
冰箱温度符合药品存放要求 1
每日有温度监测记录 1
抢
救
药
品
有抢救药品目录及数量清单 1
抢救车内高危药品有警示标识 1
抢救车内易混淆药品有警示标识 1
每班检查药品数量、质量及有效期 3
抢救药品用后及时补充完整 1 外
用
药
品
专柜存放 1
分类放置 1
标识醒目 1
有启用日期及过期日期 1
属危险品（如酒精类）分柜存放 1 属危险品上锁管理 1 有危险品警示标识 1
药品使用严格遵医嘱用药 1 给药前查对医嘱与患者用药信息 1 配制药品前查对药品的有效及质量 3 配置药品前检查溶媒的有效期及质量 3 配置药品前检查输液用物的有效期及质量 3 给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名 3 给药时核对对患者姓名、住院号、药品、剂
量、浓度、给药时间及途径
3 给药后再次核对上述信息 3 注射给药时严格执行无菌技术操作 3 口服药分次发放 3 协助患者服药 1 每次给药均有记录并归入其病历留存 1 药物不良反应报告处理及时 1
用药指导告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法
及注意事项
3
告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用
药咨询
1
对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录 3
结果无裸装 1 无混装 3 无过期 5 无变质 5 无给药错误 5
总分应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
护理质量控质中心
质量评价标准制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（3分）有患者跌倒/坠床管理制度 1 有患者跌倒/坠床处理与报告流程 1 有患者跌倒/坠床风险评估工具 1
过程（37分）
风
险
评
估
高危患者入院有警示标识 3
根据患者病情、用药变化进行动态评估 3
风险评估分值与患者实际病情相符 1 风
险
预
防
高风险患者有警示标识 3
高风险患者有预防措施 5
高风险患者预防措施有效落实 5
告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识
并记录
5 对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训 1 有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计 3 患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析 5 根据改进结果完善相关制度及防范措施 3
结果（10分）高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100% 5 无患者跌倒/坠床发生 5
总分（50）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总数×100%。
4.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
护理质量控质中心
质量评价标准制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（3分）有患者压疮评估与报告制度及流程 1 有患者压疮诊疗与护理规范 1 有患者压疮风险评估工具 1
过程（40分）风险
评估
高危患者入院有压疮风险评估 3
根据患者病情、用药变化进行动态评估 3
风险评估分值与患者实际病情相符 1
风险
预防
高风险患者有警示标识 3
高风险患者有预防措施 3
预防措施有效落实 5
高风险患者及时上报 1
高风险患者有监管记录 3
告知患者及家属压疮预防措施相关知识并记录 3 压疮
处理
压疮处理规范 3 对压疮管理制度、流程及护理规范有培训 1 有压疮数据收集和统计 3 对压疮案例运用质量管理工具进行分析 5 根据改进结果完善相关制度及防范措施 3
结果（7分）护理人员知晓压疮管理相关制度和规范 1 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 3 无非预期压疮发生 3
总分（50）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总数×100%。
4.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院
护理质量控质中心输血管理质量评价标准文件编号：制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（4分）有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1
过程（39分）有输血相关制度与流程的培训并记录 1
标
本
采
集
送
检
采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签
的试管至患者床旁
1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、
病室/门急诊、床号、血型和诊断
3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申
请单信息与患者相符
3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3
取
血
持取血通知单至输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病
案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配
血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签
字
5
血液制品从输血科取出后30min内输注，科室
无自行储血
1
血
液
输
注
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及
血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、
血液颜色是否正常，准确无误后方可输血
3
输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告
单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年
龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确
认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合
标准的输血器输血，并双方签字
1
输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良
反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度
1 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最
快速度输注
1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1
次
1
密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，
并填报《输血不良反应回报单》
3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴
在病历中
1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信
息完整
1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1
结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规
范与流程，知晓率100%
1 无输血不良事件发生 5
总分（50分）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
5.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院
护理质量控质中心导管护理质量评价标准文件编号：制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（3分）有导管护理常规 1 有导管脱落的应急预案与处理流程 1 有导管脱落风险评估工具 1
过程（39分）遵医嘱为患者置管 1 告知PICC置管目的及注意事项 3 PICC置管患者履行书面同意手续 3 告知深静脉置管目的及相关注意事项 3 深静脉置管患者履行书面同意手续 3 置管患者有导管脱落风险评估并记录 3 导管脱落高风险患者有预防措施 3 根据护理常规落实导管护理 5 告知患者置管及导管护理注意事项 3 各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等）、固
定牢固
3 观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录 3 按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技
术操作规范
3 对非预期拔管事件有统计分析与改进 3
结果（8分）无非预期拔管事件 3 无导管相关并发症 5
总分（50分）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3. 检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者约束管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（6分）有实施患者保护性约束的相关管理制度 3
有实施保护性约束的知情告知同意书 3
过程（39分）对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培
训
5 遵医嘱对患者实施保护性约束 3 告知患者/家属实施保护性约束的目的 3 告知患者/家属实施保护性约束的注意事项 3 有实施知情告知同意书面记录 3 定时观察评估患者皮肤完整性并记录 5 每2小时轮流放松约束肢体5～10分钟 3 定时观察评估患者肢体血循环并记录 5 定时观察评估患者呼吸并记录 3 约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录 3 对患者身体约束率有统计分析与改进 3
结果
（5分）
无约束不当造成的不良事件 5
总分（50分）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。
4.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分；
C 合格 60-79分；
D 不合格 59分一下。
项目质量标准分
值说明及异常处理
措施
过程（88分）专科护理
（24分）
有效落实专科护理措施 3
按医嘱正确实施药物治疗 5
输液滴速与患者病情或医嘱要求相符 3
按医嘱正确实施各种治疗处理 3
治疗处置过程中患者隐私保护到位 1
各类导管标识清楚.护理规范 3
患者卧位安全舒适 3
严格交接班，重点突出 3
健康指导
(15分)
根据患者病情及需求制定健康教育计划 1
患者接受有创护理操作前告知患者/家属治
疗目的及注意事项，并履行书面同意手续
3 患者接受保护性约束前告知患者/家属目的
及注意事项，并履行书面同意手续
3 根据患者/家属需求开展多种形式（个别指
导·集体讲解·文字宣传·座谈会等）的健
康指导
3 告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项 3
告知患者/家属药物治疗目的及注意事项 1
告知患者/家属特殊检查前后的注意事项 1
告知患者/家属医疗护理的康复措施 1
告知患者/家属出院后工作及生活注意事项 1
结果（7分）护理级别符合患者病情及自理能力 1 基础护理合格率≥85%（二级医院）~90%（三级医院） 3 一级护理合格率≥90% 3 健康教育覆盖率100% 3
总分（50分）应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-为涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3.基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100%。
4.一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%。
5.健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100%。
山西省第二人民医院
护理质量控质中心特级护理质量评价标准文件编号：制定日期：
护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分值
结构（2分）有符合病区实际的特级护理分级标准 1 有特级护理服务内容及要求的公示 1
基础护理（15分）帮助患者面部清洁 1 帮助患者整理头发 1 必要时帮助患者床上洗头 1 必要时帮助患者床上擦澡 1 帮助男性患者剃胡须 1 帮助患者清洁口腔 1 帮助患者清洁会阴 1 帮助失禁患者清洁肛周 1 帮助患者清洁手/足部 1 帮助患者进食/水 1 帮助患者翻身 1 指导患者有效咳嗽 1 帮助患者床上移动 1 为患者及时更换衣服/床单 1 帮助患者剪指/趾甲 1
观察病情（29分）专人守护患者 1 评估患者病情及安全风险 3 根据患者病情制定护理计划 3 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意
识及其他病情观察指标
5 准确记录出入量 1 责任护士掌握患者姓名及主要诊断 1 责任护士知晓患者适宜的饮食 1 责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况 1 责任护士了解患者心理状态并给予疏导 1 责任护士掌握患者主要病情 3 责任护士掌握患者主要治疗 3 责任护士掌握患者主要护理问题及措施 3 责任护士掌握患者潜在危险及预防措施 3
专科护理（31分）有效落实专科护理措施 3 按医嘱正确实施药物治疗 3 输液滴速与患者病情或医嘱要求相符 3 按医嘱正确实施各种治疗处置 3 治疗处置过程中患者隐私保护到位 3 各类导管标识清楚，护理规范 3
专科护理（31分）患者卧位安全舒适，符合病情需要 3 严格床旁交接班 1 对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计
分析与改进
3 对中心静脉置管相关血流感染发生率有
统计分析与改进
3 对留置导管相关泌尿感染发病率有统计
分析与改进
3
根据患者病情及需求制订健康教育计划 1 患者接受有创护理，
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
优质护理服务质量考核标准 护理部2018年1月修定 项目 评价标准 分值 扣分标准 扣 分 护理管理 （30分） 建健全护理规章制度，明确岗位职责、工作标准、规范工作流程，并落实 4 制度不全扣1 细化分级护理标准，服务内涵和服务项目公示于病房醒目位置并落实 4 未细化扣2分，未公示扣2 制定表格式护理文书，简化书写 4 表格繁琐扣1分 兼顾临床需要护理愿意、合理实施弹性排班制 4 不符合工作需要扣2分 每月进行患者满意度调查，患者满意度≥90% 4 每低1个百分点扣1分 半年了解医生、护士对护理工作的反应，两者对护理工作满意度≥80% 4 每低1个百分点扣1分 护士工作量、护理质量及病人满意度于护士薪酬能有效结合 3 一项未结合扣1分 模式及服 务意识 （20分） 实行以患者为中心的责任护士全程护理 8 功能制护理全扣 临床护理体现人文关怀，尊重患者知情同意权，保护患者隐私 4 一项不符合扣1分 责任护士主动巡视病房，主动帮助解决问题，减少呼叫 4 少巡视次数及呼叫处理不及时各扣1分 患者知晓自己责任护士，对护理工作满意，关系融洽 4 不知晓扣1分，投诉且确定有错误扣2分 基础护理 及分级护 理（20分） 落实基础护理质量标准 4 无标准扣2分 基础护理质量优秀（≥90分） 4 每降1分扣1分 落实分级护理质量标准 4 无标准扣2分 分级护理合格率100% 4 不达标扣5分 专科及安全护理（30分） 护理人员熟练掌握本专科疾病护理常规及专科护理质量标准，并实施 4 未制定扣3分，欠熟练扣2分 有专科常用医技检查的护理措施和流程，并能落实 4 未制定扣2分，未落实扣2分 责任护士对分管患者履行病情观察、治疗和健康指导等工作职责 4 对病情掌握不全扣1分，未指导扣2分 有效落实患者十大安全目标及措施 10 一项措施不到位扣2分 责任护士对分管患者做好沟通，提供心理支持 3 心理异常者无针对性措施扣2分 跌倒坠床有评估及防护措施并落实 3 评估不全及措施不到位各扣1分 压疮有入院评估，高位患者预防措施到位、动态评估 3 评估不全及措施不到位各扣1分
医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查
护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分
壤塘县医院临床护理质量评分标准 评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者 1.1 为患者办理入院手续体现个性化服务【C】 1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。 2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。 3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。 4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。 2.病区有检查、改进措施。 【A】符合“B”，并 改进有效，优化流程。 1.2 加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。落实患者身份识别，确保医疗安全【C】 1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间， 确保安全。 2．落实患者身份识别，确保患者正确。 3．转运途中有安全防范措施及应急准备。 4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。 【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。 2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
1.3 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。 3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。 4.出院服务质量. 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。 2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 2.1 有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】 ⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。 ⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。 3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 4.有护理技术操作培训计划并落实到位。 5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.定期进行临床常见护理技术操作考核。 ⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 （一）医疗、护理质量管理委员会 （二）护理质量检查组 （三）科室质控小组 三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 （一）护士长工作质量检查标准 （二）病房管理质量检查标准 （三）护理表格书写质量检查标准 （四）产房质量管理检查标准 （五）手术室质量管理检查标准 （六）基础护理质量检查标准 （七）供应室质量检查标准 （八）医院感染控制检查标准 （九）手术室医院感染控制对策 （十）产房医院感染控制对策 四、实施范围：全体护理人员 五、具体要求与实施办法 （一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。 （二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。
科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。 （四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。 （五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。 （六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。 （七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。 （八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。 （九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。 （十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。 （十一）完成护理各项指标 1、基础护理合格率100% 2、一级护理合格率＞96%
优质护理服务质量考核标准 护理部2018年1月修定 项目 评价标准 分值 扣分标准 扣 分 护理管理 （30分） 建健全护理规章制度，明确岗位职责、工作标准、规范工作流程，并落实 4 制度不全扣1 细化分级护理标准，服务内涵和服务项目公示于病房醒目位置并落实 4 未细化扣2分，未公示扣2 制定表格式护理文书，简化书写 4 表格繁琐扣1分 兼顾临床需要护理愿意、合理实施弹性排班制 4 不符合工作需要扣2分 每月进行患者满意度调查，患者满意度≥90% 4 每低1个百分点扣1分 半年了解医生、护士对护理工作的反应，两者对护理工作满意度≥80% 4 每低1个百分点扣1分 护士工作量、护理质量及病人满意度于护士薪酬能有效结合 3 一项未结合扣1分 模式及服 务意识 （20分） 实行以患者为中心的责任护士全程护理 8 功能制护理全扣 临床护理体现人文关怀，尊重患者知情同意权，保护患者隐私 4 一项不符合扣1分 责任护士主动巡视病房，主动帮助解决问题，减少呼叫 4 少巡视次数及呼叫处理不及时各扣1分 患者知晓自己责任护士，对护理工作满意，关系融洽 4 不知晓扣1分，投诉且确定有错误扣2分 基础护理 及分级护 理（20分） 落实基础护理质量标准 4 无标准扣2分 基础护理质量优秀（≥90分） 4 每降1分扣1分 落实分级护理质量标准 4 无标准扣2分 分级护理合格率100% 4 不达标扣5分 专科及安 全护理 （30分） 护理人员熟练掌握本专科疾病护理常规及专科护理质量标准，并实施 4 未制定扣3分，欠熟练扣2分 有专科常用医技检查的护理措施和流程，并能落实 4 未制定扣2分，未落实扣2分 责任护士对分管患者履行病情观察、治疗和健康指导等工作职责 4 对病情掌握不全扣1分，未指导扣2分 有效落实患者十大安全目标及措施 10 一项措施不到位扣2分 责任护士对分管患者做好沟通，提供心理支持 3 心理异常者无针对性措施扣2分 跌倒坠床有评估及防护措施并落实 3 评估不全及措施不到位各扣1分 压疮有入院评估，高位患者预防措施到位、动态评估 3 评估不全及措施不到位各扣1分 置管患者有宣教及舫脱管措施 3 不到位扣2分 检查日期 检查者签名 总得分 备注：合格分90分
护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准（ 100 分） 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 10 分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1 分； 管理 定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。 制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣 1 分； 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项 扣2分。
优质护理服务质量评价标准 评价标准 基本 要求 评价要点考核细则 1、主 动 介绍 1、责任护士在患者入院10分钟内完成入院 介绍和安全教育（急诊24小时内），并介绍 自我、住院医师、科室主任、护士长、病友； 详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗 漱间、厕所。 2、护士长在半小时内到病人床前自我介 绍。（中午或夜间24小时内） 1、现场检查或询问患者，一次不 落实扣2分，介绍不完善扣1分; 2、护士长未进行床前自我介绍扣 1分。 2、主 动 宣传 1、宣传医院的基本情况、专家实力、设备 和科室的优护特色等。 2、介绍住院须知、探视陪伴等医院的有关 制度。 1、现场抽查或询问患者，未宣传 扣1分。不全面扣0.5分。 2、现场抽查或询问患者，未介绍 扣1分，不全扣0.5分，每人每 项扣0.5分 一、护患沟通健康教育（15分）3、主 动 指导 4、主 动 沟通 及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等 知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均 有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指 导病人掌握用药知识。 1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来 院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为 “首接负责人”，要认真负责到底。属于本 科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要 立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原 委，并在3日内答复。非本科室职责范围的 事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督 促责任科室尽快解决。 2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如 病人有不理解的地方，耐心解释至病人满 意。 1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语 言进行，对部分理解能力差的病人，要耐心 地反复进行。 2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟 通，了解病人的心理状态，及时给予解释和 心理疏导。 查看相关记录，与病人交谈，健 康教育未落实扣1-2分，效果不 佳、内容不全各扣1分。 未落实首问负责制扣3分；对病人 提出的问题不能给予详细的解答扣 1 —2分；病人出现投诉扣 5 分。 现场检查沟通记录、询问病人，没 有与病人主动沟通扣1-2分，沟通 不彻底造成病人投诉扣5分
优质护理服务质量点评标准 点评标准 根本 要求 评价要点 分 值 考核细则 得 分 备 注 1、职责护理在患者入院 10 分钟内完 1 、 主 动 介 绍 成入院介绍和安全教育（急诊 24 小时 内），并介绍自我、住院医师、科室 主任、护理长、病友；具体介绍病房 环境，包含护理站、规则办、洗漱间、 厕所。 2、护理长在半小时内到患者床前自我 介绍。（中午或夜间小时内） 24 3 1、现场检查或问询患者，一 次不履行扣 2 分，介绍不完 善 扣 1 分； 2、护理长未进行床前自我介 绍扣 1 分。 1、宣扬医院的根本状况、专家实力、 1、现场检查或问询患者，未 2、主 动宣 传 设备和科室的优护特征等。 2、介绍住院须知、探视陪同等医院的 有关准则。 及时向患者介绍疾病及康复、饮食、 2 宣扬扣 1 分。不全面扣 0.5 分。 2、现场检查或问询患者，未 介绍扣 1 分，不全扣 0.5 分， 每人每项扣分 0.5 一、护患沟通健康教育（15分）3、主 动指 导 活动等常识，特别医治及检查、手术 前、中、后均有介绍相关合作常识， 解说留意事项，并辅导患者把握用药 常识。 1、护理人员而且“首问担任制”。当 患者来院就医，咨询，投诉时，首位 接待人员为“首接负责人”，要认真 3 检查相关记载，与患者攀谈， 健康教育未履行扣 1-2 分，效 果不佳、内容不全各扣 1 分。 负责到底。属于本科室职责范围的事 宜，能够马上解决的，要立即给予答 未履行首问担任制扣 3 分；对复。不能立即解决的，要讲明原委，病人提出的问题不能给予详 并在 3 日内答复。非本科室职责范围细的解答扣1—2分；病人出 的事宜，要将病人引导至责任科室， 现投诉扣 5 分。 并担任催促职责科室赶快处理。 2、对患者提出的问题及时给予具体解 答，如患者有不了解的当地，耐性解 释至患者格格不入。 1、自动加强与患者关于，并尽量运用 4、主 动沟 通 浅显言语进行，对部分了解能力差的 患者，要耐性地重复进行。 2、对一切患者而且全方位、多层次的 全程关于，了解患者的心思状况，及 现场检查关于记载、问询病 人，没有与患者自动关于扣 1-2 分，关于不完全形成患者 投诉扣 5 分
护理质量评价标准 dox详解 1 2020年4月19日
护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价 标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量 评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要 求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到 的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专 科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行 调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见，以便进一步完善。 目录 一、护理管理工作评价标准 （一）护理部管理工作评价标
准 (3) （二）普通病区护理管理评价标准 (12) 二、临床护理工作质量评价标准 （一）基础护理质量评价标准 (16) （二）健康教育评价标准 (19) （三）护理安全评价标准 (22) （四）消毒隔离评价标准 (26) （五）护士素质评价标准 (31) 2 2020年4月19日
（六）晚夜班及节假日护理质量评价标准 (33) 三、专科护理质量评价标准 （一）急诊科护理质量评价标准 (36) （二）门诊护理质量管理评价标准 (42) （三）手术部（室）工作质量评价标准 (46) （四）介入手术室护理质量评价标准 (51) （五）重症医学科（I C U）护理质量评价标准 (57) （六）血液净化中心护理质量评价标 3 2020年4月19日
准 (62) （七）消毒供应中心(C S S D)护理质量评价标准 (68) （八）产房护理质量评价标准 (88) （九）新生儿病区护理质量评价标准 (93) （十）器官移植中心护理质量评价标准 (98) （十一）肿瘤病区护理质量评价标准 (104) （十二）感染病区护理质量评价标准 (107) （十三）精神科护理质量评价标 4 2020年4月19日
基础护理质量考核标准日期： 检查内容 1、护理级别与医嘱、病情、病友生活自理能力相符 2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护 理、饮食、心理、家庭、经济情况），实行全程、连续、无缝隙护理 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染； 床头柜清洁、物品摆放整齐；床下无杂质；便盆、脸盆、鞋 子等物品规范放置 4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣； 皮肤、会阴清洁无污染；指 ( 趾)甲平整无污垢 5、住院病人衣着清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴， 每周 1 次头发护理 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂 足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损；各种管道妥善固定，标示清晰、床脚刹车固定 8、饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环 境清洁，送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁 餐具；为需要鼻饲的患者护理，观察胃肠道反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医 嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿 管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的 颜色，性质及量并做好记录 10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌 倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、如 厕、活动等 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标 签规范；无输液外渗、输液管中午气泡 13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、 拔针 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准 备要求、健康行为训练及心理护理等标 准考核方法 分 现场查看病人医嘱与病情、生 4 活自理能力是否相符 现场查看责任护士分管病人 数；询问责任护士十知道 8掌握情况，其中病情包括诊断 和阳性体征、重要的检查结果 等 6现场查看 6随机查看、询问病人 4随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 14随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 现场查看病人健康知识知晓 10 情况 分数： 扣分标准 一位病人不相符 扣1 分 一项不符合要求 扣1 分 每床每项不符合 要求扣 0.5 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人病人未落实 扣2 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 指导订餐一人一 项未落实扣 1 分； 其余项一人一项未 落实扣 0.5 分 一项不符合要求 扣1 分；有家属 参与排泄护理每 病人扣 2分 一项不符合要求 扣0.5 分；由陪伴 完成该项工作每病 人扣 2分 一人一项未落实 扣0.5 分；医嘱药 病人自行服用， 每病人扣 2分 一人一项不符合要 求扣 1 分，滴数 一人一项未落实 扣0.5 分 一人一项未落实 扣0.5 分 扣分 原因
护理质量评价标准 一、临床护理质量 (一)基础护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、头发清洁梳理整齐;指(趾)甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发(剃须);新入院患者及时处理。 2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。 口腔清洁无并发症,口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日12次。 皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,定时翻身。 患者床铺每天湿扫12次,床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。 3、无压疮、烫伤(灼伤)、坠床及其它护理并发症。 4、定时进行晨、晚间护理,认真执行分级护理制度,按时巡视病房。 5、做好患者得出入院护理。热情接待患者,介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导,及时处理床单位并进行终末消毒。 检查及评分方法见附表 以上检控项目,以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。根据考核办法,抽查1020名患者, 95分为合格,最后计算合格率。 计算方法: 基础护理合格人数 基础护理合格率(%)= ×100% 检查人数 (二)重危患者护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥平整。 3、患者无压疮、烫(灼)伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、同基础护理质量1、 2、4、5项。 2、适时为患者洗头、洗脚、剪指(趾)甲,保持患者清洁。
XXX医院 医疗质量管理考核标准 XXXX年X月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
基础护理质量考核及评分标准 考 核 标 准 标准分 考核办法 评分标准 一、执行分级护理制度 1、执行分级护理，护理级别、饮食、诊断与医嘱相符。 2、根据护理级别及时观察病情，护理记录及时准确。 3、护理级别标识清楚。一级护理红色△，二级护理兰色△。 5 实地查看 查看护理记录 查输液卡 查登记表 二、落实经管护士负责制 1、责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育、病房管理等工作。 2、熟悉病情，当班护士做到“七知道”包括：床号、姓名、病情、诊断、治疗、护理、饮食。（抽考1人） 3、落实饮食护理、病人或家属知道饮食要求。（询问病人或家属） 4、认真执行各专科护理常规和专科操作规程。（抽考1人） 5 三、输液管理 1、经常巡视，输液卡签字规范、字迹清晰、整洁。 2、输液卡上滴数与实际相符，误差不超过10滴。 3、静脉留置针及特殊静脉穿剌管道管理符合要求。（保持管道通畅，固定正确、无扭曲，敷贴粘贴牢固、无过敏。） 5
四、基础护理质量与健康教育（查病人10人） 1、落实晨、午间护理，坚持湿扫。 2、科室每周大换床单一次。 3、床头柜、床边椅、床下物品放置规范，地面无杂物。 4、窗帘、隔帘规范，减少陪伴、保持病区安静。 5、做好病人的生活护理，保持三短六洁。（头发、胡须、指甲短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁） 6、加强皮肤的观察与交班，及时上报“皮肤损伤/难免压疮登记表”预防压疮的发生。 7、护士长掌握科内情况，护理操作时注意保护病人隐私。 8、实行首问负责制，避免患者呼叫和护士坐办公室现象。 9、保持各引流管的通畅，固定正确无扭曲，管壁清洁，定时冲洗，更换符合要求。 10、加强与病人沟通，做好健康教育工作。（询问病人2人）10 现场抽考 常规 流程 询问病人 或家属 缺一项扣一 分 一项不合要 求扣0、5 分 五、工作流程 1、严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康教 育等工作流程。 2、危重病人实行护送、陪检制度。 3、“五到”床头：包括医、护、饮食、水、药到床头。 4、特殊用药送药到手，看服到口。 5、发整板药品有登记，责任护士和家属有签名，服用有指导。（询问2名病人服药指导情况） 5 基础合格率≥95%（≥90分/人为合格）
护理质量管理与绩效考核方案 为了加强医院护理管理，进一步提升全院护理工作质量，保证医疗护理安全，根据**院医(2010)19号《******医院综合质量考核方案(试行)》，经护理质控委员会讨论决定，特修定护理质量管理与绩效考核办法如下： 一.质量控制原则 1.严格遵守公平公证公开的原则，认真实施全院护理质量考核标准，不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。 2.建立三级护理质控网络，成立护理质量控制组：护理部主任担任组长，科室护士长任组员；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。 3.护理部要依法加强对各科室医务人员执业活动的监督管理，深入科室对质量督查。 4.考核标准以医院护理质量考核标准和考核方法及优质护理服务质量考核标准为主。 5.督查形式：采用定期和不定期检查方法，按月、季、年检查方法督查，坚持护士长夜查房，实行护理质量与安全的24小时监控。 6.每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。 7.每月综合质量检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行
质量分析、整改、教育。 二、护理质量考核小组职责 （1）每月参加护理部组织的护理质量检查。 （2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。 （3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施。 （4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。 （5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。（6）每月召开一次护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。 三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥95％ 6、危重患者护理合格率≥90％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、优质护理服务措施实施合格率≥90％ 9、护理服务病人满意度≥96％ 11、护理严重差错、事故发生率≤0％ 四、质量考核奖惩办法 1、轻度缺陷：无不良后果的，指出存在的问题，批评教育，科室
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准