第三篇 消化系统疾病

第三篇 消化系统疾病
第一章 总论
教学大纲
1．了解消化系统的结构及其功能。
2．熟悉消化系统疾病的常见症状。
3．熟悉消化系统疾病的常见诊断技术及其意义。
4．掌握消化系统疾病的治疗原则。
重点难点剖析
一、消化系统组成
1．消化腺：唾液腺、肝、胰、，其功能为分泌消化酶、消化食物。
2．消化道：口腔、食道、胃、小肠、结肠、直肠、肛门。功能：摄取、运转、消化食物，吸收营养，排泄废物。
3．辅助内分泌腺体：APUD系统，胰岛细胞。
二、消化系统疾病常见症状
1． 纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻。
2． 腹痛、反酸、嗳气。
3． 厌油、黄疸。
同步练习
一、名词解释
1．肠之脑；2．脑——肠轴。
二、填空题
1．消化性溃疡是最常见的消化系统疾病之一，近年来可能由于根除 治疗方法的普及而致复发率降低等原因，就诊人数有所减少。
2．在消化系统疾病的诊断中，内镜检查非常重要，其中以 和 最为常用。
三、简答题
1．简述消化系统疾病的防治原则。
参考答案
一、名词解释
1．肠之脑：消化道本身具有肠神经系统（ENS），可以不信赖中枢神经系统而独立行使功能，称为肠之脑。
2．脑—肠轴：中枢神经系统、自主神经系统和ENS通过神经体液免疫机制联系起来，称为脑—肠轴。
二、填空题
1．幽门螺杆菌
2．胃镜、结肠镜。
三、简答题
答：消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介入治疗三大方面。一般治疗包括饮食营养、生活安排与精神心理治疗。药物治疗包括针对病因或发病环节的治疗和对症治疗。手术治疗或介入治疗是消化系统疾病治疗的重要手段，对经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的疾病可以采用。
（常庭民）
第二章 胃食管反流病
教学大纲
1．了解胃食管反流病的病因和发病机制。
2．掌握胃食管反流病的临床表现、诊断、以及治疗原则。
点重难点剖析
一、定义：胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease ? GERD）是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是抗反流防御机制减弱，造成胃、十二指肠内容物反流入食管引起反流性食管炎，临床上出现烧心吞咽疼痛等症状。对于部分患者内镜下食管无炎性改变，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease ? NERD）。
二、病因和发病机制
1．抗反流屏障主要是食管下括约肌（LES）压降低
2．食管清除作用减弱
3．食管粘膜屏障作用下降
4．反流物对食管粘膜攻击作用
三、病理
1．组织学基本改变有：
（1）复层鳞状上皮细胞层增生。

（2）粘膜固有层乳头向上皮腔面延长。
（3）固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润。
（4）糜烂及溃疡
（5）胃食管连接处以上出现Barrett食管改变
2．内镜下表现有：食管粘膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。
四、临床表现
1．反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气、烧心等。
2．反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等。
3．食管以外的刺激症状：如咳嗽、哮喘及咽喉炎。
4．癔球症：咽部不适，有异物感、棉团感、但无真正吞咽困难。
5．并发症
（1）上消化道出血
（2）食管狭窄
（3）Barrett食管
五、实验室检查
1．内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可民其他原因引起的食管炎和其他食管病变作鉴别。
内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。
2．24小时食管PH监测
目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。
3．食管吞钡X线检查
4．食管滴酸试验
5．食管测压 LES 静息压为10～30mmHg。
六、诊断
1．有明显的反流症状。
2．内镜下有不同程度的食管炎表现。
3．食管过度酸反流的客观证据
对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。
七、治疗
1．一般治疗 改变生活方式与饮食习惯。
2．药物治疗 促胃肠动力药、抑酸药。
3．维持治疗
4．抗反流手术治疗
5．并发症的治疗
同步练习
一、名词解释
1．GERD；2．NERD；3．Barrett食管。
二、填空题
1．LES是指食管末端约 长的环形肌束。
2．正常人静息时LES压为 mmHg。
3．GERD的临床表现主要有 、 、 。
三、简答题
试述GERD的诊断标准
四、病案分析
患者，男，40岁，进餐时胸骨后疼痛半年，伴烧心反酸，无恶心，呕吐，偶有进食时不畅感。查体未发现异常，ECG显示前间壁心肌缺血，食管钡餐检查为食管裂孔疝。
问题：
1．该病人的初步诊断及诊断依据
2．须与哪些疾病相鉴别
3．进一步确诊需做哪些检查。
参考答案
一、名词解释
1．GERD：是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是抗反流防御机制减弱，造成胃、十二指肠内容物反流入食管引起反流性食管炎，临床上出现烧心、吞咽疼痛等症状。
2．NERD：部分胃食管反流病患者内镜下食管可无炎症改变，称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病。
3．Barrett食管：食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称为Barrett食管。
二、填空题
1．3—4cm
2．10—30
3．反流症状

、反流物刺激食管引起的症状、食管以外的刺激症状。
三、简答题
答：GERD的诊断标准为：①有明显的反流症状。②内镜下可能有反流性食管炎的表现。③食管过度酸反流的客观证据。④排除其他原因引起的食管病变。⑤有典型症状而内镜检查阴性者，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。
四、病案分析答案
1．反流性食管炎，诊断依据为：
（1）进餐时胸骨后疼痛，伴烧心，反酸。
（2）食管钡餐检查为食管裂孔疝，食管裂孔疝多合并反流性食管炎
（3）钡餐检查未发现食管癌有关征象。
2．须与食管癌，心绞痛相鉴别。
3．确诊靠胃镜加活组织检查。
（韩 宇）
第三章 食管癌
教学大纲
1．了解食管癌的流行病学和病因。
2．熟悉食管癌的临床病理分期及病理形态分型分型。
3．掌握食管癌的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗。
重点难点剖析
一、食管癌的病理形态分型
1．早期食管癌的病理形态分型：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中以斑块型为最多见，隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。
2．中晚期食管癌的病理形态分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。
二、内镜检查与活组织检查
是发现与诊断食管癌的首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，经确定诊断。内镜下食管粘膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染色，食管粘膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变粘膜则不着色。
同步练习
一、名词解释
1．食管贲门失弛缓症；2．胃食管病反流病。
二、填空
1．早期食管癌的病理形态可分为： 、 、 、 。
2．中晚期食管癌的病理形态可分为： 、 、 、 、 。
三、简答题：简述食管癌的中晚期症状。
参考答案
一、名词解释
1．食管贲门失弛缓症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛障碍所致的疾病。
2．胃食管反流病：是指胃十二肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。
二、填空
1．隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
2．髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、未定型。
三、简答题
1．进行性咽下困难；
2．食物反流；
3．咽下疼痛；
4．其他症状：长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大等。
（常庭民）
第四章 胃炎
教学大纲
1．了解胃炎的分类。
2．熟悉胃炎的病因、发病机制及临床表现。
3．掌握急性糜烂出血性胃炎的病因、发病机制

、临床表现和诊断。
4．掌握A型胃炎与B型胃炎的特点。
重点难点剖析
一、急性胃炎
急性胃炎分为三类：
1．HP感染引起的急性胃炎：临床上很难诊断，多为一过性的上腹部症状，症状很轻或者无症状，不为患者注意，如不予抗菌治疗，HP感染可持续存在并发展为慢性胃炎。
2．HP之外的病原体感染引起的急性胃炎。不洁食物所引起的急性胃肠炎，以肠道炎症为主。由于胃酸的强力抑菌作用，一般人很少患该类胃炎。但是当机体免疫力下降时，可发生各种细菌、真菌、病毒所引起的急性感染性胃炎。
3．急性糜烂出血性胃炎：又名急性糜烂出血性胃病。是以胃粘膜多发性糜烂为特征的急性胃粘膜病变，常伴有胃粘膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。病因常见的有药物、应激、乙醇。临床表现主要是上消化道出血的症状如呕血和黑粪，出血量一般不大。确诊学要纤维胃镜检查，一般要在出血后24～48小时内进行。本病主要在于预防，对处于急性应激状态的患者，除积极治疗原发病外，应常规给予抑制胃酸分泌的药物，（如H2受体拮抗剂或）和粘膜保护剂作为预防措施，对近期服用非甾体类消炎药的患者应视情况应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂预防。
二、慢性胃炎
（一）分类：
1．浅表性胃炎
2．萎缩性胃炎：
（1）A型萎缩性胃炎：又名为自身免疫性胃炎，欧美发病率较高，病变以胃体为主，特点是：血清中抗壁细胞抗体阳性，胃泌素增高，常伴发恶性贫血。
（2）B型萎缩性胃炎，又名为多灶性萎缩性胃炎，在我国常见，病变以胃窦部为主，血清中抗壁细胞抗体阴性，一般不会发生恶性贫血，但常出现肠性化生或者假幽门腺化生，易癌变。
（3）特殊类型
（二）病因
1．Hp感染
2．饮食和环境因素
3．自身免疫
4．其他因素
（三）临床表现
慢性胃炎的临床表现不特异，A型胃炎主要又上腹部不适感、胀满、嗳气、等消化不良症状，可并发恶性贫血；B型胃炎则多表现为上腹痛、返酸、嗳气等，如并发贫血，则以缺铁性贫血常见。
（四）实验室检查：
1．胃液分析：A型胃炎胃酸分泌下降；B型胃炎胃酸分泌正常或者轻度减少；浅表性胃炎胃酸分泌正常。
2．血清学检测：A型胃炎血清胃泌素增高，抗壁细胞抗体阳性，血清维生素B12下降；B型胃炎血清胃泌素下降，抗壁细胞抗体阳性率少；浅表性胃炎无特殊改变。
（五）诊断：
1．胃镜直视下胃粘膜活组织病理学检查为诊断慢性胃炎最特异的指标。
2．HP检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素等。
（六）防治
1．减少对胃有刺激性食物的摄入

，戒烟。
2．胃肠动力性药物应用，预防胆汁返流。
3．Hpjianc阳性者须加服抗菌药物。
4．抑制胃酸分泌，胃粘膜保护剂应用，对症治疗。
5．慢性萎缩性胃炎伴不典型增生者，属癌前病变，应考虑手术治疗。
同步练习
一、名词解释
1．急性糜烂出血性胃炎；2．Curling溃疡；3．Cushing溃疡。
二、填空
1．慢性胃炎分为 、 、 三大类。
2．慢性浅表性胃炎的主要病因是 。
3．上消化道出血患者内镜检查应在出血发生后 小时。
4．慢性萎缩性胃炎又分为 、 两大类。
5．特殊类型胃炎包括 、 、 。
三、简答题
1．简述A型胃炎与B型胃炎的区别。
2．有哪些慢性胃炎患者需要进行根除HP治疗？
四、病案分析
男，70岁，体检时发现右肾占位，于泌尿外科行手术治疗。术后3日，患者出现恶心，呕咖啡色液2次，量共800ml。查体：轻度贫血貌，心肺（—）上腹轻压痛。血象：白细胞8.0×109/L，红细胞2.9×1012/L，Hb 80g/L。
问题：
1．初步诊断？
2．诊断依据？
3．怎样进一步验证诊断？
参考答案
一、名词解释
1．急性糜烂出血性胃炎：是以胃粘膜多发性糜烂为特征的急性胃粘膜病变，常伴有胃粘膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。
2．Curling溃疡：烧伤所致的急性糜烂出血性胃炎称Curling溃疡。
3．Cushing溃疡：中枢神经系统病变所致的急性糜烂出血性胃炎称为Cushing溃疡。
二、填空
1．浅表性、萎缩性、特殊类型。
2．HP感染。
3．24～48小时
4．自身免疫性胃炎、灶性萎缩性胃炎。
5．感染性胃炎、化学性胃炎、Ménétrier病。
三、简答题
1．答：A型胃炎多为自身免疫性疾病，抗壁细胞抗体和/或抗内因子抗体阳性，病变范围广泛，主要累及胃体部；B型胃炎多与HP感染有关，抗壁细胞抗体和抗内因子抗体阴性，病变范围局限于胃窦部。A型胃炎临床主要表现为上腹部不适感、胀满、嗳气、等消化不良症状，可并发恶性贫血；B型胃炎则多表现为上腹痛、返酸、嗳气等，如并发贫血，则以缺铁性贫血常见。A型胃炎胃酸分泌下降，血清胃泌素增高；B型胃炎胃酸分泌正常或者轻度减少，血清胃泌素下降。A型胃炎很少癌变；B型胃炎易癌变。
2．慢性浅表性胃炎、HP检测阳性的B型慢性畏缩性胃炎需抗HP治疗。
四、病案分析
答：1．初步诊断：急性糜烂出血性胃炎。
2．诊断依据：
（1）大手术病史。
（2）上消化道出血病史。
（3）腹部体征不明确，仅有上腹部轻压痛。
3．48小时内行急诊胃镜检查。
（韩 宇）
第五章 消化性溃疡
教学大纲
1．了解消化性溃疡的病因和发展机制。
2．熟悉消化性溃疡的临床表现、并发症。
3

．掌握消化性溃疡的实验室特点、诊断及鉴别诊断以及治疗原则。
重点难点剖析
消化性溃疡（peptic ulcer ．PU）主要指的是胃溃疡（gastric ulcer ．GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer ．DU），因溃疡的形成上与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
一、病因和发病机制：
1．病因：①HP感染；②非甾体类消炎药；③胃酸和胃蛋白酶；④其他因素。
2．发病机制
（1）Hp感染→胃泌素↑→胃酸分泌↑→溃疡。
（2）Hp感染→十二指肠胃上皮化生→Hp定植于十二指肠→十二指肠粘摸炎症→粘膜屏障受到破坏→溃疡。
（3）Hp感染→十二指肠分泌的碳酸氢盐↓→粘膜屏障消弱→溃疡。
（4）NSAID→直接损害粘膜屏障。
（5）NSAID→COX↓→PGE↓。
（6）胃酸、胃蛋白酶→粘膜自身消化。
二、流行病学：PU属于全世界分布的常见病，发病率DU＞GU。DU以青年居多，GU发病的年龄要比DU大10岁左右；DU又以男性＞女性，GU无性别差异性。
三、临床表现
共同的特点有
1．呈慢性过程，一般少则几年，多则十余年或者更长；
2．周期性发作
3．节律性疼痛
疼痛为PU的主要症状，表现为上腹痛，胃和十二指肠溃疡表现为不同的节律性。
DU的疼痛节律：餐前疼痛→进餐→缓解，餐后3～4小时后疼痛→再进餐→再缓解，DU另一个特征性热点是午夜疼痛。
GU的疼痛节律：餐后1/2～1小时疼痛→餐前缓解→进餐，再疼痛，夜间疼痛少见。部分病例疼痛可不明显，甚至毫无症状。
四、诊断：根据临床表现特点结合胃镜检查即可确诊X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。
五、治疗
1．抑酸。
2．保护胃粘膜。
3．抗Hp治疗。
4．并发症的治疗。
同步练习
一、名词解释
1．消化性溃疡；2．复合型溃疡；3．巨大溃疡。
二、填空
1．消化性溃疡的病因主要有 、 。
2． 和 是Hp毒力的主要标志
3．特殊类型的消化性溃疡有 、 、 、 、 。
4．消化性溃疡的并发症有 、 、 、 。
5．DU的疗程为 周，GU为 。
三、简答题
1．简述消化性溃疡的临床表现特点
2．简述根除Hp的三联疗法以及四联疗法
四、病案分析
病案一：男，35岁，上腹痛20天，伴烧心，反酸，腹痛与餐后缓解，饥饿时加重。查体：剑突下有压痛无反跳痛，肝脾不大。
问题：
1．初步诊断？
2．诊断依据？
3．怎样验证你的诊断？
病案二：男，57岁，以“间断性上腹部疼痛5年，加重3月”为主诉入院。5年来间断出现上腹疼痛，每逢冬初发作疼痛多为烧灼样，多在餐后1小时发作，没有在意，3月前上述症状加剧，疼痛频繁。查体：贫血貌，心肺无异常，上腹轻压痛，无反跳痛，未触

及包块。
问题：
1．初步诊断？
2．诊断依据
3．确诊依靠哪些检查
参考答案
一、名词解释
1．消化性溃疡：主要指胃溃疡与十二指肠溃疡，因其溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
2．复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。
3．巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。
二、填空
1．幽门螺杆菌、胃酸和胃蛋白酶。
2．空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相关基因（cagA）
3．复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡。
4．出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
5．4~6周、6~8周。
三、简答题：
1．长期性、周期性、节律性。
2．三联方案：PPI或铋剂+两种抗菌素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑），四联方案：PPI+铋剂+两种抗菌素。
四、病例分析：
病案一：
初步诊断：十二指肠溃疡。
诊断依据：上腹痛、烧心、反酸、腹痛在饥饿时加重、进食后缓解。
进一步检查：行胃镜或上消化道造影检查。
病案二：
初步诊断：胃溃疡合并上消化道出血。
诊断依据：间断上腹痛5年，腹痛多在餐后1小时发作，伴烧灼感。
进一步检查：首选胃镜检查，必要时需要行活检病理学检查。也可选用上消化道造影检查。
（韩 宇）
第六章 胃癌
教学大纲
1．了解胃癌的病因和发病机制。
2．熟悉胃癌的病理、内镜检查和X线钡餐检查。
3．掌握胃癌的诊断和并发症。
重点难点剖析
一、幽门螺杆菌感染与胃癌的关系
幽门螺杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高；幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。
二、癌前状态
胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前状态，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。
1．癌前疾病有：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎。
2．癌前病变有：肠型化生、异型增生。
同步练习
一、名词解释
1．癌前疾病；2．癌前病变。
二、填空
1．根据腺体的形成及粘液分泌能力胃癌可分为： 、 、 、 。
2．胃癌的扩散方式有： 、 、 、 。
三、简答题
1．简述伴癌综合征的具体表现。
2．简述胃癌的并发症。
参考答案
一、名词解释
1．癌前疾病：是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。如：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。
2．癌前病变：是指较易转变为癌组织的病理学变化。如：肠型化生、异型增生等。
二、填空
1．管状腺癌、粘液腺癌、髓样癌、弥散型癌。
2．直接蔓延、淋巴结转移、血行播散

、种植转移。
三、简答题
1．反复发作性的表浅性血栓静脉炎及过度色素沉着，黑棘皮病，皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。
2．出血、幽门或贲门梗阻、穿孔。
（常庭民）
第七章 肠结核和结核性腹膜炎
教学大纲
1．了解肠结核和结核性腹膜炎的定义。
2．熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病因、诊断、鉴别诊断。
3．掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及实验室检查。
重点难点剖析
一、肠结核
由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。多发生于青壮年，女性多于男性。
1．病因：病原菌――多由人型结核杆菌引起，也有少部分是牛型结核杆菌感染。
2．传播途经：①经口传播；②血行播散；③直接蔓延。
3．病理分类：①溃疡性肠结核；②增生型肠结核。
4．临床表现：①腹痛是肠结核的主要症状，多位于右下腹回盲部；②溃疡型肠结核主要表现有腹泻、粪便呈糊样无脓血，全身性结核毒血症状较明显；③增生型肠结核腹泻症状不明显，主要以腹部肿块及肠梗阻为特点，全身症状轻。
5．诊断依据：
（1）青壮年患者有肠外结核者，主要是肺结核。
（2）临床上腹痛、腹泻、发热和盗汗等症状。
（3）有右下腹压痛、肿块或原因不明显的肠梗阻表现。
（4）胃肠X线钡餐回盲部有激惹，钡剂充盈缺损或狭窄等征象。
6．鉴别诊断
（1）与克隆病鉴别：克隆病具有①不伴有肺结核及其他肠外结核证据；②病程比肠结核长；③粪便检查不到结核杆菌；④X线检查克隆病以回肠末段为主，其他肠段也可受累，并呈节段性分布；⑤抗结核药物治疗无效；⑥肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。
（2）与升结肠癌鉴别：①升结肠癌发病年龄较大；②病程呈进行性发展；③无发热、盗汗等结核毒血症，但消瘦明显；④腹部肿块质地较硬，粘连不明显；⑤结肠镜可明确诊断。
（3）与阿米巴或血吸虫病性肉芽肿的鉴别：此类病既往有感染史、脓血便常见、粪便检查可找到相关的病原体。
7．治疗原则：
（1）休息与营养。
（2）抗结核治疗。
二、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染、多见于40岁以下青壮年，女性多见。
1．临床表现
（1）发热和盗汗等结核毒血症。
（2）腹痛：为持续性隐痛或钝痛，多位于腹周或下腹，也可为全腹，压痛一般较轻。
（3）腹壁柔韧感：一般认为是结核性腹膜炎的特征，亦可见于血腹或腹膜癌的患者。
（4）腹水、腹胀：腹胀主要由肠功能紊乱引起，腹水以少量和中量者为多。
（5）腹部肿块，多见于粘连型或干酪型。
2．发并症以

肠梗阻多见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。干酪型常并发肠瘘和腹腔脓肿形成。
3．实验室和其他检查
（1）血象：血沉加快，PPD试验强阳性，部分病人可有贫血。
（2）腹水：具有呈渗出液的特性。腺苷酸脱氨酶活性增高。
（3）X线检查：可发现肠粘连、腹水、肠瘘等征象。
4．诊断：
（1）结核病史，伴有其他器官结核病证据。
（2）发热原因不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块。
（3）腹腔穿刺获得腹水呈渗出液，一般细菌培养阴性。
（4）X线钡餐检查发现有肠粘连征象。
（5）结核菌素试验呈强阳性。
5．鉴别诊断：
（1）以腹水为主要表现者，须与肝硬化腹水、腹腔恶性肿瘤等相鉴别。
（2）以发热为主要表现者：须与伤寒等长期发热的疾病相鉴别。
（3）以腹痛为主要表现者：须与常见外科急腹症相鉴别。
（4）以腹部包块为主要表现者；须与腹部肿瘤及肝、脾、胃等疾病相鉴别。
6．治疗原则：
（1）抗结核化疗的应用，应长期、联合、适量、全程、规律用药。
（2）手术治疗适应征：并发肠梗阻内科治疗无效者；肠穿孔引起的腹膜炎；并发肠瘘未能闭合者。诊断有困难者、与腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查。
同步练习
一、名词解释
1．肠结核。
2．结核性腹膜炎
二、填空：
1．肠结核主要位于 。
2．肠结核分为 、 两型。
3．Crohn好发部分是 。
4．结核性腹膜炎病理分型有 、 、 三型。
三、简答题：
1．简述肠结核为什么好发于回盲部？
2．简述结核性腹膜炎的诊断依据？
四、病案分析题
病例1．患者女，26岁，“腹痛、腹泻1年”为主诉入院，既往有肺结核病史5年，查体：贫血貌，右下腹压痛无反跳痛。
问题：1．该病人的初步诊断？2．诊断依据？3．病史补充。
病例2．患者男，20岁，以“腹泻3年”为主诉入院，查体：右下腹压痛、肛门附近有一瘘口，结肠镜检查回示回盲部粘膜铺路卵石样改变。
问题：1．该病人的初步诊断？2．诊断依据。
病例3．患者女，35岁，以“腹胀2月”为主诉入院，查体：全腹部压痛，肝脾助下未及，腹水征（＋），腹部触诊有柔韧感。腹水淡黄色，比重1.020，细胞计数4×106/L，分类以淋巴细胞为主，细胞学检查未找到癌细胞。
问题：1．该病人的初步诊断？2．诊断依据。
参考答案
一、名词解释
1．肠结核：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。
2．结核性腹膜炎：是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性，腹膜感染。
二、填空
1．回盲部。
2．溃疡型、增生型。
3．末段回肠和邻近

结肠。
4．粘连、渗出、干酪。
三、简答题
1．答：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织。
2．答：结核性腹膜炎的诊断依据有：
（1）结核病史，伴有其他器官结核病证据。
（2）发热原因不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块。
（3）腹腔穿刺获得腹水呈渗出液，一般细菌培养阴性。
（4）X线钡餐检查发现有肠粘连征象。
（5）结核菌素试验呈强阳性。
四、病案分析
病例一：
1．初步诊断：肠结核。
2．诊断依据：
（1）青壮年患者有肺结核病史；
（2）临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛；
（3）有贫血等情况。
3．该病人应进一步做X线检查或结肠镜检查，以及结核菌素试验、结核抗体检测等，必要时可进行抗结核试验治疗。
病例二：
1．初步诊断：Crohn病
2．诊断依据：
（1）青壮年患者，以腹泻为主要表现；
（2）体检，右下腹压痛，肛门附近有瘘口；
（3）结肠镜检回示，回盲部粘膜呈铺路石样改变。
病例三：
1．初步诊断：结核性腹膜炎
2．诊断依据：
（1）青壮年患者有肺结核病史
（2）腹胀、腹痛、腹水、腹痛触诊有柔韧感
（3）腹腔穿刺为渗出液，细胞分类以淋巴为主。
（韩 宇）
第八章 炎症性肠病
教学大纲
1．了解Crohn病、溃疡性结肠炎的定义
2．熟悉Crohn病、溃疡性结肠炎的病因、诊断、鉴别诊断。
3．掌握Crohn病、溃疡性结肠炎的临床表现及实验检查。
重点难点剖析
一、Crohn病
1．概念：Crohn病又称局限性肠炎，是病因未明的慢性胃肠道炎性肉芽肿性疾病。
2．病变特点：
（1）是一种非特异性炎症
（2）病变呈节段性分布，主要侵犯回肠及邻近结肠但其他消化道也可受累。
（3）发病年龄多在15－30岁，无性别差异。
3．临床表现：
（1）腹痛：多位于右下腹或脐周。
（2）腹泻：粪便呈糊状，一般无粘液和脓血，病变如涉及结肠下段或直肠者，可有脓血便。
（3）瘘管形成：由溃疡穿孔至肠外组织引起。
（4）腹部肿块：由于肠粘连、肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
（5）发热和营养障碍。发热主要由肠道炎症和继发感染引起；营养障碍表现为消瘦、贫血、低蛋白血症等；青春期前患者常有生长发育迟滞。
4．并发症：以肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，少数也可以并发肠穿孔和大量出血。
5．X线钡餐检查特点：①病变呈节段分布，粘膜皱壁粗乱，呈铺路卵石样充盈缺损；②跳跃征；③线样征。
6．

诊断：
（1）青壮年患者慢性反复发作性右下腹痛与腹泻腹块、发热等表现。
（2）X线或（和）结肠镜检查肠道炎性病变主要在回肠末段，并呈节段性分布。
（3）排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。
7．鉴别诊断：
（1）肠结核：两者都好发于回盲部，但克隆病呈节段性分布。
（2）组织学检查：肠结核呈干酪性肉芽肿，克隆病则不是。
（3）肠结核进行抗结核治疗有效。
8．治疗
（1）支持治疗。
（2）对症治疗。
（3）糖皮质激素应用及免疫制剂。
（4）氨基水杨酸制剂。
二、溃疡性结核炎
溃疡性结肠炎与Crohn病均是病因不明的慢性炎症性肠病。溃结病变位于大肠，呈连续性，非节段分布。
1．临床表现：
（1）消化系统表现：主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，类似于细菌性痢疾，但病史呈慢性经过，抗菌治疗无效。
（3）肠外表现：发热、营养不良均可出现，但发生率较Crohn病低。
2．分型：
（1）根据病程经过分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型四型。
（2）根据病情程度分为轻型、中型和重型。
（3）根据病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎及全结肠炎。
（4）根据病期可分为活动期和缓解期。
3．并发症：中毒性巨结肠为本病多发生在重型和暴发型病人，常合并低血钾症。钡剂灌肠、抗胆碱能药物或鸦片酊均可诱发。病变广泛而重，预后差，易引起急性穿孔。
4．辅助检查：
（1）血液检查；可有贫血、白细胞计数增高、血沉加快等。
（2）粪便检查：常有粘液脓血便，多次镜检和培养都无特异性病原体发现。
（3）结肠镜检查：是诊断与鉴别诊断的重要手段之一。
（4）X线钡剂灌肠检查：肠壁边缘呈毛刺状或锯齿状，晚期可有肠腔狭窄呈铅管状。重型或暴发型病人一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠
5．诊断
（1）有持续或反复发作的腹泻和粘液脓血便。
（2）多次粪便检查未发现病原体。
（3）具有结肠镜检查特征性改变中至少一项或X线钡剂灌肠检查征象中至少一项。
6．鉴别诊断
（1）慢性细菌性痢疾，常有急性菌痢病史，粪便中可分离出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效。
（2）慢性阿米巴痢疾，病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，呈火山口状，溃疡间粘膜多属正常；粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效。
（3）血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大；粪便中可发现血吸虫卵。
（4）Crohn病：①临床表现、症状与体征：溃结发热少见、腹痛症状较轻，腹部无包块，克隆病常有发热、腹痛较

重、腹部也可触到包块。溃结患者大便常有粘液、脓血，伴有里急后重，常可并发中毒性巨结肠，克隆病粪便一般无脓血，无里急后重症状，很少并发中毒性巨结肠。②X线检查：溃结病变以直肠和乙状结肠为主，病变呈连续性，无瘘管形成。克隆病变以回肠未段与邻近结肠为主，病变呈节段性，常伴有瘘管形成。③结肠镜检查：溃结病变弥漫，其间无正常粘膜，粘膜呈细颗粒状、溃疡较浅，克隆病病变之间有正常粘膜，病变处粘膜呈卵石样，溃疡较深，④病程改变。溃结无肉芽肿形成，克隆病多有非干酪性肉芽肿。
7．治疗
（1）一般支持对症治疗。
（2）药物治疗：氨基水杨酸制剂，糖皮质激素，免疫抑制剂。
同步练习
一、名词解释
1．Crohn病；2．倒灌性回肠炎。
二、填空：
1．Crohn好发部分是 。
2．炎症性肠病的肠外表现有 、 、 、 、 、 。
3．溃结病变位于 ，呈 分布。
三、简答题：
1．简述溃疡性结肠炎的鉴别诊断：
四、病案分析题
患者男，20岁，以“腹痛、腹泻3年”为主诉入院，查体右下腹压痛、肛门附近有一瘘口，结肠镜检查回示回盲部粘膜铺路卵石样改变。
问题：1．初步诊断：2．诊断依据。
参考答案
一、名词解释
1．Crohn病：又称肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。
2．倒灌性回肠炎：溃疡性结肠炎如病变累及回肠末段时，称为倒灌性回肠炎。
二、填空
1．回肠末段邻近结肠
2．外周关节炎、结节性红斑、坏疸性脓皮病。
3．巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡。
4．大肠、连续性非节段。
三、简答题
答：溃疡性结肠炎需与以下疾病鉴别
1．慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便中可分离出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效。
2．慢性阿米巴痢疾：病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，呈火山口状，溃疡间粘膜多属正常；粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效。
3．血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大；粪便中可发现血吸虫卵。
4．Crohn病：①临床表现、症状与体征：溃结发热少见、腹痛症状较轻，腹部无包块，克隆病常有发热、腹痛较重、腹部也可触到包块。溃结患者大便常有粘液、脓血，伴有里急后重，常可并发中毒性巨结肠，克隆病粪便一般无脓血，无里急后重症状，很少并发中毒性巨结肠。②X线检查：溃结病变以直肠和乙状结肠为主，病变呈连续性，无瘘管形成。克隆病变以回肠未段与邻近结肠为主，病变呈节段性，常伴有瘘管形成。③结肠镜检查：溃结病变弥漫，其间无正常粘膜，粘膜呈细颗粒状、溃疡

较浅，克隆病病变之间有正常粘膜，病变处粘膜呈卵石样，溃疡较深，④病程改变。溃结无肉芽肿形成，克隆病多有非干酪性肉芽肿。
四、病案分析
初步诊断：Crohn病
诊断依据：①青壮年患者，以腹泻为主要表现；②体检，右下腹压痛，肛门附近有瘘口；③结肠镜检回示，回盲部粘膜呈铺路石样改变。
（韩 宇）
第九章 大肠癌
教学大纲
1．解大肠癌的病因和发病机制。
2．悉大肠癌的病理和实验室、结肠镜、X线钡剂灌肠、CT等检查。
3．握大肠癌的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。
重点难点剖析
一、大肠癌的病理
1．病理形态：分早期大肠癌和进展期大肠癌，前者是指癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层，后者指肿瘤已侵入固有肌层。进展期大肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃疡型3型。
2．组织学分类：腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多见。
3．临床病理分期：临床习惯上使用简明实用的Dukes大肠癌临床病理分期法：A期（癌局限于肠壁），B期（癌穿透浆膜），C期（有局部淋巴结转移），D期（有远处转移）。
4．转移途径：直接蔓延；淋巴转移；血行播散。
二、大肠癌的临床表现
1．排便习惯与粪便性状改变：常为本病最早出现的症状，多以血便为突出表现，或有为顽固性便秘，大便形状变细，粪便无明显粘液脓血，多见于右侧大肠癌。
2．腹痛：多见于右侧大肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹，有时出现餐后腹痛。并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。
3．腹部肿块：肿块位置取决于癌的部位，提示已届中晚期。
4．直肠肿块：因大肠癌位于直肠者占半数以上，故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法。
5．全身情况：可有贫血、低热，多见于右侧大肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。
同步练习
一、填空
1．进展期大肠癌病理大体分为 、 、 。
2．大肠癌的组织学类型有 、 、 ，以 最多见。
3． 定量动态观察对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。
二、简答题：简述左、右侧大肠癌临床表现的差异。
参考答案
一、填空
1．肿块型、浸润型、溃疡型。
2．腺癌、粘液癌、未分化癌，腺癌。
3．血清癌胚抗原（CEA）。
二、简答题
答：一般右侧大肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现；左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。
（寇小阁、常庭民）
第十章 功能性胃肠病
教学大纲
1．了解功能性胃肠病的概念、病因和发病机制。
2．熟悉功能性胃肠病的临床表现。
3．掌握功能性胃肠病的诊断和鉴别诊

断及治疗。
重点难点剖析
一、功能性消化不良（FD）的概念
功能性消化不良是指具有上腹痛、胀、早饱、嗳气、食欲晃振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为1个月或在12月中累计超过12周。是临床上最常见的一种功能性胃肠病。
二、肠易激综合征（IBS）的概念
是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病。以中青年居多。
三、FD的诊断标准
1．有上腹痛、胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12月中累计超过12周；
2．内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；
3．实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；
4．无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；
5．无用部手术史。
四、IBS的诊断标准
1．在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后缓解；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。
2．以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便>3次或每周<3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
3．缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
同步练习
一、名词解释
1．FD；2．IBS。
二、填空
1．FD的病程一般规定为超过 或在12月中累计超过 。
2．IBS罗马Ⅱ诊断标准病程在过去12个月内至少累计有 （可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛。
三、简答题：简述提示器质性消化系统疾病的“报警症状和体征”。
参考答案
一、名词解释
1．FD是指具有上腹痛、胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12月中累计超过 12周。
2．IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。
二、填空
1．1个月、12周。
2．12周。
三、简答题
答：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。
（常庭民）
第十一章 慢性腹泻
教学大纲
1．了解胃肠道水

电解质的生理学。
2．熟悉慢性腹泻的常见病因及实验室及器械检查。
3．掌握腹泻定义及病理生理。
重点难点剖析
一、腹泻的定义
腹泻指排便次数增多（>3次/日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。腹泻超过4周，为慢性腹泻。
二、腹泻的病理生理
1．渗透性腹泻：是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。引起此类腹泻的病因可分为两大类：一是服用食不能吸收的溶质，包括某些泻药和药物如硫酸镁，甘露醇，乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良，主要是双糖酶缺乏，在我国以成人乳糖酶缺乏最为常见。
2．分泌性腹泻：是由于肠粘膜上皮细胞电解质转动机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。见于以下情况：⑴外源性或内源性促分泌物刺激肠粘膜电解质分泌增加（包括细菌肠毒素、内源性促分泌物、内源性或外源性导泻物质），⑵先天性肠粘膜离子吸收缺陷，⑶广泛的肠粘膜病变。
3．渗出性腹泻：又称炎症性腹泻，是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。可分为感染性和非感染性两大类。
4．肠运动功能异常性腹泻：是由于肠蠕动过快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。
同步练习
一、名词解释
1．腹泻；2．慢性腹泻。
二、填空
1．腹泻按病理生理可分为： 、 、 、 。
2．分泌性腹泻见于： 、 、 。
三、简答题：简述渗出性腹泻的病理生理。
参考答案
一、名词解释
1．腹泻：指排便次数增多（>3次/日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。
2．慢性腹泻：腹泻超过4周称为慢性腹泻。
二、填空
1．渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、肠运动功能异常性腹泻。
2．外源性或内源性促分泌物刺激肠粘膜电解质分泌增加、先天性肠粘膜离子叫缺陷、广泛的肠粘膜病变。
三、简答题
答：渗出性腹泻又称为炎症性腹泻，是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。可分为感染性和非感染性两大类，特点是粪便含有渗出液和血。
（常庭民）
第十二章 慢性肝炎
教学大纲
1．慢性肝炎的病因学分类和病理学分类。
2．慢性乙型病毒性肝炎的的发病机制和免疫学检查。
3．握慢性乙型病毒性肝炎的临床表现和实验室检查及治疗。
重点难点剖析
一、慢性乙型病毒性肝炎的发病机制
HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害。

肝细胞可以表达多种辅助因子，加强T细胞受体与抗原的结合。肝细胞表面有主要组织相容性复合体（MHC）的表达，其中Ⅱ级MHC具有抗原递呈作用。表达CD4和CD8的细胞毒T细胞（Tc细胞），在杀伤体内受病毒感染的肝细胞时，受自身Ⅰ级MHC的制约，即在识别非己抗原（病毒抗原HBsAg）时，还要识别自身的Ⅰ级MHC抗原，否则不能发挥杀伤作用。这个免疫反应还需要辅助T细胞（Th）的协助，而Th细胞对肝细胞的识别又需要同时有Ⅱ级MHC和病毒的表达，否则不能发挥其辅助的作用。由此可见，如果Ⅰ级和Ⅱ级MHC抗原的表达不足，Tc细胞就不能全部彻底清除病毒。HBV从一部分被破坏的肝细胞中释出，再感染其他的肝细胞，如此往复使病变经久不愈。
二、慢性乙型病毒性肝炎的免疫学检查
血清中HbsAg、抗HBc持续阳性，活动期抗HBc—IgM可阳性。在病毒复制时，HBV—DNA、DNA聚合酶及HbeAg常阳性，一般测不出抗HBs。免疫球蛋白常增高，特别是IgG。
同步练习
一、名词解释
1．慢性肝炎；2．自身免疫性肝炎。
二、填空
1．慢性乙型病毒性肝炎系 持续感染引起的肝慢性炎症坏死性疾病。
2．丙型肝炎病毒主要通过 或使用 感染。
三、简答题：简述慢性乙型病毒性肝炎的治疗。
参考答案
一、名词解释
1．慢性肝炎：肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。
2．自身免疫性肝炎：是一种病因不明的肝慢性炎症，以高球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。
二、填空
1．HBV
2．输血、血制品。
三、简答题
答：包括：一般治疗（活动期住院治疗，卧床休息、多维生素，禁酒等）、抗病毒治疗（干扰素、拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦等）、护肝药物（水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱）、中医药等。
（常庭民）
第十三章 酒精性肝病
教学大纲
1．了解酒精性肝病的概念和形式。
2．熟悉酒精性肝病的发病机制及病理和实验室检查。
3．掌握酒精性肝病的临床表现、诊断及治疗。
重点难点剖析
一、酒精性肝病的发病机制
饮酒后乙醇主要在小肠吸收，其中90%~95%在肝内代谢。乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及下列多种机制：1.乙醇的中间代谢物乙醛是高度过反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物。后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击；2.乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；3.乙醇在微粒体氧化系统代谢途径中产生活性氧对肝组织的损害；4.乙醇代谢过程消耗NAD而使NADH增加,导致依赖NAD的

生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内代谢的紊乱可能是导致高脂血症和脂肪肝的原因之一；5.乙醇的代谢过程、乙醛-蛋白加合物以及受损的肝细胞均可激发免疫炎症反应，炎症细胞在肝组织浸润，释放各种细胞因子，进一步加重肝细胞损伤。
二、增加酒精性肝病发生的危险因素有：
1．饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎；
2．遗传易感因素：日本人和中国人ALDH的同工酶有异于白种人，其活性较低，饮酒后血中乙醛浓度很快升高而产生各种酒后的全身反应，令其不可能长期大量饮酒，这与日本人和中国人酒精性肝病患病率较西方人低有关；
3．性别:同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病；
4．乙型或丙型肝炎病毒感染：可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重；
5．营养因素：酒精可代替食物提供热量，致使长期饮酒者往往不能保持正常饮食结构，蛋白质和各种营养物质缺乏会加重酒精的肝损害。
同步练习
一、名词解释
1．酒精性肝病。
二、填空
1．酒精性肝病主要表现为三种形式： 、 、 。
2．饮酒后乙醇主要在 吸收，其中90%~95%在 代谢。
3．酒精性肝炎具有特征的酶学改变，即AST升高比ALT升高明显（AST/ALT常大于 ，但AST和ALT值很少大于 。
三、简答题：简述酒精性肝病的治疗。
参考答案
一、名词解释
酒精性肝病：是因长期大量饮酒所导致的肝损害。
二、填空
1．酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。
2．小肠、肝内。
3．2、500IU/L。
三、简答题
答：戒酒及营养支持、药物治疗、肝移植。
（常庭民）
第十四章 肝硬化
教学大纲
1．了解肝硬化的定义和病因。
2．熟悉肝硬化的发病机制，病理变化。
3．掌握肝硬化的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
重点、难点剖析
一、肝硬化的定义
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性进行性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
二、病因：
1．病毒性肝炎：在我国以病毒性肝炎引起肝硬化最为常见
2．酒精中毒：西方国家则是酒精性肝硬化多见。
3．胆汁淤积：肝内或肝外胆道慢性梗阻。
4．循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、布-卡氏综合征等。
5．工业毒物中毒。
6．代谢障碍。
三、发病机制：
1．广泛肝细胞变性坏死。
2．残存肝细胞不规则再生形成再生结节。
3．

自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，增生的纤维组织形成纤维间隔，将残存的肝小叶重新分割，形成假小叶。
4．由于上述病理变化，造成肝内血液循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲、血管受到再生结节挤压、肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等。这些严重的肝脏血循环障碍，导致门静脉高压，肝细胞营养障碍，促进肝硬化的进一步发展。
四、病理分类
1．小结节性肝硬化，最为常见相当于门脉性肝硬变。
2．大结节性肝硬化，相当于坏死后型肝硬化。
3．大、小结节混合型肝硬化。
五、临床表现
代偿期症状较轻，缺乏特异性。失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。
1．肝功能减退的表现：
（1）全身症状：消瘦、乏力、皮肤干枯、面色灰暗等。
（2）消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、厌油、黄疸。
（3）出血倾向、贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜，胃肠出血等。与肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关。
（4）内分泌紊乱：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多，雄激素、肾上腺糖皮质激素减少。
2．门脉高压症的临床表现：
（1）脾大：脾因淤血而肿大，并伴有脾功能亢进。
（2）侧支循环的建立：一般在门静脉压超过200mlH2O时。临床上重要的侧支循环有：食管―胃底静脉曲张易引起上消化道出血；腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉扩张。
（3）腹水形成：肝硬化腹水一般为漏出液，是肝硬化最突出的表现。形成的机制为：①门静脉压力增高②低白蛋白血症；③肝淋巴液生成过多；④继发生醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌过多⑥有效循环血容量不足。
六、并发症
1．上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，主要由食管、胃液静脉曲张破裂所致，表现为突然大量呕血或黑粪，常引起出血性休克和诱发肝性脑病。
2．感染：肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染。
3．肝性脑病：是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。
（1）原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合性肝硬化基础上发生。
（2）电解质和酸碱平衡紊乱。常见的有①低钠血症②低钾低氯血症和代谢性碱中毒。
七、诊断和鉴别诊断
1．诊断依据：
（1）有长期病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史。
（2）有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。
（3）肝脏质地坚硬有结节感。
（4）肝功能试验有阳性改变。
（5）肝活组织检查有假小叶形成。
2．鉴别诊断：
（1）与表现为肝大的疾病鉴别：如慢性肝炎、原发性肝癌等。
（2）与引起

腹水的疾病相鉴别：如结核性心包炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等
（3）肝硬化并发症的鉴别：如上消化道出血，应与消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌等鉴别。肝性脑病应与低血糖糖尿病酮症酸中毒等相鉴别，功能性肾衰竭应与慢性肾小球肾炎。急性肾小管坏死等鉴别。
八、治疗：无特效治疗。原则上加强一般治疗，失代偿期对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。
九、黄疸的鉴别诊断
临床上有显性黄疸和隐性黄疸之分。显性黄疸是血清胆红素超过34umol/L时，皮肤、粘膜或其他组织被染成黄色。隐性黄疸是血清胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸。按病因学分类分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸四类。
1．溶血性黄疸：红细胞大量破坏后而产生溶血现象的疾病都能发生溶血性黄疸，如新生儿溶血症，异型输血后溶血，自体免疫性溶血，蚕豆病，恶性疟疾，某些此类疾病引起的黄疸属非结合胆红素增高为主的黄疸。
2．肝细胞性黄疸：因肝细胞损害而引的黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病和败血症等。是非结合胆红素和结合胆红素都增高的黄疸。
3．胆汁淤积性黄疸：胆汁排泄受阻引起的黄疸。可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积性黄疸三种。
（1）肝外阻塞性胆汗淤积原因：胆石症、胆道蛔虫，癌肿浸润、手术后胆管狭窄等；
（2）肝内阻塞性胆汗淤积由肝内泥沙样结石，原发性肝癌侵犯肝内胆管和华支睾吸虫病引起。
（3）肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎，药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化和妊娠复发性黄疸等。
4．先天性非溶血性黄疸。
同步练习
一、名词解释
1．肝掌；2．自发性腹膜炎；3．肝肾综合征。
二、填空
1．是门静脉高压症的三大临床表现_____、______、______。
２．肝硬化失代偿期症状显著，主要为 和 两大类临床表现。
三、简答题
1．简述肝硬化时腹水形成的机制？
2．简述肝硬化的诊断依据？
四．病案分析
患者男性，45岁，有乙肝于病史15年，以乏力，下肢水肿1个月为主诉入院，查体面色晦暗，心肺无异常，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下3mm，腹水阳性，双下肢指凹性水肿。
问题：1．该患者最可能的诊断？
2．诊断依据。
3．还需作哪些补充？
参考答案
一、名词解释
1．肝掌：肝硬化患者，在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。
2．自发性腹膜炎：是指没有胃肠穿孔等感染原因而发生的腹膜急性弥漫性细菌炎症。
3．肝肾综合征：失代偿期肝硬化出现大量腹水时由于有效循环血容量不足及肾内血流重分

布等因素，出现的一组症状，如自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、肾脏却无重要病理改变。
二、填空
1．腹水、侧支循环的建立和开放、脾肿大。
2、肝功能减退、门静脉高压。
三、简答题
1．答：肝硬化时腹水形成的机制有①门静脉压力↑腹腔内脏血管床静水压↑→组织液回吸收↓漏入腹腔；②低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→血液成分外渗；③淋巴液生成过多，超过了胸导管引流的能力→淋巴液渗出至腹腔；④继发性醛固酮↑→钠重吸收↑；⑤继发性抗利尿流毒↑→，水重吸收↑；⑥有效循环血容量不足→肾排钠，排尿量减少。
2．肝硬化的诊断依据有①有病毒性肝炎，长期饮酒等病史；②有肝功能减退和门V高压症的临床表现；③肝质地坚硬有结节感；④肝功能异常；⑤肝活检见假小叶形成
四、病案分析
答：1．初步诊断：肝炎后肝硬化
2．诊断依据：①有肝炎病史。②有肝功能减退和门V高压的临床表现
3．进一步检查肝功、腹水、肝脏B超等，必要时作肝穿刺活检。
（韩 宇）
第十五 原发性肝癌
教学大纲
1．了解肝癌的病因和发病机制。
2．熟悉肝癌的病理、分期和实验室或其他检查。
3．掌握肝癌的临床表现、并发症、诊断及治疗。
重点难点剖析
一、肝癌的病理
（一）大体形态分型：
1．块状型：最多见，癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，质硬，呈膨胀性生长，容易发生坏死，引起肝破裂。
2．结节型：为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。
3．弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。
4．小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。
（二）细胞分型：
1．肝细胞型：癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。
2．胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，此型少见。
3．混合型：更少见。
二、肝癌的并发症
1．肝性脑病：通常是肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。
2．上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。
3．肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。
4．继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。
同步练习
一、名词解释
1．原发性肝癌；2．小肝癌。
二、填空
1．肝癌大体形态分型中以 为最多见。
2．肝癌的血行转移中以 发生最早，也最常见。有肝外转移中，转移至 的几达半数。
3．就肝癌而言，