xxxx 医院
病程记录
姓名：王明科别：内科床号： 1 住院
号：A00000
2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）
姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：
A00000
入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
诊断分析：
诊疗计划：
经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基
本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理
有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上
情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医
疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行
各项要求。
1、患者本人签名：
2、代理人签名
3、与患
者关系
3、单位负责人签名：职务工
作单位
医师签名：/
日期：
2014-05-17
xxxx 医院
患者病情知情书
姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科
入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！
我是本科症状体征转归：
2. 辅助检查结果：
3. 治疗效果判断：
出院诊断：
出院医嘱：
1. 出院带药：
2. 给病人建议：
3. 复诊时间：
经治医生：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
上级医师：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
xxxx 医院
出院证
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：身份：
入院日期：2014-05-17 出院日期：住
院天数：天
治疗经过：
出院情况：
重要检查结果：
出院诊断：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱：
上级医师：/ 经治医师：/
昆明亚
东医院
（科室
专用章）
2014年05
月17日
xxxx 医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
年月日
xxxx 医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
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病危通知书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
病情预后：病情重，预后差。
通知时间：2014-05-17 13:50
经治医生：/ 手签：
患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。
患者亲属/监护人或组织负责人签名：
代表人与患者的关系：
签字人单位：签字人身份证号码：
年月日
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急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，
恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各
种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本
人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
谈话医师：/
2014 年 05 月 17 日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪
器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果
自负，与医院无关。
患者本人签名：代表人签
名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年
月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定
代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
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抢救计划
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47
病例特点：
临床诊断：
报病危时间：2014-05-17 13:59
抢救措施：
1. 严密观察病情变化并记录：呼吸、脉搏、血压、神志；
2. 加强护理，防止褥疮、坠床及院内感染的发生；
3. 吸氧，改判心脑供氧；
4. 选用有效抗生素控制感染治疗；
5. 扩血管、改善心脑供血，降压治疗，控制血压在正常水平；
6. 维持水、电解质、酸碱平衡治疗；
7. 向家属交待病情及预后，了解患者病情的危险性，做好思想、物质准备，配合治疗；
8. 准备好抢救药品、器材；
9. 如果发生呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压、气管插管，使用呼吸循环兴奋剂抢救等措施。
经治医师：/
记录时间：2014-05-17
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抢救计录
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47:23
住院患者要求外出并愿意承担
外出风险的承诺书
我是科患者。我在办理入院手术时，医务人员已向我明确告知了《入院须知》的全部内容，因此我清楚在我住院治疗期间，医务人员无权同意我离开医院，但我因客观原因，需要离院外出。因此，我与我的亲属（家属、监护人、关系人）确认并承诺如下：
1.医务人员再次要求我住院期间不要离开医院，没有任何一个医务人员同意我离院外出；
2.医务人员已向我明确告知了离院外出的风险（包括但不限于在院外受到意外伤害、病情变化未能及时发现救治、延误检查治疗）等；
3.医务人员向我重申不要离开医院及告知离院外出的风险时，我意识清楚，并完全理解了医务人员所重申及告知的全部内容；
4.我已将我要离院外出及外出的风险告诉了我亲属（家属、监护人、关系人），我的亲属（家
属、监护人、关系人）没有反对我离院外出。
在此，我入我的亲属（家属、监护人、关系人）承诺：我在离院外出期间发生的与医院所诊治疾病有关或无关的一切不良后果，均由我本人负责，我及我的亲属（家属、监护人、关系人）对此不良后果的发生，不向医院主张任何权利。
承诺人：科患者
亲属签字：与患者关系：
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住院病人外出请假申请书
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名王明性别男年龄科室内科床号 1
住院号 A00000 患者单位联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用我已被告知如下情况：
1. 使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2. 该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。
3. 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确划病情改善，但也有可能达不到预期的目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4. 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
科主任（上级医师）签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
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死亡记录
参加抢救人员及专业技术职称：
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尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000
患者王明的近亲属：
患者王明于2014 年05 月17 日因入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
参加通知的在场医院人员签字：
xxxx 医院
尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000
患者王明的近亲属：
患者王明于2014 年05 月17 日因入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
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深静脉穿刺同意书
姓名：王明性别：男年龄：床号： 1 住院号： A00000 诊断：
深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。
1、损伤胸膜致气胸、血气胸；
2、血管神经损伤，大出血；
3、空气栓塞，危及生命；
4、伤口出血，感染；
5、导管扭曲、折断、脱落；
6、局部血肿、血肿压迫气管、呼吸困难；
7、呼吸心跳骤停； 8、心律失常；
9、心包填塞； 10、穿刺失败；
11、血管栓塞； 12、穿刺刺激加重原发病。
本人已经认真阅读了以上告知内容和备注事项，医师又以通俗的语言对我们不明白的问题进行详细的解释。我们充分了解了进行深静脉穿刺置管的风险，完全对我（患者）进行深静脉穿刺置管，并愿意承担一切后果。
医师签字：/
患者或家属签字：与患者关系：
签字时间：年月日时分
XX医院牙齿美白患者知情同意书 日期：病历号： 姓名：性别：出生日期：地址：联系电话：紧急事故联系人：联系电话：请回答下列问题： 您的眼睛对各种光源敏感吗？您的皮肤很容易被晒伤吗？您现在怀孕吗？□是□否□是□否□是□否 请仔细阅读一下内容 1.专业冷光牙齿美白合适人选 想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。 根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。 2.美白效果 牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙 齿能够美白到何种程度。黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白 效果好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美 白可能需要一次以上的疗程。如果您有任何疑问， 请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。 3.保养维护 在治疗后应注意：24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红 酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。 4.潜在的问题与风险 任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白 极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与 风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。 a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等
物业管理表格大全保洁保安部分 物业管理环境卫生检查表J/L-002 修改码：0 检查结果备注项目项目标准 日旬月 一、车库 1、地面无污迹、无垃圾、干净、无积水 2、排水沟无杂物、干净 3、进排风管干净 4、烟灰筒、垃圾筒干净、无积灰、无污迹 5、消防设施(公共区域) 干净、无积灰 6、栏杆无污迹、无积灰、干净 7、墙面、天花板、通风百叶窗无积灰、干净 8、指示牌干净、无积灰、 9、电梯门、货梯厅无积灰、无污迹、干净 10、管道干净、无积灰 11、消防走道与门无积灰、干净 12、灭虫诱饵无霉变、无缺少、无受潮、标识清晰无遗漏 二、外围、大楼顶层 1、地面（地砖）、上街沿、顶层楼面无垃圾、无积水、干净 2、绿化带、污水池罩、花坛墙无垃圾、干净、
3、2米以下玻璃幕墙干净、明亮 4、大理石（地面）、平台、台阶无污迹、无垃圾、无积水 5、雨水井、雨水沟（含顶层）无垃圾、无泥沙 6、路灯、照明灯、泛光灯无污迹，干净 7、车库坡道、指示牌无污迹、无垃圾、无积水 检查结果备注项目项目标准 日周月 8、消防设施、管道、百叶窗无污迹、无积灰 9、移动门、岗亭、栏杆无污迹、无积灰 10、外围绿化、租摆花缸、托盆、叶面干净、无枯叶、枝叶茂盛 11、灭虫诱饵无霉变、无缺少、无受潮、标识清晰无遗漏 三、标准层 1、电梯厅地面无污迹、无垃圾、无水迹、明亮 2、烟缸、垃圾筒无污迹、无垃圾、缸内石子洁白、烟头少于5只 3、墙面、电梯门、门框无污迹、无积灰 4、送风口、指示牌、号码无污迹、无积灰 5、消防箱、消防器材无污迹、无积灰 6、过道门、消防走道无污迹、无积灰、干净 7、消防梯墙面、天花、台阶无污迹、无积灰、无蛛网、无垃圾 8、各类木门无污迹、无积灰 9、各类管道、照明无污迹、无积灰 10、电梯厅吊顶无污迹、无积灰 11、公共走道广播器材无污迹、无积灰、干净
绩效考核体系目录 一、某某公司考核规则 (3) 二、某某公司各类人员的考核表 1.定性指标考核表——考核表1 1.1.甲类人员定性指标评分表——考核表 1-1 (7) 1.2.乙类人员定性指标评分表——考核表 1-2 (8) 1.3.丙类人员定性指标评分表——考核表 1-3 (9) 2.定量（效果）指标考核表——考核表2 2.1.总经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-1 (10) 2.2.常务副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-2 (12) 2.3.微机室主任接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-3 (13) 2.4.工程服务部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-4 (14) 2.5.办公室主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-5 (15) 2.6.营销副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-6 (16) 2.7.内贸部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表
2.8.外贸部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-8 (18) 2.9.技术副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-9 (19) 2.10.技术部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-10 (20) 2.11.质管部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-11 (21) 2.12.生产副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-12 (22) 2.13.物流副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-13 (24) 2.14.外协部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-14 (25) 2.15.外购部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-15 (26) 2.16.仓务部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-16 (27) 2.17.金工车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-17 (28) 2.18.装配车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-18 (29) 2.19.调试车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-19 (30) 2.20.设备动力科科长对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-20 (32) 2.21.财务总监对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表
盐城新东仁医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验。二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价 实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。 四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。
五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 郴州第四人民医院主要研究者： 联系电话： 项目负责人： 联系电话： 如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。 作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。
安全状况调查表 —徐刚 1. 安全管理机构 安全组织体系是否健全，管理职责是否明确，安全管理机构岗位设置、人员配备是否充分合理。 序号检查项结果备注 1. 信息安全管理机构 设置□ 以下发公文方式正式设置了信息安全管理工作的专门职能机构。 □ 设立了信息安全管理工作的职能机构，但还不是专门的职能机构。 □ 其它。 2. 信息安全管理职责 分工情况□ 信息安全管理的各个方面职责有正式的书面分工，并明确具体的责任人。 □ 有明确的职责分工，但责任人不明确。 □ 其它。 3. 人员配备□ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等; 安全管理人员不能兼任网 络管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等，但安全管理人员兼任网络 管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 其它。 4. 关键安全管理活动 的授权和审批□ 定义关键安全管理活动的列表，并有正式成文的审批程序，审批活动有完整的记录。 □ 有正式成文的审批程序，但审批活动没有完整的记录。 □ 其它。 5. 与外部组织沟通合 作□ 与外部组织建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 与外部组织仅进行了沟通合作的口头承诺。□ 其它。 6. 与组织机构内部沟 通合作□ 各部门之间建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 各部门之间的沟通合作基于惯例，未形成正式文件和程序。 □ 其它。
2. 安全管理制度 安全策略及管理规章制度的完善性、可行性和科学性的有关规章制度的制定、发布、修订及执行情况。 检查项结果备注 1 信息安全策略□ 明确信息安全策略，包括总体目标、范围、原则和 安全框架等内容。 □ 包括相关文件，但内容覆盖不全面。 □ 其它 2 安全管理制度□ 安全管理制度覆盖物理、网络、主机系统、数据、 应用、建设和管理等层面的重要管理内容。 □ 有安全管理制度，但不全而面。 □ 其它。 3 操作规程□ 应对安全管理人员或操作人员执行的重要管理操作 建立操作规程。 □ 有操作规程，但不全面。 □ 其它。 4 安全管理制度 的论证和审定□ 组织相关人员进行正式的论证和审定，具备论证或审定结论。 □ 其它。 5 安全管理制度 的发布□ 文件发布具备明确的流程、方式和对象范围。□ 部分文件的发布不明确。 □ 其它。 6 安全管理制度 的维护□ 有正式的文件进行授权专门的部门或人员负责安全管理制度的制定、保存、销毁、版本控制，并定期评审与修订。 □ 安全管理制度分散管理，缺乏定期修订。 □ 其它。 7 执行情况□ 所有操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □部分操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □ 其它。 3. 人员安全管理 人员的安全和保密意识教育、安全技能培训情况，重点、敏感岗
遵化市第二医院 住院患者知情同意书 尊敬的科床患者： 欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一、患者权利 您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。 二、患者义务 遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。 三、医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五、短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六、生活护理责任 您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。 七、请您监督 我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决 限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。 本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。 患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。 患者及家属签字：年月日 医方：责任医师签字：年月日
沙洋仁爱医院 高龄危重住院患者及亲属知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！ 沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下： 您的亲属现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。 四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵
犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 医院主要研究者： 联系电话： 项目负责人： 联系电话： 如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。 作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。 研究者签名： 日期：年月日 医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参加本次实验性临床医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。 受试者（或其法定代理人）签名：（关系） 日期：年月日 联系电话： 科别： 住院号： 注：各科室根据具体开展实验性临床医疗做详细补充。
吴江区第一人民院义诊专家一览表 科室职称专家姓名擅长所在医院 心内科 主任医师 教授杨志健 常见心脏病的诊治及心血管疾病 的介入治疗、如冠脉造影、冠脉 支架植入术、射频消融术等。 江苏省人民医院 呼吸科 主任医师 医学博士顾宇彤 肺部疑难疾病诊治，慢性阻塞性 肺病、哮喘、肺动脉栓塞等肺血 管病和肺部肿瘤的规范化治疗， 急慢性呼吸衰竭抢救，肺功能检 查和报告分析。 复旦大学附属 中山医院 消化内科 主任医师 教授博导万荣 治治疗胃、肠、肝、胆、胰等各种 消化道疾病。 上海市第一人民医院 内分泌科 副主任医师 硕士生导师郑敏 运用中、西医调治内分泌失调、 代谢障碍、免疫异常引起的疾病， 如糖尿病、肥胖、甲亢、桥本甲 状腺炎、甲状腺肿瘤术后等甲状 腺疾病及痛风、复发性口腔溃疡、 更年期综合症等疾病。 上海中医药大学附属 岳阳医院 神经内科 主任医师 医学博士 硕士生导师 王毅 对神经系统的疾病如周围神经 病，癫痫、头痛、头晕、重症肌 无力等疑难病种的诊断和治疗积 累了丰富的经验。 上海华山医院
骨科 主任医师 副教授唐坚 擅长复杂骨折、关节内骨折、骨 不连、小儿骨科疾病、青少年脊 柱畸形等的诊治；在严重骨盆、 髋臼骨折、骨不连伴大段骨缺损、 小儿关节疾病、青少年脊柱畸形 和其他各类创伤的治疗方面经验 丰富，见解独到。 上海市第九人民医院 妇产科 副主任医师 副教授钱来娣 对肌瘤、内膜异位症、卵巢肿瘤、 不孕症、性病、盆腔炎、流产、 外阴瘙痒、孕前指导的中西医治 疗有独特的经验。。 上海红房子妇产科医 院 皮肤科 主任医师 副教授杜荣昌 职业病皮肤病、化妆品不良反应、 银屑病、痤疮、荨麻疹、皮炎、 秃发、毛发、湿疹类常见病及各 种疾病的诊治。 上海华山医院 中医科 主任医师 硕士生导师沈琳 对于内科常见病、多发病、疑难 病诊治积累了一定的经验，尤其 擅长心血管病的防治，善于运用 中医药防治冠心病、高血压病、 心肌炎、心律失常、心功能不全 等疾病。 上海龙华医院
病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页
医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17
第1章绩效管理体系 1.2 绩效管理体系制度与文案 1.2.1 绩效管理制度范本（一） 某公司绩效管理制度 第1章总则 （1）目的 明确绩效考核的最终目的是改善员工的工作表现，提高员工的绩效，以实现企业的战略，达到企业的经营目标。同时提高员工的满意程度和未来的成就感。 （2）运用 绩效考核的结果主要用于工作反馈、薪酬管理、职务调整和绩效改进等方面。 （3）原则 一致性：在一段连续时间之内或绩效考核时期之内，考核的内容和标准不能有重大变化，至少应保持1年之内考核的标准和方法具有一致性。 客观性：考核要客观地反映员工的实际情况，避免由于光环效应、新近性、偏见等带来的考核误差。 公平性：对于同一岗位的员工使用相同的考评标准。 公开性：使每个员工都知道自己的详细考评结果。 第2章被考核对象 （1）本绩效管理制度适用于除总经理之外的全体员工 （2）被考核对象的职责分工 1）企业决策管理人员： 负责制定企业战略目标，规划企业愿景；
指导企业的经营指标和考核标准的制定； 对所属部门进行绩效管理，并监督完成既定的指标和标准。 2）中层经理管理人员： 将绩效管理制度的核心概念讲解给下属，并对下属进行绩效沟通； 将企业的战略目标进行战术分解，之后与员工共同确定具体完成目标的行动计划； 对员工提出指标及标准设定的建议； 在工作计划进行过程中关注之前确定的指标的达成； 将既定任务以合理的形式分配给下属员工，并指导员工按照既定标准完成既定的指标。 3）员工： 根据绩效考核标准完成自身本职工作； 在完成既定方案过程中及时反馈所存在的问题，并且向上级提出合理的改善方案。 4）人力资源部： 为企业的绩效管理方案进行培训和讲解； 监督企业各个部门和员工的绩效管理的执行情况，并在此过程中提出改善的建议； 根据企业的发展情况，动态调整及优化绩效管理方案； 将绩效管理的分数进行记录、备案和整合，并且将考核记录进行上传下达。 第3章考核对象、考核者及考核方式 根据员工所处职位不同，考核范围、考核者、考核时间、考核内容以及考核实施都各有不同。 （1）对企业高层管理人员的考核 1）考核范围——某职位以上人员为企业高层（可根据企业自身情况而定）。 2）考核者——由总经理负责。 3）考核时间——根据企业的自身情况确定企业对于高层管理者的考核时间。例如，可以对高层进行每月一次考核，具体可以为每月1日完成计划沟通，并于下月1日完成绩效反馈沟通及今后工作计划沟通。每月1日将双方确认完毕的考核目标交人力资源部。 4）考核内容——一般情况下，对于企业高层的考核都是根据企业年度计划的分解目标进行，因此企业可以根据自身情况设立具体考核分数统计卡。 5）考核实施——根据考核标准对高层管理人员进行绩效考核，并给出具体等级。如果高层管理人员所分管部门当月发生重大事故皆在可控因素下，那么高层管理者当月绩效考核为“U”，并且根据绩效考核规定对当月绩效工资造成影响，而且须视情况进行进一步处理。 （2）对各个部门管理者的考核 1）考核范围——企业可以根据所在行业的行业特性以及企业自身状况，可以将考核部门分为业务部门，业务部门适合以项目方式进行考核；另外还有职能部门，职能部门适合以具体指标来进行考核。
诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书
患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
住院知情同意书 家属： 欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知： 一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。 二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险： 患者于年月日入院，初步诊断为 为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施： 精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和 其它措施。、 三、应遵守的各项医院规章制度：
1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。 2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。 3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。 4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。 5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。 四、风险告知： 医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险： 1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。 2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。 3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。 4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险。 5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。 五、住院病人管理方式及强制性医疗行为： 因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗
建筑施工现场安全质量标准化管理资料（2） （房屋建筑工程） 第二部分：安全质量标准化施工控制 一、安全教育培训 工程名称： 施工单位： 建筑安全监察站编制 二〇〇八年六月 目录 1、填写说明 2、项目部安全教育培训计划表 3、项目部作业人员花名册 4-1、项目部特种作业人员花名册 4-2、特种作业人员操作证复印件 5-1、项目部安全教育培训记录汇总表 5-2、项目部管理人员企业安全继续教育情况登记表 5-3、中介机构安全教育记录 5-4、农民工业余学校安全教育记录 5-5、定期（季节性、节假日）安全教育记录 5-6、转（复）岗安全教育记录 5-7、职工三级教育卡片 填写说明 1、实行总分包的工程项目，总包单位应针对本项目实际情况，统一编制职工安全教育培训计划，并报企业安全管理部门审批。 2、项目部管理人员每年应接受上级行政主管部门及本企业组织的年度
安全生产继续教育，项目经理、专职安全员、其他管理人员每年接受安全教育培训时间分别不得少于30、40、20学时。 3、项目部应积极组织作业人员参加中介机构组织的安全生产教育培训。 4、项目部按规定成立农民工业余学校，定期组织安全生产知识培训教育。 5、农民工应参加行业主管部门安全生产知识考核，合格后持证上岗。 6、项目部新进场职工必须接受公司、项目部、班组三级安全教育，公司、项目部、班组三级教育时间分别不得少于15、15、20学时。
项目部安全教育培训计划表
项目部作业人员花名册
项目部特种作业人员花名册 特种作业人员操作证复印件（粘贴处）
项目部安全教育培训记录汇总表 项目部管理人员企业安全继续教育情况登记表
参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验。二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价 实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。 四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任
本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 宁城县蒙医中医医院主要研究者： 联系电话： 项目负责人： 联系电话： 如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。 作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。 研究者签名：日期：年月日 医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参加本次实验性临床医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。
员工绩效评价表（五） 姓名：部门：职务：评价时间： 需要提高可以接受一般水平比较优秀非常优秀评价标准 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 评价项目得分备注在解决问题、作出决定和满足客户需求时具有时间观念 清晰表达他或她的需求/ 期望 与其他员工共享信息或帮助他人 倾听其他员工的建议 为满足未来需求而制定计划 按计划执行任务 ?? 其他评价 建议和意见 * 注：本表为360 度绩效评价表。
单位名称：填表时间：年月被评价者姓名：部门：职务： 评价者姓名：部门：职务： 评价区间：年月∽年月 评价尺度及分数 杰出（ 6 分）优秀（ 5 分）良好（ 4 分）一般（ 3 分）较差（ 2 分） 评价得分评价项目上级评价同事评价下级评价自我评价品德修养 个个人仪表仪容 人 坚持真理，实事求是 素 质意志坚定，不骄不躁 谦虚谨慎，虚心好学 热情度 工信用度 作 责任感 态 度纪律性 团队协作精神 专业业务知识 专相关专业知识 业 外语知识 知 识计算机应用知识 获取新知识 文字表达能力 工逻辑思维能力 作 指导辅导能力 能 力人际交往能力 组织、管理与协调能力 工作目标的达成 工工作效率 作 工作质量 成 果工作创新效能 工作成本控制 分数合计 工作表现综合评价 优势及劣势优势分析 项目分析劣势分析 项目的建有待提升技能 议与训练参加培训项目 工作明年目标 预期预期表现 日 极差（ 1 分） 权重备注% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 100%
姓名 事业部 评价尺度及分数 1.工作素质工 作 2. 工作量 业 绩 3. 工作速度 4.工作达成度 5.计划性 6.应变力 工 作7. 改善创新 能 力8. 职务技能 9.发展潜力 10.周全缜密 11.合作性 工12. 责任感 作 态13. 工作态度度 14.执行力 15.品德言行 评价得分 职务评价人 评价区间年月∽年月 优秀（ 10 分）良好（ 8 分） 评分本栏平均权重系数一般（ 6 分）较差（ 4分）极差（ 2 分） 仅考虑工作的品质，与期望值比较，工作过程、结果 的符合程度（准确性、反复率等）。 仅考虑完成工作数量。职责内工作、上级交办工作及 自主性工作完成的总量。 仅考虑工作的速度，完成工作的迅速性、时效性，有4无浪费时间或拖拉现象。 与年度目标或与期望值比较，工作达成与目标或标准 之差距，同时应考虑工作客观难度。 工作事前计划程度，对工作（内容、时间、数量、程 序）安排分配的合理性、有效性。 针对客观变化，采取措施（行动）的主动性、有效性 及工作中对上级的依赖程度。 问题意识强否，为有效工作，在改进工作方面的主动 性及效果。 对担任职务相关知识的掌握、运用，工作的熟练程度。３是否具有学识、涵养，可塑程度。 工作认真细致及深入程度，考虑问题的全面性、遗漏 率。 人际关系，团队精神及与他人（部门）工作配合情况。 严格要求自己与否，遵守制度纪律情况。 工作自觉性、积极性；对工作的投入程度，进取精神、 ３勤奋程度、责任心等。 对上级指示、决议、计划的执行程度及执行中对下级 检查跟进程度。 是否做到廉洁、诚信，是否具有职业道德。 Ⅰ（ 1∽4 项平均分）× 4 + （5∽10 平均分）× 3 + （11∽15 项平均分）× 3 =分 Ⅱ 出勤：迟到、早退次× 0.5 + 旷工天× 2 +事假天× 0.4+病假天× 0.2=分 出勤及奖惩 Ⅲ 处罚：警告次×1 + 小过次×3+大过次×9=分 Ⅳ 奖励：表扬次×1 + 小功次×3+大功次×9=分总分Ⅰ分 - Ⅱ分 - Ⅲ分 + Ⅳ分 =分评价等级□ A． 90 分以上□B． 70∽ 89 分□C． 40∽ 69 分□D．40 分以下评价者意见 高二级管理者评价:高一级管理者评价:评价者管理者签字: * 注 :本表为 360 度绩效评价表。