败血症是指致病菌由病灶侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起急性全身性感染。病原菌及其产生的毒素可引起炎症介质的激活和释放，导致多器官功能紊乱，甚至发生多系统器官衰竭。其临床主要表现为寒战、高热、皮疹、关节痛、肝脾大和神志改变等，严重者可出现感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多个系统器官的功能衰竭，病死率较高。
败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒血症；如细菌仅短暂侵入血液循环而无明显毒血症，血培养阳性，则称菌血症。
[入院评估]
(一)病史询问要点
1．病前有无皮肤及皮下组织感染、外伤(包括烧伤、烫伤)、不洁注射(包括针灸)、手术(如拔牙)等。
2．病前有无呼吸道、消化道、泌尿道及神经系统感染情况，有无经常反复感染病史(提示免疫功能不良)，有无局部病灶如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。
3．有无先天性畸形，如皮肤窦道、脑脊膜膨出等。
4．注意季节，如夏季皮肤感染机会多，病原菌以葡萄球菌为多，冬末春初是流行性脑脊髓膜炎的好发季节，脑膜炎双球菌败血症发生机会增多。
5．问清确切的起病时间及缓急情况。
6．病前有无基础疾病及长期用药史，有助于鉴别“原发性败血症”或院内感染、真菌性败血症等。
7．病前是否接受过各种插管、穿刺、切开等。
8．病前是否接受免疫抑制药物治疗、放疗、化疗，以及有无免疫缺陷等。
9．注意疾病过程的演变，继发症状出现的顺序及时间。
10．注意病前健康状况，精神、食欲、睡眠、大小便情况，性格及体重改变等。
(二)体格检查要点
1．感染中毒表现 如面容常苍白或灰暗，精神委靡，表情淡漠，提示有严重感染。革兰阴性菌败血症常出现感染性休克，如神志改变，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等。
2．皮肤 高热时皮肤红润，当严重感染特别是休克时可出现苍白及紫绀，皮肤花纹，皮肤温度下降。注意皮肤及皮下组织有无脓疱、疖肿。
3．皮疹 常可见出血点、瘀点、瘀斑，脓疱疹、猩红热样及麻疹样皮疹、荨麻疹(多见于葡萄球菌败血症)、玫瑰疹(常见于伤寒杆菌败血症)等。中心坏疽性皮疹见于铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)性败血症。
4．黄疸 严重病例可见皮肤及巩膜黄染，尤见于厌氧菌败血症。
5．淋巴结肿大 有局部感染时可触及浅表肿大的淋巴结。
6．关节肿痛 革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积脓、积液。
7．肝脾大 小儿败血症肝脾大常见。
8．心脏 可有心肌损害，闻及心音低钝。严重者有心内膜炎、心包积液、心力衰竭，听诊可发现心律不齐、心前区明显杂音等。
9．迁徙性病灶 多见于金黄色葡萄球菌，表现为皮下脓肿、肺炎、胸膜炎、肝脓肿、肾脓肿、关节脓肿及骨髓炎等。
10．详细检查五官有无化脓性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等。
(三)分析门诊资料
1．血常规 白细胞计数增高，大多在(10-30)x10*9/L，中性粒细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症者白细胞计数可正常或偏低，但中性粒细胞比例仍增高。
2．病灶分泌物及排泄物涂片及培养 如门诊已作涂片检查可立即检出病灶中病原体，可作诊断参考，细菌培养则需数日。
(四)继续检查项目
1．病原学检查
(1)血培养 对确定诊断及病原十分重要，宜在抗生素应用前及寒战、高热时采血，血量至少5-lOml，需连续送检3次，每次间隔1小时以上，有条件者宜同时作L型细菌、厌氧菌及真菌培养。已应用抗生素的病例，可在培养基中加入硫酸镁、β-内酰胺酶、对氨基苯甲酸等以破坏某些抗菌药物，或用血块培养，以提高阳性率。
(2)骨髓培养 阳性率高于血培养。
(3)其他体液(如脓液、脑脊液、浆膜液等)培养应同时作细菌涂片及培养。
在分离到细菌后应作药物敏感试验，供选择抗生素时参考。近年来应用气相色谱法测定细菌的代谢产物，有利于生长缓慢或血培养阳性率低的细菌(如真菌)所致败血症的快速诊断。
2．其他检查
(1)鲎溶解物试验 可检测革兰阴性菌的内毒素，对诊断革兰阴性菌败血症有帮助。
(2)肝、肾功能检查 有助于了解肝肾受损情况。
(3)血清丙种反应蛋白(CRP)测定 CRP是一种非特异性急性时相蛋白，在细菌感染、炎症反应及组织损伤时血中水平急剧升高，由于CRP半衰期短于24小时，一旦感染控制，血中水平迅速下降，连续监测可判断感染的严重程度，观察疗效。
(4)心电图检查 有助于了解心脏情况。
(5)X线检查 如有肺炎、胸膜炎、关节脓肿、骨髓炎等应作X线摄片。
(6)超声波探查 疑有胸腔积液、肝脓肿等，超声检查有助诊断。
(7)疑有DIC时应作血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及纤维蛋白原降解产物(FDP)的检测。
[病情分析]
(一)基本诊断
1．败血症诊断依据 有原发病灶，典型的临床表现如寒战、高热、皮疹、毒血症症状、肝脾大，白细胞计数增高，可有迁徙性病灶和休克等，血培养阳性，诊断即可确立。
2．病情危重
指标
(1)有免疫功能缺陷，有严重及难治性原发病，如肝硬化、慢性肾病、糖尿病、血液病、严重烧伤及肿瘤等。
(2)严重毒血症，有感染性休克及DIC、感染中毒性脑病、中毒性心肌炎等。
(3)有难以清除及严重的多发迁徙性病灶，如化脓性心包炎、脑脓肿、肺脓肿等。
(4)某些难治性致病菌(如铜绿假单胞菌、真菌)引起的败血症。
3．应与下列疾病相鉴别
(1)变应性亚败血症(Still病) 以发热、皮疹、关节疼痛和白细胞计数增多四大表现为特点，易与败血症混淆，不同点为：①虽有高热，病程长，但无明显毒血症症状，且有缓解期；②皮疹短暂，反复出现；③血象中白细胞计数和中性粒细胞比例增多，但嗜酸粒细胞一般不减少；④发热时血沉增快，粘蛋白、a2球蛋白及γ球蛋白增高；⑤血培养阴性，抗菌药物治疗无效；⑥应用糖皮质激素及吲哚美辛(消炎痛)体温可下降，临床症状缓解。
(2)粟粒性结核 有结核病史或接触史，有不规则发热、盗汗、脸颊潮红、消瘦、咳嗽、气急等，毒血症状不如败血症严重，血沉增快，OT试验呈阳性及胸部x线多次摄片提示结核征象。
(3)伤寒 小儿伤寒年龄愈小症状愈不典型，常表现为急起发热、腹痛、便秘、表情淡漠、嗜睡、烦躁、肝脾大等。白细胞计数常不减少。婴幼儿常伴呕吐、腹泻、腹痛、不规则高热、惊厥。玫瑰疹及缓脉少见，血培养及大便培养常有病原菌。
(4)流行性脑膜炎 多见于冬春季节，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、抽搐、颈抵抗及皮肤瘀点、瘀斑等，脑脊液呈化脓性改变，瘀点及脑脊液涂片可找到革兰阴性球菌，血、脑脊液培养可找到脑膜炎奈瑟球菌。
： (5)中毒型菌痢 起病急骤，病势凶险，高热，体温可达40℃以上，精神委靡、嗜睡甚至昏迷，反复抽搐，迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状较轻，肛检或生理盐水灌肠可发现粘液便。大便培养可出现阳性结果。以感染性休克为主要表现者需与败血症所致的感染性休克相鉴别。
(6)其他 尚需与急性白血病、疟疾、EB病毒感染、川崎病及某些结缔组织病(如风湿热、系统性红斑狼疮、恶性组织细胞增生症等)相鉴别。
(二)临床类型
1．常见败血症的临床类型及特点
(1)葡萄球菌败血症 金黄色葡萄球菌败血症原发病灶常为疖、痈、皲裂及伤口感染，从口腔粘膜和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下的医院内感染，预后较差。临床表现有寒战、高热，部分病儿有多形性皮疹、瘀点(占20％-30％)，若见脓疱疹有助诊断。关节肿痛较多见，半数病儿可出现迁徙性损害，如肺脓肿、肝脓肿、
骨髓炎，严重者可并发化脓性脑膜炎、急性心内膜炎。表皮葡萄球菌败血症占败血症总数的10％-15％，多数为院内感染，见于体内置留异物，如留置静脉导管、人工关节、人工瓣膜、起搏器等。表皮葡萄球菌耐药情况严重，病死率可达30%以上。
(2)革兰阳性杆菌败血症 多见于新生儿及体质虚弱的婴幼儿，常患有影响机体免疫功能的原发病，多属院内感染。病原菌来自肠道、泌尿道或胆道，新生儿可来自脐部。肺炎杆菌及铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)常可从呼吸道入侵。此外，烧伤及创伤的感染创面也为人侵途径。临床表现有双峰热型、相对缓脉、休克，也可有DIC及多脏器损害的表现。
(3)厌氧菌败血症 发生率7％-40％，入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其中大部分与需氧菌混合感染，致病菌常为脆弱类杆菌，其特征：①感染灶中常有气体形成；②局部病灶分泌物呈腐败性臭味；③易引起脓毒性血栓性静脉炎；④常有黄疸及显著贫血；⑤易导致休克、DIC。
(4)肠球菌败血症 占院内感染败血症的10％左右，泌尿生殖道为人侵途径，腹腔感染者易发生。临床易并发心内膜炎，对多种抗生素耐药，病情危重。
(5)真菌性败血症 严重烧伤，长期慢性肝、肾疾病，血液病，恶性肿瘤及器官移植者，在长期使用广谱抗生素、大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂以及抗癌药物等后易发生真菌败血症。病原菌以白色念珠菌最常见，其次为曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等。毒血症症状轻，可累及深部组织与器官，出现多发性小脓肿，病死率高，血、痰、尿、粪及口腔粘膜拭子培养均可阳性。
(6)链球菌败血症 易发生于新生儿及营养不良婴幼儿，表现为暴发菌血症或有多处化脓性病灶的败血症。致病菌可从呼吸道入侵，致鼻咽炎、扁桃体炎、支气管肺炎，从而并发全身感染。麻疹、百日咳等也可继发该菌感染。链球菌败血症往往很严重，易在关节、脑脊髓膜、腹膜形成迁徙性损害。
(7)L型菌败血症 由于抗生素的广泛应用，许多细菌的细胞壁不完整或完全丧失形成L型，该菌可传代繁殖、返祖，有一定毒力，可引起败血症。杨氏1992年报道430例小儿败血症中，普通血培养阳性率为17.9％，而L型培养法阳性率高达40％-70％，其中金黄色葡萄球菌占68.1％。L型菌致病特点是引起间质性炎症，如间质性肺炎等。其原因与细菌细胞壁肽聚糖缺失有关，肽聚糖缺失后主要表现为单核、淋巴细胞浸润的间质炎症。该菌可在病儿体内长期生存，时隐时现，临床症状时轻时重，反复难愈。
2．特殊类型的败血症
(1)新生儿败血症 病原菌多为大肠杆菌、p
溶血性链球菌、葡萄球菌等。大多经产道感染，致病菌经病儿的消化道、脐带或皮肤等人侵。临床表现为不吃、不哭、体温不升或发热、屏气、腹胀、呕吐、腹泻、黄疸、肝脾肿大、体重不增等，重者可有休克、抽搐、硬肿、皮肤出血点。20％-30％感染可累及中枢神经系统。
(2)烧伤后败血症 常于烧伤36小时后组织渗出液开始回收时细菌随之而人。病原有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠杆菌等，且常混合感染。临床表现比一般败血症重，可出现过高热、休克、中毒性心肌炎和中毒性肝炎等。
(3)医院内感染败血症 占败血症总数的30％-60％，绝大多数病儿有严重的基础疾病，免疫功能低下，部分为医源性感染如各种插管引起的导管败血症。病原菌为葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌及真菌等。细菌耐药情况严重，疗效差，病死率可达40％-60％。
3．少见的败血症
(1)摩拉菌(Moraxella)败血症 除发生于免疫缺陷者外，多见于6岁以下儿童(41％)。诊断关键是对摩拉菌的识别，实验室常误诊为不明的革兰阴性杆菌，新的诊断系统(Vitek Systems)可迅速作出摩拉菌及其相似细菌的鉴定，准确率达87％-94％。
(2)胎儿弯曲菌(compylobacter fetus)败血症 临床上可分为三种类型：①隐匿性败血症，血中可分离出弯曲菌，症状轻，呈自限性，对抗生素反应良好；②继发于局部感染，如化脓性关节炎、脑膜炎、肺炎及栓塞性静脉炎等，此组发病占50％以上；③慢性或复发性败血症，病程可持续数月以上。典型表现为回归热型，体温38-39℃，伴寒战、夜汗、不适、体重下降。嗜睡及意识障碍多见，但局部神经体征少。
(3)沙雷菌败血症 多有严重基础疾病，多数为院内感染。临床表现有不规则发热，19％有出血倾向，但大出血仅10％，DIC少见。并发休克较其他革兰阴性杆菌败血症少。
(4)不动杆菌败血症(acineto bacter) 见于老年人、婴儿以及有严重基础疾病病人，病死率达30％以上。文献报道免疫缺陷者该菌院内感染不仅增多而且可出现暴发。
(5)复合菌败血症(polymicrobial bacteremia，PMB) 占败血症的6％-18％，以大肠杆菌和肺炎链球菌多见，诊断：①多次血培养同时获两种以上细菌；②在48小时内再次检测到上述每种细菌即可确诊。
(6)其他 尚有微球菌、库特杆菌、聚团肠杆菌、枯草杆菌和产碱杆菌等引起的败血症。
(三)病因分析
1．败血症的病原菌
(1)革兰阳性菌 以金黄色葡萄球菌最常见，其次为表皮葡萄球菌、β溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌及其他链球菌。
(2)革兰阴性菌 大肠埃希杆
菌、肺炎杆菌、假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌、沙雷菌、产碱杆菌等。
(3)厌氧菌 以脆弱类杆菌多见，其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。
(4)真菌 白色念珠菌多见，其他有曲菌、隐球菌等。
2．影响败血症病原菌种类的有关因素 ①原发病灶和入侵途径；②发病场所，院内外感染的病原菌有差别；③性别与年龄：儿童肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌较成人多，女性革兰阴性菌较男性多；④免疫功能状态；⑤长期应用广谱抗生素易患真菌性败血症。
[治疗计划]
(一)治疗原则及程序
1．及时正确选用有效抗生素。
2．积极治疗原发病及基础疾病。
3．加强支持及对症处理，需针对每一阶段的突出矛盾，采取相应措施。
4．处理局部病灶，如脓肿切开等。
(二)治疗方法
1．一般治疗及对症治疗 补充适当的营养及维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时给予输血、血浆、白蛋白等支持疗法，加强口腔护理、皮肤护理，防止继发性肠炎和褥疮，病程中需密切观察血压、尿量及心、肾功能。
2．病原治疗
(1)抗生素应用的原则及方法 及时选用有效抗生素是治疗败血症的关键，一般选用杀菌剂，两种抗生素联合应用，首次剂量应偏大，分次静脉滴注。疗程宜长，一般3周以上或体温正常及临床症状消失后续用7-10日。如有迁徙性脓肿，除切开引流外，疗程应适当延长。
(2)抗菌药物的选择 临床确定败血症者，应立即做血培养，同时开始经验性药物治疗。当病原不能判定时，应先联用抗革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的抗菌药物。一般选用青霉素类加氨基糖苷类抗生素，在获培养结果及药物敏感试验报告后再行调整。
3．局部感染灶及原发病治疗 化脓性病灶应尽早切开引流，如败血症的发生与机体免疫功能低下有关，需积极治疗引起免疫功能低下的原发病，停用或减少应用免疫抑制剂，及时更换或除去体内置留物。
4．其他治疗 抗内毒素抗体及抗TNF-a。单克隆抗体的应用是具有前景的治疗方法。革兰阴性菌败血症病程早期(24小时内)静脉输注大剂量丙种球蛋白，以中和内毒素，可提高抗生素疗效，改善预后。
[病程观察]
(一)病情观察
1．应密切观察全身情况的变化，如体温(热型，有无寒战)、脉搏、呼吸压的变化，面容、面色，有无抽搐。
2．详细检查有无局部感染灶 口腔粘膜、皮肤有无损伤、感染，有无浅表淋巴结肿大，以及有无剧咳、脓痰、肺部哕音、肝脾大、关节肿痛等。
3．每日仔细检查皮肤有无皮疹，如葡萄球菌败血症病程中常反复出现荨麻疹样皮
疹，但持续时间短，需仔细观察。
4．观察有无其他脏器损害，如呕吐、腹痛、腹泻，有无尿频、尿急、尿痛，有无心脏病变如心率增快或减慢、心律不齐、杂音等，必要时需作心电图、超声心动图、X线摄片、尿培养、脑脊液常规与生化等检查。
5．观察病儿中毒症状改善情况，如面色、精神状态、食欲等。
6．观察有无栓塞现象 常见于ABE及SBE.
7．对检查结果进行逐个分析，排除需鉴别的疾病。对血培养阳性者，在调整用药后再观察上述情况的变化。
(二)疗效分析和处理
当败血症病儿经抗感染和针对并发症的对症处理后并发症已控制，但体温仍高，一般情况无改善，虽经血培养和药敏试验调整用药后一般情况仍无改善，则应考虑：
1．致病菌可能为耐药菌，虽然体外药敏试验为敏感抗生素，但体内作用差，可能与用药剂量、给药时间、方式等有关。
2．是否合并其他细菌或病毒感染。
3．是否有其他并发症或迁徙病灶。
4．对本身存在的基础疾病控制不力。
5．是否有免疫功能障碍，特别是营养不良小儿。
6．积极寻找病因，有无院内感染，特别是医源性因素。
遇上述情况，应及时调整治疗方案。
[住院小结]
(一)确定诊断
凡急性发热，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，全身中毒症状严重，不能以局部感染解释时，应考虑败血症。如病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性病灶和休克等则临床诊断基本成立。血培养阳性，是确诊依据。
(二)预后评估
近20年来，败血症病死率平均为30％-40％，院内感染死亡率高于院外感染。败血症预后很大程度上取决于宿主因素，如年龄、基础疾病、免疫功能状态及有无并发症。此外，与病原菌的种类、抗生素治疗的早晚和是否彻底等也有关。
(三)出院医嘱
出院时应对病儿及家属交待本次疾病的情况以及目前状态及注意事项。
1．注意卫生，防止外伤，逐渐增加锻炼，增强机体抵抗力。
2．按时服药，定期门诊随访，复查血常规，必要时作血培养。
3．对原发基础疾病应定期到专科门诊随访，在医生指导下用药。
[提示]
随着广谱抗生素的广泛应用，革兰阳性球菌败血症的比例上升，耐药性葡萄球菌和肠球菌成为院内感染的常见病原，一些条件致病菌、少见病原菌、真菌和复合菌败血症有增加趋势。
败血症发病机制的研究已深入到细胞和分子水平，微生物及其毒素等激活机体的各种细胞(内皮细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞等)，补体、激肽、凝血(包括纤维蛋白原溶解系统)等体液系统，
产生细胞因子和许多内源性介质，引起机体的一系列病理生理改变。
针对上述机制，临床已开始采用抗内毒素抗体及抗TNF-a单克隆抗体等治疗方法。