南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法） 总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背； 不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩 擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！
压疮风险评估与报告流程 一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分w 25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。 二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估/不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者 （包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24 小时内报告护理部。 三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。 四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。 五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。 六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。 七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。 八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相矢人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。 九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 压疮风险评估与报告流程
记录护理记 《Norton 危险因素量化评 预计手术超过4小时以 录单上丿 估表》评分w 25分 病人发生压疮或收治压疮病人，加强皮肤护理，必要时请皮肤伤口护理小 组会诊? 科室在24小时内上报《压疮发生申报表》 皮肤伤口护理小组判断是否为难免压疮，若发生院内压疮，视为护理缺陷 护理部定期开展压疮发生率和治愈、好转率调查，加强预防和效果跟踪 高危患者
XX医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断：手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1. 年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80岁 2. 体质指数 BM：或 > （BMI） 3. 受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损 4. 手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5. 预计术中施未施加外作用 存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、 加的外力力剪切力、冲击力6. 预计手术时<3h 3-4h >4h 且≤ 5h >5h 7. 特殊手术因1. 全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分 2. 控制性降压、低温麻醉，加 3分 素 3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4 分 备注： 1. 前 6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附加分。10-11 分为高度危险，≥ 12分为非常危险。分值越高，压疮风险越高。=体重（ kg ） / 身高（ m）2 术中护理措施 1. 减少摩擦力和剪切提式床单移动病人□使用过床板□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜力<20O□ 2. 压力减缓用具的使痊愈妥粘贴部位：骶尾部□髂部□ 其他： 用凡士林□ 赛肤润□啫喱垫□充气手套□ O 形棉圈□水垫□ 保暖：暖风机□盖被□ 输液加温□冲洗液加温□ 3. 皮肤护理防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干□加垫布巾□ 保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4. 体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤：完好□有压疮，请描述： 根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间：病人 / 家属：巡回护士：护士长：
曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程
1、压疮风险评估流程
三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
手术室压疮风险评估单 定陶区人民医院手术室压疮风险评估单 姓名:性别:年龄:体重:科室:住院号: 术前诊断:手术名称: 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1.年龄<50岁50-64岁65-79岁≥80岁 2.体质指数(BMI)BM:18.5-2 3.9 17.540.0 3.受力点皮肤完好红斑和(或)潮湿瘀斑和(或)水疱破损 4.手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5.预计术中施加的外力未施加外作用 力 存在摩擦力或剪切力冲击力 同时具有摩擦力、 剪切力、冲击力 6.预计手术时<3h 3-4h >4h且≤5h >5h 7.特殊手术因素1.全麻俯卧位时,患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削,加3分 2.控制性降压、低温麻醉,加3分 3.其它情况(如休克、水肿、严重创伤)酌情加1-4分 备注:1.前6项依次计分,第7项为特殊手术因素的附加分。10-11分为高度危险,≥12分为非常危险。分值越高,压疮风险越高。2.BMI=体重(kg)/身高(m)2术中护理措施 1.减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人□使用滑移垫□床单、衣服干燥,平整、无皱折□体位倾斜<20O□ 2.压力减缓用具的使用软垫部位:骶尾部□髂部□其他: 凡士林□充气手套□ O形棉圈□软垫□ 3.皮肤护理保暖:升温毯□盖被□输液加温□冲洗液加温□ 防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤:棉签醮干□加垫布巾□保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4.体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤:完好□ 有压疮,请描述:
根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮,我们会尽力帮助患者避免发生压疮,希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间:病人/家属:巡回护士:
手术室压疮 患者在术后几小时至7 天内发生的压疮, 其中以术后1～3 天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处。 压疮发生的机制 1. 压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 2. 外因外因包括剪切、摩擦和潮湿。 3. 内因内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。 4. 压力、摩擦力及剪切力这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。 手术压疮发生的因素 1.手术体位 2. 2.手术时间 手术持续时间是组织损伤的重要指标。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。 3.手术患者自身 4.麻醉 麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和手术低体温的综合作用导致灌注减少。 5. 易受损伤的手术患者 65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。老人的肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。 常见手术体位的重点保护部位和摆放要点 . （一）平卧位 平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。摆放要点： 1. 避免头部的过伸或过屈； 2. 约束手臂的单子要保持平整，不能在身体下形成皱褶； 3. 双腿分开，避免两腿相互接触使用单极电刀时造成烧伤 4. 重点保护部位采取相应保护措施
（二）俯卧位 俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。摆放要点： 1. 保护好病员的眼睛，避免角膜的损伤； 2. 腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压；双上肢置于头部上方，固定好手的位置； 4. 膝部及足背部给予软垫或水袋保护，约束带不要压迫腘窝部 5 .重点保护部位采取相应保护措施。 （三）侧卧位 侧卧位重点保护部位：耳廓、肩部、肘部外侧、髂嵴、膝关节外侧、足尖、眼睛、受压侧外踝、女病人的乳房。摆放要点 1. 头部下使用薄垫，使颈椎与身体轴线一致 2. 腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压 3. 侧卧固定器选择支点的位置是腰骶部和耻骨联合，注意保护与身体接触的地方； 4. 双腿间放置泡沫垫，应放置在大腿根部，充分将两腿分开； 5 .肾侧卧位时，上腿伸直，下腿弯曲；同时注意将腰放在腰桥的位置； 6.胸侧卧位时，上腿弯曲，下腿伸直； （四）截石位 传统截石位重点保护部位：枕部、双侧肩胛部和骶尾部、腘窝。 摆放要点： 1. 调整腿架合适的高度；双腿外展时，避免外旋; 2. 腿架上加软垫，避免腿架边缘压迫腘窝； 3. 双手自然放于身体两侧； 4. 臀部置于床缘或略出床缘 5. 重点保护部位采取相应保护措施 手术室压疮的预防 （一）压力 手术压力再分布：支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放。这些用具用来防止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。 1. 体位垫的使用
手术室压疮的预防与护理 一．压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的分期（分四期） Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊）。 三、各期的护理及处理原则 Ⅰ期：淤血红润期 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。 Ⅱ期：炎性浸润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。Ⅲ期、Ⅳ期：浅、深度溃疡期 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 1）水凝胶（清创）+泡沫敷料； 2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 (3)红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 1)盐水纱布湿敷； 2)根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 （1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6．感染？ 7. 疼痛？ 五、压疮的记录
压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属：
我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策 □避免压力和摩擦力 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。
3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字：护士长签字：报告日期： 护理部意见: 审核者签字：审核日期
CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.5 March 2019 153 2019年3月第9卷第5期·临床研究·汉化版Munro成人手术室压疮风险评估表 在全身麻醉手术中的应用研究 洪佳莹 吴?彦▲ 赵?洁 厦门大学附属第一医院手术室，福建厦门 361000 [摘要]?目的 分析全身麻醉手术中汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表的应用效果。 方法 2013年1月～2017年9月，在我院行全身麻醉手术的患者中选取522例，均采用自制量表、Braden 量表与汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表对其行压疮风险评估，对各量表评估的阴性预测值、阳性预测值、特异度以及灵敏度进行计算。 结果 522例患者中，有70例患者出现急性压疮，构成比为13.4%，Ⅱ期压疮患者共有2例，Ⅰ期压疮患者共有520例；自制量表以及Braden 量表术前具有较低特异度、较高灵敏度，汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表术前具有较高特异度，较低敏感度；汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表在术前以及术后的特异度与灵敏度处于较为均衡的状态，整体上要优于自制量表与Braden 量表。 结论?全身麻醉手术中汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表的应用效果理想，可推广。 [关键词]?全身麻醉；汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表；Braden 量表；阴性预测值；阳性预测值；特异度；灵敏度 [中图分类号]?R472.3 [文献标识码]?A [文章编号]?2095-0616（2019）05-153-03 Application of Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery HONG?Jiaying WU?Yan ZHAO?Jie Operation Room,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361000,China [Abstract] Objective To analyze the effect of Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery. Methods 522 patients who underwent general anesthesia surgery in our hospital from January 2013 to September 2017 were assessed with self-made scale,Braden scale and Munro adult operating room pressure ulcer risk assessment scale.The negative predictive value,positive predictive value,specificity and sensitivity of each scale were calculated. Results Among the 522 patients,70 patients had acute pressure ulcer (13.4%);There were 2 patients with stage Ⅱ pressure ulcer and 520 patients with stage Ⅰ pressure ulcer.The Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment tablefor adult operating room was in a more balanced state of specificity and sensitivity before and after surgery,and was superior to the self-made scale and Braden scale as a whole. Conclusion The Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery is effective and can be popularized. [Key words] General anesthesia;Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table;Braden scale;Negative predictive value;Positive predictive value;Specificity;Sensitivity [基金项目] 厦门大学附属第一医院院内青年科研发展基 金（XYY2016025）。 ▲通讯作者 手术压疮进行有效预防，其关键在于进行全 面、正确的评估[1]。现阶段，临床上尚未出现用来评 估手术压疮信效度较高的风险评估量表，并且不同 医院的手术压疮风险评估量表也存在较大差异，未 形成一个统一标准，这会对手术压疮风险的评估与 防护产生严重影响[2-3]。本研究主要针对自制量表、 Braden 量表与汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表在全身麻醉手术中的压疮风险评估效果进行对比分析，现报道如下。1?资料与方法1.1?一般资料选取2013年1月～2017年9月我院接受行全身麻醉手术的患者522例，男296例，女226例，平均年龄（42.0±5.1）岁。所有患者均在自愿情况下签署知情同意书，且本研究获得医院伦理委员会
压疮风险评估试题 科室：姓名：分数：一、单项选择题：每题5分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D ） A 力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是：（B ） A肩胛部B骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.预防压疮不正确的是：（C ） A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：（A ） A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床 6、Braden评分法评分13～14分提示（A ） A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7.Ⅱ期压疮已经侵犯皮肤到（A） A 真皮层 B 表皮层C皮下脂肪层D肌肉 8.引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 9.预防压疮翻身的最佳角度（A） 10.患者在入院时进行压疮风险评估，有压疮风险存在时应（C）评估一次，或当患者病情发生变化时随时评估。
A每8小时B每24小时C每48小时D每72小时 二.多项选择题：每题5分 1.造成压疮的力学因素有：（ABC） A 垂直压力 B 摩擦力 C 剪切力 D 反作用力 2. 预防压疮的注意事项包括：（ABCD） A．尽早移除可能引起压疮的医疗器械 B．患者调整体位和/或重新放置医疗器械 C．血氧仪可重新戴到不同的手指上 D．气管内管可横向移动到口腔和嘴唇的不同位置 3.仰卧位时压疮好发于：（BCD） A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟 4.发生压疮的高危人群有：（ABCD ） A 肥胖者 B 老年人 C 大小便失禁者 D 发热病人 5.皮肤营养状况评估（ABCD） A皮肤弹性 B 颜色 C 温度D感觉 三判断题：每题3分 1．危重病人翻身时应尽量减小床头抬高的角度，并尽量缩短床头抬高的时间（√）2.当床头被抬高50至60度时会发生剪切力（√） 3．Braden评分分数越高表示发生压疮的危险越大（×） 4.可以使用各种减压器具和敷料替代翻身（×） 5.疑有感染的伤口，可用密闭性湿性愈合敷料湿敷伤口（×） 四问答题：10分 高危患者压疮预防要点 答：1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
观察压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果 发表时间：2017-03-20T15:21:30.670Z 来源：《医师在线》2016年12月上第23期作者：杜琅莉 [导读] 观察分析压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果。 四川省邛崃市医疗中心医院杜琅莉 611530 【摘要】目的观察分析压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果。方法选取2015年6月～2016年6月期间于我院手术室接受手术治疗的120例患者作为本次研究对象，按照随机原则分为对照组与观察组，每组各60例。给予对照组手术室常规压疮预防护理，观察组采用压疮风险评估，帅选出高危压疮患者，并对其进行有针对性的压疮预防护理措施，分析比较两组患者的手术室压疮发生情况。结果对照组的手术室压疮发生率为28.33%，观察组的手术室压疮发生率为5.00%，两组进行对比，对照组明显高于观察组，P<0.05，差异具有统计学意义。结论压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果显著，可有效对患者的压疮风险情况进行评估，并以此为依据采取有针对性的护理干预，大大减少了手术室压疮发生率，适合在临床中大力推广与应用。 【关键词】压疮风险评估；手术室高危压疮；效果 前言 压疮又可称为褥疮，主要是指身体局部组织长时间受压导致血液循环受到阻碍，局部组织发生持续缺氧、缺血与营养，造成皮肤与皮下组织出现水疱、溃疡或坏疽等现象[1]。该病多发生于骨骼突出的受压部位，例如足跟部、骶尾部与股骨大转子等，在临床上可分为三种程度，轻度压疮仅表现为局部组织呈苍白色、青灰色或红斑水肿，中度表现为皮肤颜色较深，通常呈现为紫黑色或深紫色，同时会出现水疱；重度则会出现溃疡，若不及时处理，则可能发生感染，导致出脓、恶臭的现象，严重影响患者的生活质量[2]。为减少手术室压疮发生率，保证患者的生活质量，我院特对压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果进行观察研究，以下为本次研究的具体情况。 1.资料与方法 1.1一般资料 本次研究对象选取我院手术室2015年6月～2016年6月期间收治的120例患者，将其随机分为两组，对照组60例，观察组60例。对照组男性患者与女性患者各30例；最小年龄为25岁，最大年龄为65岁，平均年龄为45.25±2.22岁；学历：初中5例，高中18例，大学37例。观察组男性患者31例，女性患者29例；最小年龄为25岁，最大年龄为66岁，平均年龄为45.47±2.36岁；学历：初中6例，高中18例，大学36例。比较两组患者的性别、年龄与学历等一般资料，发现差异不明显，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。 1.2方法 对照组患者接受手术室常规压疮预防护理。 观察组患者采用我院自制的压疮风险评估表进行评估，评估分数小于10分表示压疮低风险，大于10分且小于12分为压疮中度风险，大于12分则视为高危压疮，护理人员根据评估结果对患者进行具有针对性的护理干预，具体护理内容如下：（一）以评估结果为依据，对中低度风险压疮患者实施手术室常规压疮预防护理，并将中度风险压疮患者的详细情况上报科护士长，护理人员交班时须重点交代；对于高危压疮患者，则由科护士长现场指导护理人员进行预防措施。 （二）对患者进行心理疏导，使用通俗易懂的语言向患者介绍压疮出现的原因、治疗方法与护理措施，增加患者对疾病的认知能力，消除其紧张、不安、担忧等不良情绪，树立患者治愈的信心。 （三）术前给予患者受压部位的皮肤涂上医用润滑液，并给予患者泡沫敷料，以预防患者皮肤受压；协助患者采取正确的体位，保持患者卧位固定，预防患者身体滑动，对仰卧位或侧卧位患者进行面部保护，给予患者双眼贴上眼贴；给予任何体位患者垫上柔软、有弹性的高分子凝胶垫子，接触位置保持平整。 （四）给予患者骨隆突受压部位垫上海绵软垫，并采用悬空法；适当对手术冲洗液进行加温，大约保持为36℃左右，同时避免皮肤消毒液与手术冲洗液流至患者受压位置，术中对患者的皮肤进行保温，使用消毒处理的干燥手术巾遮盖患者非手术部位。 1.3观察指标 观察比较两组患者在进行手术后3天内的的压疮发生情况。 1.4统计学分析 使用SPSS20.0统计学软件对本研究相关数据进行分析处理，采用t检验计量资料，以（）表示，采用检验计数资料，以百分比（%）表示，若检验结果为P<0.05，则表明差异具有统计学意义。 2.结果 对两组患者的手术室压疮发生情况进行比较，对照组患者的手术室压疮发生例数为17例，手术室压疮发生率为28.33%；观察组患者的手术室压疮发生例数为3例，手术室压疮发生率为5.00%。对照组明显高于观察组，组间对比差异较大，具有统计学意义（x2=11.76，P<0.05）。 3.讨论 采用压疮风险评估可有助于为预防压疮护理提供有效的依据，采用压疮风险评估表对患者进行评估，准确筛选压疮低风险、中度风险与高危风险的患者，医护人员根据压疮风险评估与影响因素做好手术压疮预防护理，采取具有针对性的措施，可有效降低手术室压疮发生概率[3]。在本次研究中，我院采用自制的评估表对患者进行压疮风险评估，并根据评估结果进行有针对性的预防护理，对中高度压疮风险加大预防与监督力度，加强患者的心理护理干预，提高患者战胜疾病的信心，对患者进行手术时加强体位、皮肤等的护理，降低受压部位的不良影响因素，可有效减少压疮的发生[4-5]。 由以上研究结果可知，观察组的手术室压疮发生率（5.00%）显著低于对照组（28.33%），组间比较差异较大，P<0.05，具有统计学意义。可见，采用压疮风险评估，可有效评价患者的压疮风险，对手术室高危压疮患者加强预防护理，降低了压疮发生概率，具有在临床中大力推广与应用的临床价值。 【参考文献】 [1]刘金宁.压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果探讨[J].基层医学论坛，2016，20（15）：2171-2172.
**人民医院 压疮风险评估量表（Braden） 科室床号姓名性别年龄登记号
备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。 2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高 危，每周评估两次； 评分≤9分为极高危，48小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶 化等）时，随时评估。 病人/家属签名：护士长签名： 评估说明： 感知： 1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体 不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿： 1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。 4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h 更换一次。
活动能力： 1.卧床不起：限制在床上。 2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。 移动能力： 1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。 3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养： 1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d 。 2.营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量时3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。 3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。 摩擦和剪切力： 1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2.有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
压疮预测评分表
注：25--30分轻度危险、21—24分分中度危险、14---20分重度危险、<13分以下极度危险评分≤30分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育
手术室压疮预测评分表
特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2 压疮分值段预防措施 一、25—30分值段 1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具 2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立； 3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣； 4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫； 5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；
6、根据病情给予合理饮食，保证摄入； 7、班班交接受压部位； 8、出现难免压疮时建立压疮登记本。 二、21---24分值段 1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴； 2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名； 3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。 三、≤20分值段 1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护； 2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护； 3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。 4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。 四、针对单项高危因素采取措施 （一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施： 1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位； 2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力； 3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定； 4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。 （二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施： 1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高；
湘潭市第一人民医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断： 手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1、年龄<50岁50-64岁65-79岁≥80岁 2、体质指数（BMI）BMI：18.5-23.9 17.5