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特殊检查(治疗)知情同意书

特殊检查(治疗)知情同意书
特殊检查(治疗)知情同意书

门诊号____________科室___________特殊检查(治疗)知情同意书住院号____________

患者____________________因病住_______________病区_____________床,现诊断(拟诊)为__________________________________________________________________建议(拟)施_____________________________________________________________________检查(治疗),并将检查(治疗)的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明:

一、检查(治疗)的目的:

二、可能出现的风险及并发症:

医师签名:_______________

上述情况已明知,同意检查治疗。

患者本人签名:_____________________

或代理人签名:_____________________ 与患者的关系:____________________ 或单位负责人签名:_________________职务:___________工作单位:___________________

年月日

长期医嘱单

第页

介入手术同意书

株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断:_____________________________________________________________________ 手术名称:_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症: 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症:恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外,包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残,甚至致命。我们将在术前做好充分准备,术中精心操作和监护,努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生,我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名: 日期:年月日我的签字证明: 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中,在不可预见的情况下,可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术(签字:) 7.我授权医师,为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施,希望达到预期效果,万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症,本人没有意见,因此希望院方大胆手术。 请不要签字,对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前,可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学,还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症,还可能会有未被列入的情况出现,请理解。

侵入性护理技术操作治疗知情同意书

周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书

周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射:破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命,因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人,为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素(TAT),但护士在为您做TAT皮试的结果:皮丘红肿,硬结大于1.5cm,红晕直径超过4cm,有时出现伪足、痒感、全身过敏反应,判断为TAT皮试阳性,故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次(四次)注射,每间隔20分钟注射一次,注射过程中可能出现不同程度过敏反应,医生护士将及时处理,但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针:可减少穿刺次数,减少患者痛苦,更好地保护血管,留置时间72——96小时左右,但也有个体差异。价格比普通输液管高,有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰:口、鼻或气道粘膜损伤致出血;感染;喉头痉挛出现呛咳;诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿:尿道粘膜损伤、出血;疼痛及欲排尿不适感;漏尿及引流不畅;拔管困难;尿路感染等。 五、灌肠:有可能出现脉速;面色苍白;冷汗;肠道剧烈痉挛或出血;腹痛;心慌气促等。 六、留置胃管(鼻饲或胃肠减压):口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血;误入气管致呛咳;食物反流;胃潴留;恶心呕吐;机械性并发症(咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血);咽喉部炎症;呼吸道感染等。 七、洗胃:插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血;喉头痉挛与水肿;急性胃扩张;胃穿孔;腹痛;休克;窒息;心律失常;呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用:神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗,为了保证患者的安全及治疗的顺利进行,需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤,但四肢活动受限,有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它: 您或您的亲属因病需要采取上述各项措施,如同意并理解可能发生的不良反应请签字,

产前诊断知情同意书模板

产前筛查知情同意书 经医生说明,我们已了解产前筛查的目的和意义,即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合,结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估,得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度,并不是确诊,是一种无创的检查。鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,即筛查目标阴性的报告,只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低,并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查不是确诊,如结果为高风险,则需要进一步检查以明确诊断。本院采用的产前筛查母血清指标的组合为:;筛查的疾病为:。根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合,产前筛查能够达到的检出率为%。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性,对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。 孕妇签字:医生签字: 日期:日期:

羊膜腔穿刺术知情同意书 孕妇,岁,因需要作羊膜腔穿刺术,抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术,存在但不局限于以下医疗风险:1.孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。 2.穿刺有损伤胎儿的可能性。 3.因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因,可能发生羊水穿刺失败。 4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳,有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 5.疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。 鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,上述风险仍有可能发生。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史材料。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性,对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。 孕妇签字:医生签字: 孕妇丈夫签字:日期: 日期:

MRI检查知情同意书

医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名:性别:年龄:ID:联系电话: MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的,存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险: □各类金属物体若进入了磁体间,如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等,均会吸入磁体造成严重的设备损害,甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线,有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时,由于射频脉冲的作用,噪声大,个别病人可能出现恐惧感,无法配合检查,导致检查失败。同时,检查时会让人体体温上升,高热患者慎做MRI检查,尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶,防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物(如心脏起搏器)因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵;体内置入物(如支架)受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项: 进入磁共振扫描室的所有人员,均需取下身上所携带的金属物品: □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者,禁做此项检查: □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择: □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描,获取组织器官信息,因而较小的病变可能没有采集到,因而有漏诊、误诊的可能; 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险: 患者签名:签名日期:年月日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日责任护士签名:签名日期:年月日

!!!介入诊疗答辩明细

二十一、介入诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4.21.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24 小时诊疗服务。 4.21.1.1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求。【C】 1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临 床诊疗科目一致,有关介入诊疗项目(如心血管介入) 获取准入资格。 2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3.有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并 发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急 预案与工作流程(介入诊疗管理档案1--应急预案部分- 见目录)。 5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程(培训手册 P122)。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目,检查有关介入 诊疗项目(如心血管介入)准入资格批文; 2、至少应开展心、脑血管疾病,肝肾肺等实质脏器疾病 等介入诊疗; 3、提供相应介入病历,反映相关临床科室为介入诊疗的 并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况; 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程; 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知 效率。 【B】符合“C”, 主管部门对开展项目及质量有监管,对存在问题与缺陷 有总结(介入管理档案1--经目录查找),有改进措施。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录,对存在问 题与缺陷有总结,有改进措施。 【A】符合“B”,并 1.根据临床需要,能提供24小时介入诊疗服务。 2.相关科室协作良好,共同保障患者的诊疗质量与安全。 现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科 室配合情况。

脑血管造影及介入治疗手术知情同意书

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 患者拟诊断为_______________________,需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的:①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 一.麻醉意外:发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤,甚至残废,心跳、呼吸停止乃至死亡。二.造影检查可能出现的风险: 1.任何所用药物(包括造影剂和麻醉剂)都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2.严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。 3.感染(包括局部和全身)。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血(包括动脉或静脉大出血)危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变,仍不能排除病变,需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿,穿刺局部血肿,可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三.介入手术可能出现的风险: 1.手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备,此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重,将视病 情改变治疗方案;部分患者因出血,导致颅内血肿、脑疝等,危及患者生命,甚至需要

XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书

XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书 科室:床号:住院号:门诊(入院)日期: 患者姓名:性别:年龄: 因患者病情治疗需要,为保证治疗措施顺利施行,需要进行治疗护理技术操作,这是一种常用治疗及护理技术操作手段,但由于其具侵入性和操作风险等特点,患者具有个体差异及某些不可预料的因素,可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果,故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。 我已详细阅读背面第条的内容,对护士详细告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我做此项治疗护理操作。 我知道在本次治疗操作之前,我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见,以取消本知情同意书的决定。 患者/法定代理人签字: 或委托代理人签字: 执行护士签字 年月日

XXX医院 侵入性护理技术操作治疗的风险 一、药物过敏试验可能发生的并发症 1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他:迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。 二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命,因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人,为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素(TAT),但护士在为您做TAT皮试的结果:皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应,判断为TAT皮试阳性,故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次(四次)注射,每间隔20分钟注射一次,注射过程中可能出现不同程度过敏反应,医生护士将及时处理,但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT,如同意TAT脱敏注射,并谅解可能发生的不良反应请签字,不同意也请签字。 三、留置胃管鼻饲法: 1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐 7.机械性并发症(咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血) 四、导尿管安置并发症: 1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难 5.尿路感染 6.尿管滑脱 五、吸痰操作并发症: 1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳 4.诱发支气管哮喘,心律失常 六、胃肠减压术并发症 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱 5.焦虑及睡眠形态紊乱 七、洗胃术的并发症: 1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热 4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒 八、动静脉穿刺置管的并发症 1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓 九、保护具使用:神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗,为了保证病人的安全及治疗的顺利进行,需要对患者使用约束具和家属的陪护。

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名________________ ,性别:□男□女,年龄 ______ 岁,初步诊断为 急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3) 造影剂肾病,重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉痿;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6. 冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:__________________ 沟通日期:___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择: 1. 我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险,并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺,我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因:□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期: _____________ 年—月日点—

2018年新版知情同意书

附件1 浙江省医院麻醉知情同意书 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 1麻醉选择:全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要,患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的,但由于个体差异,虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施,也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下,包括但不限于: 1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作,包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止,甚至危及生命。 3 麻醉时,特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害,危及生命。 4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤,环杓关节脱位,喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时,需要进行紧急气管切开术,缺氧时可危及生命。 5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤,可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6 高龄、急危重症、合并其他疾病(如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等)或有重要脏器损害者,围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加,如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等,严重时危及生命。 7 患者存在特殊治疗或用药史,如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况,相关并发症和麻醉危险性显著增加,严重时危及生命。 8 授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 9 麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 10 可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。 11麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。 12急症手术麻醉危险性明显高于择期手术,手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。 13术后镇痛的并发症:呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。 14其它发生率极低或难以预料的意外和并发症,如恶性高热等,以及其它不可预料的不良后果。 15 本麻醉提请患者及家属注意的其它事项: 2其他可选择的麻醉方法:全麻□硬膜外□腰麻□神经阻滞□局麻□其他□ 3是□否□要求术后镇痛 我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备,按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施,以良好的医德医术为患者施行麻醉,力争将麻醉风险降低到最低限度。 我已详细阅读以上内容,麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答,经慎重考虑,我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解,并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时,为保障患者生命安全实施必要的救治措施,并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前,我可以拒绝麻醉,并签字记录,以取消本同意书的决定。 患者(法定代理人)签字:或委托代理人签字: 麻醉科医师签字:日期:年月日时分

冠脉介入知情同意书

邛崃市医疗中心医院 冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名,性别:□男□女,年龄岁,初步诊断为急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1.感染及放射线损伤。 2.药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3)造影剂肾病,重者需透析治疗。 3.桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉瘘;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4.股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5.栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6.冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7.器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9.所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10.特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:沟通日期:年月日点分 患方知情选择: 1.我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查□冠脉CTA检查 2.我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗□冠脉溶栓

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 (一)血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材,经血管送至病变部位,根据造影表现,了解病变区域的解剖及病理结构变化,以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 (二)非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材,进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。(三)手术目的: 1.通过血管、非血管造影或活检,协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法,杀灭肿瘤,延长患者的生存期,改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形,缓解梗阻症状,挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策: (一)医生告知我如下介入手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 (二)我理解任何手术及麻醉都存在风险。 (三)我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 (四)我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1.过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应; 2.穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位;术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等;

知情同意书

知情同意书 第一节概述 一、知情同意书的概念 在临床医疗工作中,习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定,医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后,做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知,针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择,应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中,不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息,让患方做出选择;患方也应向医方介绍病史、配合查体等,让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式 医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知 在医疗活动中.对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下,可以通过口头告知的形式,如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知 在医疗活动中,对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施,应当履行书面知情同意手续,医患双方签署书面的知情同意书,如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话,编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。 三、医疗告知的对象 (一)患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时,告知的对象首先是患者本人。

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检查是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查;由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄:科室床位住院病历号 二、医师告知: 1.【检查前诊断】: 2.【拟检查指征及禁忌症】: 3.【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4. 【建议拟行检查名称】: 5. 【检查目的】: 6.【拟行检查日期】: 7.【拒绝检查可能发生的后果】: 8.【患者自身存在高危因素】:

9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书) 10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。 11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间:年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急

DSA及介入治疗手术知情同意书

DSA检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 患者拟诊断为 _______________________________ ,需要在______________ 麻醉下进行 ______________________________________ 手术。 手术目的:①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状 ④其他___________________________________ 预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他 手术潜在风险告知: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知 和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 一.麻醉意外:发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤,甚至残废,心跳、呼吸停止乃至死亡。 二.造影检查可能出现的风险: 1. 任何所用药物(包括造影剂和麻醉剂)都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2. 严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。 3. 感染(包括局部和全身)。 4. 急性心肌梗死。 5. 急性心衰、休克。 6. 病情特殊随时可能颅内继续出血(包括动脉或静脉大出血)危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7. 血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。 8. 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变,仍不能排除病变,需要择期再次检查。 10. 术后腹膜后血肿,穿刺局部血肿,可能危及生命。 11. 穿刺不成功。 12. 手术中血管痉挛。 13. 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14. 放射线可能造成损伤。 15. 手术过程中形成假动脉瘤。 三?介入手术可能出现的风险: 1 .手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备,此类药物可能出

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书 乐平第二医院 介入诊疗手术知情同意书 患者姓名性别年龄住院号 术前(拟)诊断: 可替代治疗方案: 建议(拟)实施: 手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他 预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制 3.症状完全缓解部分缓解为缓解 4.症状加重,死亡 5.其他 介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应,包括迟发型过敏反应,严重者可导致休克或 死亡。 2.穿刺部位出血,血肿形成、疼痛、渗出,继发感染,可能需要外科手术处 理。 3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。 4.导管、导丝扭结或折断。 5.胆道出血,严重出血可占1-2%。 6.胆汁瘘,包括腹腔造成胆汁性腹膜炎,及穿刺点漏出体外。 7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。 —————————————————————————————————————————————————————

8.胆汁分泌过量,每天超过1500ml,造成水、电解质紊乱。 9.胆管球囊扩张,球囊内造影剂不能顺利回抽,阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。 10.支架膨胀不良、移位、断裂,术后再狭窄。引流管阴塞、移位、脱落、感染。 11.逆行胆道感染。胆管的损伤。 12.急性胰腺炎。 13.穿刺道肿瘤播散。 14.各种原因导致手术失败。但相关费用需缴纳。 15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。 16.难以预料的其他情况。如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。 以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险,我们对其均安排了防范措施,但术中、术后仍有发生的可能,特此说明。 医师陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者/第一助手签名: 患者知情选择: ————————————————————————————————————————————————————— 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同患者的情况

心脏电生理介入诊疗知情同意书

心脏电生理介入诊疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在xx下进行 □电生理检查术□射频消融术 □临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术□先心病介入性治疗(房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他) □冠状动脉造影□左心室造影(左室、左房) □瓣膜成形术□右心造影(右房、右室)□右心导管检查□周围血管造影(升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉) □血管内超声□主动脉球囊反搏 □其他(含直流电复律、除颤)_______________手术。 手术简介: (1)心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管,经周围血管送到心脏和血管的指定部位,根据心导管的走行路线,测定心血管各部分的压力及血氧含量,计算心排血量、分流量及血流阻力,分析压力曲线的波形和数值,了解解剖结构变化,以帮助诊断和鉴别诊断,为治疗提供依据,并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影(心房、心室、肺动脉等)、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。 (2)心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不

透X线的电生理导管,经周围血管送到心脏和血管的指定部位,通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息,根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断,为进一步射频消融治疗提供依据等。 (3)永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起 搏(和/或除颤)电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位,通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后,与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连,埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏(和/或)除颤治疗等。 (4)临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位,通过测试确定起搏和感知功能良好后,与体外临时起搏器相连,进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。 (5)先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上,将 特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊,经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型,评价治疗效果等。 手术目的: 通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层; 通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常; 通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生,部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状,降低死亡率;通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率;通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形,达到改善血流动力学或根治目的; 其他。 手术潜在风险和对策:

签署医疗活动知情同意书的规定

签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1.各种手术操作,包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术,医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3.一般情况下没有危险,但是因患者病情危重,有可能引起意外风险的操作,如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管,胃镜或支气管镜等内镜检查,插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射,易引起心脏停跳等情况。 4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5.各种麻醉技术。 6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法,如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8.技术方法本身没有生命危险,但是经济花费大,给患者造成较大经济负担,也必须事先征得患者同意,并且讲明花费与治疗效果之间的关系,如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9.拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10.其他,器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1.统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”,主要适用于各种基本穿刺,以及各科室的小手术等简单的操作。 2.外科手术知情同意书,用于各种住院患者的手术,全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检 查就是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者 产生不良后果与危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特 向您详细介绍与说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替 代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄: 科室床位住院病历号 二、医师告知: 1、【检查前诊断】: 2、【拟检查指征及禁忌症】: 3、【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4、【建议拟行检查名称】: 5、【检查目的】: 6、【拟行检查日期】: 7、【拒绝检查可能发生的后果】: 8、【患者自身存在高危因素】: 9、【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品与高值医用耗材告知同意书) 10、【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其她: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发 症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体 质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请 理解。

11、【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间: 年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险与结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其她可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听与阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 我________(填不同意)接受该检查方案,并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 四.备注;如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。

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