受检科室：
受检科室：病历号及检查结果：
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一年级护理质量质控检 查标准 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
一级护理（含基础护理）质量质控检查标准 一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位置适 当。（2分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名护士 回答，查1 名一级护理病人）（2分） 二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士） （2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到 口、口护、气切及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有 防范措施。（2分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更 换、警示、通畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分） 三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九 洁：面颊口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分） 四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分） 五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分） 2、护理级别、警示标识等标识正确。（2分） 3、不能沟通的病人佩戴腕带，护士按要求查对腕带。（2分） 4、床头交接班内容全面，突出重点。（2分） 5、及时留取二便标本，各种辅助检查及时送检。（2分）
宁波市眼科医院急诊护理质控检查评分标准 日期______________得分_______________
护理持续质量改进（CQI）计划表 科室：急诊室 制订日期： 2010-2-2 完成期限：6个月 注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。 请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。
护理持续质量改进（CQI）结果报告表科室：急诊室
1.预检护士在5分钟内认真接待和处理病人：判断病情危重程度，根据预检分诊病情分级按照《急诊分诊流程》真确分诊，送入复苏室/抢救室/诊疗室，对危重抢救者做出相应的急救处理，及时通知有关医生接待。 （1）对危重患者，应简化步骤，立即送饭抢救室先抢救，后办办挂号手续。 （2）需要立即抢救的危重患者，在值班医生到达前，护士可以酌情予以急救处理，如止血、给药、人工呼吸、吸痰、胸外心脏按压等，亦可以请其他科室值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。 （3）发绀及呼吸困难者预以吸氧，体温大于39.5℃可以冰敷、呼吸、心脏骤停者立即进行CPR。 2．预检护士协助患者及家属办理挂号登记手续。 3.病人挂完号号后;预检护士做好急诊患者的登记工作及相关记录，对病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、就诊初次生命体征，应记录明确，无家属的病人应及时与家人或单位取得联系。 4.对不符合急诊条件的病人预检护士要做好妥善处理，并做好解释工作，不能轻率重事，免延误病情 5、若需绿色通道的病人，预检护士按照《急诊绿色通道管理制度》，应先通知医生抢救，后补办手续，及时报告医院相关人员。 6.对于重大突发时间，预检护士立即按照《重大突发时间呈报制度》进行上报。
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
护理质控标准 一．消毒隔离组： 1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期; 2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽 吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查； 3.注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留 用； 4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净 容器内； 5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药 品有效期，安尔碘用完后及时关盖； 6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及 相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。 7.留置针要写留置时间； 8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及 物品清洁无尘； 9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。二．危重组： （一）危重病人： 1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人 数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人; 2.现场检查是否做到七不接；
3.各责任护士请做好危重病人三级查房； 4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护 理记录； 5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会 阴，床单位清洁； 6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名，诊断，既 往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。 7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人 取舒适体位； 8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置 管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制； 9.查病人安全：有各种警示标识； （二）基础护理组 1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符； 2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度； 3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁， 平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。 （三）书写组
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
护理质量管理委员会 在医院质量管理进程中，为加强护理质量的管理，提高护理质量水平，特成立护理质量管理委员会。 主任：陈胜菊（副院长） 副主任：周金花（护理部主任） 成员：卜元芹（内儿科护士长）高与庄（外科护士长） 张昌英（手术室护士长）王勤英（妇产科护士长） 王大芬（五官科护士长）吴晓敏（疼痛科护士长） 陈廷华（门诊护士长）吴春英（院感科专职人员） 何大兴（内儿科护士）明晶（外科护士） 王艳（外科护士）刘春雷（外科护士） 委员会主任负责全院护理质量的管理，了解、掌握全院护理工作进展情况，对存在的问题及时作出处理，并对当前工作提出新的要求。 副主任负责全院护理质量管理具体工作，定期与不定期组织全院护理质量考核工作，对存在的问题及时分析，反馈并作出处理，协调各部门工作间关系。每月召开护士长例会，及护理安全会议，对各科室存在的护理隐患、风险事件进行讨论、分析，提出整改措施，同时听取各部门的工作情况汇报，对下一步工作进行安排。
护理质量管理委员会职责 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。 2、根据工作需要制定相关制度，不断改进工作中存在的问题。 3、按工作计划及考核办法检查指导护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理部、护士长、科室骨干共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、对检查结果及时汇总，反馈到相关科室、相关人员。 6、针对检查中存在的问题及时制定整改措施，并将措施告知全院护理人员。 7、把护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8、对开展的新技术、新业务项目必须认真进行充分认证及准备，并报告护理部审批，必要时报医院备案才能实施，以确保护理安全。
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》
8A Uni--20--20学年第一学期工作计划9864 一级护理（含基础护理）质量质控检查标准 一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位置适当。（2分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名护士回答，查1 名 一级护理病人）（2分） 二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士）（2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到口、口护、气切 及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有防范措施。（2 分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更换、警示、通 畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分） 三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九洁：面颊口腔、 头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分） 四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分） 五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分） 2、护理级别、警示标识等标识正确。（2分） 3、不能沟通的病人佩戴腕带，护士按要求查对腕带。（2分） 4、床头交接班内容全面，突出重点。（2分） 5、及时留取二便标本，各种辅助检查及时送检。（2分） 青山埋白骨，绿水吊忠魂。 b1
科室： 考核评分项目分值 医疗质量10 分 组织与管理 首诊负责制 5 分 收费项目和价 格公示及按标10 分 准收费 医疗 规章医疗安全 制度制度10 分 病历书写合格 10 分 率≥ 95% 医院门诊医疗质量考核评分标准 得分： 考核内容考核检查方法扣分原因得分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ，对存在问题有改进展工作扣 2 分；无记录每本手册扣1分；没有不得 措施和意见。分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门 一次扣 5 分。 诊留观、治疗操作有关制度 2 医疗缺陷管理及报告制度 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣 5 分。 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 务部处理医疗纠纷一起扣 6 分，发生大差错、医疗 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 事故不得分。 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写；门诊病历不书写，每份扣 5 分； 3.记录完整、重点突出、简明扼要；病历记录不全扣 2 分；责任人罚20 元。 4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁
门诊护理质量管理评价标准（100分）（2016年修订） 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 护理 管理 质量 （55 分） 布局 设施 （13 分） 1.门诊结构布局合理，流程便捷，通风采光良好，设有电梯，消防设施齐全。设置统一的防火、禁烟、路标牌、指示牌、警示牌，候诊厅有防滑、防摔倒标识，用氧有“四防”标识，标识清楚、醒目。 4 现场查看，警示标识缺一处扣0.5分 2. 候诊室（区）：各科门诊均有候诊室（区）及分诊服务台、候诊椅，环境整洁，通风良好、无吸烟、无异味。 3 现场查看，环境一处不符合要求，感染病科、儿科门诊未单设扣1分 3. 诊室：办公桌、坐椅（凳）、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等设施齐全。 3 现场查看，设施不齐全缺一项扣0.5分 4. 治疗室：无菌区、清洁区分区清楚。配治疗台、无菌柜、药柜及空气消毒设备，有保护患者隐私的设施 3 现场查看，分区不清扣1分，设施缺一项扣0.5分 人员 要求 （12 分） 1.按护士条例依法执业，护士持证上岗。岗位培训率达到卫计委要求。 2 查看证件,一人不符要求扣1分 2.导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线，指引准确，解释耐心，主动服务。预检分诊必须由有经验、能处理专科分诊问题的护士担任。 2 现场查看或抽问，一人不符合要求扣0.5分 3.各级护士熟练掌握相关护理技术及操作规程，熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，严格执行各项规章制度。 2 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣1分 4.仪表着装规范，佩带服务卡上岗，知晓工作职责，服务态度好，上班做到“四轻、十不准”。无推诿患者现象，不和患者及家属发生争执。 6 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分 科 室 管 理 （30 分） 1.有各岗位工作制度及工作职责。 3 查看现场和资料，缺一项扣0.5分 2.有质控小组及评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月召开护士会进行护理质量讲评；每月有质量检查、护理缺陷登记。 3 查看资料和护士长手册，缺一项扣0.5分 3.各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施（免费饮水、残疾人通道，平车、轮椅等功能完好）。 4 查看现场，缺一项扣1分 4．各诊区设意见薄或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见与要求，及时解决。 4 查看现场与记录，不符合要求的扣1分 5.各专科有书面健康宣教资料。 3 查看现场，不符合要求扣1分 6.落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件主动报告制度，协助做好疫情报 告统计。 2 查看现场和记录，不符合要求扣1分
护理质控评分标准 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
目录 一、护理质量评价指标及计算方法 (2) 二、各项护理质量考核评分标准 (4) 1、病房管理质量考核评分标准 (4) 2、分级护理质量考核评分标准 (6) 2.1、特级护理质量考核评分标准 (7) 2.2、一级护理质量考核评分标准 (9) 2.3、二级护理质量考核评分标准 (11) 2.4、三级护理质量考核评分标准 (13) 3、急救物品管理质量考核评分标准 (14) 4、护理文书书写质量考核评分标准 (15) 5、消毒隔离质量考核评分标准 (17) 6、消毒供应室工作质量考核评分标准 (19) 7、手术室工作质量考核评分标准 (21) 8、急诊科工作质量考核评分标准 (24) 9、门诊部工作质量考核评分标准 (29) 10、输液室、注射室工作质量考核评分标准 (32) 11、产房工作质量考核评分标准 (35) 12、节假日护理安全检查评分标准 (38) 13、夜班护士工作质量考核标准 (39) 14、总护士长岗位工作标准及评估细则 (40) 15、副总护士长岗位工作标准及评估细则 (42) 16、护士长岗位工作标准及评估细则 (43) 17、护士考核标准 (45) 18、护理服务意见改进调查表（一） (47) 29、护理服务意见改进调查表（二） (48) 30、优质护理服务考核标准 (49) 31、中医特色护理质量评价检查表 (50) 32、健康教育质量评分标准 (51) 33、护理安全管理质量评分标准 (52) 34、责任制整体护理考核评分标准 (53)
关于调整质量管理委员会的通知 各科室： 为进一步提高我院护理质量，确保护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下： ⒈组织： 主任委员：曹翠华 副主任委员：唐小梅 秘书：许晶 委员：徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬 办公室设在护理部 ⒉工作任务 ⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。 ⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。 ⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。 ⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 ⒊工作制度： ⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 ⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 ⑶根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 ⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 ⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 护理部 2017年护理质量管理方案 护理质量管理是护理管理的核心，是病人安全的保证，为提高护理质量，切实履行护理部-病区二级质控管理职能，确保病人安全，根 1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
据江苏省《二级妇幼保健医院评审标准及细则》、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求，结合我院去年质量管理中发现的问题，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，明确质控目标，重视重点问题的整改追踪，制定2016年护理质量管理方案，达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。 一、调整质量管理组织 （一）全院性的护理质量安全管理委员会 主任、委员：名单详见文件 （二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长 （三）职责 主任：制订护理质量管理方案并不断完善，并对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理方案的制订；帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价，并提出改进措施；不定期参加分管病区内护理质量分析会，指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。 委员：协助护理质量管理方案的制订；按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，并提出改进措施；完成科室不良事件的分析及追踪。 病区质量管理小组：全面负责所在单元的护理质量管理。 二、质量目标（详见附件） 三、院各质量管理小组分工及职责 1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共8小组。 2. 各小组中带★的为组长，组长负责制订质控计划，小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进，检查前组长必须召开小组会议，布置检查工作，提出检查要求，组员吃透标准，本着公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果，月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检查结果分析，找出优先级存在问题，确定质量改进重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。 2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
门诊护理质量检查表 日期：年月日 检查项目考核标准 分 值 扣分方法扣分 实 得 分 基础护理质量20分护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发 戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、 不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要 求、端庄、自然大方、面带微笑 2.5 一项不符每人扣1分，履次不改加扣10分 2、病人疾病指导、健康宣教，给患者口服药的方式、 方法及用药不良反应、注意事项交待要详细、无误、遗 漏。 2.5 未执行、患者对治疗不知晓不得分不到位扣 1.5分 3、生命体征的观察及护理 2.5 观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每 一项扣1分 4、陪送制、送检制服务到位、患者满意 2 服务不到位、患者不满意，每一例扣1分 5、各种登记书写质量符合要求 2 每一项不符合扣1分 6、熟知基础护理程序、岗位职责、规章制度执行情况 2 每一项执行不到位、不标准者扣1分；职责、 制度不掌握不得分 7、分诊护士对一般病人应测量血压，发热患者应测量 体温：加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前 就诊；发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查 再分诊，保证患者专科专治。 2.5 每一项做不到位或漏项扣1分 8、各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。 2 用物不足、标识不清各扣1分 9、门诊工作繁忙时，提前15分上岗保证正常工作 2 落实不到位扣1-2分；未落实不得分 消毒隔离工作质量20分1、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存 放符合要求 2 每一项不合格扣1分2、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求 2 每一项不合格扣1分 3、医务人员手清洁、消毒符合要求 2 每一项不合格扣1分4、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿 式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100% 2 每一项不合格扣1分5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 2 每一项不合格扣1分6、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物 物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类处置， 专人收集、运送至医疗废物暂存处。 2 每一项不合格扣1分7、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯 消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒 处理） 2 一项不合格扣1分 8、抽吸的药液、开启抽吸的各种溶酶超过2小时不得 作用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。 2 一项不合格扣1分9、碘伏、酒精每日更换，同时更换消毒液，并注明启 用的时间。 2 一项不合格扣1分
病房基础护理质量评价标准 科室：病人姓名：住院号：护理级别：级护理 项目质量标准分 值 扣分标准 扣 分 晨晚间护理1.整理床单位。床单、被套、枕套随脏随换。做 到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单 无皱褶、无污渍。 2.对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔 护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发 整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、足部清 洁。 3.协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到 清洁、无异味。 4.协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、床上有臭味、渣屑、潮湿、 皱褶、污渍一处扣0.5分/床 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有并发症不得分 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有异味扣1分 未及时倾倒大小便不得分 饮食护理1.协助患者进食。对治疗饮食、特殊饮食按医嘱 给予指导。 2.及时记录进食时间、食物种类、量。 3.协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分 记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分 询问病人未指导服药扣0.5分 卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发 症，保持舒适卧位。 2.压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不 得分 危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压 疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范 扣1分 排泄护理1.有保护病人的隐私的设施。 2.留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿 道口清洁。 3.肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无 擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得 分 未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不 得分 有并发症不得分 床上擦浴1.为卧床病人定期行床上擦浴。 2.病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分 皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分 其他护理1.协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。 2.床上洗头每周/次。 3.无长指甲。 6 2 2 病人衣服欠清洁扣2分 未定期洗头不得分，头发长而乱扣1分 长指甲不得分，指甲有污垢扣0.2分/人 安全管理1.各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。 2.对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏 或其他安全措施。 3.使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）。 4.护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告； 记录及时、真实。 6 6 2 6 发现一人一处不符合扣1分 无安全措施不得分，未签告知书扣1分/人，发生 跌倒、坠床、院内压疮不得分 有烫伤（冻伤）不得分 未及时巡视或更换液体扣0.5分/人；发现病情未 及时报告扣2分；记录不及时扣1分，漏签名扣 0.5分/处 宣教效果护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活 动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。 10 询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理 服务不满意扣2分。 注满分为100分，合格分为85分。100 检查者：日期：年月日
三级综合医院等级标准与评价细则 自检自查实施方案 根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。 第一部分成立相应的各级组织 一．领导小组 组长：黄旭东院长 副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长 成员：各职能科室主任 下设办公室 由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。 二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组： 1．医院管理部分； 2．人力资源部分 3．临床部分； 4．护理部分； 5．门诊部分； 6．药品部分； 7．院感部分； 8．财务部分； 9．后勤保障部分； 10．信息管理部分； 11．设备管理部分； 第二部分具体工作细则
一票否决条款：由黄俊河副院长负责； 一．医院管理（158分） （一）科室设置：（10分） 1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册； 2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件； 3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 4．其他科室： （二）人力资源：（20分） 1．编制床位与展开床位数：人力资源部提供； 2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供； 3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供； 4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供； 5．梯队建设：人力资源部提供； 6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供； 7．医师定期考核：医务部负责 （三）依法执业：（20分） 1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供； 2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供； 3．卫生人员执业资格：人力资源部提供； 4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责； 5．法律法规培训计划和记录：医务部； （四）组织机构和管理：（20分） 1．医院组织架构及领导班子结构：办公室； 2．年度工作计划和长远发展规划：医务部； 3．医院规章制度和岗位职责：医务部； 4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部； 5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部； 6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；
1、引流管类护理质量评价标准 检查内容标准 分 评价方法扣分标准 扣分 原因 实得 分 1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、置管时间，以便取得配合。10 现场查看询 问责任护士 一人一项不 符合要求扣 分 2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）。12 现场查看病 人及护理记 录 一人一项不 符合要求扣 1分 3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管。10 现场查看一人一项未落实扣1分 4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥、清洁，无污染。 5 现场查看一人一项未落实扣1分 5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录1次。10 现场查看病 人及护理记 录 一人一项未 落实扣1分 6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生。10 现场查看一人一项不符合要求扣分 7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外。10 现场查看 一人一项不 符合要求扣 1分 8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理。10 随机查看 一人一项不 符合要求扣 1分 9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~2次。5 现场查看 询问病人 一人一项不 符合要求扣 1
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 （一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 （二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病