肠梗阻
【病史采集】
1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻轉性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。
2.呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。
3.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。
4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。
【体格检查】
1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。
2.腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹
股沟有无腹外疝。
【辅助检査】
1.实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na十、K十、Cl—检验，呕吐物和粪便隐血试验。
2.X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。
【诊断】
根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞〔肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等〕、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。
【鉴别诊断】
急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。
【治疗原则】
解除梗阻，矫正全身生理紊乱。
非手术治疗：
适应证：
1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；
2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；
3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。
治疗方法：
（1）肠减压。
（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）防治感染。
（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24?48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4?6小时。
3.手术治疗：
（1）适应证：
1）各种类型的绞窄性肠梗阻；
2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3）非手术治疗无效的肠梗阻。
（2）手术方式：
1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。
2）肠切除肠吻合术。
3）短路手术。
4）肠造瘘术或肠外置术。
5）小肠折叠术。
【疗效标准】
1.治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。
2.好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。
3.未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。
【出院标准】
己确定治愈或好转者。
肠梗阻临床诊疗指南 【病因】 1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。 2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。 3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。 5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。 血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。 6.原因不明的假性肠梗阻等。 【诊断】 一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。 1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。 2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有
血循环障碍 3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。 4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。 二、体征 1.一般情况： （1 ）神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。 （2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。 2．腹部检查 （1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。 （2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。 （3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。 （4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
诊疗计划 1.脑病三维持：维持血气、血糖、组织器官灌流及心率，维持能量供给； 2.脑病早期限液量，保静，保暖； 3.维持水电解质平衡，保持内环境稳定； 4.给予CTP10mg/天，疗程7-10天改善脑细胞代谢； 5.对症治疗：特福猛50-100mg/kg，实予100mg，q12h静点抗感染； 能量合剂改善细胞代谢； 给予光疗，监测血胆红素水平； 6.给予新生儿抚触早期干预 请上级医师指导诊疗 .维生素K1预防出血. .合理喂养:洗胃过程顺利后予早产奶开奶喂养,及时补液补充生理需要量,保证每日热卡摄 入. 2.新生儿暖台保暖保静,监测体温,血压,体重,呼吸,血糖,每日出入量,注意有无呼吸暂停等情 况,及时对症支持治疗.新生儿抚触促进患儿生长发育. 3.能量合剂静点调节细胞代谢 4.目前患儿血CRP略高,但是患儿为双胎,反应尚可,无明显感染中毒表现,不除外生产刺激 暂时性升高的可能,进一步寻找感染病灶,予头孢二代头孢孟多50-100mg/kg实予每次100mg, 每12小时一次静点防治感染. 5.积极完善相关检查:如CRP,血常规,超声心动,头颅CT,头颅B超等协诊重要脏器情况. 6.向家长交代病情:目前患儿为早产儿(适于胎龄儿),双胎A,早产儿有可能出现呼吸暂停,胃 食管反流等情况,随时可危及生命,交叉感染不能完全避免,费用较贵,住院时间较长,家长表示 理解并支持治疗. 新生儿吸入性肺炎 主诉：呼吸促8小时。 现病史：患儿于入院前7小时（即生后1小时）出现呼吸促，偶吐沫，无青紫，呻吟样呼吸困难等表现，外院曾给吸氧治疗，无明显好转。即转来我院。于门诊查血常规白细胞2.0×109/L,中性61%,淋巴43%,血红蛋白123g/L.网织红0.67%,血型“O”＂“”，胸片：两肺纹理增多，模糊，可见小斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。以收入院。 患儿自发病以来，精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿，排胎便，量正常。 诊断 新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲试产失败后行剖宫产，患儿有可疑缺氧史，且生后不久出现呼吸系统症状，入院后查体呼吸促，双肺可闻及中小水泡音，结合胸片两肺内带可见小斑片状阴影，新生儿吸入性肺炎诊断成立。结合羊水清亮，考虑为羊水吸入性，待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。 新生儿肺炎（宫内或产时感染性） 该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性），但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其他器官受累表现（如小头畸形，黄疸，肝脾肿大等）故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP, TORCH等协助除外。
中医四诊：神志活晰，表情痈苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自 如。发声自然，语音活晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。 本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痈，故见腹痈腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、胃痈：疼痈部位在上腹，局部压痈，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要丁胃脂部。 2、卒腹痈：卒腹痈表现为突然左上腹或上腹部疼痈，疼痈剧烈，多在暴饮暴食及饮洒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。 西医诊断依据： 1、腹痈、腹胀3天。 2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痈，无反跳痈及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。 3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。 西医鉴别诊断： 1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痈、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助丁鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。 2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痈，痈如刀割或如绞痈、钻痈，痈势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断：关格 湿热蕴结 1 人生的磨难是很多的，所以我们不可对于每一件轻微的伤害都过于敏感。在生活磨难面前，精神上的坚强和无动于 衷是我们抵抗罪恶和人生意外的最好武器。 西医诊断：不全性肠梗阻
肠梗阻 教案摘要 患者，64岁，多年来反复出现腹部阵发性胀痛不适，程度时轻时重。2天前无明显诱因再次出现此症状，自诉腹胀，腹部呈阵发性的疼痛，伴恶心、呕吐，2天以来未解便排气；遂急诊来院就诊，查体：腹软，无压痛及反跳痛，脐周扪及5×6cm大小包块，边界清楚，中等硬度，活动度固定，听诊肠鸣音亢进，拟“肠梗阻”收治入院。完善相关检查后，在全麻下行“剖腹探查术+肠粘连松解术”，术中留置腹腔引流管一根。经过医护人员的精心照护，患者康复出院。通过本教案，学生可以学习肠梗阻的分类、临床表现、治疗方式、围手术期护理及并发症的预防和护理，促进患者康复。 【关键词】 肠梗阻（intestinal obstruction）腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）胃肠减压（gastrointestinal decompression） 【主要学习目标】 1.掌握肠梗阻的临床表现 2.掌握肠梗阻的分类 3.掌握胃肠减压的护理要点 4.掌握肠梗阻保守治疗及手术治疗的护理 5.掌握肠梗阻术后并发症的护理 6.掌握肠梗阻的健康宣教 【次要学习目标】 1.熟悉肠梗阻的病因 2.熟悉肠梗阻的鉴别诊断 3.熟悉手术治疗的指征 4.了解肠梗阻的辅助检查
【教师注意事项】 本幕描述的是肠梗阻患者发病时就诊的情形。通过本幕提供的信息，引导学生根据患者的临床表现及腹部体征，判断患者发生了何种疾病，同时引导学生学习该疾病的鉴别诊断、病因、分类及辅助检查。 【学习目标】 1.掌握肠梗阻的临床表现 2.掌握肠梗阻的分类 3.熟悉肠梗阻的病因 4.熟悉肠梗阻的鉴别诊断 5.了解肠梗阻的辅助检查 【提示用问题】 1.根据本幕所给出的信息，你认为患者最可能的诊断是什么？如何鉴别？ 2.该疾病的病因和分类是什么？ 3.哪些辅助检查可以诊断该疾病？ 【教师参考资料】 1.肠梗阻的临床表现 肠梗阻（intestinal obstrution）：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。是常见的急腹症之一，可由多种因素引起。当肠道内容物通过受阻时，可产生腹痛、腹胀、恶心呕吐及排气排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，最后可致毒血症、休克甚至死亡。水电解质与酸碱平衡失调，尤其患者高龄合并心肺功能不全等常为死亡的主要原因。单纯性肠梗阻的病死率为3%左右，而绞窄性肠梗阻则可达10%-20%。所以对于肠梗阻的早期诊断、及时处理尤为重要。 （1）症状： 不同类型的肠梗阻虽然病因和病理生理变化不同，但是共同的特点是肠腔受阻，肠内容物通过障碍，所以临床症状主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气等。 腹痛，肠梗阻的患者大多有腹痛的表现，在发生机械性肠梗阻时腹痛往往是最先出现的症状。腹胀，一般在梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻由于呕吐较频繁，腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻为全腹性胀气，中腹部最明显。局限性腹胀，腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭襻性肠梗阻的特点。恶心、呕吐，肠梗阻早期，主要为反射性呕吐，呕出物为食物或胃液。此后，呕吐随梗阻部位高低而有所不
腹痛得鉴别诊断 急性腹痛就是常见得临床症状之一其病因复杂多样,但其共同特点就是发病急、变化快与病情重,需迅速准确得作出诊断与鉴别诊断 (１)腹腔脏器得急性炎症: ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性与阵发性腹痛健康搜索,伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞与中性粒细胞可增高、②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以２0～４0岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主、多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重向右肩及右背部放射,伴有寒战发热、恶心呕吐等,有40％～50％得患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3得患者可在右肋缘下触及肿大得胆囊,Mｕｒpｈｙ征阳性、白细胞及中性粒细胞增高Ｂ超及CT检查可发现肿大与充满积液得胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要得临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭、上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞与中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度得血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎:可见于任何年龄鶒但以20~5０岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞与中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚健康搜索,可能与产生B毒素得C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(２～30)×109／L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等得液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组但以8～12岁得少年儿童多见,有人认为就是病毒感染所致临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失健康搜索,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔: ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作得胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈得上腹痛,继而为持续性或阵发加剧得全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重腹部可有移动性浊音、血白细胞总数与中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔
腹痛的鉴别诊断 急性腹痛是常见的临床症状之一其病因复杂多样，但其共同特点是发病急、变化快和病情重，需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断 (1)腹腔脏器的急性炎症： ①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 ②胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒战发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎：可见于任何年龄鶒但以20～50岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网，结肠充气试验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同；女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少；血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便；腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失健康搜索，伴有发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔： ①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加
16种常见急性腹痛，怎样鉴别呢？ 一、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 二、急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。三、急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。 四、急性胰腺炎 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。五、急性盆腔炎 是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。
肠梗阻中西医诊疗规范 肠梗阻是由不同原因引起肠腔内容物不能顺利通过肠道而出现的一组症候群。临床上以腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便为主症。按梗阻的原因分为机械性、动力性、和血运性肠梗阻；按肠管血供情况分为单纯性和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为高位、低位小肠梗阻；按梗阻程度分为部分和完全性肠梗阻；按发病缓急分为急性和慢性肠梗阻。属中医“肠闭”“肠结”范畴，多由寒、热、气瘀内结，闭阻肠道，腑气不通所致。 【病因及病机】 本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象；如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致"亡阴"、"亡阳"之候 【诊断标准】 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。 1、腹痛： （1）阵发性剧烈绞痛：见于单纯性机械性肠梗阻。 （2）间歇性、持续性、阵发性加剧腹痛：提示绞窄性肠梗阻。
（3）持续性腹胀不适，无阵发性腹痛，提示麻痹性肠梗阻。 2、呕吐：梗阻发生后很快发生，早期为反射性的；呕吐物为胃内容物。 （1）呕吐频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液、胆汁的，见于高位小肠梗阻。 （2）呕吐静止期长，1～2天开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物，为低位小肠梗阻。 （3）呕吐物为咖啡样物质，是肠管血运障碍的表现。 （4）呕吐少为结肠梗阻。 3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关； （1）高位小肠梗阻，腹胀不明显； （2）低位小肠梗阻，全腹膨胀，有肠型。 （3）麻痹性肠梗阻全腹膨胀显著，无肠型。 （4）闭袢性肠梗阻腹部膨隆不对称. 4、停止排气排便 5、体征： （1）腹部视诊：机械小肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹小肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 （2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；有压痛性包快时，常为较窄的肠袢；较窄性肠梗阻可有局限性压痛和腹膜刺激征；移动性浊音见于绞窄性肠梗阻。 （3）腹部听诊：机械性肠梗阻可听见肠鸣音亢进，有气过水音
《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。临床调研发现，国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距，临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见，提高MBO患者的生活质量。 概述 1. 恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO 的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。 2. 恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 (1) 癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。 (2) 非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 3. 恶性肠梗阻的病理类型 (1) 机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 4. 恶性肠梗阻的病理生理变化 恶性肠梗阻发生后，肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。
肠梗阻的症状及治疗方法 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。面来具体介绍下肠梗阻的症状及治疗方法。 肠梗阻的症状： 1、腹痛：肠梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中，腹痛表现为阵发性绞痛。是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部。常突然发作。逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解。间隙期可以完全无痛，但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。 2、呕吐：肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，叶出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出物可含粪汁。 3、腹胀：腹胀是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀;低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显着的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时，全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显着。 4、便秘和停止排气：便秘和停止排气完全性肠梗阻时，患者
排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2～3日，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。 肠梗阻的治疗方法： 1.粘连性肠梗阻 (1)非手术疗法对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗;对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。 基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。 (2)手术疗法粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重;或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻;或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。 2.绞窄性肠梗阻 (1)绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞
急性腹痛的诊断和鉴别诊断 真性腹痛 腹腔器官炎症（炎症性症候群;发热、寒战、白细胞增高） 急性阑尾炎 转移性右下腹痛、右下腹固定压痛点，当阑尾炎穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。右下腹彩超可发现炎症肿大的阑尾和积液。1.查血常规、凝血项2.女性常规查妇科彩超3.积极住院手术。 急性胆囊炎 起病常在进食油腻食物后或夜间发病，右上腹部或中上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性。腹部彩超显示胆囊增大、壁厚或有结石影。一般轻症者有效控制感染、择期手术，重症者如急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔，应尽早住院手术。在做出诊断前应查心电图，以排除冠心病尤其是急性心肌梗塞，年龄大于40岁的患者，更应如此，同时应做查血常规、生化、检查。 急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时出现休克和精神症状。彩超可发现胆管扩张及结石影1.查心电图2.查血常规、生化、腹部彩超3.尽可能腹部CT检查4.抗炎补液，及时住院。 急性胰腺炎 多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部、腰部放射，恶心呕吐、腹胀，中上腹及左上腹有腹膜刺激征；出血坏死性胰腺炎有休克、昏迷、DIC。1. 查心电图2.查血常规、生化、脂肪酶测定，动态监测淀粉酶。2.查腹部CT。3.禁食、补液抗炎，止痛、抑酸及生长抑素治疗，病情危重者心电监护、吸氧、积极抗休克，防治DIC，及时住院，部分患者需要手术。 二.空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔最多见。起病急，剧烈的持续性腹痛，很快扩散至全腹，强迫体位；“板状腹”，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。易并发休克。腹部立位片膈下游离气体即可确诊。 三.急性肠梗阻 阵发性绞痛，呕吐、腹胀；停止排气排便；肠型、蠕动波；肠鸣音亢进，出现腹膜炎体征提示肠坏死或穿孔。腹部平片肠管扩张并见明显液气平面，即可确诊。.不完全肠梗阻可急诊留观，病情不改善应住院。 四.肝、脾破裂或腹腔内肿瘤破裂 多有直接或间接腹部外伤史，腹痛持续但可能不重，主要表现为心率快、低血压等急性失血征象或休克。应立即补液输血抗休克治疗、紧急手术。 五.肠系膜血管缺血性疾病 腹痛持续，范围广，程度重，呕吐频繁，腹泻，无明显阳性体征（严重症状和轻微体征不相符）；常有房颤、心脏杂音。当出现腹膜炎时提示肠坏死，呕血、便血。1.本病诊断主要靠病史和临床表现2.排除法3.选择性动脉照影4.尽早住院。 六..妇产科疾病急性腹痛 1.异位妊娠破裂：育龄妇女，突发下腹痛，内出血表现，阴道不规则流血。立即补液同时急查腹部彩超及尿妊娠试验，血常规血型、凝血项，确诊不难，及时送妇产科手术。 2.卵巢肿瘤蒂扭转：发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示肿瘤破裂出血，下腹
2017WSES粘连性小肠梗阻诊断与治疗指南（更新版） 背景：粘连性小肠梗阻(ASBO)是一种常见的外科急症，可引起高发病率甚至部分死亡.导致这种肠梗阻的粘连通常由以前的腹部外科手术引起。本文提出了《博洛尼亚指南》修订本，以证据为基础诊断和治疗ASBO，此外，专家组还增加了部分关于防止ASBO和特殊患者群体的内容。 背景 粘连性小肠梗阻(ASBO)是导致外科急症，尤其是需要急诊手术的外科急症的主要原因之一。在英国，51%的急诊剖腹手术起因于小肠梗阻。Scott等人报告了七项急诊外科手术，这些手术占美国所有普通外科急诊住院、发病率、死亡和医疗保健支出的80%。粘连性小肠梗阻是前2（小肠切除）和前5（粘连松解）手术最常见的诊断。术后粘连是导致小肠梗阻的主要原因，占60%。 ASBO造成相当大的伤害，平均住院时间为8天，每次住院死亡率为3%。20 -30%的粘连性肠梗阻患者需要手术治疗。住院时间和发病率取决于手术干预的需要。ASBO手术后平均住院时间为16天，而非手术治疗后住院时间为5天。2016年荷兰的一项研究估计手术治疗患者的相关费用大约为€1630，非手术治疗还的费用为€2227. 虽然粘连性小肠梗阻是常见病，但预防和治疗通常以外科医生的个人经验为特征，而不是标准化的循证策略。在治疗粘连性小肠梗阻的文献中存在着大量相互矛盾且低质量的证据。 因此，世界急诊外科学会（WSES）的专家小组在ASBO制定了循证指南，以支持ASBO诊断和管理的临床决策。在指南的当前版本中，所有建议都根据医学文献中的最新证据进行了更新。此外，我们引入了两个新的部分：ASBO的预防和特殊患者群体。 证据评价 使用牛津大学循证医学中心发布的证据水平对所选择的用于支持推荐的文章进行评估（表1）.文章根据文章类型进行分类，并使用GRADE工作组提出的GRADE方法对方法学质量进行单独评估。该工作组制定了一种共同的、明智的和透明的方法来评估证据的质量和推荐的强度。每个相关主题的结论所依据的主要文献都附有结论，并附有证据水平（表2）。 表1每篇文章的证据等级
急性肠梗阻急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．腹痛单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛；绞窄性肠梗阻腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重；麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显。 2．呕吐呕吐在梗阻后很快即可发生，高位小肠梗阻呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位小肠梗阻呕吐物为带臭味的粪样物；绞窄性梗阻呕吐物可呈棕褐色或血3．腹胀腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀。4．排便排气停止在完全性梗阻发生后排便排气停止 5．全身体征肠梗阻患者因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象。 6．腹部体征机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻可有固定压痛和肌紧张。当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音;绞痛发作时，肠鸣音亢进。穿孔时，出现腹膜剌激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。 【病因】 1．机械性肠梗阻最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小而使肠内容物通过障碍。①肠壁病变，如先天性肠道闭
锁、狭窄、肿瘤、炎症等；②肠管受压如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等；③肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。 2．动力性肠梗阻凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。 3．血运性肠梗阻肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。 肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。 【院前急救】 1．禁食、水。 2．输液。 3．胃肠减压。 【急诊检查】 1．血、尿、便常规。 2．电解质、血气分析。 3．立位腹平片。
肠梗阻 学习内容：1.定义 2.病因及发病机制 3.肠梗阻的临床表现、典型腹部体征 4.诊断思路、鉴别诊断及治疗 概述： 肠梗阻系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。为常见急腹症，可因多种因素引起。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治
疗，最后可致毒血症、休克、死亡。及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。 流行病学： 机械性肠梗阻：发病率约为肠梗阻的90%。其中绞窄性肠梗阻病死率仍可高达5%～30%。粘连性肠梗阻，发病率约为肠梗阻的40%左右，其中的70%～80%有腹部手术史。 病因： 一、按肠梗阻的原因可分为3类： （1）机械性肠梗阻：常见病因有： ①肠内异物：肠石、寄生虫、大的胆石及粪块堵塞或嵌顿。 ②肠道内息肉、新生物、良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞。 ③肠套叠。 ④肠先天性异常：包括先天性肠道内闭锁、肠道有先天性的纤维幕或蹼形成、梅克尔憩憩室狭窄等。肠先天性异常一般较少见。 ⑤肠道或腹膜炎症性病变：如肠结核、克罗恩病、结核性腹膜炎、放射性肠炎及NSAIDs等药物导致的肠道炎性溃疡所致的狭窄等。 ⑥肠粘连：常因腹腔或盆腔手术后，或腹腔内慢性炎症性病变（如结核性腹膜炎、克罗恩病等）所致。手术后发生肠粘连以小肠粘连者为多。 ⑦疝：如腹股沟斜疝、腹内疝，包括网膜囊内疝、股疝等发
生嵌顿。 ⑧肠扭转：扭转多见于肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所致。 ⑨肠管外肿瘤等压迫：如腹腔内、网膜、肠系膜的巨大肿瘤，腹膜后巨大肿瘤，胰腺假性囊肿等均可使肠管受压，严重者发生肠梗阻。近年来肠管外压迫所致的肠梗阻有增多的趋势。 （2）运动障碍性肠梗阻： 运动障碍性肠梗阻是因肠壁肌肉活动紊乱，导致肠内容物不能运行，而非肠腔内外有机械性因素引起肠梗阻，因此也称为假性肠梗阻。其病因有： ①手术后麻痹性肠梗性肠梗阻：常见于手术后。 ②非手术麻痹性肠梗性肠梗阻：常见于： A.电解质紊乱（尤以血钾、钠、镁异常多见）。 B.多种全身性或腹腔内炎症，如败血症、腹腔内脓肿、重症胰腺炎及肾盂肾炎、肺炎等。 C.重金属中毒。 D.尿毒症。 F.脊髓炎。 G.甲状腺功能减退。 ③由于肠平滑肌病变或肌间神经丛等病变导致肠肌肉活动障碍所致的肠梗阻。常称为慢性假性肠梗阻，多见于下列病
急腹症的鉴别诊断 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：
儿肠套叠的诊断与治疗 首都儿科研究所马继东 一、概述 肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以，4～10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。 二、肠套叠常见分型 （幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。 三、临床表现 肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。 （一）腹痛 腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。 （二）呕吐
在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展,可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。 （三）血便 也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。 （四）腹部肿块 大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。 发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。 四、影像学检查 （一）放射科检查 包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩肠管，与阶梯状叶平面。