投保情况：
））
省/自治区
市/县
区/镇
：移动电话：
省/自治区
市/县
区/镇
Email ：移动电话：
1.货物标的描述：
全新货物：
2.货物数量：
3.货物包装：
4.货物唛头：
5.包装方式： 2.整船运输：3.舱面货：□否
4.转载：
5.运输工具名称：
6.船龄：
7.起运日期：
8.航程：
自省港/地至
省港/地
经
省
港/地
1.发票金额/币种：
2.保险金额/币种：
3.发票号/运单号：
4.费率：
5.保险费/币种：
6.免陪：
7.赔款偿付地点：
8.预计全年投保金额/币种：9.货运公司资料（名称，注册资本）：10.过去3年损失记录：
□营业执照
证件类型：证件号码：通讯地址：电话总机：联系人姓名：国内货物运输险投保单
通讯地址：电话总机：正式名称：
联系人姓名：办公电话：行业类型：证件类型：证件号码：办公电话：
被保险人资料
投保人资料
正式名称：行业类型：□是□是
□否□否
□易碎□散装□非集装箱□是
□集装箱拼箱1.□集装箱整箱□托盘
□冷藏□捆包状
□是
□否
□鲜活□袋状□箱状□其他（请列明）：□桶状
□裸装□恒温□税务登记证
□工商登记证
□新保（原投保公司：
□其他形状包装□组织机构代码证□税务登记证
国家
□续保（上年保单号：
□组织机构代码证国家
□工商登记证
□营业执照
投保人声明：
1、本人兹申明上述各项内容填写属实。
2、本人确认已收到了主险及附加险条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。
投保人签字（盖章）：日期：
Name/Seal of Proposer：Date：