腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版）
为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。现公布如下。
证据级别：
1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。
1B：高质量的随机对照试验。
2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。
2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。
2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。
3：回顾性对照研究，病例对照研究。
4：病例研究（即无对照组的研究）。
5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别：
A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。
B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。
C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。
D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。
本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。
2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。病人头低脚高10～15?仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。
2.2 手术步骤
2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30?腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
2.2.2 探查腹腔进入腹腔后，须辨认5条皱襞和2个陷窝：脐中皱襞是中线的标志，其两侧是脐内侧皱襞，外侧是脐外侧皱襞（腹壁下血管的位置）。5条皱襞将盆底区域分成3个陷窝：（1）膀胱上窝，位于两条脐内侧皱襞之间，膀胱位于其间，前方有腹直肌保护。（2）内侧陷窝，位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。（3）外侧陷窝，位于脐外侧皱襞外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1a）。透过腹膜还可辨认精索结构或子宫圆韧带，通过触诊可扪及髂前上棘的位置。
观察疝的情况（部位、范围、内容物等），并记录疝的类型和分型。常规探查对侧有无“隐匿疝”，术前应告知存在隐匿疝可能，术中发现建议同时修补（A级推荐）。
如腹腔有粘连，只需对手术区域的粘连进行分离（D级推荐）。对于难复性疝，回纳困难时不要强行牵拉或切断内容物（网膜）。可先切开腹膜，进入腹膜前间隙后再逐渐分离疝囊，可以帮助疝内容物回纳（D级推荐）。
2.2.3 切开腹膜在内环口上缘2～3 cm、自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。尽管有些直疝缺损在腹腔内看是位于脐内侧皱襞的内侧，也应在其外侧切开腹膜，以免损伤膀胱。
2.2.4 分离腹膜前间隙切开腹膜后，不要急于分离斜疝疝囊，而首先应对其两侧的间隙进行分离。外侧间隙（腹壁下血管外侧）比较容易分离，将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至髂腰肌中部水平，并显露斜疝
的外侧缘。注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。所有的操作均在腹横筋膜的后方进行，保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层可以避免神经的损伤。
然后是内侧间隙（腹壁下血管内侧）的分离，将切开的内侧腹膜瓣向下、向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线。内侧分离需在腹横筋膜和脐膀胱筋膜之间的疏松间隙进行，以免损伤膀胱（图1b）。耻骨膀胱间隙及附近有一些重要的血管结构应避免损伤（详见完全腹膜外疝修补术章节）。
2.2.5 分离疝囊
2.2.5.1 斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口，并继续与其后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6 cm，这种超高位游离疝囊的方法称为精索的“壁化”（parietalization）或“去腹膜化”。壁化是非常重要的一个手术步骤，目的是确保补片下方不会向上蜷曲（图1c）。
疝囊进入腹股沟管后被精索内筋膜和提睾肌包绕，降入阴囊后与鞘膜及阴囊被盖组织粘连，需进行一定的分离才能完整的回纳。牵拉疝囊保持一定的张力，在疝囊与精索血管、输精管之间的间隙进行分离，尽量避免精索的拉扯，回纳后的疝囊可不高位结扎。同开放手术一样，疝囊可以完整剥离，也可以横断。旷置的疝囊过多可能会增加血清肿的发生率（3级证据），但强行剥离也会增加血肿的发生率（4级证据），可根据自己的经验进行疝囊的处理。
分离斜疝时应注意有无精索脂肪瘤，脂肪瘤需要分离回纳，较大的应予以切除（B级推荐），否则脂肪瘤会滑入腹股沟管中，引起类似于“腹膜外滑疝”的复发。
斜疝疝囊与精索结构关系密切，两者之间没有膜性分隔层，必须谨慎分离以免损伤精索血管和输精管。精索血管位于外侧，输精管位于内侧，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管，形成的夹角称为危险三角（Doom三角），是髂外动静脉的区域，损伤后会引起致命的出血。
2.2.5.2 直疝疝囊位于直疝三角内，因其后方没有精索结构，回纳较为容易。将疝入直疝三角内的腹膜、腹膜前脂肪与腹横筋膜分离，回纳后的疝囊不需要结扎。直疝疝囊通常都能完全回纳，无须横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性”疝囊，不要误认为是疝囊而强行剥离（图1d）。
较大的直疝缺损在术后会留有空腔，术中可将松弛的腹横筋膜反向牵拉后与耻骨梳韧带或陷窝韧带固定（图1e），既增强腹横筋膜的张力又缩小空腔，可降低术后血清肿的发生率（B级推荐）。最简单的固定方法是疝钉，也可采用缝合、打结器或圈套器固定。
直疝回纳后，可显露髂耻束。髂耻束是腹腔镜视野下特有的解剖结构，主要成分是覆盖在腹股沟韧带后方的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同（图1f）。髂耻束和腹股沟韧带将内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股疝。
2.2.5.3 股疝疝囊位于股环内，处理原则与直疝相同。股疝多见于女性，往往会有腹膜前脂肪嵌顿于股环中，回纳困难时可松解部分髂耻束，但注意不要损伤股血管分支。
2.2.6 腹膜前间隙的分离范围无论是斜疝、直疝、股疝、还是股血管周围疝，都是从“肌耻骨孔”部位突向体表的。肌耻骨孔是一个先天的薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨梳韧带，在这个区域内没有肌纤维组织，抵挡腹腔压力的主要是腹横筋膜。腹腔镜疝修补的原理就是利用补片模拟腹横筋膜的作用，覆盖肌耻骨孔并与周围组织有一定的重叠。为了植入合适尺寸的补片，必须对腹膜前间隙进行充分的分离，具体范围大致为：内侧超过中线1～2 cm （双侧疝需两侧贯通），外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱（弓状上缘）上方约2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方需精索壁化6 cm左右（腰大肌中部水平）。腹膜前间隙的解剖结构见图1g。
2.2.7 置放补片补片的覆盖区域即上述腹膜前间隙的分离范围，双侧疝时两片补片应在中线处交叉重叠。通常选用10 cm×15 cm的补片（A级推荐），将补片平铺在精索结构和腹横筋膜的后方，如果将补片剪口绕过精索血管（男性病人）铺于其前方可能会增加潜在的复发率，不建议使用（B级推荐）。补片的内侧应超过中线以避免直疝的复发，内下方应置于耻骨膀胱间隙，外下方应与壁化后的腹膜有0.5 cm以上的距离，以避免补片下方蜷曲而引起斜疝的复发。
对于女性病人，如果子宫圆韧带可以壁化则应予以保留。但多数情况下，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，壁化困难，此时需根据具体情况
决定是否保留。如果要保留子宫圆韧带，有两种方法可供参考。（1）内环口整型（Keyhole）：将补片剪一开口，使子宫圆韧带从中穿过，补片平铺在子宫圆韧带的前方，再关闭开口（图1h）。（2）腹膜切开再缝合：沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺在子宫圆韧带的后方（同男性），然后再缝合关闭腹膜（图1i）。
补片是否需要固定与多种因素有关，疝的类型和分型应该是最主要的因素。目前达成共识的观点是：≤3 cm的缺损可以不固定或采用医用胶固定，＞3 cm的缺损可采用疝钉、缝合等机械性固定（B级推荐）。固定并不意味可以减小补片的尺寸。只有4个结构是可以用来做机械性固定的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。
2.2.8 关闭腹膜腹膜必须完全关闭，包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜（B级推荐），以避免补片与疝入的肠管接触后引起肠梗阻等严重并发症。建议用连续缝合的方法关闭腹膜（D级推荐）。
3.1 麻醉和体位完全腹膜外疝修补术（TEP）的麻醉和体位与TAPP 相同。
3.2 手术步骤
3.2.1 进入腹膜前间隙通常采用开放式方法，在脐下或脐旁行1.0 cm左右的小切口，切开白线或腹直肌前鞘，用小拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，沿后鞘向耻骨膀胱间隙深入，进入腹膜前间隙（D级推荐）。注意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。由于脐孔是腹直肌前后鞘的融合部位，因此在切开前鞘时应避开脐孔，以免同时切开后鞘。
3.2.2 扩展腹膜前间隙进入腹膜前间隙后，需要扩展出一定的空间，以置入操作套管。通常有以下几种方法可以选择。
3.2.2.1 球囊分离法球囊分离法在欧美国家应用较为普遍（A级推荐），可在直视且有张力的情况下迅速扩展腹膜前间隙。但费用较贵，国内有自制简易球囊分离器的报道，可供参考。
3.2.2.2 镜推法镜推法是目前国内最常用的方法。置入第一套管，建立腹膜外气腹至12～15 mmHg。将腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，向下推开并穿过腹横筋膜（图2a），进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前脂肪层下方的疏松无血管区域内逐渐推行并左右移动，分离和扩展腹膜前操作空间。
3.2.2.3 手指分离法用食指伸入腹膜前间隙，直接扩展腹膜前空间。
腹膜前操作空间正确扩展后，其视野的前方是腹横筋膜，视野的后方应该是脐膀胱筋膜，两层之间可能还会有其他筋膜存在，名称表述不一，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分离。必须保护覆盖在
膀胱表面的脐膀胱筋膜，以免引起膀胱前脂肪外露、出血，甚至膀胱损伤（图2b）。
3.3 置入套管
3.3.1 第一套管的置入按3.2.1的方法，置入10～12 mm套管，作为观察孔置放腹腔镜头（D级推荐）。
3.3.2 第二、第三套管的置入建议使用5 mm套管，作为操作孔置放器械。置入的部位有以下几种。
3.3.2.1 中线位（D级推荐）在脐孔和耻骨连线约上1/3和下1/3的部位，直接将两个套管穿刺入腹膜前间隙。该方法操作最为简单，不易损伤血管和腹膜。但套管均位于正中线上，器械之间可能会互相干扰，需调整30?镜头方向弥补。
3.3.2.2 中侧位（D级推荐）第二套管穿刺在脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任意部位。该方法器械干扰小，但需对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管。
3.3.2.3 双侧位（D级推荐）两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。
3.4 分离腹膜前间隙以镜推法、中线位为例，推荐腹膜前间隙的操作步骤。
3.4.1 中央分离进入腹膜前间隙后，首先应向耻骨膀胱间隙方向进行分离，尽快显露耻骨联合和耻骨梳韧带，这是一个重要的解剖标志，可以帮助确认层次的深浅和视野的方向（图2c）。视野的前方是腹直肌，原发性耻骨上疝位于两侧腹直肌中间，直疝位于腹直肌外侧。视野的下方是膀胱，术中膀胱充盈会影响操作空间，必要时可置导尿管。
耻骨膀胱间隙附近有几个重要的血管结构需要辨认：（1）耻骨后静脉丛，在耻骨膀胱间隙的深面，分布着一些纵行走向的耻骨后静脉丛，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉复合体（dorsal vein complex），分离时不能跨过耻骨支的纵轴面，一旦损伤，止血困难。（2）“死亡冠”，有动脉、静脉、动静脉死亡冠，是指连接与髂外和髂内系统的变异粗大的闭孔血管吻合支，其上方与腹壁下血管或髂血管相连，下方与闭孔血管相连，损伤后闭孔端缩回闭孔，不易止血。如未及时发现，术后引起大血肿，有导致死亡的报道，故称为死亡冠（corona mortis），因其环状跨过耻骨梳韧带，又称死亡环（circle of death）（图2d）。（3）闭孔血管，位于闭孔内。闭孔内的腹膜前脂肪不要进行过度的分离，以免损伤闭孔血管（图2e）。
然后进行直疝和股疝区域的探查，直疝股疝的处理原则与TAPP 相同。在分离中央间隙时，对侧隐匿性直疝较易被发现，而探查隐匿性斜疝需进一步分离，不作为常规进行。
3.4.2 外侧分离辨认腹壁下动脉的位置和走向，这是另一个重要的解剖标志，在其外侧找到腹横筋膜和腹膜（斜疝外侧缘）之间的间隙，
沿此进入外侧间隙（髂窝间隙），分离至髂前上棘水平。有时腹直肌后鞘会影响视野，可在弓状线水平切开部分后鞘与腹壁的附着（图2f）。
3.4.3 斜疝分离中央间隙和外侧间隙分离之后，斜疝疝囊完全显露，处理原则与TAPP相同。如需横断疝囊，建议在疝囊和精索之间先分离出间隙（开窗），穿过缝线结扎后再横断疝囊（C级推荐），可以避免漏气（图2g）；如疝囊与精索粘连致密无法“开窗”，也可先横断后再关闭近端疝囊。
术中腹膜破损会影响手术视野，可于脐孔插入气腹针，释放腹腔内气体。任何腹膜破损都应关闭，可采用直接缝合、圈套器结扎、钛夹、血管扣（Hem-o-lok）等方法，较大的破损可在手术结束时进入腹腔进行关闭。
3.5 腹膜前间隙的分离范围与TAPP相同。
3.6 置放补片补片的覆盖范围与TAPP相同。TEP中，除直径＞3 cm的直疝，其他类型的疝都应尽量避免机械性方法固定补片（A级推荐）3.7 气体的释放必须在直视下进行（B级推荐）。用器械压住补片的下缘，将CO2气体缓缓释放，保证补片下方不会发生卷曲（图2h）。阴囊的气体同样需要释放，但不要过度挤压而导致补片的移位。腹腔内如有气体，可置入气腹针或5 mm套管释放。
3.8 术后探查术中如有疑问，必要时可进入腹腔，探查腹膜有无破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况（图2i）。术后探查不是常规步骤。
腹腔镜腹股沟疝修补术 在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 1889 1898 1942 1920 1936 1960s 1975 1969 1970 1989 人名法国 英国 德国 西班牙 英 德 意大利 波士顿 意大利 巴尔的摩 奥地利 南达科塔 英 芝加哥 西雅图，芝加哥 都柏林，开罗 加拿大 洛杉矶 洛杉矶 解剖的时代 第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述 发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝 的描述） 描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament） 描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横 肌的快门机制 描述髂耻束和“腹股沟三角” 发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’筋膜 ”）和滑动疝的经典论文 早期外科修补术 描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股 沟管后壁（Bassini法） 描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I 法） 描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 （McV ay法） 介绍腹膜前修补术 重新发现腹膜前修补术 普及髂耻束腹膜前修补术 报告“巨大疝修补术；”现代的修复 描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice 法） 推广门诊疝手术 介绍“无张力”原始补片修补术
小儿腹股沟斜疝（2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟斜疝（ICD-10:K40.2，K40.9），行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术(ICD-9-CM-3:53.0-53.1）。除外嵌顿疝及复发腹股沟斜疝。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年） 1.病史：腹股沟可复肿块。 2.体征：一侧或双侧腹股沟肿块，可还纳，透光试验（-）。 3.辅助检查：腹股沟、阴囊B超。0 腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 （三）标准住院日。 1-4日 （四）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规、生化全套、凝血功能、感筛腹股沟及阴囊B超、胸片、心电图
2.根据患者病情进行的检查项目 心脏彩超 泌尿系B超 肝胆胰脾B超 （五）治疗方案的选择。 腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 目前无需应用抗生素 （七）手术日。 手术日一般在入院1-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 （八）术后恢复。 术后住院恢复≤3天。 基本对症治疗方案。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。 （九）出院标准。 体温正常，切口无出血。 （十）变异及原因分析。 1.存在相关并发症，需要处理干预。 2.患儿入院后，在术前发生不适宜手术的情况，如发热，腹泻等，导致住院时间延长，增加住院费用等。
二、小儿腹股沟斜疝临床表单 适用对象：第一诊断为腹股沟斜疝（ICD-10:K40.2，K40.9） 行疝囊高位结扎术（(ICD-9-CM-3:53.0-53.1） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-4天
腹股沟疝 【诊断】 一、临床表现 1、症状:腹股沟区可复性肿块,经腹股沟管突出,可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出得疝为股疝。 2、体征:斜疝外形为椭圆或梨形,上部呈带蒂柄状,回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽,回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起,平卧回纳疝内容物后,疝块通常并不完全消失。 二、辅助检查鉴别诊断困难时,可采用,疝囊造影,阳性率约95%。 三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻得病因学诊断上应考虑到腹外疝得可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大得淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】 １、６个月内得小儿疝能自愈,需临床观察。其余得腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗,但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3~4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者,可先试行手法复位。病人取头低脚高位,注射哌替啶,托起阴囊,左手轻轻按摩浅环与深环,右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。 2、术前准备及术后处理:术前准备同一般腹部外科手术,绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前3０分钟备皮,静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时,托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统得疝修补术后,应卧床1周,术后７天拆线,三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动,三个月内避免重体力劳动。 3、治疗方案 （１)疝囊高位结扎术:适用于小儿疝;腹壁无明显缺损得青年人疝。 (2)传统得疝修补术,包括; ①Basｓｉｎi法,切开腹横筋膜,疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜
腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎； （2）疝修补术； （3）疝成形术。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）肝功能一、肾功能一、凝血四项、输血前查体； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版） 为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。现公布如下。 证据级别： 1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。 1B：高质量的随机对照试验。 2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。 2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。 2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。 3：回顾性对照研究，病例对照研究。 4：病例研究（即无对照组的研究）。 5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别： A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。 B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。 C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。 D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。 本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。 2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。病人头低脚高10～15?仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。 2.2 手术步骤 2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30?腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
小儿腹股沟疝腹腔镜修补术临床路径标准住院流程 一、适用对象： 1、第一诊断为小儿腹股沟疝（ICD-10：K40）； 2、拟行：腹腔镜疝修补术（手术码：53.0-53.9 54.21）。 二、诊断依据： 根据《外科学第七版》（吴在德、吴肇汉主编2008年7月出版） 1、病史：腹股沟或阴囊可复性肿物； 2、体格检查：阴囊或腹股沟一肿物突出，可回纳； 3、B超检查结果：考虑腹股沟疝。 三、选择治疗方案的依据： 根据《外科学第七版》（吴在德、吴肇汉主编2008年7月出版） 1、阴囊或腹股沟一肿物，可回纳； 2、有反复嵌顿病史； 3、全身状况允许手术； 4、征得患者及家属的同意。 四、临床路径标准住院日为4 天 五、进入路径标准： 1、第一诊断必须符合小儿腹股沟疝（ICD-10：K40）疾病编码； 2、阴囊或腹股沟一肿物，可回纳； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前准备1 天，入院后所必须的检查项目： 1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、住院生化、免疫4项、血型鉴定； 2、胸部正侧位片； 3、必要时B超检查 七、抗菌素选择用药： 1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢选半衰期0.8～1h； 2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉 的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂； 3、明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间 不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录； 4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用 氨曲南。 八、手术日：为入院后第1-2 天麻醉方式：全麻。 九、术后住院恢复2 天 十、出院标准： 1、体温正常、伤口无红肿渗液，阴囊无红肿； 2、无其他并发症。 十一、有无变异及原因分析： 1、并发症：此种疾病术后常出现上呼吸道感染，可能导致延长治疗时间及增加医疗费用；
常见外科手术术前及术后注意事项 1、术前有什么注意事项？ 手术前的病友首先要解除思想顾虑，可以向你的医生咨询手术目的、麻醉方式、手术体位、各种风险以及术中可能出现的不适等情况。尽量配合医务人员的指导作好术前准备，戒烟戒酒，早晚刷牙，有口腔疾患的要及早诊治，进行术后需要的各种训练等。术前因其它疾病服食药物的必须向医生说明，以明确是否需要停药。入手术室前，禁饮禁食10小时（小儿4-8小时），未插尿管的病人要排空尿液。另外，由于麻醉医生需进行术前访视，患者术前一天最好留在病房不要外出，交流有困难者须有熟悉病情的家人陪同。 2、病人在手术前应该作哪些准备？ 1、训练床上大小便及深呼吸。因为有些手术后是需要在床上解决大小便之问题，而有效之深呼吸及适当之咳嗽可减少术后并发症的发生，应先作预防练习。 2、手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下 3、手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用安定类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。 4、胃肠道手术等还需要进行灌肠以清洁肠道。 5、进手术室前，必先去掉“身外之物”，戴有活动假牙、齿托的病人，要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品如：眼镜、耳环、戒子、手表、手镯、发夹、项链等在进手术室前，交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去。要排空大小便进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。 6、请勿化妆，以免影响正常肤色之观察。 3、手术前为什么不能吃饭、喝水？ 很多病人和病人家属对于手术前不能吃饭、喝水不理解、不明白，部分病人和家长生怕委屈了自己和孩子，甚至有的人认为在手术前要吃得饱饱的，才能更好地“耐受手术”，“饿着肚子手术是会受不了的”。因此，有时由于病人或家属不听医师的劝告或忘记了护士的嘱咐而在手术前吃东西，而不得不停止这次手术，择期另做。
2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版） 我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。 1 青年的定义及年龄分层 不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标
准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。 不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。 推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。 推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。 2 诊断和术前检查 青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。
腹腔镜腹股沟疝修补术 邵毅山东大学医学院硕士 智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。 一、腹腔镜疝修补术的应用解剖 熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。 二、腹腔镜疝修补术 经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹
腹腔镜下小儿腹股沟斜疝手术治疗体会 【关键词】腹股沟斜疝腹腔镜儿童 随着微创概念的普及，一些传统经典手术走向微创化，腹腔镜技术也被应用于小儿腹股沟斜疝的治疗[1，2]。我科总结了2005年10月至2006年10月我院治疗小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术125例156侧的经验体会，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组125例156侧，其中男106例，女19例。年龄8个月～10岁，平均（ 2.58±0.86）岁。全部采用腹腔镜下疝囊高位结扎术。术前诊断31例单侧腹股沟斜疝，术中发现为双侧疝，谓之对侧隐匿性疝，并予双侧疝囊高位结扎术。 1.2 方法 1.2.1 麻醉：所有病例采用插管全麻加骶麻。术中施行监护仪监护，了解心电图、血氧饱和度等情况。 1.2.2 手术：应用针式腹腔镜器械，5 mm 30 °镜，3 mm钳。脐下缘内侧切口3 mm，造气腹，进5 mm Trocar及30 °镜，脐（左
或右）旁开约5 cm作一约3 mm切口，进5 cm Trocar及操作钳。气腹压力维持10 mmHg，以能充分显露术野为目的。术中能发现疝囊被气体充盈隆起，内环口开放，明确诊断。隐匿性疝能同时被显露（内环口开放）得以诊断，同时手术。在疝内环口体表投影处穿刺，进穿刺针（头端适当加弯）作为引导，用4号双股丝线分别在内环口的两侧各做一半荷包，一线再引导另一线，最终形成全荷包，收拢荷包，关闭内环口，腹壁内腹膜外打结，埋于皮下。切口盖以敷帖。 1.3 结果术后住院3～5 d，痊愈出院。到目前为止，术后随访无术侧复发;无阴囊肿胀（女孩无外阴肿胀）。1例切口感染（皮下打结）。 2 讨论 小儿腹股沟疝是一种常见病和多发病，以斜疝为常见。小儿腹股沟疝的发生主要是腹膜鞘突未闭或闭锁不全，再加上腹压增高而形成而并非因肌肉薄弱。腹股沟疝具有可复性，极易发生嵌顿、绞窄，一旦发生嵌顿，不仅累及肠管或卵巢、输卵管，尚可造成睾丸萎缩，影响成人后的生育，一般6个月后很少能自愈，需要手术。 传统的小儿腹股沟斜疝治疗方法是仅做单纯疝囊高位结扎即可达到治愈的目的，一般不做修补术。但手术需经腹股沟管游离疝囊，
腹股沟疝临床路径 （2009年版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎。 （2）疝修补术。 （3）疝成形术。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、24小时心电图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时，术后应用原则上不超过24小时。 （八）手术日为入院第1-2天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉，必要时采取全身麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组 大中华腔镜疝外科学院 2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。 一、经腹腹膜前修补术（TAPP） 术前准备 与开放式手术相同 麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。 头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤 一、套管穿刺 脐孔穿刺，建立CO2气腹至 15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置 10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患 侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌 外侧脐下水平分别置入5mm套管作为 操作孔（图1-2）。双侧疝时两侧的套 管应置于对称的位置。 二、腹腔探查 进入腹腔后，首先要辨认 5条皱襞和3个陷窝：位于中 央的是脐中皱襞，这是中线的 标志。脐中皱襞的两侧是脐内 侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是 脐外侧皱襞，其后方是腹壁下 动静脉。这5条皱襞将该部位 的腹膜前区域分成三个陷窝： ①膀胱上窝：位于两条脐内侧 皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。 三、腹膜切开 在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避
腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而
Chapter 1: Perioperative management: evidencefor antibiotic and thromboembolic prophylaxisin endoscopic/laparoscopic inguinal hernia surgery? Chapter 2: Technical key points in TAPP repair Which is the safest and most effective method ofestablishing pneumoperitoneum and obtaining access tothe abdominal cavity? Level1BIn thin patients (BMI\27), the direct trocar insertion is asafe alternative to the Veress needle technique (strongerevidence). GradeCThe direct trocar insertion (DTI) can be used in order toestablish pneumoperitoneum as a safe alternative toVeress needle, Hasson approach or optical trocar, ifpatient’s risk factors are considered and the surgeon isappropriately trained (new recommendation). What kind of trocars should be used? Is there any relation between the trocar type and riskof injury and/or trocar hernias? Level2BUse of 10-mm trocars or larger may predispose to hernias,especially in the umbilical region or in the obliqueabdominal wall (Stronger evidence). GradeBFascial defects of 10 mm or bigger should be closed(Stronger evidence). Is clinical examination efficient enough? What is the role of TAPP and other techniques inreliable assessment? GradeBA thorough closure of peritoneal incision or biggerperitoneal tears should be achieved (Stronger evidence). Chapter 3: Technical key points in TEP How should a large direct sac be handled? Level4Alternatively to fixation of the extended fascia transversalisto Copper’s ligament the direct inguinal hernia defect canbe closed by a pre-tied suture loop (new statement). GradeDAs alternative the primary closure of direct inguinal herniadefects with a pre-tied suture loop can be used (newrecommendation). How should a large indirect sac be handled? Level3Transection of a large indirect sac does not lead tosignificant differences in postoperative pain, length ofhospital stay and recurrence, but to a significant higherseroma rate (new statement). GradeCA large indirect sac may be ligated proximally and divideddistally without the risk of a higher postoperative pain andrecurrence rate, but with an increased postoperativeseroma rate (new recommendation). Should a drain be used after a TEP repair? Shouldseromas be aspirated? Level3Drain after TEP significantly reduces the incidence ofseroma formation with increasing the risk of infection orrecurrence (new statement). GradeCA closed-suction drain can be used to reduce the risk ofseroma formation without increased risk of infection(new recommendation). Has extraperitoneal local anesthetic treatment duringTEP a positive effect on postoperative pain? New(added) question Level 1AExtraperitonealbupivancaine treatment during endoscopicTEP inguinal hernioplasty is not more efficaciousfor thereduction of pain than placebo.
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版) 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会 为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从2013年着手准备，于2014年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。 1 定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 2 病因和病理生理 2.1 病因（1）鞘状突未闭。是腹股沟疝发生的先天性因素。（2）腹腔内压力。腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。（3）腹壁局部薄弱。各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。（4）其他。遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。 2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 3 分类与分型
传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的 对比研究 摘要】目的：探讨传统腹股沟疝修补术、无张力 疝修补术及腹腔镜疝修补术的对比效果。方法：选取我院120 例腹股沟疝的患者进行研究，按照手术方式不同分为三组，分别进行传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术以及腹腔镜疝修补术，对比其效果。结果：腹腔镜疝修补术的疗效显著优于传统疝修补术和无张力疝修补术，存在差异性（P<0.05）。 结论：腹股沟疝采用腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术治疗的临床效果显著，尤其是腹腔镜疝修补术。 关键词】传统腹股沟疝修补术；无张力疝修补术；腹 腔镜疝修补术；疗效 Abstract Objective ：To study the traditional inguinal hernia repair ，without tension hernia repair and the contrast effects of laparoscopic hernia repair.Selection methods ：a total of 120 cases of inguinal hernia patients ，divided into three groups according to the operation way ，respectively for traditional inguinal hernia repair ，without tension hernia repair and laparoscopic hernia repair ，contrast the effect.Results ：the curative effect of laparoscopic hernia repair is significantly better than the traditional hernia repair with and without tension hernia repair ，there is difference (P < 0.05) .Conclusion：laparoscopic inguinal hernia hernia
病案管理委员会会议记录 会议时间：2011年3月2日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字； 据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。
3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
会议时间：2012年2月10日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华 为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。 跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。 同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力量。