附件1
三级妇幼保健院评审标准（征求意见稿）
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》，指导妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼
保健机构评审经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本标准。
本标准从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女儿童健康。
本标准共8章75节，设置324条标准与监测指标。
第一章至第七章共68节280条标准，用于对三级妇幼
保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第八章共7节44条标准，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼保健
院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码
采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统
计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人
民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临
床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。
（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
（三）本院建设和内部设置体现保健与临床相结合的发展模式。围绕孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部优化配置内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。
（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；工作数量和质量处于本省或全国前列。
（五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。
（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。
三、承担政府指令性任务
（一）将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
（六）根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。
（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（三）“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
二、管理质量与持续改进
（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。
（三）受卫生计生行政部门委托制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
（四）开展妇幼健康政策和业务培训、适宜技术推广。
（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。
三、妇幼健康服务网络管理
（一）协助卫生计生行政部门建立健全辖区内妇幼健康服务网络，收集网络运行信息并进行分析。
（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。
（三）协助卫生计生行政部门建立孕产妇和儿童急危重症转诊网络和分工协作机制。
四、妇幼卫生信息管理
（一）有妇幼卫生信息管理科,建立信息管理机制。
（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。
（三）建立良好的安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。
（四）对妇幼健康信息进行分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。
五、妇幼健康教育与健康促进
（一）有妇幼健康教育与健康促进管理部门，职责明确。
（二）制作并发放妇幼健康教育材料制作。
（三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。
（四）建立辖区妇幼健康教育工作网络及协作机制，
为辖区培养妇幼健康教育人员。
（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。
六、妇幼公共卫生服务项目管理
（一）落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实施方案。
（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行督导及实施效果评估，持续改进项目工作。
（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目取得的成果。
七、群体筛查服务质量管理
（一）协助卫生计生行政部门建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和机制。
（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。
（三）对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。
八、孕产妇、儿童保健手册制发、使用与管理
（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一的孕产妇、儿童保健手册相关内容、管理制度及规范。
（二）对孕产妇、儿童保健手册的使用进行培训、指导、督导，对使用质量进行控制，持续改进工作质量。
（三）收集孕产妇、儿童保健手册使用与管理相关信
息，进行分析利用。
九、托幼机构卫生保健管理
（一）落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。
（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，持续改进工作质量。
第三章以妇女儿童为中心开展服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高预约就诊比例。
二、门诊服务管理
（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现健康人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属，提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设晚间门诊和节假日
门诊。
（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，并提供
“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全工作小组，定期评价服务质量，促进持续改进。
四、住院、转诊、转科、转介流程管理
（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，
发挥保健优势，为就诊者提供多方位医疗保健服务。
（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制定合理、便捷的入院流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）有严格的转诊、转科交接管理制度，及时传递病历与相关信息。
（四）对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及相关知识。
五、基本医疗保障服务管理
（一）执行基本医疗保障制度，有便捷的服务流程，严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。
（二）公开医疗保健服务项目和收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保者知情同意。
六、维护服务对象合法权益
（一）有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益。
（二）应向服务对象或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，相关内容有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与
其沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行
“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（四）定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。
八、就诊环境管理
（一）为就诊者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊环境清洁、温馨、舒适、安全。根据妇女儿童特点配备适宜的设施和儿童活动空间，设立哺乳区。
（四）执行《无烟医疗机构标准（试行）》。
（五）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医
患关系、优化执业环境有成效。
第四章患者安全目标
一、确立查对制度，识别就诊者身份
（一）对就诊者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）中对就诊者的识别措施，健全转科交接登记制度。
（四）使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及
意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带与床头卡）。
二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等特殊管理药品以及终止妊娠药品、促排卵药品的使用与管理规章制度。
（二）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆（听似、看似）的药品有标识和贮存方法的规定。
（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据本院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生
（一）对患者进行风险评估，主动向高风险患者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）落实预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件
（一）有主动免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）定期分析医疗保健安全信息，利用信息资源改
进医疗保健安全管理。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗保健安全活动
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗保健安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第五章医疗保健质量安全管理与持续改进
一、质量管理组织
（一）院长是本院质量管理体系第一责任人。保健院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。
（二）各职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（三）科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
二、质量管理与持续改进
（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵
盖基础质量、环节质量、终末质量关键监控指标及考核办法。有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理标准与监控措施。
（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。
（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实各项工作中。
（四）建立医疗保健风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和漏报。
（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗保健技术管理
（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理办法》等
相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术
损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。
（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分
尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者
安全。
（五）对实施手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风
险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技
术能力与质量绩效的再评价。
四、住院诊疗管理
（一）由具有法定资质的医务人员工按照制度、程序
与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。
（二）根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊
疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。
（三）每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责
评价与核准，并记入病历。
（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。
（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
（六）科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
五、产前诊断技术管理（可选）
（一）开展产前诊断技术的机构和人员要符合原卫生部《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。
（二）产前诊断设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利，做好知情同意并签署书面知情同意文件，相关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。
（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科主任、护士长与质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。
六、人类辅助生殖技术管理（可选）
（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合原卫生部《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。
（二）实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。
（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。
七、高危孕产妇管理
（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
（二）开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。
八、分娩管理
（一）机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
（二）有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。
（三）分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。
（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生
儿并发症。有完整记录。
（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术
前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医
学需要剖宫产率。
（六）依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。
（七）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。
（八）有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管
理和签发流程、工作制度、操作规范并落实。
九、促进自然分娩
（一）有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的
相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。
（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，推广促进自然分娩适宜技术，提高助产技术服务水平。
（三）开展自然分娩知识技能培训与健康教育，将促
进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。
十、促进母乳喂养
（一）取得爱婴医院称号，全面落实爱婴医院相关管
理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组
三级中医医院评审标准(初稿) 目录 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务 第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立"危急值"报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价 第十章日常统计学评指标一、医"院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU) 质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三) 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
附件1 三级妇幼保健院评审标准（2016 年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54 号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6 章68 节，设置320 条标准与监测指标。第一章至第五章共61 节277 条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共7 节43 条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第
九版临床修订本2011 版（刘爱民主编译）。
临床科室 一科室建设 （一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 （三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2
项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）各种知情同意书的应用。 三有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感） 六规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版） 解读 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委
组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。 （二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。 （三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
三级和二级妇幼保健院 评审标准及实施细则（2016年版） 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关
于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公
三级妇产医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有妇产医院特点的内容。 本标准共7章69节，设置380条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节346条标准，用于对三级妇产医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共6节34条监测指标，用于对三级妇产医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇产医院，其余各级妇产医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
妇幼保健院等级评审自查报告 根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下： 一、机构管理 1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。
2、组织机构管理： （1）合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。 （2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。 （3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。 3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。 4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。 5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研
三级妇产医院评审标准（2011版） 一、医院运行基本监测指标 （一）资源配置 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.年分娩例数、新生儿数。 （三）治疗质量 1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3.住院患者死亡与自动出院例数。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。 （四）工作效率 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。 （五）患者负担 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。 （七）科研成果（评审前五年） 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。 2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
附件 1 三级妇幼保健院评审标准（2016年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 （一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 （二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 （三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 （四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 （一）功能任务和定位明确，保持适度规模。 （二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 （三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 （四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。
三级妇产医院评审标准（2011年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。 本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款
适用于所有三级妇产医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性 6 33 37 2 第二章医院服务8 35 48 3 第三章患者安全10 27 28 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进23 158 349 12 第五章护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章医院管理11 62 109 6 合计63 346 623 29 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。 本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款 为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。 第一章至第五章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第五章各章节的条款分布 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
附件1 三级妇幼保健院评审标准（征求意见稿） 为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》，指导妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼 保健机构评审经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本标准。 本标准从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女儿童健康。 本标准共8章75节，设置324条标准与监测指标。 第一章至第七章共68节280条标准，用于对三级妇幼 保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第八章共7节44条标准，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼保健 院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码 采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统
计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人 民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临 床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 （一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 （二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 （三）以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。 （四）按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 （一）功能任务和定位明确，保持适度规模。 （二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 （三）本院建设和内部设置体现保健与临床相结合的发展模式。围绕孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部优化配置内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。 （四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；工作数量和质量处于本省或全国前列。
三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室
建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中
附件2 二级妇幼保健院评审标准（2016 年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54 号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6 章66 节，设置304 条标准与监测指标。第一章至第五章共60 节274 条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共6 节30 条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参
照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011 版（刘爱民主编译）。
妇幼保健机构等级评审 申请书申请单位： 法定代表人： 申请日期：
成都市卫生局 单位名称隶属关系 单位地址邮政编码 申请等级电话号码 联系人申报日期 负责人签名单位盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是预定评审日期年月日 否不符合评审条件的原因： 1、资料不全 2、未达到“必备条件”所规定的要求 3、其它（写明）： 评审委员会办公室主任签名 评审委员会办公室盖章资料审查日期
A、基本情况 一、规模与建筑设施 编制总床位数张 实际开放床位数张 占地面积（m2） 建筑总面积（m2） 业务用房建筑面积（m2） 门诊建筑面积（m2） 住院建筑面积（m2） 保健业务用房建筑面积（m2） 辅助用房建筑面积（m2） 生活用房建筑面积（m2） 平均每床建筑面积（m2） 平均每床净使用面积（m2） 二、人员编配 1、全院职工总人数人。 2、专业技术人员数人。 3、卫生专业技术人员数人。 4、临床卫生技术人员数人。 其中：医师数人。 护士数人。 5、护理总人数人。 6、保健卫生技术人员数人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。 8、非卫生专业技术人员数人。 8、.非专业技术人员数人。 9、保健院卫生专业技术人员职称情况： 医疗技术人员职称情况： 主任医师人；副主任医师人； 主治医师人；住院医师人。 护理人员职称情况： 护士人；护师人；主管护师人； 副主任护师人；主任护师人。 其他技术人员职称情况： 初级人；中级人；高级人。 10、床位与职工总人数之比 11、床位与医师之比 12、床位与护士总人数之比 三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称系人数 四、培训（评审前三年统计） 年份培训期数人数
三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 ) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。 目录 一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15) (二)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10) 二、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40) 四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20) 五、保健管理与技术水平(150)
(一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80) 六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50) (三)医疗技术水平(160) 七、医疗保健服务质量(140) 八、各项统计指标(100) 附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四：《急诊抢救室基本装备》 附件五：《综合ICU基本装备》 附件六：《满意度调查表》 附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 三级妇幼保健院评审标准及细则