内部管理制度系列编号：FS-ZD-04017医院护理质量管理制度
Model of hospital nursing quality management system
为规范化、制度化和统一化作业行为，使员工的管理工作有章可循，提高工作效率和员工责任感、归属感，特此制定。
医院护理质量管理制度
一、加强全体人员质量管理教育，组织并参加质量管理活动。
二、建立健全护理质量保证体系，建立院、科、病区三级护理质量管理组织。护理部主任，科护士长，护士长负责质量管理工作。
三、质量管理需根据上级有关要求和护理工作实际，建立切实可行的质量管理目标规定及落实控制方案。
四、质量管理工作应有文字记录，并定期上报。
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一.护理质量管理制度 一.医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目有计划.有目的.有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改. 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查.每月对出院患者的体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报. 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考 二.病房管理制度 一.在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与. 二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育.主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理. 三.保持病房整洁.舒适.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻. 四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动. 五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必须按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士站不得存放私人物品.原则上,工作时间不接私人电话. 六.患者被服,用具按基数配给患者使用,出院时清点回收并做终末处理. 七.护士长全面负责保管病房财产,设备,并分别指派专人管理,建立账目,定期清点.如有遗失,及时查明原因,按规定处管.管理人员调动时,要办好交接手续. 八.定期召开工休座谈会,听取患者对医疗.护理,医技,后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈,不断改进工作. 九.病房内部接待非住院患者,不会客.值班医生与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问.严禁散发各种传单.广告及推销人员进入病房. 十.注意节约水电,按时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水明灯. 十一.保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫卫生间清洁.无味. 抢救工作制度.三． 一.定期对护理人员进行急救知识培训,提高其抢救意识和抢救水平,抢救患者时做到人员到位.行动敏捷.有条不紊.分秒必争.
医院护理部制度(医院护理部17个上墙制度)
护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。 护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者 护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。 （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。 （3）、危重病人护理合格率≥90%。 （4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 （5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。
护理质量质控管理制度
护理质量质控管理制度 为进一步加强医护质量管理，促进医护质量持续提高，特制定如下医护质量质控管理制度。 一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由4—5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 4 、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、
手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部护士长。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，各科室于每月28日以前报护士长，护士长负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护士长随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
医院行政文件管理制度 1．政策 统一收发各类文件时所必须遵守的制度。 2．目的 保证文件／档案按正确程序及时处理。 3．标准 t 3．1医院所有上传下达的各类文件，由行政部按照统一收、发文程序办理登记、分类、 拟办、呈批、编号并存档。与各科室业务有关而经常使用的文件，科室可保留副本，由兼职 资料员统一管理。 3．2医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得的政策或相关机构给医院的文件资 料，必须将原件交行政部登记处理，科室可留副本存查或执行。 3．3格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、宋体、小四号字、1．5倍行距，并在页 面下端居中位置打印页码，双面打印。特殊情况可例外。 3．4管理要求 3．4．1行政部收文应盖收文日期印、登记、分类并签名。 3．4．2文件呈办时间规定：急件不超过24小时，一般文件原则上在2天内批出，不超 过3天。 3．4．3借阅文件，应由部门主管签署后，经行政部经理审核，必须履行借阅登记手续， 原则上3天内送还。未按时送还者，文件管理员应及时催还。未经允许，不得私自复印，如 工作需要，由行政部统一登记复印。秘密文档不得外借及复印。 3．4．4过时的、失效的文件由行政部秘书负责将每6个月清出行政部一次，以免被误 用。集中保存于医院主楼地下仓库，原则上每5年清理一次，经相关部门核准后销毁。 3．4．5正在使用中的文件的认定和跟踪：各部门的文件由各部门主管负责；JCI文件 由JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的文件由行政部负责。 3．5拟文和呈批程序 3．5．1拟稿部门、科室和相关负责人签名一行政部登记一呈分管院领导审阅一必要 时总经理签批一行政部原件存档并将复印件送达指定部门。 3．5．1．1政府要求上报或对外工作的文件：总经理助理、行政副院长签批。行政部跟 进、督办。 3．5．1．2 JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟进、督办。
医院病区护理质量管理规范 一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①健全的护理工作制度 护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理 护士办公室管理制度： 办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。 （1）所。 （2）室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。 （3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。 （4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事 （5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。 治疗室工作制度 室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显 物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。 操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程； 无菌物品与有菌物品应分开放置。过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃； 抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用； 启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用； 止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用； 治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。 治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂 每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录 每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。
医院护理规章制度 文档编制序号：[KKSJJY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
医院护理规章制度 【篇一：2015患者出院护理工作制度及流程】 患者出院护理工作制度一?根据国卫办医发(2015) 15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，2014《四川省医院护理质量管理评价标准》，特制定本制度。 二. 医院病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 三. 根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、报账及出院流程、注意事项。 四?评估患者及其亲属的出院需求、出院知识知晓程度和出院患者的健康情况，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药、休息指导，运动、康复锻炼的相关指导，复诊时间、联系方式、注意事项及流程，居家自我护理知识、技能及注意事项，必要时提供书面健康教育材料。 五?征求对医疗、护理等各方面的意见和建议。核査费用、返还用物。 六. 为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续，确保患者安全离院。 七?停止一切医嘱、治疗护理卡单、警示标识，检査整理出院病历。 八?为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务，住院患者出院访视率M90%、新生儿筛査短信回访率100%。 九?完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 患者出院护理服务流程 【篇二：2015年护理制度汇编】 护理管理 hlgl—001 护理部工作制度 (3) hlgl-002护理质量管理委员会工作制度................................. 4 hlgl-003护理执业人员准入制度....................................... 5 hlgl—004护理人员专业资质审核制度.................................. 7 hlgl-005护理人员技能定期评估制度................................... 8 hlgl—006护理专项技术操作资格准入制度.............................. 9 hlgl-007病区护理单元化管理制度..................................... 10
医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 青山埋白骨，绿水吊忠魂。
钥匙管理制度 1.精神科钥匙采取指定专人管理，按规定发放。 2.领取钥匙必须从病区负责人处领取，个人负责管理。钥匙只供本人使用，不 得转借他人。 3.钥匙应随时放置于衣袋内，不得遗留在锁孔内和室内。 4.钥匙勿让病人获取，更不应交给病人开门做事。 5.持有钥匙的工作人员如已调离本部门，应及时交还钥匙。 6.一旦发现钥匙丢失，应立即采取补救措施，积极寻找并上报护士长、负责医 生。 7.任何人不得以任何借口擅自加配钥匙、改装门锁。 8.一旦发现门锁或钥匙出现故障，应立即上报有关部门修理，以免造成更大的 损失。 9.钥匙只限本病房工作人员使用。 健康教育制度 1.护士应对每位住院病人进行健康教育。 2.健康教育应贯穿在护理过程中，并纳入护理质量考核范围。 3.护士应按护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。确定教育目标，制定 教育计划，并不断评价有效性。 4.根据健康教育分类,分别给予门诊教育、住院教育、出院教育。 5.掌握健康教育的技巧，适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、 知识灌输技巧，行为训练技巧等。
压疮处理报告制度 1.发现压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 2.24小时内通知护理部，由质控员到病区核查。 3.填写皮肤压伤观察表。 （1）在“压伤来源”一栏中，病区内发生的要填清科室，院外发生要注明。（2）在“转归”栏中，要填写出院、转院或死亡；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 （3）根据皮肤压伤危险评分表及分期，按要求填写。 4.积极采取措施密切观察皮肤变化，及时准确记录。 5.当患者出院或死亡后，将此表交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与病区月质控成绩挂钩。 7.对可能发生压疮的高危患者实行评估，并给予预防措施。 8难免压疮实行二级报告制度。 （1）申报条件：必须符合以下两条：1）重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定、病情需要严格限制更换体位（脑疝、颅高压、昏迷、休克、心力衰竭、呼吸衰竭）。2）Braden评分≤9分，除具备上两条外，还必须同时具备以下两条或以上：血红蛋白<80g/l或血清白蛋白<30g/l；骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）；极度消瘦；严重水肿；躁动不安；大小便失禁。 （2）申报程序：病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部质控员到病区核查，批准后登记在册。 （3）跟踪处理：对批准的病例，护士长根据病人具体情况制定预防措施并组织实施。护理部质控员每1-2周到病区对其护理措施及其效果进行评价，及时纠正、调整预防措施。
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。
三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 四、考核与奖惩 1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300
目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
专项护理质量管理制度 一、护理差错、事故报告制度 1、各科室建立护理不良事件登记本，发生护理差错事故后须登记发生的经过、原因、后果等并及 时上报。 2、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护 士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的 记录。 3、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 4、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 二、患者跌倒的登记、报告制度 1、护理人员要定期检查病房设施，不断改进完善，同时对于有意识不清并躁动不安的患者，应加 床挡，避免患者跌倒的发生。 2、若有发生患者跌倒的危险因素存在时，要制定详细的预防措施，严格交接班。 3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解病房设施及患者的病情变化，配合医护人员做好防 范工作。 4、加强巡视，随时了解患者情况并做好记录。必要时根据患者病情安排家属陪伴。 5、若患者发生跌倒第一发现人要立即报告护士长，及时登记并迅速采取相应的急救措施，避免或 减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6、护士长要将事情经过、患者状况及后果及时上报护理部，如有隐瞒不报者，一经发现将对护士 长及当事人进行严肃处理。 7、护理部定期组织护理人员进行分析讨论，提出防范措施，并加强落实工：作。 三、压疮评估报告制度 l、借助压疮危险因素评估表对危重病人及特殊病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取 积极的预防措施。 2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记。24小时内报护理部，报表填写 要详细，措施要有针对性。 3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。 4、如患者转科时，要详细进行皮肤交换，并将科室评估表带至所转科室。 5、患者出院或死亡时，评估表随病例送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意 事项并请家属在护理记录.上签字。 6、评估分数≤14分者，上报护理部，由护理部组织压疮会诊组进行会诊，评估分>14分者，由科 室保留。
医院护理人员管理制度 一、目的 规范护理人员行为.确保护理质量。 二、依据 卫医政发[2012]30号:卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见。 三、适用范围 全院护理人员。 四、责任人 护理管理者制定要求:护理人员具体执行;各级护理管理人员监督执行情况。 五、内容 (一)护理人员行为规范 1.忠于职守、患者第一:热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利。一视同仁，任何情况下。不以各种手段轻视和侮辱患者。 2.勤奋学习、精益求精:勤奋学习、对技术精益求精.及时更新知识结构.在不断开阔医护专业知识的基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。 3.仪表端庄、慎独守密:服装整洁。主动热情;工作期间始终保持良好的职业状态，护士应尊重护理对象的个人信仰.价值观和风俗习
惯，尊重并保护其隐私。 4.互尊互助、团结协作:同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员建立良好的职业关系.协调完成各项医疗任务。 5.护士履行职责时.应遵守国家法律、法规。并诚信、慎独、自觉遵循医务人员职业道德，一切以患者的健康为中心，充分利用现有资源，提供优质护理。 6.护士执行各项操作.实施护理措施时.应以指南、行业标准,护理常规、循证证据等作为依据。解决患者的健康问题。 7.护士应接受终身教育，刻苦钻研业务,精益求精.积极开展科研.为护理事业的发展做出贡献。 (二)护理人员技术规范 1.努力学习理论知识,熟练掌握专业护理操作技术，刻苦钻研新技术，新业务。 2.严格执行操作规程，做到护理技术操作标准化、程序化。 3.实施护理技术操作前必领评估患者的病情、心理。精神状况;技术操作熟练、规范，减少患者痛苦。 4.观察病情细致.判断病情准确。熟练掌握抢救程序及抢救器械的使用.抢救时动作娴熟敏捷,为患者贏得抢救时机。 5.认真执行三查七对严防差错事故发生要做到:上班时精神高度集中:人少事多要有条不素;单独值班思想不松懈:人多事少思想不麻痹:遇抢救患者沉着敏捷;业务不熟多请教不蛮干。在执行临时或口头医嘱时做到:①讲:要求医生要讲清楚:②重:护士听后要重述一遍;③
赫章县中医院 护理质量检查管理制度 一、目的 检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。 二、适用范围 护理质量管理小组检查全院护理工作质量。 三、护理质量检查小组组成 组长：柯维 副组长：张佳 病房管理质量控制+围手术期护理控制：郑小琴邹艳（唐莉） 消毒隔离质量控制+急救物品质量控制：刘雅珠王洁 护理文书质量控制+健康教育质量控制：李梦蕾李甜 基础护理质量控制+分级护理质量控制：李五妹安艳 中医护理质量控制+优质护理质量控制：安菊王艳（小） 护理安全质量控制+护理操作质量控制：张佳艳张盼 四、检查方法 护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈给护理部。 五、职责 1.病房管理质量检查小组：要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。 2.围手术期护理质量检查小组：要每月对围手术期患者护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 3.消毒隔离质控小组组成：要每月对消毒隔离质量进行检，并分析、总结及反馈。 4.急救药品、器械质量检查小组组成:要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。 5.护理文书质量检查小组：要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。 6.健康教育组:要每月对健康教育的质量进行检查、分析、总结及反馈。 7.分级护理质量检查小组组成:要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 8.基础护理质量检查小组组成:要每月对住院患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 9.优质护理质量检查小组：要每月对优质护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 医院护士管理制度
医院护士管理制度 1．本制度所称护士系指按本制度规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册本院的护理专业技术人员。 2．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。 3．护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、护士进修、实习生带教制度》的有关规定进行。 4．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。 5．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 6．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 7．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 8．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。 9．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 第 2 页共 4 页
10．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 11．非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。 12．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。 第 3 页共 4 页
护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
钥匙管理制度 1. 精神科钥匙采取指定专人管理，按规定发放。 2. 领取钥匙必须从病区负责人处领取，个人负责管理。钥匙只供本人使用，不得转 借他人。 3. 钥匙应随时放置于衣袋内，不得遗留在锁孔内和室内。 4. 钥匙勿让病人获取，更不应交给病人开门做事。 5. 持有钥匙的工作人员如已调离本部门，应及时交还钥匙。 6. 一旦发现钥匙丢失，应立即采取补救措施，积极寻找并上报护士长、负责医生。 7. 任何人不得以任何借口擅自加配钥匙、改装门锁。 8. 一旦发现门锁或钥匙出现故障，应立即上报有关部门修理，以免造成更大的损 失。 9. 钥匙只限本病房工作人员使用。 健康教育制度 1. 护士应对每位住院病人进行健康教育。 2. 健康教育应贯穿在护理过程中，并纳入护理质量考核范围。 3. 护士应按护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。确定教育目标，制定教育 计划，并不断评价有效性。 4. 根据健康教育分类, 分别给予门诊教育、住院教育、出院教育。 5. 掌握健康教育的技巧，适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、 知识灌输技巧，行为训练技巧等。
压疮处理报告制度 1. 发现压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 2.24 小时内通知护理部，由质控员到病区核查。 3. 填写皮肤压伤观察表。 （1）在“压伤来源”一栏中，病区内发生的要填清科室，院外发生要注明。 （2）在“转归”栏中，要填写出院、转院或死亡；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 （3）根据皮肤压伤危险评分表及分期，按要求填写。 4. 积极采取措施密切观察皮肤变化，及时准确记录。 5. 当患者出院或死亡后，将此表交回护理部。 6. 如隐瞒不报，一经发现与病区月质控成绩挂钩。 7. 对可能发生压疮的高危患者实行评估，并给予预防措施。 8 难免压疮实行二级报告制度。 （1）申报条件：必须符合以下两条：1）重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定、病情需要严格限制更换体位（脑疝、颅高压、昏迷、休克、心力衰竭、呼吸衰竭）。2）Braden评分w 9分，除具备上两条外，还必须同时具备以下两条或以上：血红蛋白<80g/l 或血清白蛋白<30g/l ；骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）；极度消瘦；严重水肿；躁动不安；大小便失禁。 （2）申报程序：病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部质控员到病区核查，批准后登记在册。 （3）跟踪处理：对批准的病例，护士长根据病人具体情况制定预防措施并组织实施。护理部质控员每1-2 周到病区对其护理措施及其效果进行评价，及时纠正、调整预防措施。
护理质量检查管理制度 一、目的 检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。 二、适用范围 护理质量管理小组检查全院护理工作质量。 三、护理质量检查小组组成组长：赖明忠组员：郑敏郭增廖飞萍 四、检查方法 护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次过期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。 五、职责 1、消毒隔离质控：要每月对消毒隔离质量进行检，并分析、总结及反馈。 2、急救药品、器械质量:要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。 3、基础护理质量:要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 4、危重患者护理质量:要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总 结及反馈。 5、护理文书质量：要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。 6、技术考核:要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。 7、病房管理质量：要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。 8、健康教育:要每月对健康教育的质量进行检查、分析、总结及反馈。
六、工作程序 1、消毒隔离质量检查 (1 )护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。 (2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。 ( 3 )质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 ( 4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 2、急救药品器械检查 ( 1 )由护理质量管理小组制定全院统一急救药品器械质量标准。 ( 2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作 人员对抢救制度、程序的熟练程度。 （3）根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 （4）对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 3、基础护理质量检查 （1）护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。 （2）检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，
管理制度 年编制
院长职责 一、在上级组织和董事会领导下，执行决策层的决议。全面负责护理院工作，实行院长负责制。 二、根据党的路线及有关方针政策、法律、法规制订本院规划、年度工作计划，并组织实施。定期检查、总结，并向决策层汇报。 三、主持院内有关会议，听取各部门、科室汇报，并布置工作。 四、加强思想政治工作，树立“爱心”尊老的社会新风尚。 五、负责督促检查行政、医疗、后勤、护理工作的落实。决定职能部门负责人、科主任、护士长的任免，人才培养的人选，奖惩、调动及晋升工作。 六、加强财务、物资管理。重视“增收节支”审查预决算，关心职工生活。 七、重视公共关系，积极主动与有关部门联系，接受管理部门的任务。并及时研究处理人民群众对护理院工作的意见。
行政副院长职责 一、在院长领导下、分管全院的行政、总务工作。 二、负责制定分管工作的年度工作计划，并组织实施，定期监督、检查、总结、纠正，保证计划贯彻实施。 三、组织制定并逐步完善行政、总务工作的制度、规范、流程，不断提高服务质量。 四、组织制定全院的维修计划，保证正常运行标准。 五、组织制定安全保卫防范措施，负责督促、检查、总结、预防、纠正，严防事故发生。 六、注意勤俭节约，节省开支，减少浪费，关心职工福利。 七、规划全院绿化、环境保护工作，组织爱国卫生工作。
业务副院长职责 一、在院长领导下，负责全院医疗、教学、科研工作。 二、负责制定分管工作的年度计划，并组织实施，定期督促、检查、总结、纠正，保证计划贯彻落实。 三、认真贯彻执行上级规定的规范、制度、操作规程，结合本院实行，组织制订、修改、完善院内制度、规程、不断提高医疗工作服务质量。 四、组织制定全院的业务绩效考核标准，经常组织检查、总结、修正和完善。 五、重视人才建设。组织制定全院业务继续教育和培训计划，并督促、检查落实。 六、抓医疗质量。深入科室了解规章制度，医疗质量，医疗服务等情况。定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗质量。 七、经常了解掌握重危、疑难、特殊住养老人的医疗情况，必要时组织院内、外会诊及抢救工作。 八、领导医疗、护理、康复业务的统计及病案管理工作。 九、加强与市内各兄弟医院的联系。 十、组织接受上级的检查考核。
医院护理质量管理制度 （1）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准，制定并对护理质量实施控制与管理。 （2）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ①病区护理质量控制组（一级）：由 2～3 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。 ②科护理质量控制组（二级）：由 3～5 人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ③护理部护理质量控制组（三级）;由 8～10 人组成，护理部主任参加并，负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （3）建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理
记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （4）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 （5）各级质控组每月按时上报检查结果，各系统及病区于每月30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （6）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 （7）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
医院护理质量管理制度 (1)医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准，制定并对护理质量实施控制与管理。 (2)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ①病区护理质量控制组(一级):由2~3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。 ②科护理质量控制组(二级):由3~5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ③护理部护理质量控制组(三级):由8~10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 (3)建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理
文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 (4)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 (5)各级质控组每月按时上报检查结果，各系统及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 (6)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 (7)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。