手卫生依从性差、正确率低原因分析鱼骨图
为什么手卫生依从性差，正确率低
人
物
时间
培训
洗手池
医务人员
科室领导及监督员监管不力
工作时间 学习时间
患者多
医务人员工作繁忙
分配不
合理
重视不足，主动性差
科室领导
执行率低，应付
没制定奖
惩措施
洗手液
医院
科室
布局不合理
数量少
数量少，分
布不合理
使用不方便
培训少，效果差
培训面覆盖率低
二次培训效果差 重视度差
效率差
手卫生持续改进效果分析 ――运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后， 多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施； ③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员 洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作 比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
手卫生执行差 洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第 一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均 分（分） 洗手正确率（90分以上为 合格）（% 手卫生依从性（% 2013年一季度 93 100 64 2013年二季度 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 监控不到位 人员配备不足 未与绩效挂钩领导层重视不够
院感知识复习题 1.何谓手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2.洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程。 4.外科手消毒：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5.常居菌：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。 6.暂居菌：也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。 7.有调查显示我国ICU使用中的固体肥皂细菌污染量可达 100 cfu/g。 8.如果应用固体肥皂应应保持清洁、干燥。 9.对诊疗区洗手设施的要求 ①流动水洗手池②非手触式开关③液体皂液④适当的干手措施 10.医务人员在下列情况下应当洗手： ①直接接触病人前后； ②接触血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料及处理污物之后； ③穿脱隔离衣前后，摘手套后； ④进行无菌操作前后； ⑤离开医院、诊室、病房前。 11.洗手时具体揉搓步骤和时间要求 洗手时用肥皂双手揉搓时间不少于15秒，揉搓步骤： ①掌心相对，手指并拢，相互揉搓； ②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； ③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； ④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； ⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。 12.严格实施正确的洗手规则，可减少30%的医院感染。 13.医务人员进行口腔诊疗操作时，应当做好的隔离与防护措施: ①戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。 ②每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。 ③医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。 14.戴手套操作前也应洗手，使用手套并不能替代洗手或擦手液清洁手部。 15.隔离分四种：飞沫隔离空气隔离接触隔离保护性隔离 16.灭菌包掉落地上或误放不洁处，应视为被污染，需重新处理。 17.消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 18.微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序是：亲脂病毒、细菌繁殖体、真菌、亲水病毒、细菌芽孢、朊毒。 19.预真空压力蒸汽灭菌法对灭菌包的要求：体积不超过30cm×30cm×50cm；金属包重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。 20.治疗室、换药室对无菌物品使用时限的要求：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时。无菌盘不超过4小时。 21.麻醉器具清洁消毒的要求：应定期清洁消毒、接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理原则。 22.医院感染管理三级网络组织：医院感染委员会、院感科、各科室医院感染监控小组。 23.医务人员的医院感染职责： ①严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度； ②掌握抗感染药物临床合理使用原则，做到合理应用；
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01
2011年制 *******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护 理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：
第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（ 2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
持续质量改进（PDCA ） 20年度病区月 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性55.95% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查 计划（Plan ） 1. 规范执行医院手卫生作业流程 2. 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训 （2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头 备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1--2.15) 4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性 排班(2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结 问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action ） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 检查（Check ） 手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价： 2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57% 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手， 就为其他病人进行护理操作。 D A P C
1、手卫生的概念 医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、医院感染致病菌是如何从医务人员的手传播至患者的 第一步，微生物附着于患者的皮肤或衣物、床单及周边环境； 第二步：通过直接接触，微生物到达医务人员的手； 第三步：微生物在医务人员的手上至少存活数分钟； 第四步：忽略手卫生或手卫生不到位，手部微生物持续存在； 第五步：受污染的医务人员手又直接接触另一位患者，或者是接触患者需要接触到的周围物品或相关医疗用品。 3、手卫生该如何做 可以使用含酒精配方的速干手消毒剂揉搓双手，也可以使用洗手液和水洗手。 4、何时需要进行手卫生 ①、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品前 ②、接触患者前后，或从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 ③、接触血液、体液及污物等之后 ④、穿脱隔离衣前后，摘手套后 ⑤、接触患者周围环境及物品后 ⑥、处理药物或配餐前 5、WHO推荐的手卫生5个重要时刻 即二前三后：接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。 6、洗手包括哪些步骤 1、在流动水下，使双手充分淋湿 2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝 3、按照六步洗手法认真揉搓双手至少15秒 4、在流动水下彻底冲净双手 5、使用一次性纸巾干燥双手 6、取适量护手霜护肤。 7、六步洗手法的具体方法是什么 （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓； （2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行； （3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓； （4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（5）右手握左手大拇指旋转揉搓，换进行； （6）将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓，交换进行。 8、如何进行卫生手消毒 ①取适量的速干手消毒剂于掌心。 ②严格按照六步洗手法进行揉搓。 ③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 9、洗手与卫生手消毒应遵循什么原则 a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 10、医务人员在什么情况时应先洗手，然后再进行卫生手消毒 a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 11、外科手消毒应遵循哪些原则 a）先洗手，后消毒。 b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒 12、外科手消毒设施包括哪些 洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、清洁指甲用品、手消毒剂、非手触式出液器、干手物品、计时器、洗手流程及说明图。 13、外科手消毒方法步骤是什么 一、洗手方法： ①、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 ②、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。 ③、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 二、干燥：无菌巾干燥双手及前臂和上臂下1/3. 三、外科手消毒方法（现医院多采用免冲洗手消毒方法）： 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 14、外科手消毒的注意事项有哪些 a)不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。 b)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 c)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 d)术后摘除外科手套后，应用皂液清洁双手。 e)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定容器中，揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
持续质量改进（PDCA）
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护 理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长：茅秋琴 成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、 连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（—） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸— 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 — 4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核— 5. 院感质控员实时检查手卫生执行情况— 6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改— 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备不足 手卫生意识不强 未养成良好的手卫生习惯
年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论 1.手卫生依从性由原来的%上升到%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
手卫生知识试卷 一、单项选择题 1、可通过直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播，与医院感染密切相关的是（）。 A病毒 B支原体 C暂居菌 D常驻菌 答案：C 2、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是（）。 A环境消毒 B合理使用抗生素 C洗手 D隔离传染病人 答案：C 3、手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应（）。 A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2 C≤15cfu/cm2 D≤8cfu/cm2 答案：A 4、手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（）。 A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2 C≤15cfu/cm2 D≤8cfu/cm2 答案：B 5、世界卫生组织提出的国际洗手日为哪一天？（） A10月5日 B10月10日 C10月15日 D10月25日 答案：C 6、严格实施正确的洗手规则，可减少百分之多少的医院感染？（） A10%以下 B10-15% C15-20% D20-30% 答案：D 7、用洗手液正确洗手可以减少手部（）的细菌。
A10% B 40% C60% D90% 答案：D 8、根据卫生部印发的《医务人员手卫生规范》，关于手卫生效果的监测，下列说法错误的是（）。 A每月对重点部门的医务人员进行手卫生效果监测。 B每季度对重点部门的医务人员进行手卫生效果监测。 C当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病菌微生物的检测。 答案：A 9、下列哪项不是控制MRSA的主要措施（） A严格手卫生 B隔离MRSA C携带者 D戴手套 E 穿鞋套 答案：E 10、手部没有肉眼可见污染时，可采用下列哪种方式洗手？（） A 使用速干手消毒剂消毒双手 B 流动水洗手 C外科手消毒 答案：A 11、最佳干燥双手方法是（） A 烘干机 B 毛巾 C 布巾 D干手纸巾 答案：D 12、外科手消毒必须在何种洗手方式的基础上进行方式？（） A 使用速干手消毒剂消毒双手 B 流动水洗手 C 先流动水洗手后再用 D 外科洗手 答案：C
手卫生知识培训资料 一、洗手指征或使用快速手消毒剂指征 （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。 （二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 （三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等污染后。 二、洗手的方法 （一）在流动水下，使双手充分淋湿。 （二）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 （三）认真揉搓双手至少15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。 2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图 A.2。
3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。 4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A.5。 6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。 （四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 三、手消毒的指征 （一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。 （二）出入隔离病房、重症监护病房、伤伤病房、新生儿重症病房和感染性疾病科病房等重点部门前后。 （三）接触被传染的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。 （四）双手直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。 （五）需要双手保持较长时间抗菌活性时。 四、手卫生指征 （一）直接接触病人前、后。 （二）摘手套后（戴手套不能代替洗手）。 （三）进行侵袭性操作前，不论是否戴手套。
手卫生知识 一、什么是手卫生？ 指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。 二、什么是洗手？ 指用普通肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。 三、什么是卫生手消毒？ 指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。 四、什么是外科手消毒？ 指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的消毒剂应具备持久抗菌活性。 五、什么情况下要进行手卫生？ 1、直接接触病人前； 2、直接接触病人后； 3、摘除手套后（戴手套不能代替洗手）； 4、穿脱隔离衣前后； 5、进行侵入性操作前，不论是否戴手套； 6、接触体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后； 7、进行无菌操作前、接触清洁、无菌物品之前； 8、护理患者从污染部位移到清洁部位； 9、直接接触患者周围物品（包括医疗设备）后； 10、处理药物或配餐前； 六、手卫生方式有哪些？ 1、流动水洗手：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 2、卫生手消毒：手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、流动水洗手＋卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4、外科洗手+外科手消毒：手术前。 七、流动水洗手的步骤有哪些？ 第一步：流动水打湿双手；第二步：取适量清洁剂涂抹所有手部皮肤；第三步：双手相互揉搓至少15秒；第四步：流动水冲洗；第五步：用纸巾干燥双手；第六步：取护肤液护肤。 八、怎样揉搓双手？ 1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行： 3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓： 4、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 5、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 7、搓洗手腕，交换进行。 九、洗手时揉搓双手至少需要多少时间？ 至少15秒。 十、怎样干燥双手？ 使用干手纸巾擦干双手，防止再次污染。 十一、使用速干手消毒剂的步骤有哪些？ 1、取适量的速干手消毒剂于掌心，双手相互揉搓覆盖整个双手表面。 2、严格按照医务人员洗手揉搓的步骤进行揉搓。 3、揉搓至双手干燥后，手即达到安全的要求。 十二、使用速干手消毒剂揉搓双手至完全干燥至少需要多少时间？ 至少15-20秒。 十二、外科洗手与外科手消毒的步骤有哪些？ （一）、外科洗手方法： 1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
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1、手卫生的概念？ 医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、医院感染致病菌是如何从医务人员的手传播至患者的？ 第一步，微生物附着于患者的皮肤或衣物、床单及周边环境； 第二步：通过直接接触，微生物到达医务人员的手； 第三步：微生物在医务人员的手上至少存活数分钟； 第四步：忽略手卫生或手卫生不到位，手部微生物持续存在； 第五步：受污染的医务人员手又直接接触另一位患者，或者是接触患者需要接触到的周围物品或相关医疗用品。 3、手卫生该如何做？ 可以使用含酒精配方的速干手消毒剂揉搓双手，也可以使用洗手液和水洗手。 4、何时需要进行手卫生？ ①、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品前 ②、接触患者前后，或从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 ③、接触血液、体液及污物等之后 ④、穿脱隔离衣前后，摘手套后 ⑤、接触患者周围环境及物品后 ⑥、处理药物或配餐前 5、 WHO推荐的手卫生5个重要时刻？ 即二前三后：接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。 6、洗手包括哪些步骤？ 1、在流动水下，使双手充分淋湿 2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝 3、按照六步洗手法认真揉搓双手至少15秒 4、在流动水下彻底冲净双手 5、使用一次性纸巾干燥双手 6、取适量护手霜护肤。 7、六步洗手法的具体方法是什么？ （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓； （2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行； （3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓； （4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； （5）右手握左手大拇指旋转揉搓，换进行；
提高手卫生依从性 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
提高血透室医护人员手卫生依从性 手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，但是在日常诊疗工作中，医务人员的手卫生情况依然不容乐观，常成为导致医院感染的主要媒介。因此，了解医务人员手卫生依从性的现状及影响原因，寻找有效的干预措施非常重要。现我科对血透室医务人员手卫生依从性不高原因作出分析，提出整改措施。 鱼骨图分析手卫生依从性不高原因 1.医务人员手卫生依从性不高的原因 （1）手卫生误区：认为戴手套可避免手污染，代替洗手。对手卫生不够重视，消毒隔离意识不强。 （2）管理者重视不够：院感相关管理人员对正确洗手的操作方法和时间要求缺乏有力的指导与监控，导致医务人员洗手不达标 （3）洗手设施的缺乏：擦手纸等用完不能及时补充，洗手池离透析床较远，冬天水冷，影响医务人员洗手的依从性 （4）清洁剂对皮肤的伤害：医务人员担心频繁洗手对手部皮肤有损伤，故减少洗手次数。2.对策 （1）提高医护人员手卫生意识，收集院感爆发典型事例，开展院感爆发警示教育强化医护人员的思想观念，不定期的检查血透室医护人员的手卫生情况，进行手表面微生物检测，用数据回答自己的手脏不脏。 （2）理论培训：强化手卫生相关知识，多种方式对全科医护人员进行理论培训。培训内容包括：洗手指征、手卫生与医院内感染的关系、手卫生的重要性、手卫生消毒原则等。要求全体人员对这些知识知晓率达100%。采取不定时轮抽的方式检验。 （3）改善手卫生设施：科室在治疗车、病床旁、接诊室桌上摆放速干手消毒液，洗手液和擦手纸用毕及时补充，手消及时更换。针对伤手问题，科室购置了护手霜。将洗手流程绘制成图张贴在洗手池前，以便指导医护人员正确洗手。 （4）加强操作培训：提高医护人员手卫生合格率。院感护士对全科室人员进行操作演示，要求人人学会并熟练运用七步洗手法，不定期对全科医务人员进行手卫生考核。
前言 手卫生是预防、控制医院感染最简单、最有效的方法，正确的洗手可减少医院感染30%。 医院等级评审要求各级各类医务人员在日常工作中应执行手卫生规范，手卫生知识知晓率必须达到100%、正确率≧95%、依从性≧95%，手术室、ICU、血透室、新生儿室等重点部门医务人员手卫生正确率达到100%。 为此我院编印了《手卫生知识手册》，请各科室提高认识，全体动员，认真组织学习，真正做到全员知晓，并贯彻落实到医疗工作中去。
一、什么叫手卫生？ 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 二、手卫生的5个重要时刻（WHO手卫生指征） 二前：a、接触患者前；b、进行清洁/无菌操作前。 三后：a、接触患者的血液、体液、分泌物后；b、接触患者后；c、接触患者周围环境物品后。 三、手卫生对医务人员手的基本要求 a、指甲长度不应超过指尖； b、不应戴戒指等装饰物； c、不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。 四、6步揉搓法的步骤（6步至少15秒钟） 1
2 6步揉搓法的步骤 1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓 外 夹 大 立 2、手心对手背，沿指缝相互揉搓 3、掌心相对，双手交叉，指缝相互揉搓 4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交替进行 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交替进行 6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交替进行 内 弓
五、洗手 1、什么是洗手？ 指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 2、洗手的原则是什么？ 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 3、洗手设施 洗手池、洗手流程图、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手用品、生活垃圾桶。 4、洗手方法（总时间约40—60秒左右） 打湿：在流动水下，使双手充分淋湿。 涂抹：取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3
手卫生知识竞赛复习资料 一、单项选择（共40题） 1、可通过直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播，与医院感染密切相关的是（A） A 暂居菌 B 常驻菌 C 病毒 D 支原体 2、接触传染病患者后刷洗双手，正确的顺序是（A） A 前臂，腕部，手背，手掌，手指，指缝，指甲 B 手指，指缝，手背，手掌，腕部，前臂， C 前臂，腕部，指甲，指缝，手背，手掌 D 手掌，腕部，手指，前臂，指甲，指缝 3、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是（C） A 环境消毒 B 合理使用抗菌素 C 洗手 D 隔离传染病人 4、手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应（A） A ≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2 C ≤15cfu/cm2 D ≤8cfu/cm2 5、手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（B） A ≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2 C ≤15cfu/cm2 D ≤8cfu/cm2 6、严格实施正确的洗手规则，可减少百分之多少的医院感染？（D）
A 10%以下 B 10-15% C 15-20% D 20-30% 7、用洗手液正确洗手可以减少手部（D）的细菌。 A 10% B 40% C 60% D 90% 8、下列哪项不是控制MRSA的主要措施（ D ）。 A 严格手卫生 B 隔离MRSA携带者 C 戴手套 D 穿鞋套 9、根据卫生部印发的《医务人员手卫生规范》，关于手卫生效果的监测，下列说法错误的是（ A ）。 A 每月对重点部门的医务人员进行手卫生效果监测。 B 每季度对重点部门的医务人员进行手卫生效果监测。 C 当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 10、《医务人员手卫生规范》中医护人员洗手揉搓双手的时间至少（C） A不少于5～10秒钟 B不少于10～15秒钟 C不少于15秒钟 D不少于20～25秒钟 11、卫生手消毒是将消毒剂均匀喷雾手部或涂擦于手部1遍或2遍，每遍各作用时间不少于____min（C） A、15s B、30s C、1min D、2min 12、七步洗手法时间洗手时间不少于____min（ D ） A、15s B、30s C、1min D、2min 13、世界卫生组织提出的国际洗手日为哪一天？（ C ） A 、10月5日 B、 10月10日 C、 10月15日 D 、10月25日 14、世界手卫生日是哪一天？（A） A 、5月5日 B、 4月5日 C、4月25日 D 、5月15日 15、乙肝的传播途径不包括（B） A、血液传播 B、空气传播 C、母婴传播 D、医源性接触传播 16、下列哪类疾病不是职业防护的传染病类型（A） A、甲肝 B、乙肝 C 、丙肝 D 、艾滋病 17、手部没有肉眼可见污染时，可采用下列哪种方式洗手？（A） A 使用速干手消毒剂消毒双手 B 流动水洗手 C 外科手消毒
手卫生自查报告 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
血液净化科手卫生依从性每周自查表 篇二：手卫生总结 医务人员手卫生检查情况总结 手卫生依从性检查自2013年1月1日起至2013年10月4日止，平均每月抽查10名医务人员检查，先将检查结果总结如下： 1.处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理 易感病人或接触带特殊流行病学意义的微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人 员自我保护意识很强。 2.进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操 作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但 没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误的认识，导致 医务人员主观原因不依从。 整改措施： 1.加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，提高其依从性。采取多种方 式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗 前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生的氛围，改变群体态度，使 医务人员牢记手卫生指征和洗手的标准程序，应加大对医生的培训和监督力度。 2.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手 液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提 高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担。 3.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果。据六部流动水洗 手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消 毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需20秒，它具有耗时短，杀菌 性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈 时也可进行，有利于提高依从性。 4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫 生执行情况。 院感小组篇三：手卫生自查情况 2013年6月icu手卫生依从性自查情况报告 6月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情的情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等的洗手或手消毒正确率。 由于本月病人多加大了全科人员检查的人次，较能反应出全科人员的手卫生依从性水平。经过本月的检查，可见2013年6月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生的认识不足。
手卫生知识点 1.手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。 2.洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程3．卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4.外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 5.手卫生的目的： ①.清除指甲、手、前臂的污染物和暂居菌。 ②将常居菌减少到最低程度。 ③抑制微生物的快速生长及再生。 6.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用肥皂和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜直接用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 7.洗手+卫生手消毒指征： 1.接触患者的血体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后 8.洗手指征： 六个重要时刻：1.接触病人前。2.清洁、无菌操作前。3.接触病人后。4.接触病人物品后。6.接触病人周围环境后。 六大部洗手法：湿手、取液、揉搓（六小步）、冲洗、干手、护肤 手消毒指征： 1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。 2.出入隔离病房，ICU病房、CCU病房、新生儿病房和传染病房等医院感染重点部门前后。 3.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品。 4.双手直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。 5.需双手保持较长时间抗菌活性时。 ①接触免疫功能低下病人前。 ②出入医院感染重点部门前后。 ③接触被传染性致病微生物污染的物品 ④接触传染病病人及其污物后。
手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗
手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规 手卫生宣教氛围不足
手卫生知识宣传手册 洗手促健康 你我共行动 院感管理科 2014年8月
1.什么叫手卫生？ ●手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称 洗手：医务人员用洗手液和流动水洗手、去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 ●卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 ●外科手消毒：外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 2.为何要执行手卫生？ ●手是医疗实践过程中病菌传播的主要途径。 ●保持手的卫生因此是避免病菌传播和预防医源性感染最重要的措施。 ●本宣传册将解释如何以及何时执行手卫生的操作 3.如何执行手卫生 ●当手部没有明显污迹时，使用含乙醇的干性洗手液来清洁你的手，可作为常规手卫生消毒的首选方法。该方法较使用肥皂和水来清洁手更快速，有效，并具备更好的耐受性。 ●当手部有明显污物或有血液或其它体液污染的明显痕迹时，以及使用厕所后，应使用肥皂和水清洗你的手。 ●如果高度怀疑或已证实有暴露于潜在产芽胞的病原体时，包括在艰难梭菌的暴发感染时，使用肥皂和水洗手则为首选方法。
〃经常使用保护性手霜或护肤液来保护你的手，至少每天一次〃在使用含乙醇的干性洗手液之前或之后不要立即常规性地用洗手液和水洗手 〃不要使用热水清洗你的手（热水增加皮炎的发生）
何时执行手卫生？ 手卫生的5个时刻 注意：不论是否使用手套，在上述的5个时刻必须执行手卫生在干性洗手或水洗手后，等手完全干后再戴手套 当直接接触患者时不要戴假指甲或涂指甲油 始终将自然指甲修短
1.接触患者之前 原因：保护患者，避免菌落繁殖，防止在某些情况下由于医疗工作人员手上的有害病菌造成对患者的感染。 时间：靠近接触患者前清洁手。 适用的情景： 1）握手之前。抚摸孩子的额头之前。 2）帮助患者进行个人护理之前：移动、洗澡、吃东西、穿衣服等。3）提供护理和其他非介入性治疗之前：戴氧气罩、按摩等。 4）进行物理性非介入性检查之前：诊脉、测血压、听诊等。 2.在清洁/无菌操作之前 原因：保护患者免受有害病菌的感染，包括介入性治疗时来自患者自身的有害病菌。 时间：在接触一个对患者来说有感染危险的重要位臵之前立即清洁你的手（如黏膜、非完整皮肤、介入性医疗器具）适用的情景： 1）在下述医疗实践之前，包括给患者刷牙，滴注眼药水，进行阴道或直肠指检，使用或不使用仪器检查口腔、鼻子和耳朵，使用栓剂/子宫托，吸痰。 2）使用或不使用器具包扎伤口之前，向囊泡涂抹软膏之前，经皮注射/针灸之前。 3）插入介入性医疗器具之前（鼻插管、鼻饲管、气管内插管、导尿管、经皮导管、引流管），或因为饮食、用药、排泄、抽吸或监测的目的而改变/开启一个介入性治疗通路之前。
院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01 2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性43.8% 4.问题叙述： 1)护理病人之前及后未洗手； 2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3)脱手套后未洗手； 4)护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查 计划（Plan） 1.规范执行医院手卫生作业流 程 2.时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训 （2.1—2.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1—2.15) 3.每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22—2.28) 6.院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1—3.30) 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所 在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action） 1.手卫生依从性有所提高 2.手卫生培训规范化，作为每年 新护士培训课程。检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分 手卫生检查评价： 3月份手卫生依从性89.5%
1、★可通过直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播，与医院感染密切相关的是？（暂居菌） 2、★控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是？（洗手） 3、★手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应小于等于？（10cfu/cm2） 4、★手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应小于等于？（5cfu/cm2） 5、★什么是手卫生?（医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称） 6、★清洁指甲用品应多长时间清洁与消毒？（每日） 7、★手术室洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设臵，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式，请问是否正确？（对） 8、★手卫生效果监测的采样时间是什么时候？（在接触患者，进行诊疗活动前） 9、★我院手卫生效果监测频率？（重点部门每季一次，其他科室每半年一次） 10、★卫生部要求：注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等区域医务人员的手卫生要求是？（≤10cfu/cm2） 11、★卫生部要求：层流洁净手术室、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等区域医务人员的手卫生要求是？（5cfu/cm2） 12、★世界卫生组织提出的国际洗手日为哪一天？（10月15日） 13、★手部常见的细菌是？（暂居菌、常居菌） 14、★医生查房期间需要洗手吗？如何进行？（需要，如果没有可见的污染物时可以用速干手消毒剂揉搓双手按六步或七步洗手法进行） 15、★七步洗手法的口诀是什么？（内、外、夹、弓、大、立、腕） 16、★戴手套能代替洗手吗？（不能） 17、★什么情况下不能用快速手消毒剂？（手部有可见污渍时） 18、★WHO推荐的标准手卫生方法是?（六步洗手法） 19、★医务人员洗手后能用公用毛巾或自己的工作服擦手吗？（不能） 20、★世界卫生组织推荐的干手方法？（用洁净纸巾擦手） 21、★卫生手消毒：指医务人员用搓洗双手，以减少手部暂居菌的过程。(速干手消毒剂） 22、★一次性盛放皂液的容器宜一次使用，如果重复使用的容器应多长时间消毒一次？（每周） 23、★医务人员给一病人换药后再为另一病人换药前是否应该洗手？（是） 24、★医务人员洗手后能用公用毛巾或自己的工作服擦手吗？（不能） 25、★用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当多长时间消毒一次?（每天，或一次性使用）