室间质评分析及整改措施
2015年第一次室间质评，我单位在血液生化项目中有两项未能通过。对此站领导高度重视，组织化验室全部职工对质控结果进行分析、讨论，并联系设备厂家技术人员到站对仪器进行检测，查找问题所在，采取针对性措施进行整改。现将情况汇报如下：
原因分析：
1、化验室人员配备不足，人员资质层次不齐，多数化验室人员资质较浅，业务素质极需提高。
2、质量管理制度不全，岗位上缺乏内容规范和切实可行的项目、仪器操作规程（SOP）。
3、仪器校准不够正规，生化设备未使用仪器原系列的校准品，对校准后的结果未做验证，使得到的结果未具溯源性和准确性。
4、质量控制意识薄弱，未能对质采取全程控制，质控记录不详尽，对仪器的性能、试剂的特性掌握不够全面，至使操作人员在操作时是否在控。
整改措施：
1、提高认识。以这次质控检查结果为契机，加强质控学习，使每一个工作人员都充分认识到质控工作的重要性，组织科室全员加强质控质量管理方面的学习。要求检验工作
人员必须熟悉本专业质控理论和具体方法，在工作中继续学习，提高自身业务素质，使得一切操作都要做到规范化，程序化。
2、编写规范的化验室操作规程，制立可行的质量管理制度，编写适用的标准操作规程，对分拆前、中、后的质量环节加以重视。
3、请厂家技术人员对仪器进行全面检测，保养，更换了老化部件。
3、落实好每天的质控操作，提高检验水平。每天对冰箱，温箱等常规设备的运行状况进行检查。
经过这次室间质评，我站认识到自己在质量控制方面存在的不足。我们将通过强化学习，提高我们的责任心，把质量控制放在重要位置，改善我们的检验质量，确保孕前优生检测项目顺利开展。
2015年7月27日
医院质控科工作计划报告(新 编版) Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划 ) 部门：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：YB-JH-0315
医院质控科工作计划报告(新编版) 【篇一】 一、质控办工作目标及对象 (一)管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展. (二)管理对象：
1、临床科室： (1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 (2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科(含血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。 二、医疗质量工作计划 (一)健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组 见临床各科《科室管理手册》。 (二)加强全员质量意识 1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培
陇西县中医医院 医疗质量自查报告及整改措施 尊敬的县卫生和计划生育局： 我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即 时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的 医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内
容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范；各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相 符等情况依然存在。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量
篇一： 护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二： 第二季度护理质控检查整改措施 第二季度护理质控检查整改措施 神经外科一区xx 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题： 医嘱单： 一份临嘱缺页码。 护理记录单： 首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：
一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题： 输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题： 病情观察无针对性： 脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查： 即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三： 护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、"制定“三基三严”培训计划。
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告 篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，
查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
分级护理质控整改措施 篇一：分级护理整改措施 篇一：分级护理质量检查评价分析篇二：创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施 神经内科 一、存在问题： 1、护理人员不足。 2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。 3、病人基础护理不到位。 4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。 5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。 6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。 7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。 8、分级护理要求落实不到位。 9、经济价值在护理工作中未体现 10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。
11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。 二、措施 1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。 2、夯实基础护理，组织培训及考核。 3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。 4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。 5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。 6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。 7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。 8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。
**科**月科内质量控制报告 主要医疗工作情况： 项目名称具体情况 医护人员在岗情况全科医生*人，其中一线值班（管床）*人，护理*人，其中一线 值班*人。 收治住院患者上一月1号0点至最后一天24点间收治住院的人数。 完成出院人次上一月1号0点至最后一天24点间在科内出院的人数。 死亡病人数上一月1号0点至最后一天24点间在科内死亡出院的人数。平均住院日期内出院患者平均住院日 开展手术台次需要书写手术记录及特殊操作记录的台次数。 非计划重返手术台次期内非计划再次手术的台次 抗菌药物使用率期内（出院+转科）患者中，使用抗菌药物的占总的（出院+转 科）的比例 一类切口预防用药率期内一类切口手术患者（出院+转科）中，预防使用抗菌药物的 占总的（出院+转科）的比例 期内科室开展的临床路径及单病种数目 开展临床路径及单病 种病种数 期内入径人数 临床路径及单病种入 径人数 期内完成人数 临床路径及单病种完 成人数 不良事件发生情况期内不良事件数目，上报情况 医院感染发生情况期内医院感染发生的例数，上报情况 纠纷投诉情况投诉事件发生在上月1号至最后一天之间的有效投诉 其他医院指令性任务其他下乡、保障、教学等医院安排的任务
规章制度执行情况 项目 自查细则及方法 自查情况 首诊负责制 首诊医师在接诊、诊治、抢救病人或转科（转院过程中）， 执行首诊责任制，不得推诿、拒收病人 危重患者抢救制度 科室抢救病人应有登记备查 科室和个人不得以任何借口推迟或拒绝参与抢救 值班、交接班制度 值班者不得擅自离岗，特殊情况（急会诊、抢救病人） 离开需向值班护士说明去向并留下联系方式 交接班记录本按规定内容及要求进行交班（特别是重点病人的记录）。 查房制度 住院医师每日两次，主治医师每日一次，副主任及主任医师每周两次。 会诊、转科 制度 按要求请会诊建立会诊、转科登记本，登记会诊申请时间，实到时间、会诊医师等，并认真书写会诊记录。 病例讨论制度 按规定时间进行死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前讨论，并有记录。 重大抢救、手 术及特殊病 例报告制度 重大及特殊抢救要逐级报告（外请会诊、非计划重返、 潜在纠纷、毁损致残等） 新技术准入制度 新技术按国家有关规定办理相关手续后方可实施， 医务部应依备案文件核查 手术（有创操作）分级管理制度 各级医师严格按照手术权限开展手术，手术均要按规定审批签字 临床用血审 核制度 输血量一次超过800ml 需科主任审批、超过1600需医务部报批，要按规定履行报批手续；对于有输血反应的立即通知检验科，并逐级填写输血不良反应回报单。 手术安全核查制度 手术患者均应佩戴腕带、 手术部位应进行手术标识以便核查。按制度及流程进行手术安全核查。 危急值管理制度 有明确登记，并及时处理，有对应的病程记录反应具体 处理情况。
医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查.现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: （一）我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人. 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责.医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. （二）加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高. 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核.举办了“医疗质量安全”等培训.安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核 心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高. 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上. （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制.
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业. （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等.按计划认真执行完成. （3）临床护理管理 树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处.对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划.各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容. （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组.业务院长担任医院感染管理办公室主任, （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点. （3）加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象.加强了一次性使用用品的管理.各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
华佗中医院***科室*月质控报告（说明：1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写；2.指标要求用表格，检查问题表格或文字记录均可以；3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；） 第一部分本月质控总结 一、病案质量管理 （一）职能部门统计指标数据 （二）职能部门检查反馈的问题 1. 2. （三）科室自查结果 （四）科室自查的问题
二、药事管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果
（四）科室自查的问题 三、临床用血管理（输血病例均应管理） 1.职能部门检查反馈的问题 2.科室自查结果（输血病例均需自查） …月份临床用血患者…例。 开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液…ml。 大量用血者…例，已履行报批手续。 术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发生不良反应，主要表现为……，给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。 无输血严重危害发生。（或有，具体........）。
四、住院诊疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果
五患者安全管理 不良事件汇总（讨论分析见记录） 六、手术治疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题（三）科室自查结果
七、临床路径管理 （一）职能部门质控指标统计数据（每季度） （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果（每月） 八、核心制度落实 （一）职能部门检查反馈的问题 （二）科室自查结果
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
2018年XX科全年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年肾科医疗质量运行情况总结如下： 一、2018年医疗质量控制指标完成情况 月份入院 人数 出院 人数 平 均 住 院 日 人均 费用 药占比耗占 比 病床使 用率 门诊 人次 手术 台次 住院 超30 天 1月8 % % 11 0 2月8 % 9 2 3月 6 % 8 1 4月7 % 8 1 5月7 % 9 1 6月7 % 8 0 7月 6 3 0 8月 5 6 0 9月7 3 1 10月 6 6 2 11月 6 7 0 12月8 9 1 总结7 88 9 1.2018年全年工作量统计
我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。 2018年新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。 2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。 2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。 2.出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析
我科全年出院例次患者，比2017年增加人次。 2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下： 改进措施 ①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查 ②加强医患沟通，提高患者依从性 ③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案 ④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。 ⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，
科室2014年医疗质量控制报告 为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，我科室积极组织实施，自查自纠，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。现将今年医疗质量控制工作报告如下：存在问题: 1、工作缺乏创新，新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少；业务学习抓的不紧，有自我满足情绪；专业技术水平不高，抢救技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。 2、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十三项核心制度及相关制度落实不到位。 3、病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、项目不全、签字不到位，抗菌素使用不合理，质控评分不认真。门诊病历书写不完整，不规范。 4、医患沟通、医护沟通不到位导致发生不必要的误解。 5、住院条件相对较差，医务人员缺乏，工作压力大、负荷重。 整改措施： 一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每
一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“创先争优”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。 二、建立健全规章制度，加强科室管理 健全制度强化责任，认真落实首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度的落实。 三、加强质控管理，提高医疗质量 要进一步完善质控管理体系，加强质控管理。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符，及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。认
Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施 一、存在问题： （一）部分医疗管理制度落实不到位 个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写不规范 部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。 （四）存在不合理医疗收费 医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。 二、整改措施： （一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。 1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，
提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。 3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。 4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。 6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下： 1、护士长质控材料未按PDCA模式进行； 2、责护掌握病情缺乏饮食指导； 3、护理记录缺少动态连续性； 4、抢救车药品登记不规范。 原因分析： 1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。 2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。 3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。 整改措施： 1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。 2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平 1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。 2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。 4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。 5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与 医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。 护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。 同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。 以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。 沈阳市人民医院护理部 2008、12、1
********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印
目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结
****重点疾病和重点手术指标分解
**********质量与安全指标体系
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文 件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单
医疗质量检查整改报告 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
潘家湾土家族乡卫生院 医疗质量安全检查整改报告 为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下： 一、领导重视认真组织安排 我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技
术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 二、自查情况 自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。 检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。 检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于5月22日晚职工周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根
XX科质控记录
目录 1.科室质量与安全管理质控小组、成员名单 2.科室质量与安全管理质控小组工作制度及职责 3.科室质量与安全管理工作计划 4.科室质量与安全管理科室质控目标 5.科室医疗质量指标质控工作记录表 6.科室质量与安全管理质控小组会议记录 7.科室质量与安全管理质控小组活动记录 8.科室质量与安全管理季度总结 9.科室质量与安全管理半年总结 10.科室质量与安全管理年度总结 科室质量与安全管理小组成员 组长： 副组长： 质控员： 科室质量与安全管理小组工作制度职责 一、科室质量与安全管理小组工作制度职责 1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理目标、年度工作计划、月、季、半年、年度总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况进行考核，实现科室质量持续改进。 4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据。并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5.每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。 6.积极参与配合医院各职能科室及质控科组织的质量检查等 相关工作。 二、科室质量与安全管理小组组长工作制度职责 1.科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2.定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、半年、年度科室质量控制分析及总结。 3.负责本科室质量与安全管理小组成员接受院级质量与安全 管理培训与考核，并做好记录。
医疗质量安全自查报告及整改措施为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。 二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历