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第一章等级医院评审相关政策 (1)
第二章等级医院评审方式 (2)
第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)
第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)
第五章全院员工要重点记忆的容 (9)
一、医院文化与医院管理 (9)
二、患者安全目标 (14)
三、重要应急处理 (23)
（一）消防安全与火灾应急处理 (23)
（二）停电应急处理 (24)
（三）氧气故障应急处理 (25)
（四）停水应急处理 (25)
（五）信息系统故障应急处理 (26)
（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)
四、各部门重点容 (28)
（一）质量管理办公室重要事项 (28)
（二）医务科重要事项 (29)
（三）医院感染管理科重要事项 (39)
（四）护理部重要事项 (47)
（五）医保办重要事项 (52)
（六）门诊办公室重要事项 (53)
（七）科教科重要事项 (57)
（八）设备科重要事项 (65)
五、模拟检查重要事项 (67)
第六章医院公开项目 (71)
附件一：重要 (73)
附件二：节选常见危急值 (75)
第一章等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章等级医院评审方式
一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。
二、检查方法：
1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。
2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。
（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。
（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审容进行抽查，打包方法：212项评审容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条容，占40%。每个包均含第53、54项容且基本包含各小项的容。每个医院随机抽取一个包检查。
（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
第三章如何快速的准备等级医院评审
一、认真学习等级医院评审标准
《省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格。
二、理解等级医院检查的方法
三类指标中，每项“评审容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。
评审容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数
1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。具体记分方法如下：
3分：有计划、制度和规，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；
2分：有计划、制度和规，全部实施，开展检查，但无改进措施；
1分：有计划、制度和规，并已开展实施，但不完善；
0分：无计划、制度和规，或有计划、制度和规但未实施。
2.无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：
3分：优；2分：良；1分：中；0分：差
三、获取等级医院评审信息的渠道
1.《省综合医院等级评审标准》及《医院等级评审检查细则》已下发各科室。也可加入医院迎检办QQ：---------------、QQ群：--------------下载电子文稿。
2.医院的各项规章制度及流程见各科室或科室联络秘书。
3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。
4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎检办工作人员或相关职能科室。迎检办办公室：血站（食堂三楼）会议室，：-------------
第四章员工如何应对检查
一、如何应对检查者得提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：
1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间进行规化的诊疗和操作。
3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规和院感的相关规定。
4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。
6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。
7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。
8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。
9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。
10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。
11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的
时间到达。
三、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示意。
四、迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复技术。
11.全员正确掌握六步洗手法。
第五章全院员工要重点记忆的容
一、医院文化与医院管理
（一）医院文化
1.医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院
2.核心价值观：患者与服务对象至上
3.使命：科技创新，服务大众
4.服务理念：（1）精益求精，服务人民
（2）给予病人真诚、信心和关爱
（3）还您健康，给您满意
5.任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。
（二）医院管理
1.病历中需知情告知的容
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
（7）入院72小时。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项
（1）入院录完全拷贝首次病程录容，扣5分。
（2）首次病程录完全拷贝入院录容，扣5分。
（3）打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录）。
（4）缺主治医师48小时查房记录，扣5分。
（5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。
（6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。
（7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。
（8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。
（9）二助及以下医师书写手术记录的扣5分。
（10）缺死亡病例讨论记录扣5分。
（11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。
（12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。
（13）主要诊断依据不充分，扣3~5分
3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项
（1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。
（2）入院记录不按时完成的扣10分。
（3）非执业医师书写或未在入院后8小时完成首程，扣10分。
（4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。
（5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。
（6）缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。
（8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天的激素治疗、72h 病情等知情告知书缺1次扣10分。
（9）病危患者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。
（10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
（11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。
（12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。
（13）手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，无各扣10分。
（14）缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。
（15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。
（16）急会诊1次未按时扣10分。
（17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。
（18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。
（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规，严重违反用药原则及剂量规定，发现1
次超扣15分。
（20）发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。
（21）病历容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。
4.病程记录中需关注的环节
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。
（2）入院48小时有上级医师查房记录。
（3）日常病程记录要包括：
①针对性的观察采取的措施；
②检查记录处理措施与效果；
③重要医嘱更改理由；
④重要事项告知。
（4）抢救记录包括：
①记录时间；
②抢救时间；
③病情变化；
④抢救措施；
⑤抢救人员与职称；
⑥容与医嘱一致。
（5）有创操作记录包括：
①操作名称；
②操作时间；
③操作步骤；
④操作结果；
⑤有无不良反应；
⑥术后注意事项；
⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院容。
二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用、床号两种方式，门急诊病人使用、就诊卡号核对患者身份。
（1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；
（3）在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
全院应知应会 目录 一、医院文化 1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？…………………………………… 2、医院医院核心价值理念是什么？…………………………………………………………… 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？……………………………………………… 二、医院管理 1、预约诊疗的方式有几种？…………………………………………………………………… 2、预约挂号流程是什么？……………………………………………………………………… 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？…………………………………………………… 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？…………………………………………………… 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？………………………………………………… 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？……………………………………………… 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？……………………………………… 8、无烟医院的相关内容是什么？……………………………………………………………… 9、火灾分为几类？……………………………………………………………………………… 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？…………………………………………………… 11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？…………………………………………………… 12、火场疏散自救时应注意什么？……………………………………………………………… 13、怎样使用灭火器？…………………………………………………………………………… 14、火灾事件处理的原则是什么？……………………………………………………………… 15、投诉管理的主要内容是什么？……………………………………………………………… 16、医德医风的相关制度主要内容是什么？…………………………………………………… 17、院务公开的主要内容是什么？……………………………………………………………… 18、患者的权利和义务主要有哪些？…………………………………………………………… 19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？………………………………………………… 20、医院行业十项纪律是什么？………………………………………………………………… 21、什么是“三重一大”？……………………………………………………………………… 22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？…………………………………………………… 23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？……………………………………………… 24、医保政策公示内容及公示地点是什么？…………………………………………………… 25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？……………………………………… 26、职代会的组织原则和职权是什么？………………………………………………………… 27、我院如何进行绩效分配？…………………………………………………………………… 28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？……………………………………… 28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？…………………………………………………… 30、传染病报告程序是什么？…………………………………………………………………… 30、结核病病人在哪就诊和住院？……………………………………………………………… 32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？…………………………………………………… 33、医疗安全（不良）事件定义是什么？ 34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★） 35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★） 36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★） 37、如何处理医疗安全（不良）事件？
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》
中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事
应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)
1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[ ]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求，以及湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[ ]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 经过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护
理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？（人人掌握） 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（监护病房医务人员掌握）
（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性 粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染？（监护病房医务人员掌握） 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞380C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：从导管血和外周静脉血，或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断？（监护病房医务人员掌握） 患者留置导尿管后，或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断： （1）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩 击痛，伴或不伴有发热。 （2）尿检白细胞男性＞5个/高倍视野，女性＞1（个/高倍视野。 （3）尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数＞104cfu/mL革兰氏阴性杆菌菌落数＞105cfu/mL 7、手术部位感染共分哪几种类型？（外科医生掌握） 手术部位分为表浅手术切口感染，深部手术切口感染和器官/腔隙感染。 &表浅手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握） 手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断： （1）切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。 （2）从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组