附表1 项目县基本情况调查表
省县编号□□□□□□全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。
全县乡镇数个，行政村数个。
全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。
全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用
全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
填报人姓名：填报日期：年月日
填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表
编号□□□□□□-□□
省县乡（镇）村
被调查者姓名村内任职电话
监测点类型：①镇所在地②非镇所在地
一、基本情况
（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。
（二）上一年度全村人均纯收入元。
（三）经济来源以哪一类为主？
①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明
（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化
（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中：
*死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明
二、饮水基本情况
（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：
*位置：①本村②本乡镇其他村③本县其他乡镇④外县
**水源类型：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井***供水方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
（三）如使用分散式供水：
1.主要水源类型是：：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井
2.主要取水方式：①机器取水②手压泵③人力取水
三、厕所与粪便处理情况
（一）全村卫生户厕户，其中
非卫生厕所使用户数户，无厕所户数户。
（二）全村有公厕座。
四、垃圾、污水情况
（一）生活垃圾：
1．收集方式：①随意堆放②定点堆放③统一收集
如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）：
①河流②空地③道路④农田⑤其他，请说明
垃圾堆放点有无臭味：①有②无
垃圾堆放点蝇情况：①有②无
2．处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
（二）生活污水产生量吨/日
排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其他，请说明
（三）本村内工业企业、养殖业家。
*企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其他，请说明**垃圾处理方式:①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其他，请说明
五、环境卫生管理
（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。
（二）环境卫生管理制度：①有②无
（三）是否做过专门的规划：①有②无
（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①有②无
（五）环境卫生经费投入元/年。
六、病媒生物控制方面
（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否
（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否
（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否
（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否
调查员姓名：调查日期：年月日
附表3.入户调查表
______省（区）_______县_______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________ 出生年月：_______ 年月联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族
文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
一、基本情况
（一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。（二）家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他，请说明
（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。
（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。
（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其他（病名）人。
（七）你家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其他
（八）你家每年有多少秸秆会在田里就近燃烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于（1/3）④从不在田里焚烧
（九）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水（十）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装矿泉水④瓶装纯净水⑤其他：（十一）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定（十二）庭院环境卫生：①干净②一般③较差
（十三）室内卫生：①干净②一般③较差
二、厕所与粪便无害化
（一）家庭厕所类型：
①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲
⑦其他类型卫生厕所⑧非卫生厕所⑨无厕所
（二）厕所的位置：①室内②院内③院外
（三）厕室内情况
1．是否清洁：①清洁②不清洁
2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有②无
3．是否有蝇蛆：①有②无
4．是否有粪便暴露：①有②无
（四）粪便的处理方式：
①排入下水道②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥其它（请注明）
三、生活垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；
（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤随意排放
四、农药使用
（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它：
（三）施药时的防护情况（可多选）：①头戴防护用品②穿长袖衣、裤③戴乳胶手套或穿胶鞋④其它防护措施：⑤无任何防护措施
（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放
（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它（六）配药或施药后有无发生中毒症状：①口干②疲倦乏力③恶心④呕吐⑤其它不适⑥无不适症状
五、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无。
（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。调查员姓名：调查日期：年月日
附表4 农村学校卫生调查表
编号：□□□□□□-□□-□省（区）县乡镇学校名称
被调查者姓名职务联系电话
一、基本情况
（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中
（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。
（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。
二、供水情况
（一）学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水和净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其他
（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他
如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：
（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水
（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
三、厕所卫生
（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。
（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。
（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理
（四）厕所内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。
（五）厕所内和厕所周围洗手池是否备有香皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池
四、卫生保健和传染病管理
（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否
(二)学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）
（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否
（四）学校是否有学生健康档案：①是②否
（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否
五、教室环境卫生
六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。
调查员姓名：调查日期：年月日
附表5
土壤采集与检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村
一、采样情况
（一）采样地点：经度，纬度，海拔米。
（二）土壤颜色：
（三）土壤质地：①砂土②壤土③粘土
（四）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮
（五）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集
（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。
（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。
采样日期：年月日采样人：
二、检测结果：
报告单位: 单位负责人:
报告人: 日期: 年月日
投标人基本情况表 标准认证证书复印件，以上复印件需提供原件。
投标人财务资信表 2、本表按照财务审计报告的数据如实填写。
施工业绩汇总表(2004年至今) 注：1、项目按照时间顺序排列；2、列出项目为符合资格审查评审条件并提供了原件的项目，无关项目不必罗列。
授权委托书 本人（姓名）以（投标人名称）法定代表人的身份委托（被委托人姓名）先生为我单位的代理人，就承接（招标项目名称）施工事宜，授权其以我单位的名义签发投标书、参加投标竞争、进行合同谈判、签署承包合同和处理与之有关的一切事务。在本授权代理范围内所产生的一切法律后果我均予以承认，但受托人不得将本委托转委他人。 受委托人即代理人（签章） 工作单位: 职务: 身份证号码: 联系电话: 手机: Email: 通讯地址: 邮编： 委托人即法定代表人（签章） 职务：法定代表人证书号：联系电话: 投标人（法人单位盖章） 联系电话：通讯地址：邮编： 年月日
投标书 （招标人）： 年月日关于××工程的邀请投标通知书收悉，在认真阅读、审核了招标文件及其所附图纸并作慎重的考虑之后，我们决策接受投标邀请，参加投标并期待中期。同时我们衷心感谢贵方对公司的信任和关照。 我们承诺如下： 1）在审核了招标工程的图纸、招标文件以后，我们即文末签名人，兹报价以元。 2）如果我们的投标书被接受，我们保证在签合同后天内开工，并在从该工程拟开工的上述期限的最后一天开始计算的天内，将本合同内所开列的 全部工程竣工并移交。 3）我们在接到中标通知书后将按招标文件的要求及时签订合同文件，并在接到中标通知书后将14天内提交投标书附录规定数额的银行履约保函。 4）我们保证本工程质量达到投标书附录规定的质量等级。 5）我们同意从确定接收投标之日起的天内遵守本投标书，并在该期限满期以前的任何时间，本投标书仍应对我们有约束力，并可随时被接受中标。 6）除非已制订和执行一份正式的协议书及在此以前，本投标书连同贵方书面的中标通知书，应构成在我们双方之间有约束力的合同。 7）我们理解贵方不受接受最低标或接受贵方收到的任何投标书的约束。 8）我方金额为人民币万元的投标保证金（或保函）与本投标书同时提交。 此致 敬礼！ 法定代表人或其委托代理人（签章）： 投标人（签章）： 电话：Email: 地址：邮编： 20 年月日
1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照
1 项目基本情况
2、项目由来 国务院2013年9月13日颁布的《大气污染防治行动计划》指出：加强工业企业大气污染综合治理，全面整治燃煤小锅炉，加快推进集中供热、“煤改气”、“煤改电”工程建设，到2017年，除必要保留的以外，地级及以上城市建成区基本淘汰每小时10蒸吨及以下的燃煤锅炉，禁止新建每小时20蒸吨以下的燃煤锅炉；其他地区原则上不再新建每小时10蒸吨以下的燃煤锅炉。在供热供气管网不能覆盖的地区，改用电、新能源或洁净煤，推广应用高效节能环保型锅炉。 南平市经济和信息化委员会、南平市环境保护局、南平市质量技术监督局：南经信环资〔2017〕118号“关于进一步推进燃煤锅炉节能环保综合提升工程工作的通知”，要求各县（市、区）应于2017年底前全面完成燃煤锅炉整治任务。生物质颗粒燃料为小型燃煤锅炉改造，提供了一种可替代的清洁燃料。 生物质颗粒燃料是将农作物秸杆、木屑、竹屑、花生壳、玉米芯、稻壳、树枝、树叶等通过压缩成型直接利用的燃料。无任何添加剂和粘结剂。是一种可再生的清洁能源。根据中华人民共和国《可再生能源法》的要求，国家发改委于2006年8月组织编制了《可再生能源中长期发展规划》，提出了2010年至2020年可再生能源的发展目标和任务，其中生物质固体成型燃料分别达到100万吨和5000万吨，并确立了生物质固体成型燃料作为现代清洁能源的地位。 顺昌县昌盛颗粒农业开发有限责任公司（详见附件-1企业营业执照），抓住目前生物质颗粒燃料较好的发展前景，拟投资100万元，在顺昌县建西镇建设年产5000t生物质颗粒燃料项目。根据《中华人民共和国环境影响评价法》、国务院令第682号《国务院关于修改〈建设项目环境保护管理条例〉的决定》，对照环境保护部令［2017］第44号《建设项目环境影响评价分类管理名录》，本项目属于“三十废弃资源综合利用业，86、废旧资源(含生物质)加工、再生利用中“其他”需编制环境影响报告表的类别（详见表2-1）。 顺昌县昌盛颗粒农业开发有限责任公司于2018年1月10日委托江西景瑞祥环保科技有限公司对该项目进行环境影响评价（详见附件-2环评委托书）。评价单位接受业主委托后立即组织有关人员进行现场踏勘，在对项目开展环境
一、项目基本情况
二、项目简介
三、候选人对本项目主要学术贡献 第1候选人：李文均 本成果中作为1项国家科技部国际合作专项、4项国家自然科学基金、1项云南省科技计划基础研究重点项目、1项云南省省科技计划基础研究国际合作项目的主持人和本成果的负责人，提出项目的研究思路、制定研究方案、组织实施，主导完成本成果。对本项目重要科学发现1-5均有重要贡献；代表性论文1-5，7-8的唯一或并列通讯作者；20篇核心论文有16篇作为唯一或并列通讯作者。 第2候选人：蒋宏忱 参与本项目的具体实施，主持其中的2个基金项目，对创新点4做出了重要贡献，对高温热泉微生物参与氮循环的功能过程获得突破性发现；对青藏高原及云南、新疆的湖泊微生物种群构成和生态功能获得新认识。代表性论文6的第一作者，代表性论文5，6的并列通讯作者；核心论文14，18的第一作者，核心论文3，4，6，7，14，19的并列通讯作者。 第3候选人：职晓阳 参与本项目的具体实施，主持其中的1个国家自然科学基金项目，对创新点2、3、5均做出了重要贡献，对放线菌门进行了系统学修订；研究了甲基萘醌合成相关基因/蛋白在原核微生物基因组中的分布、分子进化；通过比较基因组与系统发育基因组学分析，深入研究了拟诺卡氏菌的基因组进化与广泛的环境适应性的组学机制。代表性论文3、4的第一作者，论文7的并列第一作者，论文4、7的并列通讯作者；核心论文1，2，17的第一作者，核心论文3，4，6，7，14，19的并列通讯作者。 第4候选人：唐蜀昆 参与本项目的具体实施，主持其中的2个国家自然科学基金青年基金项目，对创新点1做出了重要贡献，以第一作者发表嗜盐放线菌新目1个，新科2个、5个新属；参与了云南盐矿、新疆盐湖的嗜盐放线菌生物多样性分析和拟诺卡氏菌的比较基因组学研究。代表性论文1的第一作者；核心论文11，13，20的第一作者。
附表1 企业基本情况调查表 一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾） 企业名称邮政编码 企业所在地市及办公地址地区市（县）企业法人代码 行业代码 报表填写联系人姓名固话 手机 电子邮件地址 企业法人姓名单位传真主营业务范围 或主导产品 企业占地面积办公（□前划√） 厂房（□前划√） □自建□租用 □自建□租用□无厂 房 注册资本万元企业产值规模 （□前划√） □大□中□ 小 1000万以上 500-999万 500万 以下 经济类型 国有 □前划√ 是 否 改 制 □是 改制 方式 兼并收购□破产□ 债转股□其它□ 是否 上市 □是□否 □正在进行 改制后形式 □集团公司 □股份公司 国有控 股比例 % □否 外资 （含港澳台） 投资形式（□前划 √） □独资□合资□合作 投资来源国别 外资控股比例 % 民营或股份 制 □有限责任制□合伙制□其它 主要经济指标 指标名称2007年2008年2009年1. 工业总产值（万元）（现价） 其中主要产品产值占总产值比例 2、工业增加值（万元）（现价） 3、销售收入（万元）（现价） 4、利润率（利润/销售收入） 5、出口交货值（万元）（现价） 6、资产合计（万元）（流动资产与固 定资产） 从业人员年末人数
从业人员及结构其中：人员结构：技术人员占比 管理人员占比 工人占比 学历结构：硕士及以上学历占 比 本科学历占比 大专及以下学历占 比 从业人员年工资总额（万元） 年引进本科及以上学历人数 二、企业（或科研院所）主要产品状况 指标名称主要产品1 主要产品2 主要产品3 产品名称 2009年销售收入 2009年占总销售收入的比例 占国内市场份额（估计） 占国际市场份额（估计） 在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区 主要出口国别 产品的核心技术是否企业自有 产品的关键部件来自于（□前划√）□国内 □国外 □国内 □国外 □国内 □国外 产品目前技术状态 （划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰 主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是 主要原材料和中间品供应来源地 区 属于何种产业链条？ 处于产业链条的位置？ 请写出具体内容。 产品性质（划“√”）中间产品 终端产品 系统集成或解决方案
建设项目基本情况（表一） 项目名称OLED显示模组及超薄导光膜LGF生产项目 建设单位四川省尚成彩晶科技有限公司 法人代表＊＊＊联系人＊＊＊ 通讯地址泸州国家高新区江南科技产业园 联系电话＊＊＊传真/邮政编码610200 建设地点 泸州国家高新区江南科技产业园 （经纬度：105.419836°E，28.830345°N） 立项审批部门江阳区发展和改革局批准文号 川投资备 [2017-510502-39-03-230119] FGQB-1052号 建设性质新建 改扩建□技改 □ 行业类别及 代码 显示器件制造(C3974) 占地面积(平方米)3885 绿化面积 (平方米) / 总投(万元)8000其中：环保 投资(万元) 56 环保投资占 总投资比例 0.7% 评价经费 (万元) /预期投产日期2018年8月 工程内容及规模： 一、项目由来 2016年3月31日，泸州轻工业园区正式升级成为泸州国家高新区江南科技产业园。智能化终端产业园一期项目标准厂房建设已经初具规模，工程建设者们正加紧施工，力争项目早日建成投用。据了解，智能化终端产业园区占地323亩，总投资16亿元，分两期进行建设，一期建设12幢标准厂房。泸州国家高新区江南科技产业园进一步加大招商力度，拓宽合作领域。目前，已有四川金欧、泸州卓远、深圳煜彩等六家科技企业入驻智能化终端产业园一期，总投资达25亿元，投产后每年产值预计54亿元。 四川省尚成彩晶科技有限公司（下文简称“本项目”）是泸州国家高新区江南科技产业园招商引资的智能终端企业，本项目租赁园区21#楼作为建设生产基地，目前主要从事OLED显示模组组装生产，超薄导光膜LGF未纳入本项目环评内容。 公司总投资8000万元，拟建成全新OLED模组组装生产线6条，项目建成后可实现年产OLED模组600万片，实现年销售收入6.4亿元。对照《产业结构调整指导目录（2011
附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
项目基本情况 1、项目建设的必要性 1.1开发利用太阳能资源，符合能源产业发展方向 我国是世界上最大的煤炭生产和消费国，能源将近76%由煤炭供给，这种过度依赖化石燃料的能源结构已经造成了很大的环境、经济和社会负面影响。大量的煤炭开采、运输和燃烧，对我国的环境已经造成了极大的破坏。大力开发太阳能、风能、生物质能等可再生能源利用技术是保证我国能源供应安全和可持续发展的必然选择。 “十一五”期间我国在能源领域将实行的工作重点和主要任务是首先加快能源结构调整步伐，努力提高清洁能源开发生产能力。以太阳能发电、风力发电、太阳能热水器、大型沼气工程为重点，以“设备国产化、产品标准化、产业规模化、市场规范化”为目标，加快可再生能源的开发。 根据《可再生能源中长期发展规划》中指出，发挥太阳能光伏发电适宜分散供电的优势，在偏远地区推广使用户用光伏发电系统或建设小型光伏电站，解决无电人口的供电问题。在城市的建筑物和公共设施配套安装太阳能光伏发电装置，扩大城市可再生能源的利用量，并为太阳能光伏发电提供必要的市场规模。 目前的太阳能发电技术主要有太阳能光伏发电和太阳能热发电技术，其中太阳能热发电技术尚处于试验开发阶段，而太阳能光伏发电技术已经基本成熟，其使用寿命已经达到25年～30年。 1.2湖南省具备建设分布式并网光伏发电系统的条件 我国太阳能理论总储量为147×108GWh/y。 从理论上讲除去农田、草原、森林、河流、湖泊、道路等，在任何荒地和建筑上
都可以安装光伏组件。 项目场址年均水平太阳总辐射量在4320MJ/m2 以上，永州市经济发展较快，土地资源昂贵，不易建设大型地面光伏电站，比较适合建设与建筑结合的分布式并网光伏电站。 1.3合理开发太阳能资源，实现地区电力可持续发展 据预测显示，到2015年，全省全社会用电量需求将达到1850亿千瓦时，年均增长9.6%，考虑省内既有供电能力，省外输送能力，电量缺口约320亿千瓦时，电力缺口660万千瓦时。 该电站建成后，与当地电网并网运行，可有效缓解地方电网的供需矛盾，促进地区经济可持续发展。同时也可充分利用我国的太阳能资源，保障我国能源供应战略安全。 1.4加快能源电力结构调整的需要 根据我国《可再生能源中长期发展规划》，提出了未来15年可再生能源发展的目标：到2020年可再生能源在能源结构中的比例争取达到16%，太阳能发电装机180万kW。 湖南省的可在生能源中所占比例较小，而太阳能发电技术已日趋成熟，从资源量以及太阳能产品的发展趋势来看，开发分布式光伏发电项目，将有利于改善电网能源电力结构，有利于增加可再生能源的比例，有利于优化系统电源结构。 1.5改善生态、保护环境的需要 在全球能源形势紧张、全球气候变暖严重威胁经济发展和人们生活健康的今天，世界各国都在寻求新的能源替代战略，以求得可持续发展和在日后的发展中获取优势地位。环境状况已经警示我国所能拥有的排放空间已经十分有限了，再不加
附件1： 企业信息化建设基本情况调查表 一、企业基本情况 1、法人代表，联系电话 __ ，传真 通讯地址邮政编码：____________ 2、、经济类型（按工商登记分）□国有及国有控股□三资企业 □民营企业□其它 4、所属行业 ____________ □机械、□轻工、□冶金、□电子信息、□建材、□化工□食品 □新能源、□医药、□纺织、□新材料、□节能环保、□软件及服务外包 5、2010年主要经济指标： 营业收入万元, 年末员工人； 2011年预计营业收入万元； 二、企业信息化工作机构 1、有无信息化机构□有□无 （1）信息化机构名称 （2）信息化机构负责人联系电话 传真 E-mail 三、企业信息化建设投入情况 1、截止2010年，企业的信息化建设总投入万元，其中，硬件类投资 万元，软件类投资万元； 2、是否有项目被列为国家、省、市信息化应用示范、试点？ □国家□省□市□区□没有 3、若有请写明示范或试点项目_____________________________________________。 四、企业信息化基础设施 1、现有硬件装备 服务器台，PC机台，平均每人拥有 _台计算机. 2、信息网络建设与应用 （1）企业网络建设 （A）企业内部网的建设状况？ □已建立□正在建设□正在计划□未计划（B）联网应用范围 □企业管理部门□开发、设计、产、供、销等各部门（单位） □同一地区集团下属企业□跨地区集团下属企业 （c）企业是否已经接入互联网□是□否，网址是：
五、业务信息系统建设与应用 1、办公自动化系统（OA） （1）现状：□有□无 （2）OA系统现在应用业务？ □内部信息交流□网上办公□收发文件□档案管理□考勤管理□后勤管理□人事管理□项目管理□资产管理□知识管理□其它 2、财务管理信息系统 （1）现状：□有□无 （2）财务管理信息系统的基础数据 □财务部门全部录入□部分与销售信息系统共享 □部分与供应信息系统共享 3、人力资源管理信息系统(HRM) （1）现状：□有□无 （2）现在应用业务？ □人力资源规划□劳动合同□人事变动管理□绩效管理 □培训管理□招聘管理□考勤管理□休假管理 □薪资管理□福利管理□其它 4、研究开发系统（R&D） （1）CAD（计算机辅助设计）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （2）CAM（计算机辅助制造）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （3）CAPP（计算机辅助工艺流程）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （4）PDM（产品数据管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （5）CPC（产品协同商务）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （6）PLM（产品生产周期管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 5、生产计划与控制系统（MRP2） （1）现状：□已建立□阶段建立□正在建设□尚未建设 （2）已经应用的功能： □工程基础数据□主生产计划□物料需求计划□能力需求计划□现场作业控制计划□生产定单管理□重复生产排程□其它 6、企业资源计划系统（ERP） （1）现状：□已建立□阶段建立□在建设□未建设
卫统1表 卫生机构基本情况调查表 ________年 一、基本情况
单位负责人：填表人：报出日期：年月日 附：《卫生机构基本情况调查表》说明。 一、调查目的 全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。 二、填报单位及填报范围 1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。 卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。 三、报送日期、内容及方式 本表一律填报每年年底数学。各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。 四、填表要求 1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。 2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。 3．表内各项之间平衡和逻辑关系。 第2.2项≥第2.2.1项，第3.1项＝第3.1.1＋3.1.2＋3.1.3＋3.14项，第3.1.1项＝第3.1.1.1＋3.1.1.2＋3.1.1.3＋3.1.14＋3.1.1.5＋3.1.1.6项，第3.1.1.1项≥第3.1.1.1.1项，第3.1.1.2项≥第3.1.1.2.1项，第3.1.1.4项≥第3.1.1.4.1＋3.1.1.4.2项；第4.1项≥第4.1.1项，第4.2项≥4.2.1项；第5.1项≥第5.1.1＋5.1.2项；第6.1项＝第6.2项，第6.1项＝第6.1.1＋6.1.2＋6.1.3＋6.1.4项，第6.2项＝第6.2.1＋6.2.2项，第6.2.1项≥第6.2.1.1项，第6.2.2项≥第6.2.2.1＋6.2.2.2＋6.2.2.3项；第7.1项≥第7.1.1＋7.1.2＋7.1.3＋7.1.4项，第7.1.1项≥第7.1.1.1项，第7.2项≥第7.2.1＋7.2.2项，第7.2项＞第7.2.9项。 五、统计口径 1．第三项（人员数） （1）第3.1项（职工总数）：一律按支付年底工资的在岗职工统计，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘人员。 （2）第3.1.1项（卫生技术人员）：不包括从事管理工作的卫生技术人员。 （3）执业（助理）医师、执业（中）药业和注册护士：一律按领取医师、药师执业证书和注册护士证书人数统计（从事管理工作的医师、药师和护士除外）。 2．第四项（房屋面积）：各项指标的统计口径和解释与《综合医院建设标准》、《妇幼保健院建设标准》、《乡镇卫生院建设标准》、《防疫站建设标准》一致。 3．第六项（资产与负债）、第七项（年收入与支出）：非营利性医院各项指标的统计口径和解释与《医院会计制度》一致；营利性医院与《企业会计制度》一致；其他卫生机构与《事业单位会计制度》一致。 六、指标解释 1．第1.2项（机构所在地是否民族自治）：指自治区、州（盟）、市、（旗）、乡。 2．第1.4项（单位开业／成立时间）：填写最早开业时间或批准成立时间。筹建单位不要求填报本项。 3．第1.7项（设置／主办单位）。 （1）政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育，代表区域性或国家水平的卫生机构（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）；
一、建设项目基本情况 项目名称六合区金牛湖街道纬四路二期道路建设工程项目 建设单位南京市六合区人民政府金牛湖街道办事处 法人代表联系人王** 通讯地址南京市六合区金牛湖街道茉莉花路99号 联系电话151******** 传真—邮政编码210000 建设地点南京市六合区金牛湖街道八百桥社区 立项审批部 门南京市六合区发展和改革 局 批准文号六发改投[2015]309号 建设性质新建行业类别 及代码 [E4813]市政道路工程建筑 占地面积（平方米）8936.54 建筑面积 （平方米） — 绿化面积 （平方米） 总投资（万元）1000 其中：环保投资 （万元） 66.28 环保投资占 总投资比例 6.6% 评价费用 （万元） —预期运营时间 原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）原辅材料：本项目为市政道路及配套工程建设项目（包括道路工程及附属工程），属非生产性项目，建设期间使用水泥、砂、钢筋等主要建筑材料； 主要设施：施工期为平地机、摊铺机、压路机、运输机等机械设备。 水及能源消耗量 名称消耗量名称消耗量水（吨/年）—燃油（吨/年）— 电（千瓦时/年）—天然气（吨/年）— 燃煤（吨/年）—其他— 废水（工业废水、生活废水√）排水量及排放去向 本项目为道路工程及配套市政工程建设项目，施工期产生的施工废水经隔油池、沉淀池处理后，回用于施工场地，用于道路洒水抑尘，不外排。本项目不设置施工营地，施工期产生的施工人员生活污水通过租赁周边的现有的服务设施进行处理。营运期产生的路面径流雨水经雨水管网收集后排入附近河道。 放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 无
深圳市中洲投资控股股份有限公司 供应商基本情况调查表 1.企业基本情况 1.1企业名称(中文)： 1.2企业名称(英文)[如有]: 1.3注册地址： 1.4办公室或工厂地址: 1.5网址: 1.6电子邮箱: 1.7电话号码: 1.8传真号码: 1.9注册资本： 1.10联系人姓名及职位: 联系人电话及手机： 联系人电子邮箱： 1.11企业类型（按营业执照填）： 1.12企业性质（国有、民营等）： 1.13经营范围及专业（请提供企业简介、年报、产品说明书等）： 1.14公司成立时间： 1.15分公司或分支机构（如有者，请详细说明各分公司的名称或所在地、联系数据等, 并 提供当地的施工注册证明复印本）： 1.16变更过企业名称（如有，请写明以前的名称及建立时间）：
1.17是否与深圳市中洲投资控股股份有限公司或深圳中洲集团有限公司合作过（如有，请说明）： 1.18是否有为其它国内知名企业合作的经历（如有，请写出对方公司名称和联系人）：1.19公司主要人员联系电话： 1.20倘若贵公司是供货商, 请提供授权贵公司为代理商/分销商的制造商名称, 并附上相关文件的复印本： 1.21倘若贵公司是制造商, 请提供贵公司授权的代理商/分销商名称及联系资料： 2.财务报表
3. 企业架构 3.1职工总数： 3.2企业组织构框图(请说明各部门的大约人数)： 4. 人力资源、设备及施工机械情况 4.1项目部主要人员情况（包括管理、专业、技术及施工人员）： 4.2 机械设备情况：
5. 工程经验 5.1 过去三年的工程项目数量: 5.2 过去三年的工程合同总额（或销售总额）: 5.3 平均每年工程合同总额（或销售总额）: 5.4 请按附表一的格式及内容清楚列明每项工程的详情: 6. 质量、环保及安全 6.1 质检员人数: 6.2 安全员人数: 6.3 质量方针及目标: 7、可服务区域 深圳□√惠州□√上海□√成都□√大连□√青岛□√（同意打√，不同意打×） 8. 声明 本人证明上述提供的数据及信息均属实，并同意深圳市中洲投资控股股份有限公司及其下属公司，向有关人员或机构直接查询及核实上述提供的数据及信息或索取进一步资料。 本人尊重深圳市中洲投资控股股份有限公司对是否接纳本次资格预审有绝对的决定
（企业管理套表）附录一小型企业基本情况调查表
江苏华星会计师事务所XX公司 小型企业基本情况调查表 企业简介 1．说明小型企业的简介，获取合同、协议、章程、营业执照等法律文件，归入永久性档案：企业名称成立日期 企业类型 股本构成 ——————————————————————————— 2．所于行业 3．所于行业适用的法律、法规和规章 4．所于行业适用的会计准则或惯例 5．列出可能影响当期审计的新颁布的会计准则或审计准则———————————————————————————— 6．说明可能影响企业运营的经济环境、行业竞争情况及其他最新情况———————————————————————————— 7．说明适用于该行业的特殊监管或方案要求———————————————————————————— 业主（经理） 8．列出企业的主要业主及其所占资本份额———————————————————————————— 9．列出企业管理当局的主要成员———————————————————————————— 业主（经理）的品德
10．根据过去和该企业打交道的经验，以及从其他渠道获取的信息，考虑业主（经理）的品德： （1）业主（经理）是否作出过重大的错误陈述？如果有，予以说明———————————————————————————— （2）业主（经理）是否已实际采纳其前期接受的审计调整意见 （3）以往审计中向业主（经理）获取信息和询问时是否存于困难 （4）从供应商、客户、律师、监管部门等获取的信息 11．业主（经理）是否工作方法激进，倾向于冒不合理或者不必要的运营风险 12．于和前任注册会计师沟通时是否发现业主（经理）的品德存于问题 13．业主（经理）对会计报表的责任 （1）业主（经理）是否充分了解企业的运营活动、财务情况、适用的会计准则 （2）业主（经理）是否充分了解应当对企业会计报表的真实性、完整性承担责任 报酬安排 14．有无员工奖金或者利润分红计划？如果有，说明所涉及的人员、职务和计算方法等———————————————————————————— 15．是否为员工办理了有关社会保险？如果有，予以说明———————————————————————————— 16．企业的计酬方式，即月薪、小时工资、佣金、计件工资、发放频率和时间等———————————————————————————— 会计报表的使用情况 17．已审计会计报表是否需要满足下列机构或规定的要求： （1）银行或其他债权人
*** 项目基本情况
2、项目由来 国务院2013年9月13日颁布的《大气污染防治行动计划》指出：加强工业企业大气污染综合治理，全面整治燃煤小锅炉，加快推进集中供热、“煤改气”、“煤改电”工程建设，到2017年，除必要保留的以外，地级及以上城市建成区基本淘汰每小时10蒸吨及以下的燃煤锅炉，禁止新建每小时20蒸吨以下的燃煤锅炉；其他地区原则上不再新建每小时10蒸吨以下的燃煤锅炉。在供热供气管网不能覆盖的地区，改用电、新能源或洁净煤，推广应用高效节能环保型锅炉。 **市经济和信息化委员会、**市环境保护局、**市质量技术监督局：南经信环资〔2017〕118号“关于进一步推进燃煤锅炉节能环保综合提升工程工作的通知”，要求各县（市、区）应于2017年底前全面完成燃煤锅炉整治任务。生物质颗粒燃料为小型燃煤锅炉改造，提供了一种可替代的清洁燃料。 生物质颗粒燃料是将农作物秸杆、木屑、竹屑、花生壳、玉米芯、稻壳、树枝、树叶等通过压缩成型直接利用的燃料。无任何添加剂和粘结剂。是一种可再生的清洁能源。根据中华人民共和国《可再生能源法》的要求，国家发改委于2006年8月组织编制了《可再生能源中长期发展规划》，提出了2010年至2020年可再生能源的发展目标和任务，其中生物质固体成型燃料分别达到100万吨和5000万吨，并确立了生物质固体成型燃料作为现代清洁能源的地位。 XX公司（详见附件-1企业营业执照），抓住目前生物质颗粒燃料较好的发展前景，拟投资100万元，在**县建西镇建设年产5000t生物质颗粒燃料项目。根据《中华人民共和国环境影响评价法》、国务院令第682号《国务院关于修改〈建设项目环境保护管理条例〉的决定》，对照环境保护部令［2017］第44号《建设项目环境影响评价分类管理名录》，本项目属于“三十废弃资源综合利用业，86、废旧资源(含生物质)加工、再生利用中“其他”需编制环境影响报告表的类别（详见表2-1）。 XX公司于2018年1月10日委托江西景瑞祥环保科技有限公司对该项目进行环境影响评价（详见附件-2环评委托书）。评价单位接受业主委托后立即组织有关人员进行现场踏勘，在对项目开展环境现状调查、资料收集和调研的基
1.项目基本情况 天津马鲁雅斯管路系统有限公司是一家中日合资企业，由天津市油管厂、日本马鲁雅斯工业株式会社、丰田通商株式会社、株式会社环球合资建立，注册于天津市空港经济区。公司成立于2004年1月30日，主要为丰田等日系汽车厂商生产盘式制动器总成及其零部件，汽车发动机控制系统用电子燃油喷射管，主要客户有天津一汽丰田汽车有限公司、长春一汽丰越汽车有限公司、长春一汽轿车有限公司、天津东海橡塑有限公司、天津一汽丰田发动机有限公司、一汽丰田（长春）发动机有限公司。 该公司一期、二期“中日合资天津马鲁雅斯管路系统有限公司200万只制动管、燃油管合资项目”环境影响报告书已分别于2004年9月由天津市环境保护局进行批复，并于2009年7月由天津市河北区环保监测站对该项目进行竣工环保验收监测并出具了验收监测报告（津河北监验环监验[2009]第061号），监测结果废气、废水、噪声均满足相应的环保标准要求。2009年8月市环保局签发了行政许可决定书（见附件）。 由于公司现规模，导致产能已经达到设备的上限，为了适应市场的需求，公司拟征用园区内土地，重新安排新、旧厂区生产布局，新建三期工程，即“天津马鲁雅斯管路系统有限公司年产汽车管路系统70万台份三期工程项目”。 2.1拟建项目工程概况 2.2.1项目基本情况 项目名称：天津马鲁雅斯管路系统有限公司年产汽车管路系统70万台份三期工程 项目； 建设性质：扩建； 建设地点：新增造管线（即电镀线）位于企业原址，即空港经济区航空路80号； 原有钎焊生产工序全部转移至新址，即天津市空港经济区中环南路与航空路交口； 建设单位：天津马鲁雅斯管路系统有限公司； 扩建内容：拟在原址新建造管线（即电镀线）DWT生产线（双层线）1条和MWT生产线（单层线）1条，计2条造管线，扩能后拟新增产能70万台份； 建设周期：2011年4月-2011年12月，共9个月； 项目投资：总投资8348.8万元； 占地面积：新址占地面积19733.2m2，新建钢框架结构厂房车间16632m2； 行业类别：C3460金属表面处理及热处理加工； 劳动定员与工作制定：新增劳动定员120人，两班生产制，全年工作日300天，每班
附表1出血热个案调查表 县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别：1男，2女 □ 3. 年龄：_____岁□□ □ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□ 5. 职业：□ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：□ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他 9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 10. 出院诊断：□ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他 11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈，2 好转，3 死亡（日期：_______年____月____日）□
【最新整理，下载后即可编辑】 附表1 放射诊疗机构基本情况调查表 医疗机构名称： 医疗机构等级：未定级 医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 地址： 一、基本情况 在岗全部职工人数27 人；其中放射工作人员人数 1 人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数 1X射线影像诊断 1.1设备情况 屏片X射线摄影机1台 数字X射线摄影机（DR）□□台 计算机X射线摄影机(CR) □□台 直接荧光屏透视机□□台 影像增强器透视机□□台 平板探测器透视机□□台 乳腺屏片X射线摄影机□□台 乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台 乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台 口内牙科机□□台 全景牙科机□□台 牙科CT机□□台 计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台 胃肠机□□台 骨密度仪□□台 其他设备□□台（主要包括：）1.2防护设备配备情况 辐射巡测仪□□台 1.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（） 件 铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（） 件 其他防护用品1（主要包括：立体移动式防护屏） 1.4人员配置情况 放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人 2放射治疗 2.1设备情况 钴-60机□□台 电子加速器□□台 X刀□□台 头部伽玛刀□□台 体部伽玛刀□□台 后装机□□台 深部X射线机□□台 射波刀□□台 中子后装机□□台 质子加速器□□台 重粒子加速器□□台 电子回旋加速器□□台 其他设备□□台（主要包括：） 2.2防护设备配备情况 个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台 2.3稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是□；否□ 配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱） □□套 2.4人员配置情况 医学物理人员□□□人 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 3核医学 3.1设备情况 PET/CT（PET) □□台（生产厂家：台数：生产厂家：台数：） SPECT/CT(SPECT) □□台