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第二节病毒性心肌炎
【ICD-10编码】I40.001
【定义】
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】
引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。
【诊断要点】
1.症状和体征
（1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。
（2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反
复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查
（1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
（2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。
（4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。
（5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。
【诊断标准】
根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准：
1、临床诊断依据：
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
2、病原学诊断标准：
（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病毒早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3、确诊依据：
（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。
（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
（3）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心脏病、
原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进症及药物引起的心电图改变。
4、分期
（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发生明显且多变，一般病程在半年以内。
（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
【鉴别诊断】
1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。
2.β受体功能亢进症：系β-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。
3.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
5.川崎病：多见于2～5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。【治疗】
1.一般治疗
（1）休息急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3～6个月,随后逐渐恢复正常活动，病重者予心电监护、吸氧。
（2）营养管理：清淡饮食。
2.对症治疗：防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心
律失常，抢救心源性休克。
3.药物治疗
（1）抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦等，干扰素、中药黄芪颗粒等抗病毒治疗，但疗效不确切。
（2）改善心肌代谢，增进心肌营养：维生素C每日100～200mg/kg，稀释成10%～12.5%溶液；静脉注射，每日一次，疗程15～30天。1,6二果糖二磷酸每日100～250mg/kg，静脉滴注，疗程10～14天。辅酶Q10每日10～30mg，分次服用，疗程1～3月。亦可用磷酸肌酸营养心肌。
（3）使用静脉丙种球蛋白2g/kg，于2～3天内分次静滴，减轻心肌细胞损害，同时增加心肌细胞收缩功能。
（4）糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克及严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）患儿，应早期、足量应用。糖皮质激素可选用强的松或强的松龙，开始用量为2mg/(kg·d)，分3次口服，持续1～2周逐渐减量，至8周左右减量至0.3 mg/(kg?d)，并维持此量至16～20周，然后逐渐减量至24周停药。根据病人情况，疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击治疗，用甲基强的松龙10mg/(kg?d)，2小时静脉输入，连续用3天，然后逐渐减量或改口服，减量的方法及疗程同上。
【并发症及处理】
（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，静脉注射。大剂量维生素C每次2～5g静脉注射，每2～6小时一次，病情好转后改为每日1～2次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，
应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。
（2）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。
（3）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。
（4）快速性心律失常：β阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用β阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。
【特殊危重指征】
1.休克，精神、反应差。
2.气促、心率增快、肝大、水肿、面色苍白等心力衰竭表现。
3.室上性或室性心动过速，药物控制不理想。
4.严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞、晕厥等。
【分级及诊治指引】
分
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
级
临床表现面色苍白、大汗淋
漓、气促、精神、
反应差、血压降低、
尿少或无尿
面色苍白、大汗淋
漓、气促、精神、
反应差，血压正常
心率快、乏
力、胸闷、
心悸等症
状
无明显症
状，一般
情况尚好
超
声心动图心脏搏动无力、EF
明显下降、心脏扩
大、大量心包积液
心脏搏动减弱，
EF下降、心脏扩
大、中等心包积液
心脏扩大，
EF正常或
轻度降低
心脏轻度
扩大或正
常
心电图改变病理Q波，广泛
ST-T段改变、高度
房室传导阻滞、室
性心动过速
T波降低、ST-T
改变，室上性心动
过速、II房室传导
阻滞。
T波改变，
心动过速、
左束支传
导阻滞
T波改变，
心动过
速、早搏、
右束支传
导阻滞
责
任医生专科三线医生
+ICU医生
专科三线医生（副
主任或主任医师）
二线医生
（主治或
副主任医
师）
一线医生
（住院或
主治医
生）
【入院标准】
1、诊断明确者。
2、出现心脏增大、心肌酶增高、心电图异常等可疑病例。
【会诊标准】
出现严重并发症如大量胸、腹腔液及心包积液，心力衰竭、心源性休
克、心肌梗死等表现，需请ICU会诊。
【谈话要点】
1.本病病因是病毒侵犯心脏，尚无特效治疗，轻症预后好，重症由于心肌损害严重而预后差，可发生猝死。少数心肌炎可发展演变为扩张型心肌病。防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。
2.血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白（CRP），血沉，免疫五项、凝血功能、输血前四项、CK-MB、肌钙蛋白、心、肝、肾功能、血电解质、病原学检查、胸正侧片、心电图、超声心动图等是必须进行的检查。
3.目前治疗方法是急性期卧床休息，予促进心肌代谢，营养心肌等治疗，严重者予糖皮质激素治疗。
4.及时治疗严重合并症。
5.此次入院的预计费用。
【出院标准】
1.临床症状好转。
2.心律失常控制。
3.心功能不全恢复。
4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院指导】
1. 出院后1年内心血管门诊定期复诊，按时服药。
2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：
（1）出现气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛，伴心悸、气短。
（2）出现心律失常、低血压。
3.健康宣教：
（1）保证足够的蛋白质，营养丰富、易于消化的饮食。
（2）活动：急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3～6个月，随后逐渐恢复正常活动。
（3）治疗有效时临床症状消失，心功能正常，血清心肌酶谱、心肌肌钙蛋白正常，心电图及X线检查正常，轻症者随访1年仍正常者为基本治愈，重症者病情可迁延数年。
【门急诊标准流程】
【住院标准流程】
注释：①门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录。
②专科评估根据正文中的表1进行。
③住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录。
（黄萍张丽李伟）
急性病毒性心肌炎并发心衰的诊疗进展 复旦大学附属中山医院 病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。 关键字：心肌炎心内膜心肌活检 病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。如患者有病原学证据，并出现阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可考虑为重症病毒性心肌炎。 1 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的诊断 尽管急性重症病毒性心肌炎诊断的金标准为心内膜心肌活检，但此项检查属于有创检查，有一定的风险，病人不大愿意接受。目前临床主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物cTnI、cTnT等的升高、心肌酶谱的异常升高、NT-proBNP明显升高、超声心动图检查发现心脏增大或伴有左心室整体收缩活动普遍减弱、心电图异常，并排除其他继发性心肌病进而方可明确诊断。重症弥漫性病毒性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。主要是因为心肌炎症时，心肌能量的产生、利用不足，导致心肌细胞功能障碍，造成心肌收缩功能受损。 2 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的治疗 急性病毒性心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。 2.1 急性病毒性心肌炎心力衰竭的抗病毒治疗 急性病毒性心肌炎患者应注意休息（重症者应绝对卧床休息），进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。近年来提出用干扰素作为抗病毒药物治疗急性重症病毒性心肌炎是安全有效的。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等亦被认为可能对病毒感染有效，但均存在个体差异，病人对药物的反应不尽相同。 2.2 急性病毒性心肌炎心力衰竭的常规治疗 病毒性心肌炎如出现心力衰竭多提示炎症范围广泛，病情严重。可用强心、利尿、扩血管等一般抗心衰治疗措施，但急性病毒性心肌炎时，由于心肌炎症或坏死等病变，对洋地黄的耐受性差，应用时须谨慎，从小剂量开始，以免发生毒性反应。 2.3急性病毒性心肌炎心力衰竭的肾上腺皮质激素治疗 一般认为由于在病毒性心肌炎急性期，心肌损害主要由病毒的侵袭力所致，此时应用激素不利于限制病毒复制并可抑制干扰素的合成和释放，导致机体防御功能下降，使病毒繁殖加速及病变程度加重。这可能与激素降低单核细胞活力、损害巨噬细胞和网状内皮系统的吞噬作用有关；也可能是激素直接作用于靶细胞而使心脏对病毒易感，从而使病变加重。 目前临床大多数学者认为，至少在发病1014日内不主张应用激素，以免引起病灶扩散。然而在下述情况下应当使用激素不必考虑感染时间：①严重的毒血症；②心源性休克；③严重心力衰竭；④高度或完全性房室传导阻滞；⑤持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失。此时激素虽可能使病程延长，却能帮助病人度过危险期，为病人的抢救赢得时间，得益率 尽早应用。波兰的一项研究结果显示：应用免疫抑制剂后2年内初级终点事件（死亡、心脏移植和再次入院）与对照组相比无显著性差异，次级终点事件（射血分数、左心室舒张末内
病毒性心肌炎诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。 （1）主要症状：心悸、胸闷或痛。 （2）次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。 （3）发病前多有病毒感染。 （4）发病年龄多在40岁以下。 具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。2．西医诊断标准: 参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001年4月）。 症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。 （二）证候诊断 （1）邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。
（2）湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 （3）气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。 （4）心阳不足证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。（5）气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药、中成药 （1）邪毒犯心证 治法：清热解毒，佐以活血。 推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。 中成药：双黄连口服液、抗病毒冲剂、板蓝根冲剂等。 （2）湿热侵心证 治法：清热化湿，宁心安神。 推荐方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄芩、黄连、板蓝根等。 （3）气阴两虚证 治法：益气养阴，宁心安神。
第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40。00１ 【定义】 病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。【诊断要点】 １。症状与体征 (１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。 (2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。 2、辅助检查 (1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、 (2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明显受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺乏特异性,应动态观察。 (3)超声心动图:轻者无改变。重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、
病毒性心肌炎诊疗指南 【病毒性心肌炎的诊断】 1.临床诊断依据： (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 (2)心脏扩大(X线或超声心动图检查具有表现)。 (3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。 (4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。 2.病原学诊断依据： (1)确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 ①分离到病毒。 ②用病毒核酸探针查到病毒核酸。 ③特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。
①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 ②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 ③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 3.确诊依据： (1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。 (2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 (3)凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 (4)应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 4.分期： (1)急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。 (2)迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 (3)慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，
首次病程记录 2012年11月28日10时34分 1、病例特点: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)临床表现:反复胸闷、气促9天。 (3)既往因"左卵巢瘤"在湘雅附一行手术治疗。 (4)体格检查: T:36、5℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率108次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 2、拟诊讨论: 诊断依据: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿 (3)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 鉴别诊断: (1)与"肺心病"鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型P波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)胸闷、气促查因:病毒性心肌炎？ 3、病例分型:C型 4、诊疗计划: (1)完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 (2)暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮 2012年11月28日13时12分上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查瞧患者,中年女性,44岁,因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。钟主任查瞧病人后指示:综合患者病史、体查及门诊资料,现患者胸闷、气促原因不明,不排除"病毒性心肌炎"可能,完善相关检查,明确诊断,暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执,继观。 2012年12月01日10时29分上级医师查房记录 今随罗海燕主任医师查瞧患者诉无明显胸闷、气促,无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常。查体:P:90/次/分,R:20次/分,BP:102/68mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,
病毒性心肌炎药物研究进展 柯蓓蕾１，２，张卫东２，单 磊２＊ （１．福建中医药大学药学院，福建福州３５０１０８； ２．中国人民解放军第二军医大学药学院，上海２００４３３ ）摘 要：综述了近年来治疗病毒性心肌炎的药物在实验及临床上的研究，从西药、生物制剂、中药三方面 进行了论述。同时指出了目前存在的问题及今后的药物研究方向。 关键词：病毒性心肌炎；西药；生物制剂；中药 中图分类号：Ｒ５４２．２＋１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７３－２１９７（２０１３）０２－００７０－ ０５收稿日期：２０１２－１１－ １５作者简介：柯蓓蕾（１９８７－），女，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为天然药物化学。通讯作者：单磊（１９８１－） ，男，博士，中国人民解放军第二军医大学药学院讲师，研究方向为天然药物化学。Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｖｉｒａｌ Ｍｙ ｏｃａｒｄｉｔｉｓＫｅ Ｂｅｉｌｅｉ，Ｚｈａｎｇ Ｗｅｉｄｏｎｇ ，Ｓｈａｎ Ｌｅｉ（Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｆｕｊｉａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｕｊｉａｎ ３５０１０８，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｓ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｘｐ ｅｒｉｍｅｎｔａｌ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅｒｂｓ ｔｏ ｃｕｒｅＶｉｒａｌ Ｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ．Ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｇｅｎｔ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ Ｖｉｒａｌ Ｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅ ｐｏｉｎｔｅｄ ｏｕｔ ｔｈｅ ｑ ｕｅｓｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｆｕｔｕｒｅ．Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｖｉｒａｌ Ｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ；Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ａｇｅｎｔ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ；Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ１ 心肌炎概述 心肌炎是心脏病理炎症病人在４０岁之前引起的心功 能失常［１］ 。约１０％～２０％的病人有心肌炎组织学特征， 然而有些病人无明显症状，发展为慢性疾病最后导致扩张型 心肌病（ＤＣＭ）［２］ 。引起心肌炎的病毒有３０多种， 其中柯萨奇Ｂ３病毒（ＣＶＢ３）最为常见。病人在急性阶段引起直接的细胞损伤，一小部分病人继而发展为自身免疫介导的慢性 心肌炎［３］ ，伴随自身抗体循环为心肌肌凝蛋白和其他心脏 抗原，有时会导致心衰和ＤＣＭ最终死亡。因而人们对病毒性心肌炎（ＶＭＣ）的药物治疗更加重视，众多研究人员致力于良效抗心肌炎药物的探索。 ２ 西药治疗 ２．１ 改善心肌代谢药物 心功能下降是病毒性心肌炎重要的病理生理特征，有研究表明，ＶＭＣ心功能下降与心肌细胞数量减少、 结构蛋白改变、能量代谢障碍等多种因素有关。陈建斌等［４］研究 显示，急性ＶＭＣ心肌超氧化物岐化酶（ＳＯＤ） 活性明显降低、丙二醛（ＭＤＡ）含量显著升高，提示氧自由基产生增多。琥珀酸脱氢酶（ＳＤＨ）、细胞色素氧化酶（ＣＣＯ） 位于线粒体内膜，参与线粒体呼吸作用，均能产生关键酶，ＣＶＢ３感染心肌细胞，ＣＣＯ、ＳＤＨ活性明显降低，直接导致ＡＴＰ生成量减少，而ＡＴＰ为心肌提供化学能和润滑剂的作用。 维生素Ｃ分子结构中含有烯醇式羟基，可提供电子，具 有抗氧化的作用，张福明等［５］ 在心肌体外培养中加入维生 素Ｃ后发现，ＭＤＡ含量降低，病毒滴度降低，心肌活力增强， 死亡减少。维生素Ｃ抗氧自由基能力与剂量正相关，大剂量维生素Ｃ抗氧自由基能力超过超氧化物歧化酶。 ２．２ 免疫抑制剂 大量研究表明，病毒的直接作用和机体的免疫反应可能是病毒性心肌炎的主要发病机制。免疫反应的作用主要包括Ｔ细胞、ＮＫ细胞等介导的细胞毒作用和自身免疫反应对心肌细胞结构、代谢及功能的损伤，持续的免疫损伤是 心肌炎转变成心肌病的重要机制［ ６］ 。免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关细胞（Ｔ细胞和Ｂ细胞等巨噬细胞）的增殖和功能，能降低抗体免疫反应。 环孢素（ＣｓＡ）可以有效地特异性抑制淋巴细胞反应和增生，为细胞因子合成抑制剂，主要作用是阻断免疫活性细 — ０７ —
此文档下载后即可编辑 第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反
复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。 【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
病毒性心肌炎诊疗指 南(最新)
第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。 （3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 （3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、 V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
《低年级学生良好学习习惯训练方法研究》交流材料 尊敬的各位专家、同仁，大家好！ 自课题立项以来，我们在县教研室的正确领导和主管校长直接指导下，在专家的关心帮助下，各项工作进展顺利。参加课题研究的教师思路清晰，目标明确，行动扎实，已取得了一定的阶段性成果，现将本课题研究工作作如下汇报： 一、前期工作的简要回顾 1、成立课题组(课题领导小组及课题研究小组)，确立课题主持人及 骨干成员人选。 2、依照《宁夏第四届基础教育教学课题研究方向参考指南》，研究确立课题题目，学生年段，学科、申报书和实施方案。 3、组织课题成员加强学习，提高参与课题研究教师的教科研理论知识，重点学习并领会课题实施方案的内容及要求。 4、适时，积极地组织课题研究开题报告、培训会。 5、依照制定的实施方案，制定课题研究计划和进程表。 6、收集资料，系统整理并研究国内外与本课题相近课题开展情况， 撰写《低年级学生良好学习习惯训练方法研究》背景资料综述。 7、制定学生问卷调查表及前测试题准备工作。 8、组织力量，集中备课。备课分两个层次：日常的课时备课和有针 对性的课题课时备课；研讨课一般采取这样的形式：（1）课题组在学期初制定研讨课计划，由上课老师准备；（2）上课老师提前一个）上
课老师听3（星期将课件、教案交课题组成员审查、修改、指导； 取课题组成员意见后对课件、教案进行修改；（4）上课老师上课，课题组成员听课；（5）课题组成员人员参加评课，提出改进意见；（6）上课老师写课后反思，课题组整理资料归档。 9、注重积累课题准备阶段的原始资料，编制并打印资料，填好课题活动纪实和培训纪实。 10、制订课题例会制。原则上，课题组每月活动一次，或针对研究重点、难点进行研讨或举行观摩课进行研究，或收集资料进行交流等等。通过课题碰头会，主要是对课题执行与日常教学结合情况，展开讨论，进而提高科研活动的针对性与有效性。 二、课题在具体教学环节中的体现 在实际的教学当中，我们课题组时时思考着“低年级学生良好学习习惯训练方法研究”这一核心，如何理论与实际相结合，主要体现在备课与教学环节当中。 1、组织力量，集中备课。 备课分三个层次：课时备课，备学生和课题课时备课。 课时备课即基本的业务备课，主要从教师角度对课堂教学的环节进行系统梳理。 备学生，即从学生的现有学习习惯和学习心理、参与心理出发，明其所需，所困，所惑，“测量”出其对学习的“承重”能力，真实客观了解现状，为课题课时备课做准备。 课题课时备课确立课堂教学有效的方法和手段。
病毒性心肌炎健康宣教 【定义及病因】病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病。 病因多种病毒可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可（ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等。【治疗】 1.休息和饮食。 2.抗病毒治疗。 3.营养心肌。 4.糖皮质激素。 5.对症治疗。 【健康教育】 一、入院健康教育 患者入院后由专业护士热情接待，介绍病区环境，住院须知，主管医生，责任护士，各项规章制度等，使患者尽快熟悉医院环境，消除因陌生带来的紧张不安心理，促进护患关系配合。 二、住院期间健康教育 者，限制钠盐摄人；忌烟、酒和刺激性食物；宜少量多餐，避免过饱。
2、作息指导：强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进 心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后3?4周。有心功 能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间3?6个月。 直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。 3、心理指导：多陪伴病人，关心病人，协助生活护理，减轻病人心理压力，主动配合治疗、护理。 4、用药指导：遵医嘱及时准确的给药，观察用药后的效果及副作用。(1) 有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。(2) 烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3) 需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭(4) 应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5) 对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。 5、行为指导：平素增强体质，积极预防呼吸道或肠道病毒感染。 6、病情观察指导： 1. 有无病毒感染史及引起或加重不适的因素，如劳累、紧张等 2. 目前的活动耐力。 3. 密切观察并记录心率、脉搏的强 弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对 病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。 4. 有无组织灌注不良的症状。
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为"亚急性或慢性心肌炎"、"扩张型心肌病综合征"等。这些患者的自然病程不尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，本次研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修 订，以作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。 一、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。 二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变 1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
内蒙古中医药第38卷2019年6月第6期I n ner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.38No.62019155 ［4］王凯，庞声航.中医治疗老年痴呆症概况［JJ.亚太传统医药，2015,11(17):48-49. ［5］王玉蓉，杨静.老年痴呆症非药物治疗的研究现状［J］.现代医药卫生,2015,31(10):1494-1497. ［6］李桂芹.浅谈老年痴呆的中医治疗［J］.中国继续医学教育，2015,7(10):243-244. ［7］管月帆.针灸联合中医辨证治疗老年痴呆的临床观察［J］.中华全科医学,2015,13(3):472-474. ［8］任超.观察中药配合针灸治疗老年痴呆的临床效果［J］.中医临床研究,2018,10(3):84-85. ［9］陈艳萍，侯玉玲.针灸联合临床药物治疗老年痴呆症概述［J］. 临床合理用药杂志,2014,7(2):111.［10］日洋姑，陈旭红.针灸治疗老年痴呆患者的临床探讨［J］.新疆中医药,2015,33(1):22. ［11〕张学成.针灸治疗老年痴呆症研究进展［J］.中国中医药现代远程教育,2014,12(7):159-160. ［12］朱昱悦.温针灸治疗老年痴呆疗效观察［J］.上海针灸杂志，2014,33(11):996-997. ［13］李建香，崔瑜.老年痴呆症的治疗［J|.中国疗养医学,2013,22 (8) :756-757. ［14］马海舰，唐农，李盈盈，等.针灸治疗老年痴呆的进展［J］.广西 中医学院学报,2012,15(2):84-86. ［15］伍敏新.针灸治疗老年痴呆的文献研究［D］.广州：南方医科大学,2011. 浅析病毒性心肌炎的中医药治疗进展 王国锋陈兆善* *通讯作者:陈兆善，博士，正高。(上海中医药大学附属市中医医院上海200000) 摘要病毒性心肌炎是人感染嗜心肌病毒所引起的心肌非特异性炎症，临床上以儿童及青少年多见。现阶段病毒性心肌炎缺乏特异性的治疗手段，以对症及支持治疗为主。中医历来重视辨证施治、整体配合，且近来中医药的研究使用，使中医在病毒性心肌炎的治疗上发挥更好的效果。 关键词病毒性心肌炎；病因病机；辨证分型；中医药 中图分类号:R259文献标识码：A文章编号:1006-0979(2019)06-0155-03 The progress of traditional Chinese medicine treatment for viral myocarditis WANG Guo-feng CHEN Zhao-shan (Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Affiliated City Hospital of Traditional Chinese Medicine200000) [Abstract]Viral myocarditis is a non-specific inflammation of the myocardium caused by myocardial infection,which is more common in children and adolescents.At present,viral myocarditis lacks specific treatments,mainly symptomatic and supportive treatment.Traditional Chinese medicine has always attached importance to syndrome differentiation and overall coordination,and the recent research and use of traditional Chinese medicine has enabled to exert better effects in the treatment of viral myocarditis. [Key words]Viral myocarditis;Etiology and pathogenesis;syndrome differentiation;traditional Chinese medicine 病毒性心肌炎(VMC)主要是指由柯萨奇B组病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症改变，以心肌细胞的变性、坏死及间质炎性细胞浸润为主。病毒性心肌炎临床表现为发热、疲乏、恶心呕吐、心悸、胸痛等症状，严重者可出现心源性休克、猝死。若治疗不当，可进展为扩张型心肌病。现代医学多以抗病毒、抗氧化、改善心肌代谢、调节免疫等治疗为主，缺乏针对性的用药措施。病毒性心肌炎根据其临床表现，可归属为中医学的“温病”“心悸”“胸痹”等范畴。中医药治疗病毒性心肌炎的疗效确切,现就中医药治疗病毒性心肌炎作一简要综述。 1病因病机 病毒性心肌炎的病因为人体正气亏虚.外感温热邪毒;病机为热毒内侵，人体气阴耗伤，致瘀血阻络、心失所养。气阴亏虚贯穿VMC的整个病程。黄志高。认为病毒性心肌炎的病因是人体正气不足,外感风寒湿热之邪;或饮食不节,伤及脾胃运化功能.致湿浊内生，蕴热犯心。袁安东口脂出，本病是素体亏虚、卫表不固、外感邪毒，首先犯肺,又因心肺相通，邪毒侵心，损伤心之气血阴阳，与产生的痰浊、瘀血等病理产物共同致病，总属本虚标实之证。张林平、刘旭东P脂出病毒性心肌炎的病机应该从虚、毒、痰、瘀四方面论治，阐述了发病的关键是气阴亏虚、毒邪犯心，病机演变的基础是毒蕴心经、耗气伤阴，病机的转归是痰瘀互结，并认为虚、毒、痰、瘀互相促进、相互关联。孙永辉旳从“脉络学说”出发,依据病毒性心肌炎临床特点，认为VMC的基本病机为“气阴两虚、脉络瘀阻”，依据补虚泻实的理论,提出了“益气养阴、化瘀通络”的治疗原则。 2辨证论治 病毒性心肌炎的辨证论治包括分型论治和分期论治，分别采用具有不同功用的方药进行治疗可取得满意的临床疗效。范增光等切将病毒性心肌炎分为邪毒侵心证、气滞血瘀证、心阳不
第二节病毒性心肌炎 【ICD—10编码】I40。001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可（ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B 组感染可导致群体流行，死亡率高。......文档交流 【诊断要点】 1。症状和体征 （1)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死.新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。。。。..。文档交流 （2）体征:心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律.有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰
者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀,重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱,血压下降....。。.文档交流 2。辅助检查 （1)X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性和室性心动过速,房颤和室颤,II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。.。....文档交流 （3）超声心动图：轻者无改变.重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。。。。...文档交流 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。...。。。文档交流 （5)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高.。.。。.。文档交流 【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一)。
心肌炎用药指南 【概述】 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病 变，可分为感染性和非感染性两大类。心肌炎的症状轻重不 一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可并发严重心律失常、心功能不全甚至猝死。近年来病毒性心肌炎的发病率显著增多，本节重点介绍病毒性心肌炎。 【诊断要点】 1.症状在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染的基础上， 多在其后2? 3周内出现心脏症状，以胸闷、气短多见。 2.体征窦性心动过速、或心律不齐，第一心音低钝。 3.辅助检查 (1)心电图：可以出现多种心律失常的表现，以房室 传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞，或多源、成对室性期前收缩多见。两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移》0. 05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 (2)心肌损伤标记物：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(定量测定)、CK-MB明显增高。 (3)心肌病毒学检查：特异性病毒抗体异常。 (4 )超声心动图及心肌核素：心腔扩大或室壁活动异
常，以及心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 病毒性心肌炎的确诊相当困难，国际上尚无统一标准。 国内学者认为，同时具有上述 1.2（任何一种异常）、3中任 何两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。 【药物治疗】 1.抗病毒治疗可予抗病毒药金刚烷胺，成人一次200mg, 一日1次或一次lOOmg，每12小时1次。 2.保护心肌疗法：必要时可采用极化液治疗：10%葡萄糖液500ml加普通胰岛素8单 位，15%氯化钾10ml静脉滴注，7? 10天为1疗程。 3.免疫抑制剂糖皮质激素：一般发病10? 14天内不主 张应用，但如有高热、心力衰竭、严重心律失常、心源性休 克者可短期使用。地塞米松磷酸钠10mg静脉注射或（静脉注射时应以5%葡萄糖注射液稀释）或静滴，一日1次，3? 7 天；或泼尼松40? 60mg，每日顿服。 4.抗菌药物：治疗初期常规应用青霉素一日400万？ 800万单位或克林霉素1200mg分为2? 4次静脉滴注，静脉滴注1周。 5.对症治疗 （1 ）出现心力衰竭者，按常规心力衰竭治疗，但洋地 黄用量要偏小。