家庭无创正压通气临床应用技术专家共识
内容介绍：
目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。
睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。
世卫组织心血管疾病规划的战略重点
世卫组织心血管疾病规划致力于在全球预防、管理和监测心血管疾病。其目标是制定用来降低心血管疾病发病率、患病率和死亡率的全球战略，措施有：
有效减少心血管疾病的危险因素及其决定因素；
开发对心血管疾病实施管理的符合成本效益并且公平性卫生保健创新做法；
监测心血管疾病及其危险因素的发展趋势。
发展中国家的心血管疾病
经济转型、城市化、工业化及全球化带来生活方式的改变，这些会促发心脏病。这类危险因素包括烟草使用、缺乏身体活动、不健康饮食。发展中国家的预期寿命正在急剧上升，人们会在更长的时间内接触到这类危
险因素。像是低出生体重、叶酸缺乏和疾病感染等这类新出现的心血管疾病危险因素，在低收入和中等收入国家的最贫穷人群中也更加经常出现。
社会和经济后果
心血管疾病的临床医护既昂贵又费时。这些直接费用将家庭和社会的稀缺资源转移到医疗保健方面。心血管疾病对处在中年顶峰的个体造成影响，从而扰乱了对其依赖的家庭未来，同时在生命最旺盛的时候失去了宝贵的人力资源，使国家发展遭受损害。在发达国家，经济社会地位较低的人群具有更高的危险因素流行程度、更高的疾病发病率以及更高的死亡率。在发展中国家，随着心血管疾病流行的不断发展，疾病负担将转向社会经济地位较低的人群。
主要工作领域
我们的目标是有效控制心血管疾病的危险因素并且降低不断快速加重的心血管疾病流行负担，特别是在发展中国家。我们的主要工作包括：
通过以社区为基础的非传染性疾病综合预防规划，减少心血管疾病主要危险因素及其社会和经济决定因素。
制定心血管疾病的医护和符合成本效益的病例管理标准。
采取全球行动，加强各国满足心血管疾病卫生保健需求的能力。
制定可行的监测方法，评估主要心血管疾病和危险因素的模式和发展趋势，以及监测预防和控制行动。
为共同采取全球行动，发展有效的国家间、区域间和全球网络及伙伴关系。
作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院 一、概述 无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation ，NPPV )是指不经气管插管或气管切开 而提供正压通气支持的技术。无创通气的历史比目前临床上广泛应用的有创”通气(经气管插管或 气管切开建立人工气道)的历史更长。1928年问世的负压通气机一一铁肺(Tank通气机)即是一 种无创通气机。无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。本世纪八十年代经鼻持续气道正压(continuous Positive Airway Pressure，CPAP)成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住 院时间、降低死亡率、提高生活质量。而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管 /气管切开相关的并发症。随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面/鼻罩等的不断改 迸，NPPV的应用将越来越广泛。 二、面/鼻罩代替气管插管/气管切开的优点与不足 无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染(尤其是呼吸机相关性肺炎)发生率上升等。 1、病人更舒适 2、减少气管插管/气管切开相关并发症 (1)上呼吸道正常屏障功能的破坏 (2)上呼吸道损伤 (3)院内感染(肺炎、鼻窦炎等) 3、镇静剂用量减少 (1)保持病人清醒、增加交流、减少心理问题 (2)增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气/血流比 4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰 5、允许讲话及吞咽 6、使用方便、灵活 1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎 2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流 3、不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切 4、NPPV相关并发症 三、NPPV工作原理 应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。 适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。1989年美国伟康公司
无创通气的临床应用 摘要：近年研究表明，无创通气在慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿以及有创一无创序贯治疗等方面的应用日趋泛，其技术、经验渐趋成熟，但在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、严重急性呼吸综合征等方面的应用研究较少，且应用效果尚有一定争议。 关键词：无创通气；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病 自1989年Meudri应用无创通气(NPPV)治疗急性呼衰后，无创通气已成为治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一线治疗方法。从以上各方面对无创通气的临床应用进行综述。 1 无创通气的定义及分类 无创性通气(noninvasive ventilation，NⅣ)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行机械通气的方法和技术。包括无创性正压通气、负压通气(如铁肺、胸甲式或雨披式呼吸机通气)、腹部移动式呼吸机通气(如滚动床，充气带腹部加压通气)及其他无创性通气辅助方法(如膈肌起搏，舌咽呼吸)和辅助咳嗽技术等。随着对有创通气所带来的严重不良反应的认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压通气和间歇正压通气的应用逐渐增多。 2 无创正压通气的作用机制 专用无创正压通气的呼吸机(无创呼吸机)是目前最常用的呼吸机，常用通气方式有：(1)持续气通正压(CPAP)：呼吸机在整个呼吸周期中只提供恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成，实质是以
零压为基线的自主呼吸基线上移，其基本作用相当于PEEP，这样可以维持气通开放和防止肺泡萎陷，可以改善氧合和防止大气通阻塞的作用，主要用于轻中度低氧血症患者的治疗。 (2)双水平正压通气(BiPAP)是现在临床上最常用的通气模式，它有两种工作方式：自主呼吸通气模式(S模式，相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式，相当于PCV+PEEP)。 3 无创通气的临床应用 3．1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用：COPD急性加重期的患者由于气道弹性受限，气道阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使其呼吸肌功耗增加，产生呼吸肌疲劳，继而出现低氧、高碳酸血症及一系列临床表现。无创通气在患者吸气相给予一个正压支持，增加肺通气量，减轻呼吸肌疲劳，改善通气泵功能，在呼气相给予一个压力对抗PEEPi，增加功能残气量，改善氧合。因此，无创通气在此时有很大应用价值[1-2]。可显著降低插管率、病死率、并发性反应发生率、改善血气及临床症状。但也有相反的报道[3]。 3．2 在重症哮喘中的应用：轻中度哮喘急性发作时，大多数患者经内科药物治疗均能缓解，无创通气在此期应用有待研究。由于气道粘膜严重充血水肿，支气管平滑肌严重痉挛，导致气道阻力明显升高，肺泡通气不均匀，肺呈严重过度充气状态，出现较高的PEEPi 及广泛的支气管内痰栓，无创通气较难保证有效的通气量，且难以解决痰栓问题，部分学者认为此时使用应慎重。但近年来也有相反观点，认为NPPV 能扩张细小支气管，使萎陷的肺泡张开，有利排痰，部分
无创正压通气治疗 目的探讨预测无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）失败的相关因素。方法选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。将两组治疗前及治疗2h后的相关因素和指标的变化进行比较，分析NPPV治疗ACPE失败的预测因素。结果NPPV治疗失败28例，与成功组比较，失败组治疗前患急性心肌梗死比例高，心率较快，平均动脉压偏低，乳酸水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NPPV治疗2h后，成功组患者在临床症状，氧合改善优于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论治疗前，急性心肌梗死、平均动脉压低、心率快、高乳酸水平可能是预测NPPV失败因素；NPPV治疗后，呼吸频率下降、Pa02改善，可预测NPPV治疗的有效性。 标签：无创正压通气；急性心源性肺水肿；预测因素 ACPE是心血管内科及重症医学科常见的危重疾病之一，患者常迅速出现严重低氧血症，易累及多个器官功能，因此迅速纠正低氧血症，改善肺通气是抢救成功的关键。近年来，NPPV治疗各种原因引起的急性呼吸衰竭已在临床上广泛应用。大量循证医学证明，NPPV对治疗ACPE有显著效果，减少气管插管的概率和提高生存率。但在临床实践中仍然存在一定的失败率。因此，能否提高应用NPPV成败的预见性及选择的准确性，是提高抢救成功率的关键。本研究旨在探讨ACPE患者NPPV治疗失败的预测因素，为临床实践提供资料。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和NT-proBNP）作出ACPE的诊断。应用NPPV的标准：（1）临床标准：中至重度呼吸困难，伴呼吸频率>25次/min、辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动；（2）血气标准：Pa0290%。 1.2.2中断NPPV的标准 不能改善气体交换或呼吸困难加重；血流动力学不稳定；心电图不稳定（有新发的心肌缺血迹象或显著的室性心律失常）；需气管插管来处理分泌物或保护气道；意识障碍或烦躁不安，不能耐受或配合面罩；12～24h内应用NPPV无改善。 1.3统计学方法
无创正压通气 （Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 湖南省人民医院呼吸科刘志光 一:）概述 机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。 目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。 原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。 1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。 1:有创通气。2:无创通气: 二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation） 是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。 无创通气的历史 1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床. 2：1931年J.H.Emerson研发tank装置 3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的. 1980早期：CPAP治疗OSA 1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰. 1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机 其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合症 陕西省铜川市，铜川矿务局中心医院麻醉科ICU 赵红艳梁良韩瑾琪杜晓凯 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。无创正压通气(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行的正压辅助通气。近年来，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越来越多的关注与研究，在ARDS 的早期阶段应用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的进一步恶化，降低有创机械通气的并发症的发生率。我们对2003 年1月以来我院收治的24 例早期ARDS 患者应用NIPPV 治疗，取得了较为满意的临床效果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料24 例均为2003 年1,B一2006 年12 月我院重症监护病房（ICU)确诊的早期ARDS 患者，诊断以中华医学会呼吸病学会2000 年通过的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准》为依据，男14 例，女10 例，年龄18~71岁。导致ARDS 的基础疾病包括：肺挫裂伤7 例，重症胰腺炎8 例，多发性创伤6 例，重症肺炎3 例.。24 例患者均是在诊断为ARDS 的早期进行了NIPPV 治疗。 2.2 治疗方法在行NIPPV治疗前首先积极治疗原发病，尽量去除诱因，限制液体入量，防治感染和各种并发症，合理应用糖皮质激素，加强支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等. 采用美国伟康公司Esprit 呼吸机的NIPPV S/T 模式，给予合适的鼻罩或口鼻面罩。吸入氧浓度(FiO2)35％一50％，吸气压力（IPAP)初始为5一8cmH2O，待患者适应后可逐渐增加，一般为12~l8cmH2O，呼气压力(EPIP) 初
·２３２·国外医学呼吸系统分册２００３年第２３卷第５期 无创正压通气技术足ｓ６Ａ 北京空军总医院呼吸科（北京１０００３６）张波俞梦孙”综述 摘薹无创正压通气（ＮＰＰＶ）技术的临床应用日趋广泛，应用指征逐渐扩展，在急、慢性呼吸衰竭的治疗中发挥着越来越重要的作用。本文对ＮＰＰＶ技术应用的基本条件、ＮＰＰＶ技术的基本原理、ＮＰＰＶ技术应用的常见问题与处理和ＮＰＰＶ技术发展前景等问题进行综述。 关键词无创正压通气；呼吸衰竭｝人工呼吸支持 无创正压通气（ＮＰＰＶ）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻／面罩进行的正压通气。长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，ＮＰＰＶ并未受到重视和发展。至７０年代末和８０年代初，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施ＮＰＰＶ的应用才逐渐增多。特别是９０年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了ＮＰＰＶ的有效性和可依从性，认为ＮＰＰＶ在各种慢性呼衰和急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。目前在寻证医学指导下，ＮＰＰＶ的临床应用日趋广泛，经验也不断增多。本文将结合笔者的经验和相关文献”，着重介绍与无创通气技术应用相关的临床问题，为临床医师更好地了解和应用ＮＰＰＶ技术提供参考。 １ＮＰＰＶ技术应用的基本条件 ＮＰＰＶ相对于有创正压通气来讲，对设备要求并不是很高。急救用的呼吸气囊、各种ＩＣＵ用的急救呼吸机和专『Ｊ用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展ＮＰＰＶ治疗。但应明确的是ＮＰＰＶ并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。需要对使用者进行适当的培训，掌握使用的适应证、上作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。园内外的研究还证实，医护人员对ＮＰＰＶ的态度、应用熟练程度对疗效影响很大。做好ＮＰＰＶ治疗需要医护人员有极大的耐心和吃苦精神，最初的４～８小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应后或者病情改善后，可以无需专人监护，但在普通病房进行的ＮＰＰＶ治疗需要将一些基本的知识教会患者本人和陪护人员，以提高治疗的依从性。最基本的监护条件应具备血氧饱和度监测、心电监护和动脉血气分析监测。肖无创通气治 ＊空军医学研究所疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的设备。 １．１呼吸机的选择常规急救用呼吸机和专门为ＮＰＰＶ设计的便携式小型无刨通气机都可用于进行ＮＩＶ治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。新近开发的几种新型呼吸机如Ｔａｅｍａ、ＶＥｌ。Ａ、Ｎｅｗｐｏｒｔｅ５００、美国伟康公司Ｅｓｐｒｉｔ呼吸机、ＬＴＶｌ０００及伽俐略呼吸机都具备无创双水平正压通气的功能，可用于进行ＮＰＰＶ治疗，实现了一机双用，使无创通气向有创通气过渡变的简单方便。而无创通气机（如ＢｉＰＡＰ）内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。１．２通气模式选择。“对急性低氧血症性呼吸衰竭可选用持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）进行治疗，主要适应证为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和ＣＯＰＤ患者选用ＣＰＡＰ治疗的经验尚不足。压力目标通气（ＰＣＶ、ＰＳＶ、ＰＡＶ）或容量目标通气（ＶＣＶ）模式均可用于进行ＮＰＰＶ。具体选择哪种通气模式需结合操作者经验、设备拥有情况和患者基础疾病状态来确定。一般认为ＰＳＶ较为舒适，与ＣＰＡＰ联合应用可用于急性呼吸衰竭的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人一机对抗。ＰＣＶ也是一种较好的ＮＰＰＶ通气模式，按设定时间进行吸气／呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。ＶＣＶ的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时容易产生 万方数据
无创通气技术 【适应证】 1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。 2．作为重症患者脱机的过渡手段。 3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。 4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。 5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）。 6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。 7．慢性呼吸衰竭。 8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。 9．急性肺水肿。 10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。 11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。 12．慢性限制性肺病。 13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。 14．外科手术后合并呼吸功能不全。 15．肺减容术后。 16．睡眠呼吸暂停综合征。 17．肥胖低通气综合征。 【禁忌证】 1．患者无自主呼吸。 2．患者完全不配合。 3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。 4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。 5．鼻衄 6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者， 7．正压通气导致低血压。 8．急性鼻窦炎及中耳炎。 9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。 11．非CO2 潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。 12．严重腹胀患者。 【操作方法及程序】 1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。 2．使用BiPAP 前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。 （1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a.血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X 线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2） 3.启用BiPAP呼吸机 (1)上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用
最新无创正压通气指南的摘要（______ 年）2017-06-05翻译代冰李文扬 问题1无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别I , Grades推荐强度A] 问题2无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。[证据级别II , Grades推荐强度C1] 问题3无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制性肺部疾病患者（RTD的急性加重。[证据级别IV, Grades推荐强度A] 问题4无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎（Interstitial pneumonia） 所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别IV, Grades推荐强度C1] 问题5 CPAB或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿患者的机械通气治疗？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于急性心源性肺水肿患者。[证据级别I, Grades推荐强度A] 问题6无创正压通气是否应该应用在胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以尝试性应用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度C1］; 2?如果治疗团队经验丰富，推荐将无创正
压通气用于胸部创伤所致急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题7无创正压通气是否应该作为辅助撤机手段？ 推荐意见：推荐将无创正压通气应用于存在合并症的慢阻肺患者的辅助撤离有创通气的过程中。［证据级别I, Grades推荐强度B］ 问题8无创正压通气可否作为一种有效的呼吸管理手段，应用于围手术期患者呼吸系统并发症的预防或治疗？ 推荐意见：无创正压通气用于治疗或预防围手术期患者的呼吸系统并发症可能有效。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题9无创正压通气是否应该应用在免疫妥协/免疫抑制患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于伴有急性呼吸 衰竭的免疫妥协/免疫抑制患者。［证据级别II, Grades推荐强度A］ 问题10无创正压通气是否应该应用在ARDS患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以谨慎的尝试用于ARDS患者。［证据级别 I,Grades推荐强度C1］。2.推荐将无创正压通气应用于轻度并且其他器官受累较轻的ARDS患者。［证据级别II,Grades推荐强度B］ 问题11无创正压通气是否应该应用于重症肺炎患者？ 推荐意见：1?无创正压通气推荐用于慢阻肺合并重症肺炎患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］。2?无创正压通气在非慢阻肺的重症肺炎患者中的应用证据不足。［证据级别IV, Grades推荐强度C2］。3?除了轻症患者，不建议将无创正压通气用于流感所致的重症肺炎患者［证据级别IV, Grades推荐强度C2］ 问题12无创正压通气应用在拒绝气管插管(do-no t-i ntubate orders)或高龄(elderly)患者急性呼吸衰竭时是否有效？
使用无创呼吸机的临床相关护理 无创呼吸机，是指不经人工气道进行的通气，可以避免气管插管或气管切开出现的并发症，提高患者的舒适感，保留气道的防御功能，保留患者说话和吞咽功能，且具有不干扰自主呼吸的特点。无创呼吸机操作简易，疗效肯定，为二型呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病患者提供了一种新的治疗手段。我院呼吸科2007年1月-2009年1月对COPD及二型呼吸衰竭患者使用无创呼吸机患者30例的治疗其中男26例，女4例，年龄65~88岁，平均年龄73岁，使用时间最长为一个月，最短为72小时，平均时间为1周，病情稳定后改为间断通气。在护理和治疗的配合下，取得了满意疗效。总结护理体会如下：护理 一、无创呼吸机治疗前 1、 1心理护理 机械通气状态下病人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心 理反应。特别是首次利用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应给玙提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后增强其信心，消除紧张情绪。与患者建立非语言交流渠道 , 由于在使用无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于COPD是慢性疾病，病人长期经受疾病的折磨，营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用机械通气后很容易发生呼吸机依赖，并造成脱机困难。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。 二、无创呼吸机治疗中 2、1舒适护理 应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情及手势所要表达的含义更重要。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。根据患者需要，在无创呼吸机治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉患者治疗时可取半卧位、坐位，可防止呕吐和误吸，但要头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。 2、2营养护理 无创通气的患者对营养的需求较高，应根据患者的营养状况及对饮食的喜爱，合理安排饮食。足够高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。每日补充≥2200毫升的水分，以利于痰液的排出。根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。 2、3鼻面罩护理 给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受后才可以带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带课通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球或贴德湿可保护。 2、4 动态观察
ＮPＰV无创正压通气得使用一．无创呼吸机得双水平模式（ＢiＰAP 模式)。 定义:在病人吸气相机器给予一个较高得压力ＩPAP(PＳV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。 IＰAP(吸气相气道正压):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。 EPAＰ(呼气相气道正压):抵消病人得内源性PＥEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合；减少肺水肿；减少CＯ2重复呼吸。 PS( 支持压力): PS = IPAP – EＰEP，即吸气压与呼气压得差值,P Ｓ越大,病人获得得潮气量就越大。 ＩＰAP:吸气相气道正压 EＰＡP:呼气相气道正压 ＢPM(Ｒate):呼吸频率 IＰAP%(Ｉ-time):I：E Rａtio吸呼比 Riｓe Time:压力上升时间 O2%:氧浓度% 二.无创呼吸机得常用通气模式选择 自主呼吸模式（S模式):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作,试用于自主呼吸稳定得患者; 时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间
性得强制得模式来控制压力大小得输出; 自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。 简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S 模式,不能则为T模式。以上所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(BｉＰAP 模式）,常用于Ⅱ型呼吸衰竭。 持续气道正压通气（CPAP 模式):常用于Ｉ型呼吸衰竭,患者有较强得自主呼吸,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OＳAＳ）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。 ＰAＶ模式(Pｒｏｐortｉonal Aｓｓistaｎt Veｎtilatiｏn 成比例辅助通气) 一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸，使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 三.无创通气得适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。ＣOPＤ，ARＤS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰),肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰,围手术期（低氧),器官移植术后,胸廓畸形,已经插管得病人。
家庭无创正压通气临床应用技术专家共识 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。
无创正压通气的临床应用 （作者： ________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸 衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和 病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式］1,2 ］。 1无创正压通气的模式 目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压 力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征，其呼吸周期由患者控制］4］。 2 NPPV的临床应用 2.1在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD 急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV经济有效，能减少
气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］,并能够降低住院病死率［6］Bott等［7］通过对60例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV组在呼吸困难指数、pH和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard等 :8］对85例COPD和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002) : 9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等］10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP , NIPAP 可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11 ］通过NPPV在95例COPD急性加重期H型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障 碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有 睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。 2.2在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava等］13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症
NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识 一、NPPV的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。 二、NPPV在不同疾病中的应用 (一)AECOPD 采用动脉血pH值财患者进行分层： 1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。 3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。 (二)稳定期COPD 1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。 (三)心源性肺水肿 指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率[。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增
无创呼吸机操作流程 医生根据病人开具无创呼吸机辅助通气医嘱 J 值班护士通知责任护士（执行单） J 责任护士评估患者并解释说明取得配合 （意识状态、生命体征、血气分析、睡眠、心理状况） J 准备用物氧流量表，吸氧管，无创呼吸机＜自配套湿化装置＞，无创呼吸管路1 根，合适型号的无创通气面罩、1 只固定头带，呼气阀，听诊器，灭菌蒸馏水） J 检查用物 （查操作环境是否适宜，流量表、无创呼吸机性能是否完好，一次性用物有无过期、包装有无漏气） J连接 （1、连接氧气管路2、连接电源3、湿化装置加水连接呼吸机管路及面罩） J 开机自检 J 选择模式 （1. S/T模式2. T模式3. S模式4.CPAP模式5.SPN0T模式等） J 设置呼吸参数及报警限 （原则由低到高、逐步调节） J 连接病人并开始通气 （病人取半卧位，打开湿化灌并调节温度，固定面罩注意头带以可伸进1-2 指为宜） J 应用无创呼吸机后评估 （生命体征，SPO,血气分析，人机配合） J 根据评估调整呼吸机参数，注意加强心理护理，必要时陪伴 J 达到治疗目标J治疗过程中随时评估T未达到目标或病情恶化 （肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；J 动脉血气分析Pa02＞6．67kPa（50mmHg），气管插管 PaCO无明显升高，pH基本正常）或者死亡 \ / 停止无创通气 J 彻底清洁、消毒呼吸机，检查性能，放好备用 放置在避免阳光直射通风干燥处，并挂性能良好标志。长期不用，定期检测）
泰科SMARTAIR-STB创呼吸机开机流程 开机一机器自检-屏幕上显示之前病人用过的模式-按上下键选择模式f 按确认键V确认模式—按上下键调整参数—按确认键V确认参数—按开始暂停键。开始送气 RESMED VPAP ST-A无创呼吸机开机流程 开机 - 长按键+红色键至屏幕出现WELCOM-按MEN下对应的绿键 - 按 ENTEF下对应的绿键—出现模式—按CHANG下对应的绿键—按上下键调 节模式—按绿键确认—按下键可出现参数—按CHANG下对应的绿键— 按上下键调节参数-按绿键确认-按START/STO键开始送气
作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,北京100020 通讯作者:詹庆元,电子信箱:zhanqy0915@https://www.doczj.com/doc/7013951138.html, 继续医学教育专栏 无创正压通气的应用环境与设备 夏金根,詹庆元 关键词:无创正压通气;无创呼吸机 文章编号:1005-2194(2009)11-1071-02 中图分类号:R5 文献标志码:A The appli ca ti on env i ro m en t and equp i m en t of non i n va si ve positi ve pressure ven til a ti on. X I A J in2gen,ZHAN Q ing2yuan. B eijing Institute of Respiratory M edicine,B eijing Chaoyang Hospital2A ffiliate of Capital U niversity of M edical Science,B eijing100020, China Keywords:noninvasive positive p ressure ventilati on;noinvasive ventilat or 无创正压通气(NPP V)的成功取决于多种因素,除适应证的把握和NPP V技术外,还包括NPP V的操作环境、人员培训和相关装置等问题。只有全面地掌握了这些知识才能将NPP V的治疗效果发挥到最佳。 1 无创正压通气的应用环境 111 操作环境 实施NPP V的场所应具备一定监护条件,至少应包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度(SpO 2 )的监测。目前没有研究证实不同操作环境对NPP V 疗效的影响,但大多数随机对照试验(RCT)都在重症监护病房(I CU)内进行,且有研究通过亚组分析发现,对于pH< 713的慢性阻塞性肺部疾病急性加重患者,NPP V在普通病房内的治疗效果不及I CU[1]。这可能由于普通病房内监护设备不全、人员配备较少,不能及时发现和处理NPP V相关的问题。因此,美国和英国胸科医师协会先后推荐:对于pH<713的患者,不宜在普通病房内实施NPP V。此外,对于存在严重合并症(如肺炎、哮喘、严重低氧血症等)的患者,由于气管插管可能性较大,为避免延误病情,最好在I C U内实施NPP V,以便于病情恶化时可及时行有创正压通气[2-3]。因为NPP V成功与否与其在开始数小时(8h)内的疗效有关,需要更多的床旁观察时间,故应加强NPP V治疗初期的监护和治疗,应有专人负责[4]。 112 人员培训 11211 操作者的培训与教育 操作者(医师、护士和呼吸治疗师)应用NPP V的经验是影响其疗效的重要因素。操作者应对NPP V有一定认识及理解,能指导患者应用NPP V,协助患者咳嗽排痰,具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPP V失败的及时判断能力。有研究要求所有的参与者均须接受8周的NPP V理论和实践的培训以保证临床应用的质量[1]。此外,多项指南均提及应由一位熟识NPP V应用技术的呼吸专科医师负责整个NPP V的工作以提高成功率[2-3]。 11212 患者及家属的培训与教育 与有创正压通气不同, NPP V更强调患者的主动合作。在实施NPP V前,应加强对患者的教育以消除其恐惧,加强配合,提高其依从性和NPP V的安全性。教育的内容包括:(1)讲述NPP V治疗的目的(如缓解症状、帮助康复等)及其的必要性;(2)指导患者有规律地放松呼吸,便于与呼吸机协调;(3)说明NPP V 后可能出现的问题及相应措施,如口鼻面罩可能使面部有不适感,使用面罩时尽量不张口呼吸以避免腹胀;(4)强调在治疗开始阶段要尽可能连续长时间应用,但不能因为佩戴面罩而影响排痰;(5)教会患者及家属连接和拆除面罩的方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)如何及时拆除面罩等。 2 无创正压通气的应用设备 211 连接方式 面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径,患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPP V成败的关键环节。在一些情况下,面罩不合适往往是造成人机不协调的重要因素。面罩过大或与患者的面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发或终止呼吸机送气。面罩扣得过紧,又容易导致局部皮肤压伤。因此,应准备不同种类和型号的鼻或口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和有效性。 目前国内外常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,大部分RCT都成功应用这2种面罩。口鼻面罩能较快降低动脉血二氧化碳分压,而鼻罩更舒适、更易被患者接受[6]。两者最大的差别在于后者易经口漏气,这是造成经鼻罩行NPP V失败的主要原因。另有研究发现,持续气道内正压通气(CP AP)模式中闭口呼吸时,经鼻罩和口鼻面罩患者的鼻部阻力差别不大;但在使用鼻罩出现经口漏气时,将会因 1701 2009年11月第29卷第11期 中国实用内科杂志