探讨支气管阻塞器与双腔支气管导管单肺通气麻醉的护理配合效果
发表时间：2016-03-11T10:23:22.533Z 来源：《健康世界》2015年31期作者：任尚秀
[导读] 充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。
鹤岗市人民医院154101
【摘要】目的研究分析纤维支气管镜定位置入支气管阻塞器与双腔支气管导管应用于胸科手术单肺通气的麻醉护理配合。方法整理收集我科于2012年完成的202例胸科手术患者作为研究对象，均采用纤支镜定位引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉，总结围麻醉期的护理配合方法及要点。结果 61例胸科患者采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，所有患者均顺利插管，经纤支镜定位均取得良好的单肺通气效果，满足手术中单肺通气需要。使用支气管阻塞器和双腔支气管导管患者出现苏醒期躁动分别有11例（18%）和43例（30%），术后咽痛声嘶分别有28例（46%）和112例（79%），支气管阻塞器患者苏醒期躁动、术后咽痛声嘶的发生率均低于双腔支气管导管单肺通气患者（P<005）。结论充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。
【关键词】纤维支气管镜；支气管麻醉；护理
在普通喉镜盲探下置入支气管阻塞器或双腔支气管施行单肺通气，其失败率和导管移位率可高达25%～48%[1]。应用纤维支气管镜（纤支镜）引导可大大提高置入支气管阻塞器或双腔支气管的成功率，减少气道损伤等并发症发生[2]。纤支镜引导气管/支气管插管是我科常用的插管技术，现回顾性分析我科2012年202例采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉的胸科手术患者，总结其护理配合方法及要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，男121例，女82例，年龄（57±12）岁。其中肺部肿瘤手术58例，食道肿瘤手术24例，肺大疱手术57例，其他脓胸、血气胸、胸部外伤、手汗症等手术63例。麻醉方式均采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管静吸复合单肺通气麻醉。
1.2 方法
回顾性分析及比较支气管阻塞器或双腔支气管导管置入两种不同单肺通气技术的护理准备工作，总结其护理配合要点；比较两种单肺通气患者苏醒期操作配合情况和咽痛声嘶发生率，总结其术后护理方法。苏醒期操作配合评级标准[3]：0级：安静合作；1级：吸痰导管等刺激时肢体有活动，用语言安慰解释可改善；2级：无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级：强烈挣扎，需要多人制动或辅助用异丙酚。0、1级为配合，2、3级为躁动。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，其中61例采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，均采用纤支镜引导插管和协助对位。采用支气管阻塞器单肺通气的患者在苏醒期躁动的发生率为18%（11例），术后咽痛声嘶的发生率为
46%（28例），均低于双腔支气管导管单肺通气患者的躁动发生率30%（43例），术后咽痛声嘶的发生率79%（112例），P<005。
3 护理体会
3.1 术前护理准备。支气管阻塞器或双腔气管导管插管和对位所需的时间较长，而且胸科手术患者常常需要动脉、深静脉穿刺置管，为了保证手术能准时开始，麻醉前应提前30 min做好麻醉前的准备工作，包括麻醉机、监护仪、微量注射泵、插管器具、纤支镜、吸引器、除颤监护仪、深静脉穿刺包、压力换能器等麻醉用具的准备，检查上述所有用具是否存在故障，若有故障应马上更换并上报修理。关于麻醉药品的准备，麻醉护士应根据麻醉医生的医嘱，准备好常规的麻醉诱导用药，如镇静、镇痛、肌松药，以及麻黄碱、阿托品等常规抢救药，准备好有创压力监测的肝素盐水，肝素盐水的浓度为2.5～3.75u/ml。
3.2 支气管阻塞器置入的护理配合。纤支镜引导支气管阻塞器置入应用于单肺通气的操作过程为：先行普通单腔气管导管插管，成功后在纤支镜引导下向患侧支气管内置入充分润滑的支气管阻塞器；然后向阻塞器套囊注入空气3～5 ml，经纤支镜观察套囊充气情况，避免套囊充气过多或充气不足；套囊充气后听诊阻塞侧肺有无呼吸音存在，进一步确定阻塞器的位置是否正确，呼吸音消失表明阻塞成功；固定阻塞器，拔出纤支镜，抽出套囊内的空气，行双肺通气。在此操作过程中，麻醉护士应尽力配合麻醉医生做好支气管阻塞器置入的准备，例如检查纤支镜的电源是否充足、准备好石蜡油、酒精、生理盐水等辅助物品，协助麻醉医生给阻塞器套囊充气或调整套囊气量，协助阻塞器的固定等工作。
3.3 双腔支气管导管插入的护理配合。双腔支气管导管的插入对于普通喉镜暴露声门良好的患者，凭麻醉医生的临床经验可常规喉镜插入，然后通过纤支镜对双腔支气管精确定位；而对于普通喉镜暴露声门不佳的患者，常常借助于纤支镜插入双腔支气管导管。双腔支气管插管前，要协助麻醉医生检查套囊是否漏气以及官腔的连接是否配对，在双腔管的外表面涂一层利多卡因乳膏可起到润滑和减少患者术后咽痛不适的并发症。通过传统听诊的双腔管定位方法证明放置位置正确的双腔管，经纤支镜检查可发现其位置不正确率最高可达78%，因此，双腔管插入后常规需要纤支镜精确定位，在定位的过程中，麻醉护士应协助麻醉医生调整双腔管的深度及调整气囊的充气量。
3.4 患者苏醒期的护理。在患者的苏醒期，气管导管尤其是双腔气管导管可作为强烈的应激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起强烈的异物堵塞感，而且，胸科手术患者术后呼吸功能尚未完全恢复，合并有胸痛、胸闷、窒息感，从而可导致患者烦躁不安，苏醒期剧烈躁动。特别是在吸痰的过程中，患者躁动可更为明显，本次回顾性分析发现，支气管阻塞器患者躁动的发生率为18%，双腔支气管导管患者躁动发生率30%，躁动发生率较高。因此，应采取相应的综合措施预防苏醒期躁动以及躁动带来的安全隐患的发生，例如苏醒期双上肢约束、镇静，吸痰动作轻柔，减少吸痰刺激等护理干预。
3.5 纤支镜的护理。纤支镜价格昂贵并与患者直接接触，使用或保存不当容易损坏，而清洗消毒工作的疏忽可导致患者交叉感染，因此，纤支镜的护理工作显得尤为重要。纤支镜的每一次使用结束后，应立即进行前置清洗，用酶纱布将镜身的分泌物擦拭干净，反复吸水送气并吸引至少10 s，然后进行初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、末次清洗、干燥等清洗程序。纤支镜的清洗过程中，应注意多酶洗液应当
支气管扩张的诊断方法 支气管扩张(bronchiectasis)是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。 支气管扩张作为一种不可逆的肺部疾病，患者时常感到治疗的无望，因为对于这种病，治愈率非常低，而且治疗手段单一，不能有效的治疗。支气管扩张还与很多肺部疾病、支气管疾病发病特征相似，使得病情难以在初期得到确诊，如果治疗不当，不但起不到治疗的作用，反而耽误治疗。那么我们怎么才能尽早的确诊支气管扩张呢?有什么有效的办法去治疗它呢?我们就这些问题来看这篇文章吧。 支气管扩张的诊断方法： (一) 通过体检诊断副鼻窦及口咽部可有慢性感染病灶，在早期及轻症者没有任何症状的发生，感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音，晚期可有肺气肿、肺动脉高压、杵状指等体征。 (二) 可以根据原有疾病来进行诊断如果幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史;症状为慢性咳嗽、咳痰，
痰量和痰的性质不等;部分有咯血，咯血量和诱因各异，多数有间歇性发热、乏力、纳差、心慌、气急等症状。 一般继发于支气管-肺组织感染性病变的支气管扩张多见于两肺下叶，且左下叶较右下叶多见。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫，引流不畅，易发生感染。舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染累及，故左下叶与舌叶支气管常同时发生扩张。上叶支气管扩张一般以尖、后段常见，多为结核所致。 支气管扩张依其形状改变可分为柱状和囊状两种，亦常混合存在。支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物，其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。粘膜表面常有慢性溃疡，柱状纤毛上皮鳞状化生或萎缩，杯状细胞和粘液腺增生，支气管周围结缔组织常受损或丢失，并有微小脓肿。炎症可可致支气管壁血管增多，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。支气管扩张易发生反复感染，炎症可蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张，以及伴有慢性支气管炎的病理改变。 临床实践中发现并不是每一种呼吸系统疾病都需要手术治疗，当化学药物没有疗效的时候，我们转而关注中医中
青岛市中心（肿瘤）医院麻醉科合并呼吸系统疾患病人的麻醉指南 [概述] 合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症.（postoperative pulmonary complicatens,PPCs）识别出PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统的相关知识。许多方法可减少PPCs发生。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施。合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：1 患何类肺支气管疾病；2 肺功能损害程度及其储备能力；3 咳痰能力削弱程度。 [ 操作方法] 1．麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍，通气/血流（v/Q）失调以及功能能余气量（FRC）下降。PPC S包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs 常发生于上腹部和肺部手术患者。PPCS 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180分钟及高龄等。非胸部大手术患者PPCS发病率为20%~30%。有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCS 可能性增大。慢性阻塞性肺病患者PPC S 发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史，术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后有可能需要24H 以上呼吸机支持 （1）病史要点：1 ）长期咳嗽，咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；2）喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗；3）咯血提示肺支气管特殊感染或者癌症，须进一步确诊4）重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍，黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多；5）重视既往手手术史及术后肺并发症;6）污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；7）重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物。（2）肺功能能损害的临床判断：1）体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已经明显损坏；2）静息期气喘，提示肺功能严重损坏；3）进一步确诊须依靠心肺功能测定。 （3）影响肺功能的危险因素：1）吸烟，可致支气管黏膜水肿，痉挛，纤毛活动障碍，内分泌物增多，碳酸血红蛋白增高，血携氧能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高 2~6 倍；2）年龄，随年龄增加，肺功能损害增多；3）肥胖，体重增高超30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小，肺壁顺应性下降，呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。 （4）体检特点 1 ）视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸-肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对陈提示既往有胸膜疾病史：辅助呼吸机参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或者呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸沉腹抬，提示膈肌功能严重减退或者麻痹；杵状指提示并存慢性缺氧。2）叩诊与听诊；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液，占位病变或肺胸膜纤维化：听诊啰音，支气管音或者哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进，伴颈静脉怒张，肝大，外周水肿等右心衰体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。3）胸部X 线检查：确诊肺疾病性质，部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小，肺门结构和血管分布等术后对照资料。 （5）肺功能试验目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术风险性，预测术后肺并发症; 定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。对下列病情术前宜常规行
支气管堵塞有什么症状 支气管堵塞对健康危害非常大，往往会引起呼吸急促，呼吸困难，会出现有喘鸣的症状表现引起支气管堵塞的原因比较多，比如说有异物或者是肿瘤的原因，这时候应该及时进行治疗，尤其要控制感染，如果有痰也会导致这样的现象，要及时的促进排痰的作用，尤其是对于老年人来说。 ★支气管堵塞有什么症状 1、气管阻塞患者均有不同程度的呼吸困难和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭 2、气管肿瘤的临床症状按肿瘤的部位大小和性质而异。常见的早期症状为刺激性咳嗽、痰少或无痰，有时可带有血丝。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。气管恶性肿瘤晚期病例可呈现声音嘶哑，吞咽困难，气管食管瘘，纵隔器官组织受压迫，颈部淋巴结转移和肺部化脓性感染等症状。 3、气管异物：病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳
及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物,如瓜子、玉米粒等,可在病人咳嗽时,听到异物向上撞击声门的拍击音,手放在喉气管前可有振动感.异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的隆凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍,因此发生严重呼吸困难,甚至窒息、死亡. ★人及家庭成员应该重视预防和护理工作。 1、积极控制感染：在急性期，遵照医嘱，选择有效的抗菌药物治疗。常用药物有：复方磺胺甲醛异恶挫、强力毒素、红霉素、青霉素等。治疗无效时，也可以选用病人未用过或少用的药物，如麦迪霉素、螺旋霉素、先锋霉素等。在急性感染控制后，及时停用抗菌药物，以免长期应用引起副作用。 2、促使排痰：急性期患者在使用抗菌药物的同时，应用镇咳、祛痰药物。对年老体弱无力咳痰的病人或痰量较多的病人，应以祛痰为主，不宜选用强烈镇咳药，以免抑制中枢神经加重呼吸道炎症，导致病情恶化。帮助危重病人定时变换体位，轻轻按摩病人胸背，可以促使痰液排出。
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
全麻病人在单肺通气中的麻醉护理 发表时间：2016-02-25T16:31:40.513Z 来源：《中国综合临床》2015年9月供稿作者：李秀茹１刘红２刘勇３高琳４ [导读] 河北省青县人民医院麻醉科手术室河北省青县人民医院麻醉科河北省青县人民医院神经外科河北省青县人民医院麻醉科手术室单肺通气麻醉属于现阶段胸外科手术中比较常用的麻醉技术,它不仅仅可以用于在湿肺患者。 李秀茹１刘红２刘勇３高琳４１．河北省青县人民医院麻醉科手术室河北青县０６２６５０;２．河北省青县人民医院麻醉科河北青县０６２６５０;３．河北省青县人民医院神经外科河北青县０６２６５０;４．河北省青县人民医院麻醉科手术室河北青县０６２６５０ 【摘要】目的探讨全麻病人在单肺通气中的麻醉护理效果.方法选取２０１３年１月至２０１５年６月我院收治的实施单肺通气全麻的患者６０例,随机分成观察组与对照组,每组３０例,对照组实施常规麻醉护理,观察组在常规麻醉护理基础上采用优质麻醉护理,观察两组护理满意度.结果经麻醉护理后,观察组护理满意度是９３．３％,对照组为７３．３％,观察组的护理满意度明显高于对照组(P＜０．０５),有统计学意义.结论:对实施单肺通气全麻的患者采取优质麻醉护理干预,可以有效提高患者对护理的满意度,护理效果明显,值得临床推广.【关键词】全麻病人; 单肺通气; 麻醉护理; 效果【中图分类号】R１７２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５２３－０２ 单肺通气麻醉属于现阶段胸外科手术中比较常用的麻醉技术,它不仅仅可以用于在湿肺患者、支气管胸膜瘘患者、大咯血患者以及胸腔镜检查患者中,还被应用在食道癌根治手术中、肺叶切除手术、支气管灌洗手术与肺大泡切除手术中等,从而减轻患者的开胸侧肺损伤,最大限度避免两肺之间的交叉感染[１].通常情况下都是借助双腔支气管插管或者是支气管阻塞器来进行支气管阻塞的[２].为了探讨全麻病人在单肺通气中的麻醉护理效果,本文选取２０１３年１月至２０１５年６月我院收治的实施单肺通气全麻的患者６０例,并将其作为分析研究的对象进行研究,具体结果报告如下所示: １资料与方法 １．１一般资料资料来自于２０１３年１月至２０１５年６月我院收治的实施单肺通气全麻的患者６０例,并将其随机划分成两组,其中观察组３０例,男性１８例,女性１２例, 年龄１７－７９岁,平均年龄为(４３．５±３．４)岁,手术过程中实施左侧插管的患者有１９例,实施右侧插管的患者有１１例;从患者疾病来看,患有食道癌的患者有６例,患有气胸的患者有７例,患有肺大疱的患者有７例,患有肺癌的患者有１０例;对照组３０例,男性患者１５例,女性患者１５例,年龄１８－８０岁,平均(４４．６±２．７)岁,手术过程中实施左侧插管的患者有１８例,实施右侧插管的患者有１２例;从患者疾病来看,患有食道癌的患者有７例,患有气胸的患者有８例,患有肺大疱的患者有４例,患有肺癌的患者有１１例.两组患者在性别方面、年龄方面以及疾病类型等一般资料上没有显著差异(P＞０．０５),具有可比性. １．２护理方法给予对照组患者实施常规的护理干预,根据患者的实际病情情况,对患者实施病情观察以及饮食护理干预等,给予观察组患者在常规护理干预基础上实施优质护理干预,具体措施如下所示: １．２．１对患者实施麻醉前患者呼吸循环功能的优质护理干预在麻醉之前, 护理人员应积极改善患者的呼吸循环功能,由于患者吸烟之后会引起血红蛋白转变成碳酸血红蛋白,从而使患者的血氧能力不断降低,因此护理人员应告知长期吸烟的患者及早戒烟.护理人员给予患者抗生素控制肺部炎症的基础上,要做好患者的呼吸锻炼,不断增强患者的肺活量以及咳痰能力.此外,护理人员要采取有效措施,及时纠正患者的水电解质失衡,将患者的血压情况控制在合理范围之内,适当应用强心药物,保护患者心脏.１．２．２对患者实施麻醉前的评估护理干预护理人员应根据患者的实际病情情况做好麻醉前访视工作,严格按照患者的实际病情情况实施充分评估.具体的评估内容包括患者的一般情况:肥胖情况、身高体重、药物使用情况以及麻醉药物接触史等.患者的健康史:是否有口腔疾患以及气管偏曲情况等,是否有义齿或者是牙齿松动情况等,心肺功能以及凝血时间是否存在异常等. 患者的心理状况:患者以及患者家属对于麻醉手术的认知程度、患者家属能否为患者提供相应的情感支持以及患者对于麻醉的害怕程度等.在对患者实施全面评估的基础上,对患者采用科学方法实施健康指导与护理干预.１．２．３对患者实施麻醉中体位的护理干预麻醉中的体位对于患者的肺血流以及肺通气情况有着一定影响.当麻醉过程中,患者体位发生变动,护理人员需要立即详细检查患者单肺通气的实际有效性情况.一般情况下,胸科手术９０度侧卧体位的患者在固定之后,有可能还会出现导管错误,这时护理人员要再次实施双腔管定位处理,从而维持有效的双肺隔离. １．２．４对患者实施麻醉中的呼吸监测在单肺通气过程中大约有百分之五到百分之十的患者会出现低氧血症,主要原因是患者双肺通气的血流比例出现失衡,其影响因素还包括体位因素、全身麻醉因素以及患者低氧性肺血管的收缩因素等.因此,在对患者实施左肺通气的过程中,护理人员要注意导管的具体进入深度,防止插入过深而挡住患者左上肺支气管的开口,在实施右肺通气的过程中,护理人员要注意把支气管的侧孔准确对准其开口.此外,护理人员应在不影响到手术操作的前提下,对患者实施间断通气,缩短患者的单肺通气时间. １．３观察指标患者的护理满意度情况:采用医院自制的满意度调查问卷,分为满意(９０分以上)、基本满意(８０－９０分)、不满意(８０分以下)[３].１．４统计学方法利用SPSS１８．０软件实施统计学分析研究;在计数资料方面采用χ２进行检验;而计量资料利用(X±s)来表示,采用t进行检验;P＜０．０５说明具有统计学意义. ２结果两组护理满意度的对比观察组护理满意度是９３．３％,对照组为７３．３％,观察组的护理满意度明显高于对照组(P＜０．０５),有统计学意义.结果见表１. ３讨论 从专业化角度出发,胸手术对于患者的肺功能影响是非常大的,而且对于麻醉的要求也相对较高,不仅要保证患者手术一侧的肺组织塌陷度满意,从而有助于手术视野的充分暴露,而且还要避免癌性液体倒灌入患者的健侧肺中[４].双腔支气管插管并采用单肺通气是胸外科手术治疗过程中比较常见的麻醉方法,然而通常情况下,双腔支气管的导管要比一般单腔气管的导管要粗,从而导致插管难度相对较大,因此,在正确选择导管类型以及麻醉诱导等方面的要求相对较高[５].现阶段,随着现代化护理的进步发展,对于手术室的麻醉护理也提出了更高的护理要求,护理人员不但要掌握一定的单纯性技术操作方法,还要体现出以患者为中心的整体护理理念.在对实施单肺通气全麻患者采用优质麻醉护理的过
支气管镜在慢性阻塞性肺疾病中的应用 及护理 (作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 作者：李莉，黄慧俐，兰平起，代伟 【关键词】支气管镜；慢性阻塞性肺疾病；护理 支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用，是一种相对安全、耐受性好的方法。我科自2007年开始应用支气管镜检查诊断治疗呼吸道疾病，在疾病的诊断、解除支气管阻塞、改善症状、延长患者生命等方面，均取得了良好的效果。现将我科对38例支气管镜检查治疗的慢性阻塞性肺疾病患者的护理体会介绍如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 2007年3月1日?2009年5月1日确诊为COPD住院病人38例，男26，女12例；年龄51?89岁，平均年龄66岁。均为急性加重期，并发高血压病4例，冠心病2例，糖尿病2例，胸腔积液2例。其中行肺段支气管-肺泡药物保留灌注2O例(52 . 6%)，镜下吸痰18例(47 .
4 %)并留取痰液标本送微生物学检查18人次，其中为8例危重呼吸衰竭患者进行了床边吸痰，6例病情明显缓解。经治疗后35例患者临床治愈出院，2例经支气管镜下治疗后病情仍迁延不愈，需反复或长期住院治疗；1例在行支气管镜下治疗后1周内呼吸衰竭进行性加重死亡。 1 . 2支气管镜检查、治疗方法 采用PENTAX FB-19D型支气管镜，常规行鼻黏膜和口咽部黏 膜表面喷雾麻醉，大多数患者经环甲膜穿刺后以 2 %利多卡因5ml 行气管黏膜麻醉，在心电监护仪监护和经鼻导管持续吸氧(流量3?5L/min)的条件下，经鼻或经口插入支气管镜。进镜时，患者多数取仰卧位。先清除鼻腔及咽喉部分泌物，仔细观察咽喉部黏膜、声带闭合及活动情况。进镜后首先观察气管黏膜及管腔情况，同时清理气管腔内分泌物，然后由左右主支气管逐级向叶、段等支气管深入，如发现痰液较多，则予充分吸引，如痰液过于黏稠时可用5?10ml温生理盐水局部灌注稀释后再吸引。一般操作时间控制在20?40min。 2护理 2. 1术前护理 2. 1 . 1心理指导 由于患者对支气管镜检查的认知不足，认为该项检查会很痛苦，很可怕，检查前常常存在较重的心理负担，表现为精神紧张，恐惧等。因此检查前的心理护理是非常重要的，它直接影响到患者能否积极配合检查。对此，检查前我们主动关心患者，向患者解释检查的全过程以及注意事项和配合要领，帮助患者树立信心，提高患者的耐受能力；介绍
胸科手术麻醉中的单肺通气 为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。目的讨论胸科手术麻醉中的单肺通气。方法对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。结论行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。 胸科手术麻醉单肺通气 一单肺通气的绝对指征 为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。 二单肺通气的相对指征 在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和相对术野安静尤为重要。肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成
的损伤，方便操作，视野暴露更好。行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。 三单肺通气方法 (一)支气管堵塞 2.动脉栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。 (二)双腔支气管导管 该管是目前在肺隔离、单肺通气中应用最多的导管，虽种类较多，但基本设计相同，即两腔管包绕在一起，其中一腔管较长可进入一侧肺的主支气管，另一腔管开口于气管的远段。两个腔管的套囊充气后可行肺隔离。右侧支气管导管的侧上方有另一开口，以供右上肺叶通气。 2.双腔管位置的确定行双腔支气管插管前应先进行检查，高容量低张力的气管套囊可容纳20ml的空气，支气管套囊可用3m注射器试套囊是否漏气。然后将导管涂上水溶性的润滑剂，导丝也应涂上润滑剂再放回导管内，并将导管弯成插管所需角度。完成插管后，即应确定导管的位置是否正确。步骤包括：①先将导管套囊充气，听两肺均有呼吸音；如两侧呼吸音不一致，气管导管开口可能太远，可能进入隆突以下；可将导管后退2～3cm。②将支气管套囊充气，一般很少会超过2ml，夹闭经气管导管通气侧导管，听支气管套囊充气侧肺呼吸音：③去除夹闭钳，此时两侧肺呼吸音应相等。④分别夹闭一侧，
探讨支气管阻塞器与双腔支气管导管单肺通气麻醉的护理配合效果 发表时间：2016-03-11T10:23:22.533Z 来源：《健康世界》2015年31期作者：任尚秀 [导读] 充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。 鹤岗市人民医院154101 【摘要】目的研究分析纤维支气管镜定位置入支气管阻塞器与双腔支气管导管应用于胸科手术单肺通气的麻醉护理配合。方法整理收集我科于2012年完成的202例胸科手术患者作为研究对象，均采用纤支镜定位引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉，总结围麻醉期的护理配合方法及要点。结果 61例胸科患者采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，所有患者均顺利插管，经纤支镜定位均取得良好的单肺通气效果，满足手术中单肺通气需要。使用支气管阻塞器和双腔支气管导管患者出现苏醒期躁动分别有11例（18%）和43例（30%），术后咽痛声嘶分别有28例（46%）和112例（79%），支气管阻塞器患者苏醒期躁动、术后咽痛声嘶的发生率均低于双腔支气管导管单肺通气患者（P<005）。结论充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。 【关键词】纤维支气管镜；支气管麻醉；护理 在普通喉镜盲探下置入支气管阻塞器或双腔支气管施行单肺通气，其失败率和导管移位率可高达25%～48%[1]。应用纤维支气管镜（纤支镜）引导可大大提高置入支气管阻塞器或双腔支气管的成功率，减少气道损伤等并发症发生[2]。纤支镜引导气管/支气管插管是我科常用的插管技术，现回顾性分析我科2012年202例采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉的胸科手术患者，总结其护理配合方法及要点。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，男121例，女82例，年龄（57±12）岁。其中肺部肿瘤手术58例，食道肿瘤手术24例，肺大疱手术57例，其他脓胸、血气胸、胸部外伤、手汗症等手术63例。麻醉方式均采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管静吸复合单肺通气麻醉。 1.2 方法 回顾性分析及比较支气管阻塞器或双腔支气管导管置入两种不同单肺通气技术的护理准备工作，总结其护理配合要点；比较两种单肺通气患者苏醒期操作配合情况和咽痛声嘶发生率，总结其术后护理方法。苏醒期操作配合评级标准[3]：0级：安静合作；1级：吸痰导管等刺激时肢体有活动，用语言安慰解释可改善；2级：无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级：强烈挣扎，需要多人制动或辅助用异丙酚。0、1级为配合，2、3级为躁动。 1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。 2 结果 我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，其中61例采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，均采用纤支镜引导插管和协助对位。采用支气管阻塞器单肺通气的患者在苏醒期躁动的发生率为18%（11例），术后咽痛声嘶的发生率为 46%（28例），均低于双腔支气管导管单肺通气患者的躁动发生率30%（43例），术后咽痛声嘶的发生率79%（112例），P<005。 3 护理体会 3.1 术前护理准备。支气管阻塞器或双腔气管导管插管和对位所需的时间较长，而且胸科手术患者常常需要动脉、深静脉穿刺置管，为了保证手术能准时开始，麻醉前应提前30 min做好麻醉前的准备工作，包括麻醉机、监护仪、微量注射泵、插管器具、纤支镜、吸引器、除颤监护仪、深静脉穿刺包、压力换能器等麻醉用具的准备，检查上述所有用具是否存在故障，若有故障应马上更换并上报修理。关于麻醉药品的准备，麻醉护士应根据麻醉医生的医嘱，准备好常规的麻醉诱导用药，如镇静、镇痛、肌松药，以及麻黄碱、阿托品等常规抢救药，准备好有创压力监测的肝素盐水，肝素盐水的浓度为2.5～3.75u/ml。 3.2 支气管阻塞器置入的护理配合。纤支镜引导支气管阻塞器置入应用于单肺通气的操作过程为：先行普通单腔气管导管插管，成功后在纤支镜引导下向患侧支气管内置入充分润滑的支气管阻塞器；然后向阻塞器套囊注入空气3～5 ml，经纤支镜观察套囊充气情况，避免套囊充气过多或充气不足；套囊充气后听诊阻塞侧肺有无呼吸音存在，进一步确定阻塞器的位置是否正确，呼吸音消失表明阻塞成功；固定阻塞器，拔出纤支镜，抽出套囊内的空气，行双肺通气。在此操作过程中，麻醉护士应尽力配合麻醉医生做好支气管阻塞器置入的准备，例如检查纤支镜的电源是否充足、准备好石蜡油、酒精、生理盐水等辅助物品，协助麻醉医生给阻塞器套囊充气或调整套囊气量，协助阻塞器的固定等工作。 3.3 双腔支气管导管插入的护理配合。双腔支气管导管的插入对于普通喉镜暴露声门良好的患者，凭麻醉医生的临床经验可常规喉镜插入，然后通过纤支镜对双腔支气管精确定位；而对于普通喉镜暴露声门不佳的患者，常常借助于纤支镜插入双腔支气管导管。双腔支气管插管前，要协助麻醉医生检查套囊是否漏气以及官腔的连接是否配对，在双腔管的外表面涂一层利多卡因乳膏可起到润滑和减少患者术后咽痛不适的并发症。通过传统听诊的双腔管定位方法证明放置位置正确的双腔管，经纤支镜检查可发现其位置不正确率最高可达78%，因此，双腔管插入后常规需要纤支镜精确定位，在定位的过程中，麻醉护士应协助麻醉医生调整双腔管的深度及调整气囊的充气量。 3.4 患者苏醒期的护理。在患者的苏醒期，气管导管尤其是双腔气管导管可作为强烈的应激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起强烈的异物堵塞感，而且，胸科手术患者术后呼吸功能尚未完全恢复，合并有胸痛、胸闷、窒息感，从而可导致患者烦躁不安，苏醒期剧烈躁动。特别是在吸痰的过程中，患者躁动可更为明显，本次回顾性分析发现，支气管阻塞器患者躁动的发生率为18%，双腔支气管导管患者躁动发生率30%，躁动发生率较高。因此，应采取相应的综合措施预防苏醒期躁动以及躁动带来的安全隐患的发生，例如苏醒期双上肢约束、镇静，吸痰动作轻柔，减少吸痰刺激等护理干预。 3.5 纤支镜的护理。纤支镜价格昂贵并与患者直接接触，使用或保存不当容易损坏，而清洗消毒工作的疏忽可导致患者交叉感染，因此，纤支镜的护理工作显得尤为重要。纤支镜的每一次使用结束后，应立即进行前置清洗，用酶纱布将镜身的分泌物擦拭干净，反复吸水送气并吸引至少10 s，然后进行初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、末次清洗、干燥等清洗程序。纤支镜的清洗过程中，应注意多酶洗液应当
单肺通气的选择与麻醉管理 单肺通气论文：单肺通气的选择与麻醉管理 日期：2010年12月28日 [摘要]目的：研究单肺通气麻醉在开胸术中通气效果及安全性。方法：选择胸外科手术223例，使用一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw双腔支气管导管（DLT）进行单肺通气麻醉，观察效果。结果：223例患者中有212例术中SpO2维持在92%～100%范围内，PetCO2控制在35～45mm Hg范围内，有效率为95%。结论：单肺通气麻醉效果肯定，安全性较高。 [关键词]单肺通气；麻醉；效果 [中图分类号]R614[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）11（c）-137-02 目前，一些常见的胸外科手术大多采用单肺通气，如食道癌根治术、左或右全肺及肺叶切除术、肺大疱切除术以及支气管灌洗术等。随着医学的发展，电视胸腔镜手术、肺移植术均要求实施有效的单肺通气。过去曾采用支气管堵塞器和单腔支气管导管来达到双肺分离的目的，但这些导管由于技术上的缺陷，现在已很少使用；目前各大医院广泛使用双腔支气管导管，这些导管有固定的弯曲，没有脊钩，避免了气管撕裂，也降低了气管扭曲的发生，其中首选的是一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw双腔支气管导管（DLT），分为35～41F几种型号。一般成年男性患者选用39F双腔支气管导管，女性选用37F的双腔管。我科2006～对223例患者进行了单肺通气麻醉，取得了良好的效果，现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 223例患者中，男182例，女41例；年龄18～81岁；其中食道癌103例，气胸51例，肺大疱12例，肺癌38例，外伤性血气胸和纵隔肿瘤19例。术前长期吸烟者152例，占68％，有心血管和慢性呼吸系统疾病者93例，占42％。左侧插管161例，右侧插管62例。 1.2麻醉方法 所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.10g。全麻诱导为：依次静推咪唑安定2mg，丙泊酚0.5～1.0mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，维库溴铵0.08～0.10mg/kg，加压给氧去氮3min后，经口明视下插入Robertshaw双腔支气管导管。根据患者情况用钳夹分隔听诊法或纤支镜定位来调整导管位置及双肺分隔情况。术中以小流量吸入异氟醚或静推芬太尼以及静推维库溴铵维待麻醉。单肺通气时，潮气量控制在10～12ml/kg，呼吸频率在12～16次/min。特殊患者根据情况作一定的调整。 2结果 223例患者中有212例术中SpO2维持在92%～100%范围内，PetCO2控制在35～45 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）范围内，有效率为95%；另有11例非肺切除手术SpO2在30min内下降至90%以下，只好在术中特别需要时行短暂单肺通气，其余时间行双 肺通气以保证患者的分钟通气量足够 。所有患者在术后均能顺利拔除双腔导管。
胸外科支气管扩张临床诊疗指南 【概述】 支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Kart a一genet综合征（一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎），选择性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先天性支气管软骨缺骼如和肺隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结压迫（如中叶综合征）、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以, 婴幼儿在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。 对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加.造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，
支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至心肺功能的改变。 依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范围常与病因学相关，例如：Kartagener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。 【临床表现】 1.症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。 2.因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。 3.需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有大咯血者，以前临床上可无明显症状。 4.体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关尊病变轻而局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或啰音。长期患病者，可有杵状指（趾）。
单肺通气技术 中山大学肿瘤防治中心麻醉科 许梅曦 胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。 一、单肺通气的目的与适应证 一般来讲，单肺通气的目的主要有： 1、双肺隔离作用（绝对适应证） 双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。 这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。 2、双肺独立通气（绝对适应证） 对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。 对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。 3、支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。 4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。 单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。 二、单肺通气的器械要求 实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent 管。 1 双腔支气管导管 双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于 同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔适 应 证 禁 忌 证 主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 大气道阻塞 肺脓肿 困难插管 支气管内出血 低年资麻醉医生 支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动 支气管断裂 儿童 肺泡蛋白沉积症 饱胃患者 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶） 全肺切除术 表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证
单肺通气 一. 双腔支气管导管的选择: 根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。 尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。能选左侧尽量选左双腔导管 二. 插入双腔气管导管 插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气 三. 双腔管定位管。 1. 听诊定位： 充主管套囊并建立双肺通气。 夹闭主管，对支气管套囊充气。 松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。 选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。 如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。 2.纤支镜定位 使用纤支镜的时机: 当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。 用临床方法确定导管位置。 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。 纤支镜对导管初始位位置的修正: 1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管 侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm， 支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。 如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性： a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）. b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管 而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）. c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管. 从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查： 纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。 左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。 而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶
病例描述： 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。 体检：T 38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。 胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。 1该病人的临床诊断是什么？ 2提出主要的护理诊断及措施？ 案例分析： 1支气管扩张 2护理诊断： （1）清理呼吸道无效与痰多粘稠、无效咳嗽引起痰液不易排出等有关 (2) 有窒息的危险与痰多粘稠、大咯血而不能及时排出有关 (3) 营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关
预期结果：痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻; 不发生窒息; 体重增加，贫血减轻，全身情况明显好转 护理措施： 1）卧床休息，取舒适体位，空气新鲜、流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖 2）做好心理护理，取得病人合作 3）高热量、高蛋白、高维生素饮食、鼓励多饮水1.5 -2L/d，以稀释痰液 4）做好口腔护理，减少感染机会，咳痰后及进食前用清水或漱口液漱口 5)指导病人作有效咳嗽，必要时协助翻身、拍背 6)按医嘱给抗生素、袪痰、雾化吸入等治疗，注意疗效及副作用 7)指导病人作体位引流 ①做好心理护理，消除顾虑，以取得病人的合作 ②依病变部位不同，采取相应体位，同时辅以拍背，鼓励病人适当咳嗽，使痰液流出 ③每次15-20min Bid 或tid ④引流过程要注意病情变化，如出现咯血，头晕，发绀，呼吸困难，出汗，疲劳等及时停止 ⑤引流完毕，给予漱口，并记录排出痰量和性质，必要时送检 ⑥引流宜在饭前进行，以免饭后引流致呕吐 ⑦必要时，可先超声雾化吸入或用袪痰药，以稀释痰液，提高引流效
支气管扩张 指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。 病理生理 早期病变轻而且局限时，肺功能测定可在正常范围。病变范围较大时，表现为阻塞性通气障碍。当病变严重而广泛，且累及胸膜时，则表现为以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。肺内动-静脉样分流，以及弥散功能障碍导致低氧血症。少数患者病情进一步发展，出现肺动脉高压、并发肺源性心脏病。 实验室检查 一、X线检查 ①胸部平片：平片对支气管扩张的敏感性较差。早期轻症患者常无特殊发现，以后可显示一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，而典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面；
②CT扫描：普通CT扫描诊断支气管扩张的敏感性和特异性分别是66%和92%，而高分辨CT （HRCT）诊断的敏感性和特异性均可达到90%以上，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。特征性表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变； ③支气管碘油造影：是确诊支气管扩张的主要依据。可确定支气管扩张的部位、性质、范围和病变的程度，为外科决定手术指征和切除范围提供依据。但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代。 二、其它检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。纤维支气管镜可发现出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗作涂片、细菌学、细胞学检查，也可经纤维支气管镜作选择性支气管造影。肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。白细胞总数和分类一般在正常范围，急性感染时白细胞及中性粒细胞增高。 诊断鉴别 一、诊断：根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 二、鉴别诊断：支气管扩张是一种不可逆性的肺损害，需与其鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。 一、慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，多为白色粘液痰，一般在感染急性发作时才出现脓性痰，且多在冬、春季多发，反复咯血少见，两肺底可闻及部位不固定的干湿性啰音。 二、肺脓肿起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线检查可见团片状阴影，其中有空腔伴液平面。经有效抗生素治疗后炎症可完全吸收消散。 三、肺结核常有低热、盗汗等结核性中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 四、先天性肺囊肿多在体检、或合并急性感染时发现，X线检查肺部可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。五、弥漫性泛细支气管炎：有慢性性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，一般无大量脓痰，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。