【关键词】膝关节
膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面。它始于20世纪70年代初，Gunston、Marmor为单髁置换术使用及发展的先驱者〔1、2〕。然而，早期报道其手术效果不尽如人意，且许多外科医师因文献所述的不佳结果而逐渐忽视其应用。近年来，随着假体设计的改进、恰当的患者选择、聚乙烯材质的改良与增厚以及成熟的手术技术使单髁系统临床效果大大提高，UKA的应用趋于复兴。
1 病例选择
病例的选择在很大程度上决定了膝关节单髁置换术的预后。许多学者在这方面进行了研究，现对病例的适应证及禁忌证有了较为统一的认识。
1.1 手术适应证
单髁置换适用于单间室的骨关节炎或骨坏死；放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。
1.2 禁忌证
对于体重100 kg以上的肥胖病人，活动量大的年轻病人，有感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者不考虑行单髁置换术。对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不行单髁置换。
2 单髁植入物
2.1 植入物的发展
人工膝关节单髁元件有2种：固定式以及可动式系统。多轴心的膝关节假体由Gunston于1968年设计，其元件主要是代换膝关节的内外髁。Marmor 于1973年发表首款单髁人工膝关节并将其设计使用于临床置换单侧股骨髁软骨面。其设计的股骨滑槽很窄且包含一固定桩，胫骨元件则是嵌入式设计。Goodfellow等设计的Oxford半月板型承载系统由股骨与胫骨元件间接触表面的高吻合度减少接触应力，借助聚乙烯元件在胫骨金属背衬上的移动减少高限制度所衍生的问题。
2.2 植入物设计现状
现代单髁系统的股骨元件通常包含2个锚状固定柄或1个脊部伴有一个固定柄，而胫骨元件通常包含数个固定柄、1个脊部或是粗糙表面以加强元件固定。而单髁股骨元件内外侧突出的宽度不同于其他膝关节系统。股骨元件的厚度设计必须与骨髁远端及后侧切除的骨厚度相当。骨切除的方式主要能让股骨滑槽置放于切除的骨面上，而胫骨金属背衬的尺寸取决于胫骨前后方向与内外方向的切除表面。聚乙烯厚度是由膝弯曲与全伸展时的残余空间而定。此外，胫骨元件分为组合式或单一式设计，即有金属背衬和不包含金属背衬的全聚乙烯型。Hopgood等〔3〕研究了量化胫骨聚乙烯元件厚度所能达到的内外翻角度校正值，结果显示：8、10、12 mm以及14 mm的聚乙烯厚度分别可预期达到5.3°、4.8°、6.6°以及9.5°的校正量。可以为临床医师执行手术提供参考依据。
2.3 单髁假体的固定
大多数的单髁系统固定均须依赖骨水泥固定，无骨水泥式设计有松动与下沉的问题。Jeer等〔4〕学者报道52个单髁人工膝关节置换的病例，通过对失败病例的分析认为无骨水泥固定或不正确的骨水泥固定技术是其重要因素。Argenson等〔5〕报道147例160个膝关节采用骨水泥式设计单髁置换，按Kaplan Meier生存分析，10年生存率为94％。大部分文献都建议单髁系统应使用骨水泥固定。
3 外科技术
3.1 手术方式
单髁置换术包括传统术式和微创术式。因传统术式整个流程与全膝置换差异不大，导致单髁置换优点并不容易全部实现。Repicci及Eberle〔6〕提出微创的单髁置换术，并指出其较传统方式有切口小、术后早期承重等优势。接受单髁微创术的患者在手术当天或隔日便可出院，术后患者仅会稍感疼痛，且在术后数日内便可拥有超过90°的活动范围。此外，单髁微创术的失血量通常少于100 ml。有研究认为单髁微创术由于更少的软组织损伤而获得更快的功能恢复〔7〕。Argenson等〔8〕通过研究也认同这些观点，并认为未来计算机辅助系统在微创手术中的应用会增加手术的精确度。
3.2 手术要点
微创单髁置换术包含4个要点，分别是手术技巧的要求、变形的矫正、关节间隙及切骨以及矫正后的关节松弛度。
3.2.1 手术技巧
软组织的切入为微创单髁手术的要点，其关系到手术视野及术后康复的时间。因此确定最佳的入路以及最小的创口是相当重要的。为使软组织创伤最小且提供适当的视野，术者必须随时调整关节角度，使需要操作的部位显露在切口内，无须翻开髌骨。
3.2.2 畸形矫正
通常股骨髁及胫骨平台切骨，周围赘骨均会被切除。而赘骨的切除，特别是关节腔内侧，会使关节内外翻的变形产生被动的矫正。大部分医师认为仅轻微调整内外软组织的松弛是可被接受的，不建议进行大范围的软组织松解。传统手术的韧带平衡与膝关节对位并不能应用于单髁人工膝关节置换。假使变形过于严重，膝关节需要进行大幅度矫正时，则必须考虑使用双侧或全人工膝关节置换。过度矫正的结果有可能使正常侧的关节软骨发生退变。
3.2.3 关节间隙及切骨
远端股骨切骨深度是定义膝关节伸直间隙的关键，增加膝关节全伸直间隙可以调整屈曲挛缩并减少胫骨的切除量，保存较多的胫骨骨量。胫骨切除的部分主要是调整后倾角度。切骨深度及斜度与膝屈曲-伸直平衡有关。
3.2.4 矫正后关节松紧度
当单髁人工膝关节置换后，关节空间至少要有2 mm空隙以利承受膝关节全伸展时内外翻应力。同样，屈曲空间亦至少要有2 mm，以使聚乙烯衬垫在膝关节弯曲90°时产生作用。实际上，多数学者并不建议关节过紧，且宁可接受较为松弛的关节而不是稍微松弛。过紧的关节可使聚乙烯衬垫早期破坏，可能是增加的压力转移至另一侧正常的间室。
4 临床疗效分析
4.1 UKA与全膝关节置换的疗效比较
早期几乎所有相关文献均报道，经过10年随访，UKA的优良率低于全膝关节置换手术。但随着外科技术的发展以及病例选择、假体及器械的不断改进，单髁假体翻修率有明显下降趋势，远期生存率与翻修率已接近于全膝关节置换。Swienckowski等〔9〕报道41例46个膝关节单髁置换，11年生存率为92％。Berger等〔10〕对51例的62个膝关节骨水泥型组配式单髁置换进行随访，以翻修或影像学假体松动为标准，10年生存率为98％，13年生存率为95.7％。与全膝关节置换术比较，单髁置换具有手术损伤小、可较好地保留骨量、手术时间短、康复快、住院时间短、失血量少、费用低及严重并发症少的优点。随着微创技术和一些包括移动平台的新型假体开始应用，相信这些新型的设计和技术会提高UKA术的远期疗效。
4.2 UKA与胫骨高位截骨的疗效比较
UKA和胫骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）都用于治疗单间室病变，但前者有更高的早期成功率，术后并发症更少。Stukenborg等〔11〕对32例胫骨高位截骨和28例UKA进行了7～10年的随访，按KSS评分，UKA 和HTO的优良率分别是71％和65％。按Kaplan Meier生存分析，UKA和胫骨高位截骨的生存率分别为77％和60％，并认为随着单髁假体设计上的进步，UKA的远期疗效会越来越好，有研究认为UKA比胫骨高位截骨更易再次进行全膝关节置换〔12〕。
5 UKA早期失败因素
UKA之所以未在临床上获得重视的一个主要因素是其高的早期失败率。造成UKA早期失败的原因很多，除了不当的患者选择外还包括以下4个原因：假体设计缺欠、变形关节的过度矫正、不当的聚乙烯厚度及手术技术失误。
5.1 假体元件设计
元件设计对于假体的使用耐久度有着密不可分的关系。Springer等〔13〕的研究验证不佳的元件设计会导致差的临床结果，指出22例膝关节在单髁置换术后再次进行全膝关节置换，其中19例是因为股骨、胫骨元件的松脱及过度的聚乙烯磨耗。有学者以PCA假体进行大体的生物力学测试，结果显示此系统拥有高的早期松脱率，主要因素为骨-假体界面间的剪力所致。
5.2 变形关节的过度矫正
改变膝关节内外翻角度，将会将应力移转至另一侧关节间室。只要在单髁置换术中不过度矫正变形，则手术失败的例子很少是由于另一侧关节腔的持续性关节炎而必须接受再置换术。一般而言，术前韧带的稳定及角度变形量均须接受评估。目前临床上对于矫正的角度仍无定论，大部分医师仍建议矫正量不要超过术前对位，会有较佳的长期结果。近年来的研究表明〔14〕，当术后的轴对位超过解剖轴内翻2°或外翻6°时，其失败率为其他病例7倍。
5.3 聚乙烯磨耗
Bartley等将UKA磨耗进行分类，包含层剥、压陷、边缘破裂、变形以及磨损。有研究曾证实聚乙烯的磨耗型态可反映患者术前膝关节炎磨耗型态，为了减少层剥及过度局限的问题，建议使用较薄的聚乙烯衬垫尤其是在衬垫前方及边缘处。然而，McAuley等〔15〕对30位患者（32膝）接受平均53个月的随访。期间共有21例产生聚乙烯磨耗的现象，仅有2例需再置换的病例其聚乙烯厚度超过10 mm。关于聚乙烯的问题，近年来有人开始开发多双层的聚乙烯。然而，大部分学者仍坚信聚乙烯的厚度必须维持在6 mm以上安全范围。
5.4 手术技术失误
许多研究证实单髁置换的中远期生存率有明显的提高，相较于全人工膝关节，UKA再置换率呈现显著的下降。之所以有如此进步，归因于手术技术的
进步、器械的改良以及骨泥技术的改进，而手术技术是术后成功率相当重要的一环。Vardi等〔16〕报道31例单髁置换失败的病例中有5例是因为手术失误引起，并且认为，手术失误是术后1年并发症发生的主要原因。大部分文献反映，可动式单髁系统的再置换率高于固定式系统（可动式系统需要更高的手术技巧）。目前大部分的单髁系统均需一套标准手术器械，这有助于医师术中的角度对位及切骨定位，使手术有高度可重复性。
6 小结
UKA损伤小，恢复快，术后的关节功能恢复更接近生理状态。病例的选择，假体的设计以及外科技术是UKA成功的关键。目前看来，如果把握好手术适应证，其手术的效果是能够令人满意的。UKA保存了骨量，在UKA失败后，
病人仍然可以进行全膝关节置换。当然，UKA在某种程度上是一种较新的手
术，仍然存在着争议，其远期效果仍待进一步的临床证实。随着各方面技术的进一步完善，UKA在临床上会有更好的应用前景。
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人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工全膝关节置换术讨论摘要 评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝 讨论 1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占8 4.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3]，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均 5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1]，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。 关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中
膝关节单髁置换术的应用现状与临床研究进展 【摘要】随着对单髁置换技术的不断研究探索以及对假体材料和适应性不断的创新，单髁置换术能为患者提供更长的生存率，并且使得疗效有了明显提高，目前已经与全膝关节置换术 疗效相当。本文就单髁置换术的应用现状、患者的选择、手术要点、临床疗效、失败原因分析、近期新型单髁置换术的应用以及未来发展展望作出简单综述。 【关键词】膝关节；单髁置换术；应用现状；临床研究 Abstract：with unicompartmental knee replacement of the continued research and exploration and of prosthetic materials and adaptability in a constantly innovation，unicompartmental arthroplasty can provide patients with longer survival rate and outcomes significantly improved，the current is comparable to that of total knee arthroplasty.In this paper，the present situation of the application of single condyle replacement，selection of patients，the main points of surgery，clinical efficacy，failure analysis，the recent application of new single condylar replacement surgery and future development prospects are briefly reviewed. Key words：knee joint；single condyle replacement；current situation；clinical research 1膝关节单髁置换术应用现状 是对骨关节炎、膝关节内侧间室退化、外侧胫股关节单间室病变等疾病治疗的有效方法，该 技术提出早期因并发症多，成功率较低等因素引起了社会争议。随着对单髁置换技术的不断 研究探索以及对假体材料和适应性不断的的创新，单髁置换术能为患者提供更长的生存率， 并且疗效有了明显提高，目前已经与全膝关节置换术疗效相当。膝关节单髁置换术可以阻止 关节炎向其他单髁发展，并且可以长期缓解关节炎症状，手术创面小，易恢复，尽可能保留 骨量使膝关节正常运动，更能被广大患者所接受。 2膝关节单髁置换术临床研究进展 2.1患者的选择 随着各方面技术的发展，行膝关节单髁置换术患者的纳入标准也越来越详细：年龄大于60 岁的老年人群；不宜肥胖患者，体重在85公斤以下；工作或生活中活动量轻，无需高强度 运动；屈曲挛缩在15°左右；内翻畸形小于10°；外翻畸形小于5°；两条交叉韧带需无损伤。 疾病类型主要是：膝关节单间室骨关节炎或骨坏死，髌股关节及对侧间室无病变或病变轻微。 2.1.1年龄与体重 单髁置换术早期应用时肥胖患者以及中年患者人群治疗效果不明显，但现今已有文献报道三 代牛津膝假体应用于体重大于85kg的患者以及年龄小于60岁的中年患者均取得了不错的疗效，并且生存率达到98%以上。但是亦有文献表明中年患者采用单髁置换术后的早期翻修率 远远大于老年患者，可能与中年人群活动量有关，因此，活动量大的中年人慎选此方法。而 体重对假体的使用年限以及术前髌股关节骨关节炎无影响。 2.1.2交叉韧带 两条交叉韧带的破损或缺失将导致膝关节不稳，已有研究采用荧光透视法对内侧行单髁置换 术的患者进行观察，发现膝关节呈伸直状态下，假体后方有撞击情况发生，并且增大了假体 的负担以及摩擦，术后将达不到预期效果，所以一直作为单髁置换术的排除标准，未对交叉 韧带不完整患者进行过单髁置换术。但近几年，已有研究出现不一样的结果，表示交叉韧带 不完整的患者亦可以进行单髁置换术。研究内容为笔者对18例交叉韧带缺失行单髁置换术 的患者进行随访，发现其中有11例膝关节功能良好，KSS评分均在95分以上[1]。
全膝关节置换术后健康教育 一、术前指导 1、首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5-10组。 2、此外，患者要学会如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 二、术后康复训练 （一）术后1周内 1、手术当天：维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2、术后第2-7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3、患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4、做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2-3次。 5、可使用持续被动运动机（CPM）锻炼，予患肢在无痛状态下行屈膝活动，由0°~30°开始，逐渐增加角度，在1周内尽量达到或接近90°。 6、患肢局部理疗。 （二）术后第2周 1、重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2、进一步加强患肢直腿抬高运动。 3、鼓励下床，前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 （三）术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 （四）术后第4周-3个月：重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。
人工髋关节置换术后注意事项 由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著，绝大多数病员日渐康复，但并不能因此而放松警惕，对各种可导致人工关节损害的动作注意防范，从而延长人工关节的使用寿命。 术后康复指导 1、体位：平卧位，患肢维持外展15~30度中立位，使用防旋鞋，防止人工髋关节脱位。 2、功能锻炼 ①第一阶段（术后0 - 3天）运动以肌肉的静力收缩和远端关节的运动为主。 【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可术后即刻开始并一直持续到完全康复。 【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 ②第二阶段（术后4-7天）主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。 【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉，保持膝关节在床面充分伸直；同时抬高患肢至距床面几英寸的高度；坚持5s；缓缓放下；重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳 【屈髋、屈膝练习】仰卧位，医护人员用一手托在病人膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋小于45° ③第三阶段（术后8-14天）以离床训练为主，循环序渐进地活动，有足够的力量可自行站立时，在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练，或扶掖杖进行4点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态，使患肢部分负重和4点步态完全负重，然后由双拐过渡到单拐，最后弃拐行走，最后进行生活习惯训练，如坐在椅子上穿脱鞋袜训练，下楼梯训练等。术后2周后可拆线出院。 出院后的康复训练及指导 1、一般情况下扶双拐行走6～8周，这期间继续住院时的各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离； 2、术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，单腿平衡练习，术侧单腿站立1min； 3、术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°，如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物，以防假体脱位。为保护假体和延长假体的寿命，要求患者禁止跑步、跳跃、爬山和举重等活动，并且控制体重以减轻假体的负担。
人工全膝关节置换术后并发症研究进展 发表时间：2017-03-23T15:14:17.717Z 来源：《医师在线》2017年1月第2期作者：李超 [导读] 结合国内外文献，就目前术后所出现的主要并发症的预防、治疗方法及经验进行概括性总结。 （青海大学附属医院；青海西宁810000） 【摘要】人工全膝关节置换术是治疗膝关节终末期关节疾病的有效方法之一，然而其术后感染、静脉血栓、假体周围骨折等并发症亦应引起人们的重视。结合国内外文献，就目前术后所出现的主要并发症的预防、治疗方法及经验进行概括性总结。 【关键词】人工全膝关节置换术；并发症；防治；综述 近年来，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能有效根除晚期膝关节病痛，恢复膝关节功能，以及提高患者生存质量，已经成为膝骨关节炎、类风湿关节炎、膝创伤性关节炎，以及其他一些非化脓性关节病后期的有效治疗措施，被广大临床工作者及患者接受。TKA能够解除患者病痛，提高生活质量；但是术后的诸多并发症却困扰着大家。人工膝关节假体种类繁多，按置换范围可分为单髁型、全髁型，按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分为限制型、非限制型，根据关节面是固定还是旋转分为固定型、旋转平台型。笔者就目前术后并发症预防、治疗方法及经验做一综述。 1 感染 人工TKA后感染是最严重的并发症之一。若感染处理不当，可能会对患者造成毁灭性的打击。引起感染的原因如下：患者体内的感染性病灶；术中因手术操作不当，或手术室细菌污染；患者体质因素（糖尿病、高血压、肿瘤、关节内注射类固醇类消炎药史等）；手术时间长短及是否双膝置换、术中剥离程度等。邹士平等[1]通过术前各种预防措施及术后的全身抗生素应用、保留假体的关节清理术、二期假体再植术等方式用于TKA患者203例，发生感染6例。张德洪等[2]采用关节镜治疗人工TKA后感染患者30例，其与开放清创术相比，具有清创术出血量少，术后膝关节功能恢复良好，且感染治愈率无明显降低的优点。程斌等[3]采用计算机辅助设计及三维打印技术制作出个性化的抗生素骨水泥间隔器治疗人工TKA后感染，能提高关节活动度，限制瘢痕形成，避免软组织挛缩，提高了间隔期患者的生活质量，也有利于二期翻修。 2 血栓 下肢深静脉血栓（deep venousthrombosis，DVT）形成是人工TKA后常见的并发症，其形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，可继发远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞、脑栓塞，是一种严重的围手术期并发症。目前，临床对DVT预防与治疗主要采用中西药的应用和早期护理干预。樊书新[4]给予弹力袜使用和低分子肝素预防TKA后DVT的形成，取得很好的疗效。李佩佳等[5]针对利伐沙班与低分子肝素在预防人工TKA深静脉血栓的形成进行比较分析，结果显示，前者较后者更有效、更安全。李翰林等[6]运用利福平联合左氧氟沙星或夫西地酸钠口服配合保留假体清创，对于人工关节置换术后早期感染或低毒性感染进行治疗，具有较好的临床疗效和较高的安全性。李书良等[7]采用益气活血通络汤防治TKA后深静脉血栓30例，疗效可靠，且价格低廉。庞灵等[8]运用气压治疗联合踝泵训练预防TKA后DVT的形成，取得显著疗效。 3 腓总神经损伤 腓总神经麻痹是TKA术后罕见，但十分严重的并发症之一，发病率为0.3%～4.0%[9]。研究认为，造成麻痹的原因包括：①膝关节外翻屈曲畸形；②伤口血肿压迫；③硬膜外神经阻滞麻醉；④止血带使用时间过长及术后加压包扎过紧；⑤手术操作不当引起的直接损伤； ⑥后期假体松动或聚乙烯垫的磨损及移位压迫腓总神经；⑦周围神经病变病史，脊髓病史，椎板切除手术史。因此，手术医师应该了解腓总神经麻痹的具体原因，熟悉局部解剖结构层次与毗邻是防止腓总神经麻痹的基本要求，同时应该掌握在关节畸形、不同程度屈曲畸形时，包括腓总神经在内的局部解剖结构的相应变化；手术过程中谨慎规范操作，可以有效预防损伤的发生。 4 术后疼痛 慢性疼痛是TKA后常见的并发症，是导致患者降低手术满意度的重要原因。Kurtz等[10]报道，约19.8%的患者在行TKA后1年仍有持续性疼痛。计忠伟等[11]总结其原因：①关节外因素：髋关节病变导致的膝关节牵涉痛，腰椎病变神经源性疼痛，其他关节外因素（神经瘤及血管疾病、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎、胫骨髌骨疲劳骨折、假体周围骨折、异位骨化等）。②关节内因素：感染膝关节粘连、僵硬，复发性膝关节内积血；髌骨软骨溶解，金属过敏、膝关节不稳，假体安放位置不良及假体失败，伸膝装置问题，软组织因素。③患者自身特性（年龄、性别、心理）。目前，对于慢性疼痛的预防与治疗，主要是通过术前术后镇痛药物应用、中医药应用、物理疗法等方式，并取得满意效果。王小刚等[12]应用鸡尾酒式镇痛混合剂（吗啡+罗哌卡因+复方倍他米松注射液+肾上腺素+生理盐水稀释）有效缓解全膝置换术后早期疼痛。秦维龙等[13]应用中医药镇痛方案（中药内服+推拿+电针）可以减少运动状态疼痛，改善术后早期关节活动度，促进膝关节功能康复。 5 假体周围骨折 TKA后周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上的骨折。假体周围骨折大多都与骨质丢失和假体松动造成膝关节不稳有关，摔伤也是引起骨折的一个重要原因。假体周围骨折治疗目标是在患者无痛的情况下恢复膝关节的稳定性，恢复膝关节原本的力线结构和活动范围（> 90°），改善骨质丢失要比关节置换翻修术要重要。对于假体周围骨折的治疗，一般可采用保守治疗（牵引、石膏或支具固定）、手术治疗。以常见的股骨髁上骨折为例，保守治疗主要针对骨折无移位、骨量较好以及不能耐受手术的患者，手术治疗现阶段多采用切开复位内固定的方法，可选择髁钢板、逆行交锁髓内钉、锁定钢板及翻修手术等内固定器械[14]。熊建等[15]采用微创内固定稳定系统（LISS）结合植骨及早期功能锻炼治疗TKA后股骨髁上假体周围骨折，取得了较好的临床效果。李付彬等[16]采用锁定加压接骨板（LCP）治疗TKA后股骨假体周围Kim分型中的ⅠB型骨折，初步临床效果较为满意。因此，在处理此类并发症的时候，要认真分析骨折的具体情况，秉承治疗原则及目的，合理选用治疗方法，能够有效解决甚至避免此类并发症的发生。 6 关节僵硬 关节僵硬是TKA后发生率相对较低的并发症之一，其主要表现为日常生活中膝关节活动功能受限，尤其表现在上下楼梯、坐下及起立困难。李为[17]认为，实现人工TKA后的最大屈曲度与患者术前膝关节活动度、手术技术、特殊的假体设计，以及患者术后积极的锻炼等因素有重要关系。术前屈曲活动越好，术后越容易丢失屈曲度；反而是术前屈曲度较差的患者，术后能增加屈曲度。李梁等[18]采用髌外侧小
2021年生物型牛津单髁膝关节置换术应用进展（全文） 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）治疗前内侧膝关节骨关节炎已临床应用40余年，其疗效已经被广泛肯定，是膝关节阶梯化治疗领域里的重要治疗方法。目前临床应用较多的是骨水泥型UKA。而随着材料学、假体制作工艺的进步，自2008年以来多款生物型单髁假体相继上市并在临床广泛应用，主要包括Unix UKA、AMC UKA、Uniglide UKA、Alpina UKA和牛津膝关节单髁置换术（Oxford unicompartmental knee arthroplasty, OUKA），其中生物型OUKA假体在临床应用最为广泛。多项研究均证实生物型OUKA术后远期生存率与骨水泥型OUKA基本相同，且在降低生理性透亮线（radiolucent lines, RLLs）发生率、缩短手术时间等多个方面优于骨水泥型假体。但近年来多篇个案报告了与生物型固定方式相关的OUKA术后假体松动，提示生物型OUKA的治疗技术与骨水泥型OUKA存在不同，而且失败的方式也可能存在差异。本文查阅近年来国内外关于生物型OUKA技术应用的相关文献，并进行总结分析，从生物型与骨水泥型OUKA假体的差别和临床应用中面临的问题等方面对生物型OUKA假体的研究进行了综述。 生物型OUKA假体与 骨水泥型OUKA假体的差别
1.1 假体设计 OUKA假体由金属假体和聚乙烯衬垫组成，两种假体的形状设计基本相同。骨水泥型假体的股骨髁组件分为单柱和双柱两种类型，以双柱为主，而股骨假体的双柱设计是源于生物型股骨假体。两种股骨组件的主柱都是锥状，没有涂层，区别在于生物型的主柱直径更大，与股骨的主孔之间形成约1mm的压配。生物型胫骨的龙骨与胫骨的龙骨槽之间会形成0.9~1.3mm的压配。另外，生物型假体的背面均有多孔钛金属和羟基磷灰石（hydroxyapatite, HA）双喷涂层，通过诱导骨长入增加关节假体表面与骨的接触面积，避免假体-骨界面的应力集中引起的应力遮挡。因此，生物型假体的假体-骨界面具有高摩擦系数、生物相容性、骨长入诱导性，在假体嵌入骨质后可获得较高的初始稳定性，并诱导成骨细胞和间充质细胞定植促进骨长入，从而实现假体长期生物固定。 1.2 假体植入方式 1.2.1 骨水泥型假体 骨水泥型假体在植入前均需在假体表面、骨面、骨孔以及龙骨槽内预涂骨水泥，研究证明对双柱孔中预先注入骨水泥、植入假体前使用冲洗枪冲洗骨表面有利于骨水泥在松质骨中的弥散，增强假体的固定强度。另外，骨水泥型假体在植入时由于操作空间有限，骨水泥的残余时有发生，可能会导致骨水泥的刺激症状、垫片撞击脱位以及水泥游离体造成的外侧间室问题等。 1.2.2 生物型假体
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术 曲铁兵教授:全膝关节置换手术技术 1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作(图1)。当使用止血带时，为了 减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志(图2)。不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离(图3)。手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。患肢驱血后的止血带充气压力一般在320,350毫米汞柱之间
(或者千帕)。时间控制在90分钟之内。1/9页 2 手 术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术 入路是膝关节正前方入路(即Inssal’s切口)，皮肤切口于膝 前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。具体操作方法:沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以 便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的 骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点(图4)。如选用PCL替代型的活动平台全膝关节假体，可将PCL同时切断。但是，活动平台假体多需要保留PCL。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查关节的滑膜情况，如有明显的炎性改变可予以切除。将股骨滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股骨假体的安放以及股骨截骨前定位器的准确安放。2/9页 3 股骨及胫骨截骨为了确保手术过程中股骨、胫骨截 骨时髓内、髓外定位的准确，人工膝关节置换手术之前，应行下肢负重位全长中立位正位X线检查，并拍摄膝关节的侧位及髌骨轴位片。最好能有胫骨的矢状位X线片。其目的是
单髁置换术和全膝关节置换术的疗效比较的调查研究目的比较单髁置换术和全膝关节置换术治疗单间室膝骨关节炎的临床疗 效，以探讨合适的治疗方法。方法100例单间室膝骨关节炎的患者分为观察组和对照组，对照组采用全膝关节置换术治疗，观察组采用单髁置换术治疗，比较两组的手术情况及术后疗效。结果观察组的手术时间、术中出血量、止血带时间、围手术期输血例数、术后3 d血红蛋白下降水平和住院费用均显著少于对照组（P＜0.05）。术后随访12～18个月，两组患者术后的疼痛、关节活动度、膝关节HSS评分、胫骨角方面均差异无统计学意义（P>0.05），均未出现感染、假体松动、关节翻修等并发症。观察组术后膝关节主动屈曲≥90°的时间显著短于对照组（P＜0.05）。结论在严格掌握适应证的前提下，单髁置换术治疗单间室膝骨关节炎有疗效优势，且单髁置换术更具有微创手术的优点：创伤小，术后恢复快，关节功能恢复好，能保留本体感觉。 标签：单髁置换术；全膝关节置换术；单间室膝骨关节炎；疗效 膝退行性关节炎在中老年人中比较常见，表现为较为典型的膝关节疼痛，微肿或肿胀明显，行走跛行。当膝关节骨性关节炎仅仅累及到胫股关节单间室时，常用的手术治疗方法有单髁置换术和全膝关节置换术。单髁关节置换术开始于20世纪50年代，随着假体设计、病例选择、手术技术改进，越来越受到人们关注。近年来，单髁置换术被用于膝关节内侧关节炎的治疗，并具有创伤小、恢复快、缓解症状好、最大限度保留骨量和患者易接受等优点[1]。该院2005年11月—2012年8月采用单髁置换术治疗50例单间室膝骨关节炎患者，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 100例（100膝）单间室膝骨关节炎患者，纳入标准：①术前均拍膝关节正侧位片为单间室，Ahlback X线分级Ⅰ～Ⅲ期；②均知情同意，体重≤80 kg；③年龄60岁以上；④关节稳定，诸韧带结构完整；⑤膝关节屈曲至少90°；⑥关节活动受限为内翻小于15°，屈曲挛缩不超过15°。排除标准：①过度肥胖，体重>80 kg；②合并有结缔组织病；③从事体育运动或重体力劳动者以及炎症性关节炎如类风湿性关节炎等；④严重心肺肝肾等重要脏器功能障碍者；⑤明显静息痛；⑥严重的骨质疏松症，多关节疾病；其中男21例（21膝），女79例（79膝），年龄60～72岁，平均（65.5±5.7）岁，平均体重68 kg。将该组患者按照治疗方法的不同随机分为观察组和对照组，每组50例，对两组患者的一般资料进行均衡性检验，均差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 手术方法患者取仰卧位，手术由同一组医师完成，采用硬膜外或全身
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
3胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症 1前言 单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人（尤其是年轻病人）的高期望值。选择时不仅要考虑医学因素还要考虑文化差异。如果医疗机构治疗大量的膝关节病人，则应具备开展各种手术的能力。作者的科室每年截骨术和单髁置换数量几乎相同，另有近一半为全膝关节置换术（Fig3-1）。 Fig 3-1 作者医院2007年所行单间室骨关节炎手术 这一章节对胫骨高位截骨、膝关节单髁置换（UKA）和全膝关节置换（TKA）适应症的现有知识进行了总结。 2 患者选择指南 手术选择的主要患者因素： *骨关节炎的分期 *韧带的稳定性 ' *畸形的分型和可复性 *年龄 *膝关节活动范围 *肥胖 *患者一般状况 骨关节炎的分期 截骨术是生理性手术，旨在将最大负荷区域从内侧间室向中间和外侧转移。内侧间室少量软骨缺失行截骨术可获得良好效果，随着骨关节炎进展，截骨术的效果也随之下降。应告知患者如果内侧骨关节炎已达4级，并有内侧相对不稳定，截骨术后的疼痛缓解有限。HTO不适用于内侧严重骨缺损，外侧间室关节面倾斜的宝塔型胫骨平台（Fig3-2），在这种情况下，很难选择合适的矫正角，矫正不足或过度矫正导致的失败很常见，因而建议行膝关节单髁置换。HTO也不适用于外侧半月板大部切除和严重外侧骨关节炎的病例。MRI扫描对软骨缺损的敏感性和特异性低，不应作为手术选择的依据。关节镜检查常高估外侧间室的软骨病变。胫骨软骨面的软化是成人的常见表现，不应作为HTO的禁忌症，而股骨侧软骨的表面磨损则与之不相关，可以忽略不计，重要的是负重区的缺损区域或外侧半月板缺失。对有疑问的病例，我们更依赖于应力位X线片，外翻应力位外侧关节间隙明显变窄是HTO和单髁置换的排除
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解
【关键词】膝关节 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面。它始于20世纪70年代初，Gunston、Marmor为单髁置换术使用及发展的先驱者〔1、2〕。然而，早期报道其手术效果不尽如人意，且许多外科医师因文献所述的不佳结果而逐渐忽视其应用。近年来，随着假体设计的改进、恰当的患者选择、聚乙烯材质的改良与增厚以及成熟的手术技术使单髁系统临床效果大大提高，UKA的应用趋于复兴。 1 病例选择 病例的选择在很大程度上决定了膝关节单髁置换术的预后。许多学者在这方面进行了研究，现对病例的适应证及禁忌证有了较为统一的认识。 1.1 手术适应证 单髁置换适用于单间室的骨关节炎或骨坏死；放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。 1.2 禁忌证 对于体重100 kg以上的肥胖病人，活动量大的年轻病人，有感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者不考虑行单髁置换术。对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不行单髁置换。 2 单髁植入物 2.1 植入物的发展 人工膝关节单髁元件有2种：固定式以及可动式系统。多轴心的膝关节假体由Gunston于1968年设计，其元件主要是代换膝关节的内外髁。Marmor 于1973年发表首款单髁人工膝关节并将其设计使用于临床置换单侧股骨髁软骨面。其设计的股骨滑槽很窄且包含一固定桩，胫骨元件则是嵌入式设计。Goodfellow等设计的Oxford半月板型承载系统由股骨与胫骨元件间接触表面的高吻合度减少接触应力，借助聚乙烯元件在胫骨金属背衬上的移动减少高限制度所衍生的问题。 2.2 植入物设计现状 现代单髁系统的股骨元件通常包含2个锚状固定柄或1个脊部伴有一个固定柄，而胫骨元件通常包含数个固定柄、1个脊部或是粗糙表面以加强元件固定。而单髁股骨元件内外侧突出的宽度不同于其他膝关节系统。股骨元件的厚度设计必须与骨髁远端及后侧切除的骨厚度相当。骨切除的方式主要能让股骨滑槽置放于切除的骨面上，而胫骨金属背衬的尺寸取决于胫骨前后方向与内外方向的切除表面。聚乙烯厚度是由膝弯曲与全伸展时的残余空间而定。此外，胫骨元件分为组合式或单一式设计，即有金属背衬和不包含金属背衬的全聚乙烯型。Hopgood等〔3〕研究了量化胫骨聚乙烯元件厚度所能达到的内外翻角度校正值，结果显示：8、10、12 mm以及14 mm的聚乙烯厚度分别可预期达到5.3°、4.8°、6.6°以及9.5°的校正量。可以为临床医师执行手术提供参考依据。
浙江临床医学2019年1月第21卷第1期·131· 人工全膝关节置换术（total?knee?arthroplasty，TKA）在我国开展得愈来愈多，术后的康复尚未得到广泛开展，TKA 术后影响膝关节功能恢复的因素较多，包括患者自身因素、手术因素、术后方面（包括术后康复的介入、术后有无并发症、术后患者接受康复治疗的意识、患者的经济条件、患者家属的支持、住院患者之间的关系等）以及康复治疗模式等，先进的手术材料、精湛的手术技术只有与规范合理的康复相结合才能取得理想的临床效果［1］。然而要想患者的膝关节功能得到更好的恢复，除了应用最先进的人工关节假体、兼顾提高手术技术，还需要建立一套全新的骨科康复工作模式，即一个完善的一体化治疗体制。 1?人工全膝关节置换术后康复治疗的重要性 有研究表明，TKA在美国是减轻骨性关节炎（osteoarthritis，OA）疼痛最为常用的择期手术方案［2-3］。随着我国人口的老龄化，膝关节骨性关节炎的患者日益增多，其所导致的膝关节疼痛、畸形及功能受限等症状已严重影响了患者的生活质量，TKA是近年来用于治疗膝关节骨性关节炎终末期一种疗效确切的手术方法，其可以改善膝关节功能，减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛，而康复治疗在TKA术后患者膝关节功能恢复中起到了关键性的作用［4-5］。TKA术后规范合理的康复训练，可以促进患肢静脉回流，减轻肿胀，预防下肢深静脉血栓形成；对减轻周围组织粘连、增加关节周围肌群的力量、降低各类并发症的发生率改善肢体功能、改善提高生活质量有着重要的作用。近年来随着国内外快速康复外科概念的产生及其应用，进一步诠释了康复医疗对外科患者的重要性。快速康复路径是基于快速康复外科理念的临床康复护理路径，国外有研究表明，快速康复路径可以使患者的住院天数从4~12d缩短为1~3d［6-9］。骨科的康复医疗不但可以降低患者的住院天数，减轻患者的经济负担，还可以降低膝关节术后并发症的发病率，从而提高患者的满意度［10］。 2?人工全膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的因素 TKA术后影响膝关节功能恢复的因素是多方面的，如术前合并症、下腰痛、肥胖、骨性关节炎导致的其他关节疼痛，精神健康状况等，同时患者手术前的疼痛程度、功能状态等对预测术后疗效也具有显著意义。 围手术期合理规范系统的康复治疗是提高TKA术后疗效的关键。康复训练的主要目的是加强膝关节周围肌群力量，改善膝关节活动度，并促进膝关节功能及全身状态恢复。不同的患者，其体质、病情、心理素质、对功能的要求、手术过程等不完全相同，所以TKA术后康复应遵循个体化原则，应因人而异，通过膝关节主动或被动的活动训练，恢复膝关节的正常动力学机制，减轻疼痛，防止术后关节内粘连，改善局部或整个下肢血液循环，减少术后下肢深静脉血栓、感染、关节僵硬、挛缩等并发症的发生；通过膝关节本体感觉训练、步态训练、平衡协调能力训练，不仅改善了膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性，还增强了关节周围肌肉力量，增加了关节活动度，更明显提高了关节稳定性。综上规范合理系统的康复有助于患者膝关节的活动度和功能趋近常人，使其能满足日常生活动作及参与部分社会活动的需要，同时还能改善患者的精神面貌，激发其健康的生活热情。 随着快速康复外科理念的产生及其应用，其虽可以减少患者的住院天数，减轻患者的住院费用，提高患者的满意度，但是患者离院后医者难以对术后并发症的潜在因素加以控制，据报道仍有5%~15%的患者出现术后相关并发症，例如术后持续中度-重度疼痛，感觉功能障碍，持续或增加应用止疼药以及有限的运动功能［11-12］。因此，为了使快速康复路径发挥最大的优势，需要兼顾以下几点，包括：术前危险因素（如高龄、吸烟史、饮酒史、心肺疾病、独居与否、是否使用移动式辅助用具等）、麻醉技术、手术技术、术后疼痛、个人耐受能力、术后康复锻炼的积极性，术后膝关节周围肌力的下降，睡眠障碍，术中出血及输血情况，是否有术后贫血，血栓栓塞的预防等。 以上众多因素都不是单一出现的，而是互相影响、互相依赖的，只有综合考虑各方面的因素才能使TKA术后的患者取得最佳疗效。下面从疼痛、患者自身因素、手术因素及术后因素作重点阐述。 2.1?疼痛?疼痛是选择TKA作为终末期治疗骨性关节炎最容易出现的一个最主要的问题，被公认为能限制功能恢复，因此疼痛管理是TKA术后改善患肢功能，提高患者生活质量的一个主要因素。关节置换术后致痛因素是多方面的，包括关节内因素（例如感染、假体松动、假体安放位置不良、软组织不平衡等）以及关节外因素（例如髋关节疾病、脊柱方面的疾病、肌腱炎、心理疾病、异位骨化、材料过敏、不明原因的疼痛等）。TKA的目的是减少疼痛、改善功能及提高生活质量，然而仍有相当比例的TKA患者术后的功能恢复及生活质量受其影响。国外有研究表明，TKA术后，有11%~25%的患者对治疗效果并不满意，最主要的原因就是疼痛［13］。综合系统的康复治疗可以降低感觉神经兴奋性，升高痛阈，并通过减轻组织缺血缺氧和水肿，清除致痛物质而减轻疼痛。尽管TKA术后，疼痛仍是影响临床疗效的主要问题。然而在掌握疼痛机制及开发新技术方面的进步使得 人工全膝关节置换术后康复的研究进展 王蔚 作者单位：314000?浙江省嘉兴市第一医院康复科 ·综述·