安徽省病历书写规范评分细则最新版
（单项否决）
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。 周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。 药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。 入院记录 姓名：李祖恩民族：哈尼族 性别：男性工作单位：无 年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30 职业：农民病史提供者：患者本人 籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。 现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明 《广东省病历书写规范》产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。 病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。 ?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面 门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断
交流： 江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点 常州市第二人民医院丁奉 第一章病历书写的基本规则和要求（增加）： 1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。 第二章病历的格式与内容 1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。 (2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记 录在病历中。 (3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊” 或书写主诉。 2增加急诊观察病历书写要求。 3入院记录： 1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。 3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一 致。 424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录： 增加：仍需书写病程记录！
5 新增：日间病房病历。 第三章各专科病历书写要求 增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科 第五章病程记录及其他记录书写要求 1首次病程记录（变化重点） （1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 （3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。 2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。 3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。
第一节体温单书写要求及格式 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，容包括患者、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。 一、体温单的书写要求 (一)眉栏 1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。 5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。 (二)在体温单4(]～42℃之问的相应格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格。 (三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。 (四)页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 (五)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 (六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 (一)体沮的记录 1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“×’’表示腋温，以“0”表示肛温，以“●"表示口温。 2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“0”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将
电子病历功能规范： 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。 1. 病历书写支持 1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。 2）支持病历模板调用功能。 3）支持表格式病历。 4）特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 5）文本在同一病人病历间的拷贝。 6）检验、检查结果的调入。 7）电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 2. 病历安全保密控制 1）屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 2）病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 3. 病历及时性监控及提醒 1）通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 3）转科、出院时需提醒医师停医嘱。 4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 4. 病案回收及归档 1）严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进 行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质 病历的完整性进行评价 2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5. 病历质量控制 1）主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。 3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台 上，以便修正。 4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6. 病案借阅 1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。 2）已到借出时限的电子病历自动回收。 3）可查阅病案的借阅情况。 7. 病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a）质控病案登记表 b）质控科室情况汇总表 c）病案质控存在问题简表 d）病案质控分数统计表 e）病历完成时限汇总统计表 f）医师书写病历评分表 g）医师书写病历评分及书写缺陷分布表
病历书写基本规范测试题答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理和建立，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 （二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。 第三章电子病历系统建设要求 第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准》（试行）等相关标准。 第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行
中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容
第七节消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 （张贤康） 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。 平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。 体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄， 耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。 甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面
护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
镇江市妇幼保健院 《病历书写规范》复习思考题（1） §第一章病历书写的基本规则和要求 ——病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 ——实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 ——实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 ——门诊病历应即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 ——住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 ——急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料 ——病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加引号。 ——疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 ——凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 ——进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字，如医院总值班。 ——医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。 ——.病历书写时，词素中的数字一律用汉。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 §第二章病历的格式与内容 ——门诊病历封面应设有的11项栏目是姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号；每次就诊均应填