临床规章制度
第一节人员资质与技术准入制度
一、医师执业管理办法
为加强医师队伍建设，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法>、《医师资格考试暂行办法》及其他相关法律法规，现就我院医师执业管理作出如下规定：
1、医师须取得医师资格、并在我院注册取得执业证书者，称为北京丰台右安门执业医师（以下简称：执业医师）。
2、执业医师必须按照注册的执业类别、执业范围在我院从事相应的医疗工作。
3、从事相应岗位工作的医务人员需证件齐全。
4、执业医师变更执业类别、执业范围等注册事项的，应当及时办理变更注册手续。
5、实习医师、进修医师不得单独执业，如：不得独立开具处方或医嘱、不得单独出门诊或急诊、不得单独进行有创操作等。
6、新调入、新招聘到我院工作的医师，应及时到医务科办理医师执业注册变更手续。未取得我院执业医师资格前不得单独执业。
7、执业医师从事有创操作及手术技术操作，需办理准入手续。审批同意后方可进行。
8、中止医师执业活动2年以上，获得执业医师资格或执业助理医师资格后，二年内未注册者均需重新办理执业注册。
二、医师资质准入管理制度
（一）凡取得医师资格证书，并在我院注册取得执业证书的执业医师（以下简称：医师），在医务科办理相关的手续后才能在医院独立从事相应的医疗工作。
（二）医院设院、科两级认证机构。
（三）需进行资质认证的医师：
1、新招聘毕业生拟在我院的医师；
2、从社会新招聘来我院工作的医师；
3、重新取得执业资格并需在我院工作的医师；
4、长期病假（一年以上）恢复工作的医师；
5、受聘到我院工作的其他医院的退休医师。
（四）需进行医师资质认证的技术项目
1、手术／麻醉资质的认证。
(1)各级手术／麻醉分级的规定（哪类手术／麻醉应由哪级医师实施）；
(2)各级手术／麻醉主刀医师资质认证（在各科手术分级／麻醉分级管理的基础上，认定每个医师经过何种训练及积累哪些经验后才可以主刀手术/麻醉）。
2、特殊操作、检查和特殊治疗资质的认证。
(1)确定各专业需论证资质的特殊操作、检查和特殊治疗项目。
●各种穿刺检查、治疗；
●各种活检术；
●其他新开展的技术项目（特别是有创性检查和治疗）。
(2)认定不同医师可以进行哪类或哪项特殊操作、检查和特殊治疗。
3、处方权资质的认证。
(1)普通处方权；
(2)麻醉药处方权；
(3)特殊药物的处方权；
（五）各科室应制订本专业需经资质认证的手术、麻醉、特殊检查和特殊治疗等项目目录，提出相应的认证标准和条件，并定期更新。
（六）进行医师资质认证的程序
1、各级各类人员的医师资质认证均由科室负责．提出书面意见。科主任签字，报医务科或门诊办公室备案。
2、医疗质量管理委员会对各科提出的认证项目进行审核，①确定哪些项目由科室负责，报医务科或门诊办备案；②哪些需经医疗质量管理委员会审批。
3、医疗质量管理委员会对各科室提出的认证意见进行讨论审批
三、医师定期考核管理办法实施细则（卫医发【2007]66号）
第一章总则
第一条根据《医师定期考核管理办法》和《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的有关规定，制定本细则。
第二条卫生部负责全国医师定期考核工作的监督管理，县级以上地方政府卫生行政部门负责本行政区域内医师定期考核工作的监督管理，指导各地考核机构开展医师定期考核工作。
中国医师协会受卫生部委托，负责开展全国医师定期考核的日常工作。
第三条依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考核。
第四条医师定期考核每两年为一个周期。医疗、预防、保健机构的新进医师自进入该机构始满两年后接受考核。
第二章考核机构
第五条县级以上地方政府卫生行政部门可委托符合条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作。
符合以下条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体可向辖区主管卫生行政部门提出申请，经批准后承担相应范围的医师定期考核工作：
（一）设有100张以上床位的医疗机构；
（二）三级专科医疗机构；
（三）医师人数在50人以上的预防、保健机构；
（四）符合（一）、（二）项条件的医疗、预防、保健机构必须连续提供医疗预防保健服务10年以上；
（五）具有健全组织机构的医疗卫生行业组织、学术团体。
第六条考核机构要成立专门的考核委员会，负责拟定医师定期考核工作制度，对考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。
考核委员会要由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。
第七条申请承担医师定期考核任务的医疗、预防、保健机构，要向辖区主管卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：（一）《医师定期考核机构申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗、保健机构）
或《中华人民共和国组织机构代码证》副本复印件（预防机构）；
（三）设立医师定期考核委员会的证明文件；
（四）已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案；
（五）上级主管部门同意申报的证明材料；
（六）其他相关材料。
申请承担医师定期考核任务的医疗卫生行业组织、学术团体，要向辖区主管卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：
（一）《医师定期考核机构申请表》；
（二）《社会团体法人登记证书》副本复印件；
（三）设立医师定期考核委员会的证明文件；
（四）已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案；
（五）有满足集中考试和实践技能操作的场地和必要设备；
（六）其他相关材料。
第八条县级以上地方政府卫生行政部门自收到上述材料后，应当于15个工作日内做出是否同意其承担医师定期考核工作的答复，并书面通知申请机构。
县级以上地方政府卫生行政部门应当在当地主流媒体公布被批准的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。
第九条符合上述条件但没有向辖区主管卫生行政部门提出申请或申请未被批准的医疗、预防、保健机构，其机构的医师定期考核由辖区主管卫生行政部门委托其他考核机构组织实施。
第十条床位在100张以下的医疗机构，一级和二级专科医疗机构，医师人数在50人以下的医疗、预防、保健机构，其医师定期考核工作由辖区主管卫生行政部门指定考核机构组织实施。
第三章考核内容
第十一条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德的评定。
业务水平测评考核内容可根据医师执业类别、专业技术水平等，参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分类分级至二级诊疗科目进行测评。
工作成绩、职业道德评定考核应当坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医师年度考核、医务人员医德考评相衔接。
第十二条业务水平测评的基本内容应包括：医疗卫生管理相关
法律、法规、部门规章制度等，专业基础理论、基本知识、基本技能和相应的技术操作能力，参加继续医学教育及其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
业务水平测评应逐步过渡到以省为单位，统一命题，统一考试。国家建立统一定期考核题库，各省参照执行。
本考核周期内，被考核医师已参加了职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生厅政部门认可的相关考试，并考核合格的，可视为业务水平测试合格，不需再参加业务水平测评。
第十三条工作成绩评定的基本内容应包括：履行有关法律法规规定职责的情况；坚持日常工作，完成相应的工作量情况；主要业务工作情况，患者投诉情况等；根据卫生行政部门的调遣和所在医疗机构的安排，完成城乡医院对口支援、抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置等情况；其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
第十四条职业道德评定的基本内容应包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范的情况，医师的工作作风、医患关系、团结协作情况等。评定以医务人员医德考评结果为依据。
第四章考核方式
第十五条医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。一般程序按<医师定期考核管理办法》第三章规定进行考核。简易程序考核涉及的考核内容为工作成绩、职上道德和参加继续医学教育情况。
医师定期考核的重点对象为取得医师执业资格或执业助理医师资格2年以内和2年内受过卫生行政处罚或有过考核不合格记录的医师。
第十六条符合下列条件且至少经过一次一般程序考核合格者，定期考核可执行简易程序：
（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
（二）具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
（三）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
（四）采取一般程序考核，连续三次合格者；
（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第十七条医师考核执行简易程序应由医师执业注册所在医疗、预防、保健机构在考核年度的第1个季度内向卫生行政部门指定的考核
机构提出申请，考核机构自收到之日起30日内审核完毕并书面通知申请人和被考核人。
第五章医师执业记录
第十八条医师执业注册主管部门应建立医师执业记录制度，将医师执业注册系统同医师定期考核管理系统有机衔接，实现联网管理，完善医师执业档案数据库管理。
第十九条医师执业档案应包括医师行为记录、医德医风记录、医师定期考核等内容。
第二十条医疗、预防、保健机构负责建立医师行为记录，应及时将有关信息录入医师执业档案数据库。医师行为记录分力良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府对口支援等指令性任务、取得的技术成果等。
不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
第二十一条医疗、预防、保健机构应按照有关规定每年都要对医务人员进行医德考评，并为每位医务人员建立医德档案，医德考评结果要记入医德档案，考核机构应将其作为对医师进行职业道德评定的重要依据。
第二十二条考核机构负责将医师定期考核情况录入医师执业档案数据库。
第六章考核程序
第二十三条参加定期考核的医师应填写《医师定期考核表》。
第二十四条医疗、预防、保健机构应当按要求对本机构内医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评前30日将评定意见报考核机构。
第二十五条参加城乡医院对口支援工作的医师，由受援机构提出考核意见，由支援医院纳入其个人档案，同时录入医师执业档案数据库。
第二十六条考核机构应对医疗、预防、保健机构报送的评定意见进行复核，复核方式为按报送数额比率进行抽查。
第七章考核结果
第二十七条考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，均认定为考核不合格。
卫生行政部门、卫生行业组织、学术团俸及医疗、预防、保健机构可应根据考核结果对医师进行表彰和奖励，将考核结果与评优评先、职称晋升、绩效工资等挂钩。
第二十八条考核机构应当在考核工作结束后15个工作日内将考核结果报辖区主管卫生行政部门，并书面通知被考核医师及所在单位。
卫生行政部门应及时将考核结果记录，并依法对考核不合格医师做出相应处理。被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向辖区主管卫生行政部门提出复核申请。卫生行政部门应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人及所在单位。
第二十九条医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格：
（一）因严重不负责任而造成的医疗事故，且负有完全或主要责任的；
（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动，情节严重的；
（三）跨执业类别进行执业活动的；
（四）代他人参加医师资格考试的；
（五）服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；
（六）索要或者收受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
（七）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；
（八）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣提成或者谋取其他不正当利益的；
（九）通过介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
（十）出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
（十一）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
（十二）未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
（十三）故意泄漏传染病患者、病原携带者、疑似传染病患者、
密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
（十四）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十五）考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；
（十六）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；
（十七）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
（十八）违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；
（十九）无正当理由未完成城乡医院对口支援等政府指令性任务的。
第三十条卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，加盖合格或不合格印章，并录入医师执业注册信息库。《医师定期考核表》一份装入医师个人人事档案，一份由考核机构存入《医师定期考核档案》存档。
第三十一条未按规定参加医师定期考核的，认定为考核不合格；因不可抗拒因素在定期考核周期内未完成考核的医师，由其所在单位开具证明文件向考核机构申请，原定考核结束半年内应完成考核。
第三十二条医师定期考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月接受培训；培训期满，再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对接受培训后，考核仍不合格的医师，由卫生行政部门注销注册，收回《医师执业证书》。考核不合格医师的培训和继续医学教育由考核机构组织实施。
第八章监督管理
第三十三条医疗、预防、保健机构弄虚作假，不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。
第三十四条考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。
（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；
（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；
（三）在考核过程中显失公平的；
（四）考核人员索要或者收受被考核者或其所在机构财物的；
（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查审核的；
（六）经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第三十五条卫生行政部门工作人员、考核机构工作人员和医疗、预防、保健机构工作人员违反<医师定期考核管理办法》或本细则有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条被考核人以欺骗等不正当手段取得合格考核结果的，该考核周期为不合格，并延长采取一般考核程序的定期考核三个周期。
第三十七条本细则自公布之日实施，由卫生部负责解释。
四、医疗技术管理制度
1、科室提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力和设备、设施有确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当终止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、临床进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全和隐私，不得向患者收取相关费用。
6、科室不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经
临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医师应按照法律法规要求报批，未经批准的医师严禁开展此类技术服务。
7、新技术、新业务在临床正式应用后，科室应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
五、新技术、新业务准入管理制度
1、各科室开展的新技术、新业务在用于临床前均须经医院质量管理委员会、医院伦理委员会论证批准。
2、申请程序为：由科室填写《新技术、新业务申请表》（申请人员应具备主治医师以上职称），科主任签字同意后送交医务科，由医务科提交医院质量管理委员会、医院伦理委员会审批，批准后由医务科通知申请科室，科室方可将其用于临床。
3、临床应用的新技术、新业务要确保其安全性、有效性及适宜性。
4、开展新技术、新业务的科室必须具备开展该项目所需的专业技术人员和技术能力水平。
5、各科室在开展新技术、新业务时，应尊重患者的知情同意权，填写知情同意书，充分告知患者或其法定代理人、被授权人，并请被告知者签字备案。
6、开展新技术、新业务的科室必须制定应急预案与安全保障措施。
7、医院质量管理委员会定期对已开展的新技术、新业务进行效果评估。
8、需临床收费的新技术、新业务项目应事先上报经管办公室（物价），同时报医保办备案。
9、本制度中所指的新技术、新业务是指在本院临床尚未开展的医疗项目。
10、为确保患者的诊疗安全，各科室必须严格执行该制度，所开展的新技术、新业务在未经医疗质量管理委员会、医院伦理委员会论证批准前不得用于临床。
第二节医疗工作核心制度
一、首诊负责制度
1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊负
责是指首诊科室的首诊医师对所接诊患者特别是对急、危、重患者须及时进行必要的检查，作出初步诊断与处理，认真书写病历，并对其后转科或转院等工作负责到底。
2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救患者，首
诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见
必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。
被邀科室须有主治医师或医疗组长以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，
直至科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管
之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室须执行危重患者抢救制度以第一诊断科室为主，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者须先抢救，并及时通知上级医师、
科主任主持抢救工作，同时由患者的陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等任何理由延误抢救时机。对于不能及时交费的危重患者、三无患者由急诊科登记，并上报医务科或总值班（夜间及节假日）。
8.诊断明确须住院或须转有关科室治疗的急、危、重患者，必须及
时收入院或转有关科室；如因医院病床、设备和技术条件所限，确需转院者，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿
患者要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
各级医师在临床医疗诊疗行为中必须严格遵循三级医师治疗
体系，即实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师的三级医师查房制度。
一、科主任或副主任及以上职称医师每周至少查房一次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行；住院（进修）医师对所管患者，每天上、下午至少各查房一次。对危重患者，住院（进修）医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（副教授）、主任医师（教授）、科主任临时查看患者。
二、上级医师查房前，住院(进修)医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师可以根据情况做必要的检查和病情分析，作出指示，并结合患者病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。
三、上级医师查房的意见和决定，住院(进修)医师须及时、详实的记录在当日的病程记录中。
四、查房要求：
1、科主任、主任医师或副主任医师查房：认真听取各级医师的
汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法，回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。
对新入院、新转入新入院、新转入的病情稳定患者的查房必须在72小时内完成，急危重患者视病情而定，一般在8小时内完成，并
在病历中体现上级医师查房意见。
2、主治医师查房：对患者分组进行系统查房，认真听取下级医
师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者进行重点检查和讨论；听取主管医师和护士反映的有关情况；倾听患者的陈述并征求其对饮食、生活的意见；检查病历并纠正错误记录；了解患者病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；确定患者的诊断及治疗原则；决定患者会诊、出院、转院等事宜。遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。
对新入院、新转入的病情稳定患者的查房必须在48小时内完成，急危重患者视病情而定，一般在4小时内完成，并在病历中体现上级医师查房意见。住院后的二线医师第二次查房记录不得超过三天。
3、总住院医师查房，主要是指导住院医师对新入院患者的诊断
和治疗，提出初步的处理意见，指导危重患者的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。
4、住院医师查房，每日查房二次，及时准确掌握患者的病情变化，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者的心理及饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。
5、医务管理人员有计划、有目的地定期参加各种查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，并及时研究解决。
三、会诊制度
为加强我院会诊管理，密切各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全，维护医患双方的权益，在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不清、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等，特对我院《院内会诊制度》进行修订，规定如下：
一、会诊医师的资格认定：会诊医师须具有医师资格证书且执业地点在北京丰台右安门医院。普通会诊由住院总医师或当班医疗组长前去会诊，如住院总医师或医疗组长会诊遇疑难危重症患者或不能解决问题时，需立即请本科副主任医师以上职称或科主任前往会诊。
二、会诊时限要求：科际一般会诊要求48小时内完成，如需特殊检查的轻患者，可预约时间到专科检查。科际急会诊必须在10分钟内到位，抢救须随请随到；危重患者可以电话邀请（随后立即补提会诊申请），被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。
三、逐级会诊要求：会诊时对疑难病例诊断不清或处理有困难，会诊医师须及时请本科上级医师协作会诊。主治医师→副主任医师→主任医师→科主任；必要时请科际会诊、联合会诊。需要会诊时，会诊目的须明确，原则上会诊须与本病有关。
四、为保证质量和医疗安全，对医师的基本要求：
1、申请医师须做到：
（1）通过医院会诊系统认真填写会诊申请，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到分，经主治医师审核并签字。
（2）会诊医师到达时，须有申请科室医师接待、介绍病情。急诊会诊时须有首诊（或主管）医师陪同。
（3）会诊结束后及时记录相关病程。
2、会诊医师须做到：
（1）会诊医师接到会诊通知，登录会诊系统，查看会诊信息，及时应邀会诊。会诊过程中要严格执行诊疗规范。
（2）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善
必要的检查。
（3）会诊后及时、详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科专科医嘱。会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。
（4）必须充分尊重患者的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。
（5）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
（6）严禁会诊医师不亲自查看患者，而进行电话会诊。
五、会诊类型及要求
1、科内会诊：
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集，全科人员参加。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
2、院内科际会诊
（1）病房科际会诊：会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须严格填写申请单的申请会诊记录（会诊系统），简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到分，经主治医师审核并签字。
（2）门诊科际会诊：如门诊患者病情复杂，应先请本科主治医师或上级医师会诊，如本科不能解决，须请他科会诊者，须将会诊科别、会诊目的写在病历上，嘱患者挂相应科室号，分诊护士须予以优先分诊。患者到会诊科室就诊时，应由主治医师诊治，将会诊结果详
细记录在病历上，并提出处理意见，酌情嘱患者回原科室治疗。如属本科疾病则留本科继续治疗。
（3）急诊科际会诊：急诊科患者病情涉及他科时，首诊医师请他科会诊前须请示本科上级医师查看患者并同意。请患者或家属立即挂有关科室号，到有关科室会诊。如病情危重不能搬动时，可由首诊医师或护士电话通知有关科室医师来本科紧急会诊。
病房急诊会诊：申请科室须填写急诊会诊申请单，时间具体到分
钟，注明急会诊，送达被邀会诊科室；危重患者可由值班医师或护士电话通知有关科室医师来本科紧急会诊。如会诊值班医师正在手术或抢救患者，由上级医师或科主任参加。
3、院内联合会诊
（1）科室联合会诊：由科主任提出，确定会诊时间。地点和需要参加的科室（或会诊医师），报医务科，由医务科负责通知有关科室（或会诊医师）人员参加。会诊由科主任主持，必要时，医务科派人参加。主持人要进行小结，对会诊意见酌情组织实施。
（2）全院联合会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院联合会诊。联合会诊由科室主任或医务科提出，患者所在科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。病历摘要要求打印，会诊前下发给各位会诊专家；主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作，并将会诊意见摘要记入病程记录。
4、院际会诊
（1）请院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例或特殊病例，经科主任同意，写好患者的病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，确定请求会诊医院的相关专业（或会诊医师），报医务科，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊时须有科主任或委托的医疗组长以上职称的医师陪同，经治医师要详细介绍病情、做好会诊前的准备工作，并将会诊意见记录于病程记录中。院外专家会诊后，患者的诊治计划应由科室主任和主治医师（医疗组长）以上人员确定并组织实施。
根据患者的病情或者患者要求等原因，须邀请院外医师会诊时，经治科室须向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意，对不具备完全民事行为能力的患者，须征得其近亲属或者监护人的同意。须在病程记录中记录。
（2）赴院外会诊：
医师在赴外院会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。一般要求依据《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）执行。
六、会诊费：门、急诊科间会诊一律挂号；病房会诊按北京市收费标准，科室将医院分配的会诊费分配给会诊医师（参照我院“患者会诊及有创操作绩效管理及流程”执行）。
七、会诊质量监管
医务科对医师按时完成会诊情况及会诊质量进行监管，并将结果纳入科室绩效考核中。
四、分级护理制度
本制度旨在落实《护士条例》（中华人民共和国国务院{2008}第517号令）加强临床护理工作规范护理行为，提高护理质量，保障患者安全，为患者提供全程、全面、优质的护理服务。
定义
护理分级：护理分级是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。
日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。
依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
分级方法
1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2.根据患者Barthel指数，确定自理能力的等级。
3.将病情等级和/或自理能力等级进行评定，确定患者护理分级。
4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整
患者护理分级。
分级护理原则
（一）特级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为特级护理：
⑴维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
⑵病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
⑶各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2. 护理要点
★入院护理：
⑴根据患者情况备好相应床单位和急救物品，及时通知医生接诊。
⑵安置患者，10-30分钟内连接监护设备，完成患者生命体征首次测量。
⑶ 30-60分钟内完成完成呼吸系统、循环系统和侵入性操作等状况评估，根据医嘱有效建立和开放各种通路，正确实施治疗、给药措施。
⑷填写入院相关资料，适时完成健康教育。
⑸及时完成患者六洁。
⑹根据对患者的评估，6小时内完成首次护理记录。
★住院护理：
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征及专科评估。
⑵根据医嘱，按时、正确实施治疗和给药措施。
⑶根据医嘱，准确测量、记录出入量，并保持各管路通畅。
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴，床单位清洁）、压力性溃疡护理、气道护理及管路护理等。协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。实施安全措施。
⑸制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
⑹备齐急救药品及器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
⑺严格执行危重患者床旁交接班，安全护理措施到位。
⑻协助卧床患者翻身叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者卧位舒适及功能位。⑼履行相关告知制度，尊重患者知情权。
⑽了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康宣教。
⑾定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。
★转归/出院护理：
⑴遵医嘱更改相应护理级别。
⑵书写护理相关文书，做好转出交接。
⑶转出或死亡患者完成相应终末护理。
（二）一级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为一级护理：
⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
⑶手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
⑷自理能力重度依赖的患者。
2. 护理要点
★入院护理：
⑴根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。
⑵安置患者，测量生命体征。
⑶填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。
⑷及时完成患者六洁情况。
⑸病重（危）患者6小时内完成首次护理记录。
★住院护理：
⑴根据医嘱30分钟内完成所需仪器的连接，开放有效通路，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药。
⑵每小时巡视患者，随时观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，对能下地活动的患者每周测量体重并记录。
⑶重症患者的生活护理应由护理人员完成，六洁到位，安全措施到位。
⑷保持管路通畅。
⑸遵医嘱指导患者饮食。
⑹履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。
⑺患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。
⑻护理记录符合要求，每日记录1次，有病情变化随时记录。
⑼定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。
★转归/出院护理：
⑴遵医嘱更改相应护理级别。
⑵书写护理相关文书，做好转出交接。
⑶转出或死亡患者完成相应终末护理。
（三）二级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为二级护理：
⑴病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
⑵病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
⑶病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2. 护理要点
★入院护理：
⑴备好床单位，通知医生接诊。
⑵安置患者，测量生命体征。
⑶填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。
⑷及时完成患者六洁情况。
★住院护理：
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周为能下地活动的患者测量体重并记录。
⑵遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。
⑶协助、督促、指导患者进行生活护理。
⑷履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。
⑸遵医嘱指导患者饮食。
⑹患者床单位整洁，卧位舒适。
⑺针对疾病协助功能锻炼。
⑻护理记录符合要求，每周记录2次，有病情变化随时记录。
⑼指导患者采取措施预防跌倒/摔伤，安全护理措施到位。
⑽定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。
★转归/出院护理：
⑴遵医嘱更改相应护理级别。
⑵书写护理相关文书，完成出院指导。
⑶按出院常规处理床单位。
（四）三级护理
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
2. 护理要点
★入院护理：
⑴备好床单位，通知医生接诊。
⑵安置患者，测量生命体征。
⑶填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。
⑷及时完成患者六洁情况。
★住院护理：
⑴按常规为患者测体温、脉搏、呼吸，每周测量体重并记录。
⑵遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。
⑶每3小时巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。
⑷指导患者生活护理，保持床单位整洁。
医院规章制度汇编 前言 为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。 规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组负责修订或增补，使之日臻完善。 目录 医院职业道德规范 (1) 医务人员医德规范 (2) 一、岗位职责 (3) （一）医院职责范围 (3) （二）行政管理人员岗位职责 (4) 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
1. 院长职责 (4) 2. 业务副院长职责 (5) 3. 行政副院长职责 (5) 4. 门诊部主任职责 (6) 5. 医疗科科长职责 (6) 6. 护理部主任职责 (7) 7. 预防保健科长职责 (8) 8. 药械科科长职责 (9) 9. 计划生育办公室主任职责 (9) （三）各级各类医疗技术人员岗位职责 (10) 临床医师岗位职责 (10) 1. 副主任医师职责 (10) 2. 主治医师职责 (11) 3. 住院医师职责 (11) 临床护理岗位职责 (13) 1. 主管护师职责 (13) 2. 护师职责 (13) 3. 急诊室观察室护士职责 (14) 4. 注射室护士职责 (14) 5. 换药室护士职责 (15) 6. 病房护士职责 (15) 7. 主班护士职责 (16) 8. 治疗护士职责 (16) 9. 临床护理护士职责 (17) 10. 供应室护士职责 (17) 11. 手术室护士职责 (18) 医技、药、卫人员岗位职责 (19) 1. 检验科医师职责 (19) 2. 放射科医师职责 (20) 3. “B”超、心电图室医师职责 (20) 2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
医院等级评审医疗废物管理制度汇编 XXX医院编制 2020年5月
医疗废物管理制度职责汇编 目录 医疗废物管理制度 (1) 各职能管理部门在医疗废物管理工作中的职责 (3) 医疗废物产生地点的工作人员职责 (4) 医疗废物登记交接制度 (5) 医疗废物分类收集工作制度 (6) 医疗废物管理培训制度 (7) 医疗废物管理专(兼)职人员职责 (7) 医疗废物内部运送管理制度 (8) 医疗废物暂存间管理制度 (9) 医疗废物职业安全防护制度 (11) 医疗废物转运工作制度 (12) 医院医疗废物管理委员会职责 (13) 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案 (14) 医疗废物处置流程图 (16) 医疗废物分类 (17) 医疗废物暂存间清洁消毒制度 (18)
医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的要求，特制定我院医疗废物管理制度。 1、各科室主任及负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。 2、各科室对产生的医疗废物按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。 3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。 4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。 5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。 6、医疗废物中有病原体的培养标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。 7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。
医院各项安全管理规章制度 为保证医院正常工作秩序，保护患者身体健康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量减少安全事故的发生，遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。 １、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组（综合治理领导小组）负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。 2、医院每月要对员工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化；每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对员工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话（如110、119、122、120等）使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告区卫生局及相关部门；患者出走、失踪要及时报告；不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工作秩序正常；负责医院安全保卫的值班人员要经常和辖区派出所保持密切联系，争取派出所对医院安全工作的支持和帮助。 5、加强对员工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经区卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育员工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报区卫生局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保员工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。 医院安全监督管理制度 1、医院各职能部门要分别明确制订各自安全工作职能，结合自身科室特点，把各自安全工作职能具体化，同时要形成院长负责制，党政工团齐抓共管的安全工作格局。 2、医院领导和相关安全工作人员，要分别明确制订各自安全工作职责。院长是医院安全工作的第一责任人，各科室负责人都要分别结合自身工作要求，把各自安全工作职责具体化，做到职责明确。 3、医院各部门、相关人员要明确各自的安全工作职责，落实到每个岗位、每个人员，不留漏洞，并作为签订安全责任书的内容。 4、医院定期、不定期地检查，监督安全责任落实情况，并书面通报，对有关问题提出意见并督促整改。 医院安全检查管理制度 安全检查制度是医院安全工作事先防范的重要制度。为进一步有效
等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 25、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 （护理人员危重病人护理能力培训与考核制度） （危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
作者：liuliu550 中医医院工作制度（试行） 一、医院领导干部深入科室制度 １．院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入科室，调查研究，检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时推广。 ２．院领导每月至少深入各科室１次，带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。 ３．业务院长至少应有１／４时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平。 二、会议制度 １．院办公会一般由正院长主持，其他院领导和职能科室负责人参加，一般每周召开１次。 传达上级指示，研究和安排工作。 ２．院周会：由院长主持、科主任、护士长参加，每周１次。传达上级指示和院办公会决定，安排本周工作。 ３．科周会：由科主任主持，每周１次。传达上级指示，研究安排本周工作。 ４．护士长例会：由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周１次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
５．门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月１次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题，协调各科工作。 ６．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。时间不能超过３０分钟。 ７．工休座谈会：院每季１次，由行政副院长主持，科每月１次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。 三、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告： １．严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。 ２．凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。 ３．需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。 ４．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 ５．发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。６．增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
民营医院管理制度汇编（2016版） 第一章行政管理部门工作职责 与各级人员岗位职责 第一节院级领导岗位职责 一、总经理岗位职责 1、在医院董事会和董事长领导下，全面负责医院管理工作。主管医院运营部（含：经营部、企划部、市场部）工作，与执行院长、业务院长共同管理医院院务部（含：院办公室、人力资源部、总务部）、业务部（含：医务部、护理部）工作。 2、主持制定医院营销战略，确定经营方针、策略；负责审核医院中长期发展规划、年度计划；主持年度考核、总结、表彰；并定期向董事会报告工作。 3、主持制定医院经费收支预算和年度决算，审查各类经费收入和支出，监督各部门合理使用经费。按时向董事会报告医院财务收支状况，分析经营形势，提出改进措施。 4、与执行院长共同组织领导医院员工的招聘、续聘、解聘工作，制定员工薪酬、福利、社保管理办法，切实保障员工合法权益，充分调动全院员工的积极性。 5、领导医院形象工程建设和公共关系工作，努力培育良好的医院文化，建立融洽的内外关系，提高医院的知名度和美誉度。 6、定期组织医院工作的监督、检查，参加行政查房和现场办公，不断完善各项管理工作，提高医疗管理和经营管理水平。 7、完成医院董事会交办的其它工作。 二、执行院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，全面负责医院的行政管理、人力资源管理和后勤保障工作，协助总经理做好医院的经营和经济管理工作。
2、组织医院建设发展规划和各项工作计划的制定、实施、检查和总结，定期向总经理及董事会报告工作。 3、领导医院实行科学管理，统筹安排各项工作，定期分析医疗工作数量、质量情况，及时发现问题并提出改进措施。 4、负责全院行政管理、后勤保障、质量认证和公共关系工作，确保工作规范有序，防止各类事故发生。 5、协助总经理组织医院的员工招聘、续聘、解聘工作。对员工的综合素质、能力及工作态度进行考核，并提出使用意见。 6、审查有关业务支出计划和支出项目，经总经理批准后执行。 7、组织指导全体员工参加继续医学教育和各种培训，刻苦学习、与时俱进、开拓进取，积极开展“学习型医院”活动。 8、教育全体员工牢固树立全心全意为病人服务的思想，不断改进服务态度、服务质量和医疗作风。加强职业道德建设，杜绝不正之风。 9、完成医院董事会和总经理交办的其它工作。 三、业务院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，分管医院的医疗、预防、教学、科研和医政管理工作。 2、根据董事会和总经理的要求，组织制定并落实医院医疗工作年度计划和阶段安排，组织年度、月度医疗质量检查和总结，及时提出改进措施。 3、负责医院重点专科的确定和全面建设，参与医务人员的选聘、引进，组织对医务人员的考察、考核，对人员任用调配提出意见。 4、定期深入科室检查医疗质量，领导每月医疗查房；组织科室间协作，指导科室主要业务活动；组织重大手术、急危重症、疑难病例的会诊、抢救和急救演练，以及院前医疗救护工作。 5、协助总经理审查药品、器械采购计划，检查药品器械的供应管理工作。定期监督、检查主要医疗设备的使用、保管和维修情况。 6、负责组织全院开展新业务、新技术、新项目和临床科研工作。 7、负责组织开展医、护、技人员的“三基”、“三严”训练、各专业人才梯队建设和技
竭诚为您提供优质文档/双击可除 二级医院工作制度 篇一：二级医院职责与制度 四十八、急诊科工作制度 1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。 2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。 3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。 4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。 5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，
待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。 10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。 11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。 四十九、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。 3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位
医患关系工作制度 一、医疗风险防范及医疗事故处理预案 为保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，最大限度地减少医疗事故的损害，从而适应现代社会对于医疗服务的要求，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，特制定《医疗风险防范及医疗事故处理预案》。请全院各科室及医务人员严格遵照执行。 （一）医疗风险防范预案 1、在医疗活动中全院职工必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规；执行医院制定的各项规章制度和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德。 2、各科室应利用业务学习、早交班等时间认真学习法律、法规，并经常组织检查落实情况。 3、建立健全本科室抢救常规，认真组织学习和考核，考核不合格者不能上岗。 4、医学工程科及使用科室，应维持抢救设备性能良好，并保证有应急措施。 5、根据医疗设备资源共享、特殊抢救设备共用的原则，在抢救患者的紧急情况下，医疗管理部门和行政总值班有权在科间调配使用抢救设备。 6、认真执行告知制度，在医疗活动中，医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者和家属，但应尽量避免对患者产生不利后果。恶性肿瘤或预后不良者可征求家属意见后，以适当方式告知患者本人。各项告知均应由被告知者签字备案。 7、对存在操作、手术效果不好、出现并发症、发生院内感染、较长时间诊断不明或患者对疗效不满意的病例，主管医务人员应及时报告上级人员并给予关注，科室认真组织讨论，采取措施，并进行必要的沟通。 8、需再次手术、有创检查或治疗时，应作认真准备，并由上级医务人员主持施行。 9、对有医疗事故争议倾向的患者，科主任应亲自过问，研究制定进一步治疗方案；安排专人接待患者和家属。其他人员不得随意解释病情。 10、坚持合理用药原则，遵照药品说明书所述使用范围、用量和疗程用药；超范围、超剂量或对有禁忌症患者使用时，必须说明原因并记录、签字。 11、执行“合理用血、科学用血”制度，用血前必须采血检测规定项目。 12、对于急、危、重症和疑难患者等，严格执行医院会诊制度。
行政类规章制度 职工职业道德行为守则 一、医护人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。 3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准 确，治疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格， 不分亲疏，维护病员合法权益。 4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事 故的发生，保守病员秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言 谈举止文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作， 文明行医。 二、医技人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。 3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真， 态度严谨，报告及时、准确。
4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程 和各项规章制度，确保医疗安全。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊 重同行，团结协作，文明服务。 三、药剂人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪 守法，不以药谋私。 2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技 能。 3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。 4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对， 严防差错事故的发生。 5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。 四、后勤人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 廉洁奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为 病人服务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持 “三下”（下送、下收、下修）。 3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节 约，爱护公物；防止浪费，保证供给。 4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报 表和统计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
制度汇编 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 15、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 16、 4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 17、 4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。 18、 4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 19、 4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 20、 4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。 21、 4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 22、 4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 23、 4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。 24、 4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。 25、 4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 26、 4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 27、 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。28、 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 29、 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 30、 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 31、 4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
医院管理制度-章程规章制度 医院领导干部要经常深入所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。 2、深入科室,围绕患者安全,重点了解医疗、护理、教学、科研,、后勤保证以及服务质量,患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。 3 、院领导要参加部分业务实践,如查房,重大手术,疑难病例的会诊,危重患者的抢救及其他有关业务活动等。 （二） 医院领导干部行政查房制度
1、医院院长至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取患者和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。 2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。 3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。 （三） 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议,评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院质量与安全文化氛围。 3、 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的 医疗质量与安全管理 全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度
全国医院工作制度与人员岗位职责 行政管理目录 度 度 度 度 度 度 度 度 度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度
十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度 度 度 度 案 度 度 度 度 度二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度
二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度 行政管理方面制度—30项 度 究 。 。 。 房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。
每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 要 。 。 度 。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每
周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 。 。 。 科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
二级医院规章制度大全 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
医院规章制度汇编 前言 为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。 规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组负责修订 或增补，使之日臻完善。
目录 医院职业道德规范 (1) 医务人员医德规范 (2) 一、岗位职责 (3) （一）医院职责范围 (3) （二）行政管理人员岗位职责 (4) 1.院长职责 (4) 2.业务副院长职责 (5) 3.行政副院长职责 (5) 4.门诊部主任职责 (6) 5.医疗科科长职责 (6) 6.护理部主任职责 (7) 7.预防保健科长职责 (8) 8.药械科科长职责 (9) 9.计划生育办公室主任职责 (9) （三）各级各类医疗技术人员岗位职责 (10) 临床医师岗位职责 (10) 1.副主任医师职责 (10) 2.主治医师职责 (11) 3.住院医师职责 (11) 临床护理岗位职责 (13) 1.主管护师职责 (13) 2.护师职责 (13) 3.急诊室观察室护士职责 (14) 4.注射室护士职责 (14) 5.换药室护士职责 (15) 6.病房护士职责 (15) 7.主班护士职责 (16) 8.治疗护士职责 (16)