XX科住院病人护理记录模板
（一）XX科常规护理记录模板
呼吸内科常见症状与问题（评估）
症状与问题的描述：
患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--
1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸
2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/
少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；
3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸
困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/
查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸
4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；
凹陷性/非凹陷性
5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）
6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次
8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,
9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷
10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；
12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀
13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物
14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；
量（）ml；
15．面色苍白/全身青紫；
查体：
1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；
2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）
3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）
4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及
（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）
5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛
6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿
/腹水）
7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫
骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）
8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）
9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉
怒张）
10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮
下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛
11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑
12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直
实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）
XX内科护理措施客观描述（措施）：
通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。。。）变化
观察：观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。。。）情况
卧位：给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、（患/健）侧卧位
吸氧：遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量升/分，氧饱和度85-93 %）/间断吸氧；流量（1,2,3,4，5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩）、
清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日；经（口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸痰（）次，
量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性。。。）痰，（混有
食物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块；
吸入：遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口
药物治疗（医嘱导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、
升压药物维持）治疗
胸腔置管护理：患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出(淡黄色/淡血性/血性/浑浊/脓性)液体（）ml
气压波治疗：遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波治疗，20分钟/次，BID/QD
鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（）ml；鼻饲时抬高床头；胃潴留量（）ml
引流管护理：更换（胃管、导尿管）/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药
活动与休息：要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动肢体运动/被动肢体运动）；协助患者更换体位；指导患者（卧床休息/绝对卧床休息）；保持环境安静/减少探视
排泄护理：指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者（床上使用便器/保留导尿/使用尿套）；患者保留导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/24h
饮食：遵医嘱给予患者：普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂
糖尿病饮食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富
盐饮食；低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、
专科健康教育：指导教育患者/家属：了解掌握用药的注意事项/学习掌握呼吸康复训练技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸）/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法
/掌握避免腹压增加，预防气胸再发的注意事项/学习了解放松技巧/进食（低
盐/低脂/糖尿病…）饮食/学习掌握喂食和防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查
前后注意事项/了解掌握防止引流管滑脱的注意事项/学习掌握氧疗/家庭氧疗
方法和注意事项
输液通路：患者（留置针/PICC/深静脉置管）置入深度（）cm外露长度（）cm /滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴膜；使用微量泵泵入；控制滴速（滴/分）/快速滴入
（滴/分）
（二）XX内科住院常见事件护理记录模板
无创通气：
1．患者查血气值（）
2．遵医嘱无创呼吸机辅助通气
3．IPAP（15-30）cmH2O
EPAP:（4-8）cmH2O
备用频率：（15-16）次/分
吸气时间：1.1s
氧流量：升/分
使用时间：小时/每天
4．给与宣教，
评价：.病人能（不能）配合；血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率( )。
上腔静脉综合症
患者颜面部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；
1.协助患者取半卧位
2.控制补液速度和量。
3.避免从上肢静脉输液。
保留导尿
患者因（尿潴留/尿失禁）遵医嘱给予保留导尿，引出（淡血性、血性、色深、色清）尿液（）ml,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。
留置胃管/胃肠减压
患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度（）cm，抽吸出胃液（）ml,通畅在位，妥善固定/接负压吸引行胃肠减压
咯血/大咯血/再咯血
患者咯鲜红色血，量（）ml /痰中带血/陈旧性血块；协助患者取患侧卧位/平卧位,头偏向一侧；卧床休息/绝对卧床；清除周围血迹；指导协助患者轻轻地将血咳出；不能太用力咳嗽也不要屏住呼吸；遵医嘱使用止血药；指导患者（进温或凉的流质饮食/大量咯血时暂
禁食）；备齐抢救用物及抢救药品/做好输血准备；密切观察并准确记录咯血量；咯血停止后给予口腔护理
胸穿/胸腔置管术：
（1）患者在B超定位后，行（左/右）侧胸穿（置管术）术。
（2）抽出（）ML（黄色/血性/其他）液体/气体。
（3）置管深度（10-12）cm
（4）敷料（干燥/渗血/渗液），妥善固定。
（5）有/无（胸闷/气促/ 胸痛（评分）/头晕/咳嗽）。
（6）指导患者卧床/休息，遵医嘱氧气吸入（）升/分
（7）术后宣教已做，患者能够配合治疗。
胸腔闭式引流管
1.患者（左侧/右侧）胸腔闭式引流管接水封瓶(有/无水柱波动，水柱波动（）cmH2O；有/无气泡溢出; 有/无液体引出（血性/。。。）量ml，引流管周围有/无渗血渗液，无/有皮下气肿（部位）
2、患者今日夹管，呼吸( )次/分，有/无皮下气肿
5.患者今日拔管，呼吸( )次/分、有/无皮下气肿，伤口给予换药
肿瘤化疗
今日医嘱予（药物名称医嘱导入）联合化疗，经大静脉留置针/PICC输注，观察生命体征变化及局部穿刺处有无药液外渗，记录出入量。
拒绝治疗护理：
患者拒绝/不配合（）治疗/（）护理，反复告知/劝说（）的重要性/后果；通知医生；劝说无效；签字为据，表示后果自负。
纤维支气管镜：
术前：
（1）患者拟（今日下午/明日上午/明日下午/急诊）行纤支镜检查术，术前注意事项、术中配合及术后相关注意事项宣教已做，患者情绪平稳，表示接受。
（2）患者已禁食禁水4小时。术前利多卡因雾化已执行；专人护送患者，家属陪同。
术后：
（1）患者纤支镜术后，轮椅/平车返回病房。
（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）/（有/无）咳嗽；（有/无）咳痰（/白色/黄色/白色带血丝/粉红色/）性状（稀痰/粘痰/脓痰/血痰）量（少/中/多）（___口，____ml）；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他/咽痛（评分）（3）予卧床休息，卧位（），遵医嘱氧气吸入（）升/分；遵医嘱给予（）治疗。
（4）指导患者禁食禁水3小时后，进温凉流质。尽量少讲话保护声带。
经皮肺穿：
术前：
（1）患者拟行（今日下午/明日上午/明日下午/）行CT引导下肺穿术，术前术后注意事项及术中配合已宣教，患者表示接受。（2）专人护送，家属陪同。
术后：
（1）患者肺穿术后，轮椅/平车护送回病房。
（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）（无/有）咳嗽；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他
（3）听诊呼吸音（公共模板）
（4）(左前胸/右前胸/左背/右背)处伤口敷料(干燥/渗血/渗液)，固定好，伤口疼痛评分。
伤口周围(有/无)皮下气肿,（无/有）血肿；心电监护显示（窦性，房颤，--心律齐不齐）；
遵医嘱氧气吸入（）升/分
（5）指导患者绝对卧床休息8小时，床上使用尿壶、便盆等，三天禁淋浴，避免用力或咳嗽等增加腹压的动作，伤口敷料保持干燥，无恶心呕吐等不适可进食。
评价：患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中
经口气管插管：
协助医生行经口/鼻气管插管；口插管导管尖端距门齿距离（）cm/鼻插管导管尖端距鼻尖距离（）cm；呼吸皮囊鼓肺情况下,听诊双肺呼吸音及胸廓起伏对称/不对称，给予有效固定。
经口气管插管护理：
患者插管深度（）cm，每4小时测气管导管气囊压；听诊双肺呼吸对称。给予翻身拍背；定时吸痰；口腔护理每日两次；定时更换牙垫。
气管切开护理：
患者气管切开，妥善固定气管套管；气切口周围有/无渗血、渗液、红肿；换药；定时吸痰；持续气道湿化；内套管定时更换消毒；口腔护理每日两次。
气管插管拔除护理：
告知患者拔管的步骤和配合方法；抬高床头；拔管前予高浓度吸氧和气管内吸痰；协助医生拔除气管导管；指导患者有效咳嗽咳痰；患者有/无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽疼痛等；给予口腔护理；告知患者拔管后禁食禁饮2～4小时；4～8小时内尽量少说话
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签
名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生
1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及内容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第
一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。 1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。 1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录单 The latest revision on November 22, 2020
CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 护理记录单 编制科室：知丁 日期：年月日
x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 内科护理记录单 第页 18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本
x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 压疮护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断
第页 18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本
患者（家属）签名： 备注： 1. 患者Braden评分≤16分或有压疮时，需填写此表。 2. 患者Braden量表评分记录：13~16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。 3. 护理措施：每班于交班前记录1次；记录时在相应栏内打钩，“部位、分期、范围”需具体描述，“减压敷料”填写具体名称，“翻身”填写具体时间及卧位。 4. 患者（家属）签名：患者Braden评分≤16分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家属）需签名，签名包括名字和日期。 第页
x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 预防跌倒护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断 主要照顾者：□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他 1. 记录：在相应栏内打钩。 2. 有表列危险因素的患者，至少每周评估记录1次，发生病情变化或转科时应评估记录。 3. 患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。 4. 住院期间患者发生跌倒，应填写跌倒日期于上表，并在护理记录中详细记录，于24小时内在护理管理系统中填写《患者异常事件上报表》。第页
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
中医护理门诊护理记录单 姓名：性别： 男 女年龄：岁健康卡号： 居住地：就诊日期：单击此处输入日期。 首诊 复诊一、四诊情况 （一）望诊 神志： 有神 倦怠 烦躁 嗜睡 其他：________ 面色： 如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 其他：____ 形态： 自如 半身不遂 步履艰难 不得平卧 双下肢活动受限 其他：____全身营养： 良好 一般 消瘦 肥胖 恶液质 其他：____ 皮肤： 正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 溃烂 其他：_____ 舌象：1）舌质： 淡红 淡白 红 绛 暗紫 其他：_____ 2）舌苔： 薄白 黄厚 爆裂 腻 其他：_____（二）闻诊 语言： 清楚 语言低微 失语 呻吟 其他：_____ 呼吸： 正常 气促 缓慢 喘息气粗 其他：_____ 咳嗽： 无 有 咳痰： 无 有（有则填写以下选项） 1）痰色： 白 黄 铁锈色 血痰 其他：_____ 2）痰质： 清稀 粘稠 其他：_____ 3）气味： 无 有（ 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他：_____）（三）问诊 饮食： 正常 纳呆 消谷善饥 饥不欲食 偏嗜食物 恶心呕吐 禁食 其他：_______ 睡眠： 正常 易醒 多梦 难以入睡 睡眠浅 口腔： 正常 渴不欲饮 口干 口苦 口淡乏力 口渴喜冷饮 口渴喜热饮 口角流延 其他：_______ 排尿： 正常 频数 尿少 失禁 血尿 造瘘 其他：_______ 排便： 正常 便秘 柏油便 便溏 泄泻 失禁 其他：_______ 劳逸情况： 正常 容易疲乏 困倦乏力 腰膝酸软 动则气喘（上楼或跑步）
平时不爱活动 喜坐或躺 其他：_______ 汗出情况： 正常 易出汗 不出汗 睡时汗出 醒后汗出 手足心汗出 其他：_______ 发热情况： 正常 五心烦热 低热持续 高热不退 特别怕热 不怕热 其他：_______ 恶寒情况： 正常 恶寒 畏寒 夏天特别怕冷 冬天特别怕冷 冬季睡时双足不暖 冬季整夜双足不暖 其他：_______月经（限女性）： 正常 痛经 量少 量多 淋漓不尽、断断续续 月经提前（7天以上） 月经延后（7天以上） 其他：_______ （四）切诊 脉象： 平 浮 沉 迟 数 弦 洪 细 弱 其他：______二、目前情况 当前主要症状： 头部选择一项。 颈肩部选择一项。 腰背部选择一项。 腹部选择一项。 双膝关节选择一项。 其他：______ 证型： 虚证选择一项。 实证选择一项。 复证选择一项。 其他：_____期待改善： 胃纳 睡眠 眩晕 呼吸道症状 月经 调理 腰背痛 四肢疼痛 其他：_______ 三、处理措施 遵医嘱项目： 经络测评 自穴疗法 督脉灸 穴位注射 其他：_____适宜技术：1）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 2）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 3）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 4）其他：______ 疗程：选择一项。频次：___ 治疗部位： 头部 颈肩部 腰背部 腹部 上肢（ 左 右） 下肢（ 左 右） 双膝关节 其他：______ 治疗前局部皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损 治疗后皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损 健康宣教： 饮食：注意谷类、蔬果、禽肉等营养要素均衡搭配，不要偏食偏嗜，细嚼 慢咽，勿暴饮暴食。 起居：慎起居避风寒，畅情志防外感
护理记录 新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。 取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。证属：骨断筋伤气滞血瘀。做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。 手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。 术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。 日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。 日常记录：患者精神好，纳佳，舌质红，苔白，脉弦。伤肢情况良好，继续功能锻炼，加强营养。 出院记录：伤肢情况良好，今日好转出院。出院证及书面材料已交病人保存。给予饮食指导：嘱其进食动物肝肾、骨头汤、大枣、木耳等，以补肝肾、壮筋骨，促进骨折的骨性愈合。
护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 （一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 （二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 会昌中医院护理巡视记录单（一） 科室：病室：2016年护理部制
记录当时情况，必要时注明“见护理记录单”，病人不在病房的以“×”表示。 2、对需要翻身的病人做好翻身记录：如“左△、右△、平、半”。 护理巡视记录单使用说明 1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单，一级护理患者每1小时巡视记录一次，二级护理患者每2小时巡视记录1次，三级护理患者每3小时巡视记录一次，时间具体到分钟。 2、凡同一病房有一个一级护理患者时，护士进入病房后要顺便巡视所有患者，并在巡视记录单上记录。无异常以“√”表示，有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况，病人不在病房的以“×”表示。巡视者签全名。 3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安
全等情况。 4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回，并更换新的巡视记录单。护士长每天检查有无漏记或补记现象，并访谈患者了解护理巡视是否及时到位。 5、使用后的护理巡视记录单由护士长保存一个月。 会昌中医院护理巡视记录单（二） 科室：病室：2016年护理部
记录当时情况，必要时注明“见护理记录单”，病人不在病房的以“×”表示。 2、对需要翻身的病人做好翻身记录：如“左△、右△、平、半”。 护理巡视记录单使用说明 1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单，一级护理患者每1小时巡视记录一次，二级护理患者每2小时巡视记录1次，三级护理患者每3小时巡视记录一次，时间具体到分钟。 2、凡同一病房有一个一级护理患者时，护士进入病房后要顺便巡视所有患者，并在巡视记录单上记录。无异常以“√”表示，有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况，病人不在病房的以“×”表示。巡视者签