保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）
科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％
评价要点考核方法考核结果
√/ ×/无
存在问题
环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符
合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。
实地查看
2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看
3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落
实到人，责任明确。
实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格
人员管理1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行
考核一名护士
2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料
3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据
评价结果，持续改进培训工作。
查看资料
4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士
5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士
6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料
7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格
质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的
护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
现场查看
2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、
肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、
心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。
护士熟练掌握，有培训记录。
查阅资料并考核一名
护士
4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看
5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看
6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看
7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看
8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看
9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维护与监测
等）。
考核护士本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格，＜36分为不合格
安全管理1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。
现场查看2.抢救仪器、物品、药品完好率100%，处于备用状态，专人管理。
现场查看
3.对高危患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。询问患者
4.毒、麻、剧、限、高危等备用药品专人管理，有严格交接班制度；急救车管理规
范、有效。
现场查看
5.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。查看资料本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格
感染预防与控制1.有医院感染管理的相关制度，严格执行标准预防及手卫生规范。现场查看
2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治
疗用品和相对固定的工作人员。
现场查看3.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
现场查看4.严格限制非工作人员及家属进入透析治疗区。
现场查看
5.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。询问患者
6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭
消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体
液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
现场查看
7.每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌培养。查看记录
8.严格执行一次性使用物品的规章制度。
现场查看
现场查看
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理
本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格
说明：1.检查符合标准，请打“√”，不符合标准，请打“×”，科室无此项内容填“无”。
2.每一项考核标准，回答不完整的填“×”，并写明存在的具体问题。
2016年8月修订
2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定， 按规定通道出入并更换鞋子、 帽子， 进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱 去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真， 一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清 洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》 ，透析水每月做细菌培养 1 次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各 1 次，每周 做水软化 1~2次，活性炭每月反冲 1次，反渗水桶及管道每月消毒 1 次。对 反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可 使用，并有记录。 2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的 吸头每天清水清洗， 将残留液体冲净、 擦干，如遇有血迹用 2000mg/l 消毒液 擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节 护理质量管理制度 1. 护理部每月对血透室护理质量检查。 2. 护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3. 科室质控小组每月根据检查内容进行督查。 4. 每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问 题进行分析第一章 血透室护理管理制度 第一节 血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、 半污染区、污染区。
卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
第一章血透室护理管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。
4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度 1.严格执行医院感染管理制度与程序。 2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。 3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。 4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。 6.根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 1.每次血透结束，根据机型及厂家要求进行消毒（费森和贝朗机器用和亭C液，日机装用次氯酸钠消毒），每周日热冲洗热消毒一次。 2.每班擦拭血透机外部，有血迹用2000mg/L有效氯随时擦拭干净。 3.每台血透机每周由工程师轮番保养一次，有异常随时维修。 4.水处理系统每天正冲、反冲半小时，每月由工程师和厂家用0.2-0.3%过氧乙酸消毒一次。水处理系统每天由工程师监测总氯和余氯。确保透析用水水质达标。 5.每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样，监测内毒素（送中山医院）。 第五节血液净化患者登记及病案管理制度
竭诚为您提供优质文档/双击可除 护理质量自查报告 篇一：护理质量管理自查报告 顺安镇卫生院护理质量管理自查报告 根据20XX年“医疗质量万里行活动”方案，我院护理部近期就本院护理工作开展，做了回顾，现总结如下： 一、认真学习《护士条例》规范护士护理行为，保障医疗安全，履行护士保护生命，减轻痛苦，增进健康职责在医院召开动员大会的基础上，多次召开护士长会议，学习《护士条例》，逐条进行梳理。并就部分内容进行笔试 二、健全制度和职责 结合本院特点，制订顺安镇卫生院各项护理工作制度，(如护理工作核心制度：有交接班制度，级别护理制度，护理查对制度，消毒隔离制度)。及各级各岗位护理人员职责，并做到每科室一册；就本院的接待病人的业务能力和医院的护理水平制订了顺安镇卫生院护理工作常规；并要求各专科护士掌握并认真执行护理常规，重视护理人员的技能操作培训，要求全院护士认真学习护理各项技术规范并认真执行规
范。 三，修订完善护理质量考核标准制定一级护理考核标准，基础护理考核标准，药品，仪器设备，急救物品的管理考核标准，护理文书书写考核标准，采取多种形式全方位督查，加强护理环节考核，护理部每日去病房查看指导，每月考核检查一次,进行综合分析评价，考核结果反馈到科室，护士 长组织学习整改，考核结果与科室经济效益挂钩，对再次违反的科室与个人，追究护士长及个人责任，加强对每份护理病案的考评，护理病案不合格不予归档，护理质量检查实行护士长交差大检查，互相学习各科的护理经验。 四、组织学习医院服务礼仪100条，制定医院护理服务考核标准，通过多种途径收集护理服务需求信息，工作原则把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准，通过召开工休座谈会，与门诊，住院病人交谈，发放病人满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息，及时提出改进措施，全院病人满意度达90%，满意度低于80%，扣科室绩效，并与评优挂钩。 五、加强护理过程的安全管理，制定护理安全管理措施，组织护士学习安全防范措施，增强护士工作安全意识，对护理差错的发生及护理投诉多从自身及科室角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施，不断修订护理安全考核标准，杜绝护理差错事故的发生，注意强
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分） 科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％ 评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无 存在问题 环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作 需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。 实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设 备管理落实到人，责任明确。 实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员 1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士
管理 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实 各项工作。 查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评 价，根据评价结果，持续改进培训工作。 查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装 本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格 质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透 析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好 透析记录。 现场查看2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中 低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测 记录。 现场查看 6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看 7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看 8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看 9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维 护与监测等）。 考核护士本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格，＜36分为不合格 安全 1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。现场查看
护理质量自查报告 篇一：护理质量管理自查报告 顺安镇卫生院护理质量管理自查报告 根据2010年“医疗质量万里行活动”方案，我院护理部近期就本院护理工作开展，做了回顾，现总结如下： 一、认真学习《护士条例》规范护士护理行为，保障医疗安全，履行护士保护生命，减轻痛苦，增进健康职责 在医院召开动员大会的基础上，多次召开护士长会议，学习《护士条例》，逐条进行梳理。并就部分内容进行笔试 二、健全制度和职责 结合本院特点，制订顺安镇卫生院各项护理工作制度，。及各级各岗位护理人员职责，并做到每科室一册；就本院的接待病人的业务能力和医院的护
理水平制订了顺安镇卫生院护理工作常规；并要求各专科护士掌握并认真执行护理常规，重视护理人员的技能操作培训，要求全院护士认真学习护理各项技术规范并认真执行规范。 三，修订完善护理质量考核标准制定一级护理考核标准，基础护理考核标准，药品，仪器设备，急救物品的管理考核标准，护理文书书写考核标准，采取多种形式全方位督查，加强护理环节考核，护理部每日去病房查看指导，每月考核检查一次,进行综合分析评价，考核结果反馈到科室，护士长组织学习整改，考核结果与科室经济效益挂钩，对再次违反的科室与个人，追究护士长及个人责任，加强对每份护理病案的考评，护理病案不合格不予归档，护理质量检查实行护士长交差大检查，互相学习各科的护理经验。 四、组织学习医院服务礼仪100条，制定医院护理服务考核标准，通过多种途径收集护理服务需求信息，工作
原则把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准，通过召开工休座谈会，与门诊，住院病人交谈，发放病人满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息，及时提出改进措施，全院病人满意度达90%，满意度低于80%，扣科室绩效，并与评优挂钩。 五、加强护理过程的安全管理，制定护理安全管理措施，组织护士学习安全防范措施，增强护士工作安全意识，对护理差错的发生及护理投诉多从自身及科室角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施，不断修订护理安全考核标准，杜绝护理差错事故的发生，注意强调二次核查执行到位，注意护理安全关键环节管理。 六、加强护士在职教育，提高护理人员专业素质，定期组织护士听课，授课，进行规章制度及专业知识的培训，更新知识和技能，互相学习促进，并作记录，结合安徽省卫生厅制定的《护士定期考核》认真做好护士三基考核工作，
第一章血透室护理管理制度 血透室消毒隔离制度第一节 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 科室质控小组每月根据检查内容进行督查。3. 4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
血透室质量控制计划血透室质控架构
一、组成员分工 赖丽文：1.负责血透室全面管理工作和质量控制工作。制定质控工作计划。 2.定期查房，解决临床疑难问题。 3.监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。 4.按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程。 5.安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。 祝清秀：1. 在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室的日常医疗、教学和科研工作。落实质控工作计划，并有工作记录。 2. 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 3. 积极开展各种新技术、新疗法。 4. 严格执行医院感染管理等有关制度。 5. 贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。 6. 负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 7. 加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。 8. 若有疑难，向上级医生汇报。 喻国安：1.负责上午班。查房。 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。
5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。 何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。 曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理 江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签 清楚，符合要求。药品管理合格率95分以上，急救设备维修保养， 保证处于完好状态，管理合格率95分以上 4、工作人员手卫生，消毒隔离感染控制，职业防护培训
供应室护理质量检查表 检查 考核标准 项目 护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整 洁、长发 护戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、 衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为 举止要 士求、端庄、自然大方、面带微笑 2、能坚守岗位，无脱岗、漏岗 基 3、各种登记书写质量符合要求 本 4、院规院制执行到位，操作规程掌握熟练， 执行准确无误 素 5、严格执行下收、下送制度、物品交接清 点制度下送物品量准确 质 6、严格执行与科室间的沟通制度，并有整 改和效果评定 25 分7、确保各科无菌物品、器械的 消毒供应 1、执行下收下送制度时，在治疗室污物区 回收污染物品；清洁区接收无菌物品 感 2 工作人员进入无菌物品间着装规范、穿隔离衣 染3、医务人员手清洁、消毒符合要求 4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求；不锈钢 监类物品光亮无污物、无漏；硅胶类导管无异物、无粘连、 无破损；容器、包装布无污迹 5、分区明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂（无菌持 控物钳、无菌包的使用）存放符合要求；手术器械清洁、 无污物及锈迹、标识清楚、种类、数量相符包外有灭菌 执标志、日期、有效期、包装人、专人负责管理、室温控 制 25℃以下，空气、物品监测采样合格 行 6、记录全、符合标准 7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 情8、定期检查高压锅，消毒灭菌指标符合要 求，严格执行供应室消毒管理制度 况 9、压力蒸汽灭菌包符合要求（体积不超过 30× 10× 50cm），金属包重量不超过 7kg，敷料包不 超过 5kg。装 25分载量不超过容量 90%不小于 5%，物品包侧放、开启筛孔；干热灭菌包体积不超过（ 10cm× 10cm×20cm 装载量不超过烤箱高度 2/3）包外 标识规范 10、专人专车回收使用过的污物，特殊污物 娤于清洁包布或敷料袋，并做污染标志，经 灭菌后清洗 感11、回收的物品在固定的区域分类，用 500mg/L 含氯消 毒液浸泡30 分钟，再洗涤，消毒液每日更换， 浓度符 染合。浸泡物品方法正确。 1 2 、 物 品 灭 菌 包 装 材 料 采 用 全 棉 布 或 纸 塑 型 包 装 、 布 包 监 装 不 少 于 2 层 ， 新 棉 布 洗 涤 浆 后 使 用 ， 重 复 使 用 的 包 装 材 料 和 容 器 清 洗 后 使 用 控1 3 、 下 收 、下送车洁、污分开，每日清 洗消毒分区存放，三区清洁卫 生工具分开使用，标识清晰， 用后清洗，消 执毒 14、无菌物品放置离地20cm，离墙 行按灭菌先后顺序摆放，无包 装破损、过期、一次性无菌 物品拆除包装后进入无菌物 品存放间 25分 15、油剂、凡士林、粉剂干 热灭菌，油剂、粉剂厚度不 超过 0.635cm 凡士林纱布 厚度不超过 1.3cm
血透室护士长职责 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
血透室护士长职责 1、血透室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血透室的护理和行政管理工作。 2、安排、督促、指导透析护士完成维持血液透析的常规工作，了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离执行过程。 3、负责科室的临床带教计划制定，负责专业技能培训的理论和实践的考核，负责护理教学和科研工作。 4、掌握患者的思想动态和病情变化，与患者及家属沟通，鼓励患者树立对疾病的治疗信心，督促家属关心患者。 5、根据患者的治疗安排患者的透析时间和机器；参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，增进医患关系。 6定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。 7、负责制定护理奖惩制度和卫生员管理制度，负责透析护士的聘用和工作安排，根据医院要求定期对护士工作质量进行考核。 8、做好透析室的各类物品保管，负责透析器材的登记和申领，协助进行血透室的成本核算和控制。 9、参加医生查房，协调医护和有关部门的关系。与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理的大消毒。 10、定期督察各项规章制度的落实情况，特别是消毒隔离制度的执行情况，防止各类医源性疾病的发生。
11、注重人性化管理。 护士长在血透室的工作流程无特殊规定，主要根据本科室具体情况来制定，以完成工作职责为前提。无治疗班时代替治疗班工作，按治疗班流程完成其工作。
血透室护师职责 1、在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 2、参加病血透患者的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。 3、参加高危及诱导期透析患者的护理工作，及内瘘较难穿刺患者的护理操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定本科护理工作计划，搜集整理相关资料，参与透析室管理工作。 5、参加本科护理查房、护理会诊及疑难病例讨论。主持本科的护理查房。 6、协助护士长负责本科护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并参加讲课。对护士按期进行考核。 7、负责护士临床实习的带教。 8、协助护士长制订本科的科研、技术革新计划，提出科研问题，并组织实施。 9、对本科出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
血透室医疗质量管理制度1 血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措
施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。
血透室质量控制计划血透室质控架构 赖丽文 主任医师 祝清秀副主任医师曹玲英护师 喻国安主治医师何贵珍 住院医师 江燕 护师 刘燕华 护师 邹淑珍 护师 张欢 护师 熊丹丹 护士 游佳 护师 张俊虹 护士 程清莲 护士 钱宇鸿 护士
一、组成员分工 赖丽文：1.负责血透室全面管理工作和质量控制工作。制定质控工作计划。 2.定期查房，解决临床疑难问题。 3.监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。 4.按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程。 5.安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。 祝清秀：1. 在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室的日常医疗、教学和科研工作。落实质控工作计划，并有工作记录。 2. 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 3. 积极开展各种新技术、新疗法。 4. 严格执行医院感染管理等有关制度。 5. 贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。 6. 负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 7. 加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。 8. 若有疑难，向上级医生汇报。 喻国安：1.负责上午班。查房。 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。
3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。 5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。 何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。 曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理 江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签
血透透析室管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 第二节护理质量管理制度 第三节医院感染控制监测管理制度 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 第五节血液净化患者登记及病案管理制度 第六节患者健康教育制度 第七节血透室交接班制度 第八节工作人员健康检查制度 第九节工作人员学习培训制度 第十节陪客管理制度 第十一节抢救物品管理制度 第十二节血透室工作人员自身防护制度 第十三节血透室安全管理差错事故防范制度 第十四节水处理间制度 第十五节透析液配置室制度 第十六节库房管理制度 第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度第十八节不良事件报告处置制度 第十九节血透室医院感染管理及防控制度 第二十节消毒隔离查对制度
第二十一节血透患者常规实验室检查制度 第二十二节HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性 病人登记制度 第二十三节家访谈话制度 第二十四节透析患者接诊制度 第二十五节血透突发事件技术培训
第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机
急诊科护理质量控制标准及评价细则 检查日期：得分： 标准与要求检查方法扣分标准检查记录责任人扣分（一）环境管理（20分） 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．走廊地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。物品放置整齐有序，不放置私人用品。 4．清创室：整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。各种外用药标签清晰醒目。清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。现场查看。1处不符合要 求扣1分。 （二）急救质量（30分） 1．护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。现场察看 提问相关 知识 1.迎接病人 不及时、抢救 室管理不符 合要求各5 分。 2.抢救措施 不到位10分。 3.其它每1处 不符合标准 扣1分。 （三）服务质量（30分） 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。（2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，及时通知相关医生。（3）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （4）保护病人隐私，根据病人需求，提供相关健康教育指导。（5）认真填写门诊日志，发现传染病，按要求行消毒隔离、上报。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。做好检查前准备及用药相关指导。（2）保管好病人的各项检查报告单。 （3）开窗通风，空气消毒。消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩（4）及时补充各诊室接诊所需用物。现场查看 提问相关 知识 1.就诊前准 备工作不到 位1处1分。 2.对就诊患 者不指导、不 宣教扣2分， 指导及宣教 不到位1分。 3.对就诊患 者观察、处理 不到位3分。 4.病人对服 务不满意，出 现投诉每起 扣5分。 5.其余1处不 符合标准扣1 分。 （四）安全管理（20分） 1．有科室安全管理制度。有差错事故防范及报告制度。 2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 3．掌握消防知识操作规程，消防钥匙定点放置。应急灯功能完好。查看安全 制度及各 项制度落 实情况。 1.无安全制 度5分。 2.制度落实 不到位每处1 分。
自查项目 安全 管理 项目 成果 追踪 护士形象管理 科室护理质量和安全管理自查表 要素评价评价原则存在问题病区分区清晰，按要求进行空气消毒 清洁用具分区使用 物品摆放有序、标识清楚、分类放置无过期 开启使用物品有开启时间，无过期使用现象 消毒隔无菌物品使用遵循无菌原则 离制度手卫生用品齐备 , 落实手卫生制度 落实 接触病人皮肤、粘膜等物品做到“一人一用一消毒” 氧气湿化用水为无菌水，并每天更换。 一次性医疗器具放置合理，无重复使用 医疗废物分类明确、专物专用、处置规范 病人被服清洁无污染，出院后进行终末消毒 操作前半小时停止清扫工作，严禁在非清洁区进行注射准备工作 安全 严格执行查对制度，注射器“一人一针一管一用” 抽出药液及开启静脉输入用液体，开启后不得超过2小时 注射 启封抽吸的各种溶媒不得超过 24小时 皮肤消毒用碘伏、酒精使用时间符合规范 急救物 物药品与基数相符，做到五定，二及时，性能处于完好状态 护士熟悉各类药物品放置地点，有仪器管理制度，有操作流程 品管理 护士操作流畅，熟记药品剂量、用法及作用和副作用 病区 各区域环境安全、整洁、物品放置符合工作须求，各警示标识清晰 各医疗仪器及使用设备保养维护到位，对可能出现的问题有预防措施及应急预案 管理 有突发事件应急处理预案及学习记录 高危药落实“四专月查，治疗执行双人核对、勤巡视、防外渗警示”管理 品管理有高危药物使用制度、指引、药物外渗应急预案及学习记录 留置针使 有血管内置管使用、维护及操作后告知制度 有静脉留置针操作流程图及学习记录 用管理 血管导管保持清洁，无污垢及残留血迹 治疗护理患者腕带佩戴率100% 身份识别两种识别方法：床头卡、腕带，反向查对（患者或近亲属、授权委托人陈述患者姓名） 有患者身份识别制度、程序及学习记录 着装鞋、帽、服装整洁，按护士仪表规范穿着，有洗鞋日 行为遵守护士守则、履行岗位职责，落实首问负责制 入院患 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排。 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。 者护理 入院后：及时准确处置 协助医协助医生落实医学检查 生检查协助医生落实标本采集 严密观察病情围绕 11项评估重点 严密观察运用好时机及方法进行严密观察病情，动态监护患者 病情，动 对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态 态监护患 责任护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点 者 跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点 执行药物治疗 / 特殊治疗技术前 , 掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施； 准确执行视患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备 诊疗计划执行药物治疗 / 特殊治疗技术时，做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，和医嘱，正 确安排药物配置与使用时间；做好病情的观察 , 落实床边双人核对身份，准确实施治确保疗效 疗项目安全执行药物治疗 / 治疗技术后，向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议
2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 根据医院及科室实际情况及上一年度护理质量管理存在问题，科室每月检查6项A类项目，护理部每两月检查一次。其余项目根据情况安排每年质控1—12次，4项不是随时涉及的项目（导管护理、患者约束、特级护理、输血管理）要求科室涉及时检查，同时上报护理部。 二、2016年与2017年护理质量检查结果对比 1.临床护理质量检查项目 2.护理管理质量检查结果 在一季度护理质量管理委员会会议总结去年护理质量检查情况时，护理部即对2017年护理质量检查提出要求，规定质控
小组熟练掌握自己所负责的护理项目质量要求，提高质控理念，严格质控，以检查问题出发，从而改进问题，提高护理质量。 质控成员按照护理部要求，严格进行质量检查，加强了对患者的访谈及对护士的提问，2017年多个项目得分均低于2016年。 三、护理部质量检查主要存在问题、原因分析和整改 （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理 各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力，及时评价宣教效果，询问家属是否了解宣教内容。 还有个别护士未能及时根据患者术后麻醉恢复情况调整患者卧位，导致患者卧位不适。要求护理人员加强基础知识的学
. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考
2016年度优质护理服务质量自查报告 加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质发的护理服务，是深化医药卫生体制改革，落实科发展观的重要举措。2016年我院相继发展了医务安全启动大会，优质护理服务月活动，我院护理部坚持以病人为中心，进一步规范各科护理工作流程，切实加 强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。以精心、爱心、关心来赢得患者的安心、放心，一年来 通过各种举措，全院护士的思想认识和工作作风得到了较大的提高，工作氛围和护患 关系得到了极大地改善，从主动服务到感动服务，也赢得了更多的患者的认可与感激，以后的路还长，我们深知同患者的需求还有很大的差距，经过认真的反思与自责，护 理部认为在护理工作的开展中还存在很多不足之处，现将自责情况总结如下： 一、亮点 1、优质护理，文化先行，通过企划部开辟的微信护理文化宣传传承护理创新精神， 融洽医护关系，建立护理报道各科优质护理最新动态，以丰富多新的形势营造 氛围，如护理部孙明慧、周丹丹在精心护理中多次荣获患者好评，并获赠锦旗。 2、完善护士绩效考核和岗位管理制度，提高护理人员工作积极性，绩效考核向临 床 3、规范护理工作流程，加强护理管理，杜绝医疗隐患。 4、强化形象塑造，抓好加强素质，外塑形象，完善标准，开展礼仪培训，树立良 好的职业相继邀请黄岛区蓝色金礼仪经理来我院礼仪培训，并邀请美国国际讲 师协会授权培训导师，中国医院内训特邀主训师贾真老师为期三晚的培训，主 讲医护服务课程及民营医院岗位职业化训练课程，同时开展“微笑服务”“服 务”断提升医院护理服务形象。 5、规范护理标识，不断提升护理工作效率。 6、优质护理与考核培训双管齐下，为医院创新发展传递正能量， 7、强化质量监控，注重细节管理。 8、注重标杆管理，加强人文关怀，科室每月评选满意天使并上岗。在5.12护士节 开展座谈会，评选优秀护士，通过开展争先创优，树立护理标杆，激发护理人 员主动性、积极性，促进全科护理服务质量的提高，护理部主任作为管理者也 设身处地为护士工作和生活中的困难，充分多激励并激发每个护士的主观能力 性。开展护士长与护士谈心活动，营造良好的工作氛围，让护士快乐工作，工 作中有自豪感、责任感。