个体化健康指导记录表
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。2.健康指导评价中，2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
门诊个体化健康教育记 录表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
门诊个体化健康教育记录 姓名：编号□□□-□□□□□ S病人主诉：“自上次来医院看病和咨询后，我知道我需要低盐饮食并控制体重，才能让血压降下来”；“我的饮食控制不好，所以血糖控制不好”，“但我坚持不好，没按饮食计划进行”。“我希望医生和再给我好的建议的方法”O客观体检指标：今天的血压是180/110mmHg，提示需要服药。身高1.58cm，体重65kg，提示BMI>24，空腹血糖12.4mmol/L。 A问题评估：血压控制不佳。回想起摄入的食物，在烹饪中使用的盐、酱油等调味品比较多，并在早餐经常食用腌制的小菜。没按糖尿病膳食计划执行，要求记录一周的饮食记录，只计了2天，其余5天没记录。 P干预方案：继续按照指导按时服药；耐心地记下每天饮食和锻炼的书面记录（每天让社区卫生服务站护士打电话咨询）；按照糖尿病饮食计划安排自己的饮食；远离腌制食品；李女士同意了此计划。提议参加这周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”；鼓励她参加“社区居民健康饮食俱乐部”和“糖尿病自我管理小组”，1周后再来检查血压和血糖。 一周后李女士到中心来复诊： 病人主诉：根据上次门诊建议，“我按时服药，并在烹饪中少放盐，还在家人的监督下完全戒除吃腌制食品”；“我还参加了社区健康教育讲座，觉得很有收获”，“除2天走亲戚，没记录饮食，其他5天都记录了”，“糖尿病自我管理小组”组长和我联系了，我争取从下周开始参加他们的活动。 客观体检：今天测血压为170/96mmHg。空腹血糖11.0mmol/L，体重与上次相同。
附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名
重点人群随访管理工作制度 1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。 2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。 3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。 4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。 5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识 老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。 老年人健康保健常识四条总结： 一、合理安排饮食 1 、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。 2 、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。 3 、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4 、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过 5 克，即一个三口之家每月用盐不超过500 克。 二、参加体力活动 坚持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动,才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持,但也要防止过度, 根据自身条件以适度为宜。适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。三、修身不忘养性 一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。 四、消除危险因素 1 、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。 2 、高血压，对血压高于23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗 3 ～ 6 个月后，若血压仍保持在21.3/12.6 千帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。
2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数（kg/㎡）/ / / / 足背动脉搏动 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转诊 原因机构及科别
2型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空 发症无加重的患者，预约下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时 随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中 医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、工作指标 （一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已 管理的2型糖尿病患者人数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患
精品文档 精品文档高血压病患者个体化健康教育记录表 姓名 性别年龄电话 工作方式 1.门诊□ 2.家庭□档案编号 症状1无症状□ 2头痛头晕□ 3恶心呕吐□4眼花耳鸣□ 5呼吸困难□6心悸胸闷□ 7鼻衄出血不止□8四肢发麻□ 9下肢水肿□ 个体化健康教育内容： 高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。大 多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害，出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。目前高血压病没有根治办法，但有效控 制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。高血压的治疗分药物治疗和非药 物治疗两个方面： 一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用 1.良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。 2.运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行___________________每周______次， 每次______分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗 ____________________________________________________________________________ 3.合理膳食： 1） 2）低盐，成人每日盐摄入量小于5g，少吃咸菜，腌腊制品和炒货 3）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日 4） 5） 6）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml4.控制体重：体重 控制在_______kg，腰围控制在_______cm（______尺） 二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律 合理用药。应该争取把血压控制在________________________ 你现在服用的药物____________________________________________________________ ________________________________________________ 现血压是___________________ 建议________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 三、加强监测：建议你每天都要进行自测1-2次血压，如果血压平稳可改成2-3天或者 一周一次。若你在高血压病的自我监测和用药过程中碰到任何问题，可及时到我单位就诊，我单位还为你提供每年一次免费体检和每季度一次的免费血压监测，并有工作人员 每季度通过电话，面访等形式，了解你的血压控制情况等。 特别医嘱：
附表14 单位名称: 何决定； 7.自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ； 律；⑤饮食结构不合理 ； ⑥长期吸烟 眠不足；⑩缺乏运动 ； 8.环境因素1.自然环境①无 ； ②空气污染 ②需要他人提示或指引 ； ③不能做任 ②高盐饮食；③肥胖；④饮食无规 ； ⑦酗酒；⑧生活无规律；⑨睡 ； ③噪声污染；④水污染 ； A 评估：1.日常生活：能力完好 ;轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 贵州省健康教育服务资料 随访个体化健康教育记录表 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号： A 询问：1.血压：正常口；高血压I 级口；高血压n 级 ；高血压川级口 2.体育锻炼：①每天口； ②每周一次以上口； ③偶尔口 ；④从不口 3. 吸烟：①从不吸烟 口；②吸烟 支/天，烟龄 年口；③已戒烟 口 4. 饮酒：①从不 ；②偶尔口；③经常口；④每天口 ③④平均日饮酒量 两 5. 日常生活能力：①自理 ：②需要帮助口；③全靠他人口； 10. 生物遗传因素①无；②有家族史；③疫水接触史 11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ； ②有 ___________ 2. 精神状态：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 3. 感知觉与沟通：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ； 重度受损 A 建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡, ⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查； A 帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导 A 安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充 足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持 健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医； ⑥自我管理；⑦定期检查； ⑧ 中医药保健健康管理 6.决断与认知：①独立，合理并一贯性 9.社会环境①无；②有
2型糖尿病患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□-□□□□□
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
门诊个体化健康教育记录 姓名：编号□□□-□□□□□ S 病人主诉：“自上次来医院看病和咨询后，我知道我需要低盐饮食并控制体重，才能让血压降下来”；“我的饮食控制不好，所以血糖控制不好”，“但我坚持不好，没按饮食计划进行”。“我希望医生和再给我好的建议的方法” O 客观体检指标：今天的血压是180/110mmHg，提示需要服药。身高，体重65kg，提示BMI>24，空腹血糖L。 A 问题评估：血压控制不佳。回想起摄入的食物，在烹饪中使用的盐、酱油等调味品比较多，并在早餐经常食用腌制的小菜。没按糖尿病膳食计划执行，要求记录一周的饮食记录，只计了2天，其余5天没记录。 P 干预方案：继续按照指导按时服药；耐心地记下每天饮食和锻炼的书面记录（每天让社区卫生服务站护士打电话咨询）；按照糖尿病饮食计划安排自己的饮食；远离腌制食品；李女士同意了此计划。提议参加这周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”；鼓励她参加“社区居民健康饮食俱乐部”和“糖尿病自我管理小组”，1周后再来检查血压和血糖。 一周后李女士到中心来复诊： 病人主诉：根据上次门诊建议，“我按时服药，并在烹饪中少放盐，还在家人的监督下完全戒除吃腌制食品”；“我还参加了社区健康教育讲座，觉得很有收获”，“除2天走亲戚，没记录饮食，其他5
天都记录了”，“糖尿病自我管理小组”组长和我联系了，我争取从下周开始参加他们的活动。 客观体检：今天测血压为170/96mmHg。空腹血糖L，体重与上次相同。 问题评估：血压降低。与减少钠摄入量有紧密关系。知道药物的名称和剂量。了解高钠食品标识。掌握了烹饪过程少放盐并保持一定口味的技巧。记录了5天饮食日志。 干预计划：巩固结果。继续每周检查血压。社区卫生服务站电话随访。
莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求 姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日按年四位，月两位，日两位填写 随访方式1门诊2家庭3电话□每年提供至少4次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可用电话随访 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实 体征 血压（mmHg）据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致 体重（kg）/ 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%，一般不超过5kg 体质指数/ 18.5-23.9正常范围，24-27.9超重，28以上肥胖 足背动脉搏动 1未触及2 触及□足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。一般为 触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查 其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支建议戒烟，斜线后一律填0 日饮酒量 / 两斜线后一律填0 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次建议运动3-5次/周，30分钟/次， 主食（克/天） / 建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300克;轻体力 劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克. 心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L 空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□据实填写 药物不良反应1无 2有□ 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□ 据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及 烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重 时陷入昏迷或癫痫发作。 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制 不满意，无其他异常 用药情况药物名称1 为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面 用法用量每日次每次 mg 为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 转诊 原因 两次控制不满意或空腹血糖超过16.7或小于3.9以及两次不满意的患者需进 行转诊 机构及科别应写明转诊机构即科室类别，如莒县人民医院内分泌科 下次随访日期 无转诊情况下，与这次随访日期间隔3个月，如转诊要在2周内随访转诊情 况《可以用电话随访》 随访医生签名
糖尿病患者管理卡 管理卡编号个人档案编号姓名 性别婚姻________ 职业出生日期年___月___日联系电话管理组别①常规管理②强化管理 病例来源(单选)：〇健康档案〇健康体检〇门诊〇其他 现住址 建档机构建档医生建卡日期年月日。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 家族史(多选)：□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答目前症状(多选)：□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手脚麻木□下肢浮肿□消瘦□乏力□其他 糖尿病并发症情况： (多选) □肾脏病变时间：年□心脏病变时间：年□足部病变时间：年□神经病变时间：年□视网膜病变时间：年□脑血管病变时间：年近期药物治疗情况： 口服降糖药： 用药名称1 使用方法 用药名称2 使用方法 胰岛素用量： 生活习惯： 吸烟支/天；饮酒____次/周，____两（酒精）/次；运动次/周，分钟/次 生活自理能力(单选)：〇完全自理〇部分自理〇完全不能自理 体检结果 身高cm 体重kg BMI kg/m2腰围cm 血压 / mmHg 空腹血糖mmol/L 餐后2h血糖mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L 甘油三脂mmol/L 总胆固醇mmol/L 尿微量蛋白(单选) 〇有〇无糖化血红蛋白 % 终止管理日期：年月日 终止理由：①死亡②迁出③失访 (注明原因) ④拒绝
糖尿病管理随访表 管理卡编号个人档案编号姓名 性别婚姻职业出生日期年月日 联系电话现住址 随访日期年月日年月日年月日年月日 A管理级别*(填代码) B 随访方式*(填代码) C症状*(填代码) / / / / / / / / / / / / D并发症*(填代码及确诊时间) / / / / / / / / / / / / 生活行为吸烟（支/天） 饮酒频率（次/周） 饮酒量(换算酒精：两/次）运动频率（次/周） 每次持续时间（分钟/次） 体检结果血压(mmHg) / / / 体重(kg) 腰围（cm） 空腹血糖(mmol/L) 餐后2h血糖(mmol/L) 糖化血红蛋白（%） 甘油三脂(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L) 低密度脂蛋白(mmol/L) 总胆固醇(mmol/L) 用药情况E用药依从性*(填代码) 药物名称1 用法 药物名称2 用法 药物名称3 用法 转诊医院/科别原因 F目前的非药物治疗措施*(填代 码) / / / / / / / / / / / / G此次随访分类*(填代码) 本次随访医生建议 下次随访时间年月日年月日年月日年月日随访医生签名 A 管理级别①常规管理②强化管理 B 随访方式①门诊②家庭③电话④其它（请注明） C 症状①多饮②多食③多尿④视力模糊⑤感染⑥手脚麻木⑦下肢浮肿⑧其他 D并发症①肾脏病变②神经病变③心脏病变④视网膜病变⑤足部病变⑥脑血管病变⑦酮症酸中毒 ⑧非酮症高血糖高渗性昏迷⑨低血糖昏迷⑩乳酸性酸中毒 E 服药依从性①规律②间断③不服药 F目前的非药物治疗措施①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动⑦心理指导⑧未采取措施 G此次随访分类①控制满意②控制不满意③不良反应④并发症 7
高血压病患者个体化健康教育记录表 个体化健康教育内容： 高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。大 多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害， 出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。目前高血压病没有根治办法，但有效控制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗两个方面： 一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用 1. 良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。 2. 运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行_____________________ 周_______ ， 每次 ______ 分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗 3. 合理膳食： 1）低盐，成人每日盐摄入量小于5g,少吃咸菜，腌腊制品和炒货 2）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日 3）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml 4. 控制体重：体重控制在_______ kg,腰围控制在 _________ c m（____ ） 二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律 合理用药。应该争取把血压控制在 ___________________________ 你现在服用的药物 ____________________________________________________________ 现血压是 建议三、加强监测：建议你每天都要进行自测1-2次血压，如果血压平稳可改成2-3天或者一周一次。若你在高血压病的自我监测和用药过程中碰到任何问题，可及时到我单位就诊，我单位还为你提供每年一次免费体检和每季度一次的免费血压监测，并有工作人员每季度通过电话，面访等形式，了解你的血压控制情况等。 特别医嘱: 医生签名______________ 日期_____ 患者签名________________ 日期 ___ 金狮社区卫生服务中心 24
附件 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓 ^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖 章） 姓名 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题
高血压个体化健康教 育记录表 Revised on November 25, 2020
高血压病患者个体化健康教育记录表 个体化健康教育内容： 高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。大多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害，出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。目前高血压病没有根治办法，但有效控制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗两个方面： 一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用 1.良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。 2.运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行___________________每周______次，每次______分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗 ____________________________________________________________________________ 3.合理膳食： 1）低盐，成人每日盐摄入量小于5g，少吃咸菜，腌腊制品和炒货 2）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日 3）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml 4.控制体重：体重控制在_______kg，腰围控制在_______cm（______尺） 二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律合理用药。应该争取把血压控制在________________________ 你现在服用的药物____________________________________________________________
分光计的调整 和 用分光计测量三棱镜的顶角 分光计简介 分光计是精确测定光线偏转角的仪器，可以用来?直接或间接地
测量光学中波长，折射率等物理量。它是许多光学仪器(棱镜光谱仪、光栅光谱仪、分光光度仪、单色仪等)的基本结构。 使用分光计时必须经过一系列 精细的调整。分光?计的调整方法对一般光学仪器的调整也有一 定的通用性，因此学习分光计的调整方法也是使用光。基本训练学仪器的一种 分光计实物图 （一）实验目的
(1)了解分光计的基本构造和原理； (2)掌握调整技术，学习分光计调节的方法和步骤； (3)学会用反射法和自准直法测三棱镜的顶角。．（二）反射法测三棱镜顶角的原理 13 4 2 A C B ?1??3??2??44??3??2??1?A?1??3??2??4?A?A?2．
测量方法示意 平行光 A载物平C B ?θ2． （三）实验仪器分光计 汞 三棱镜、双射镜、小电珠用电源．分光计的结构 刻度盘分为360o,最小刻度为半度(30′），小于半度则利用游标读数。游标上刻有30小读数盘
部分格，与刻度盘上29个小分格等长，故刻度盘上1小格与游标上1小格之差为1′，因此该游标的分度值为1′。 游标窗E游标窗F 1Q刻度线P刻度线 游标盘主刻度盘 68 ??0?681168?0 1EEFFθθθθθ)???(?22122． 双平面反射镜 汞灯与平行光管 三棱镜
（四）实验内容1.分光计的调节 三个正交望远镜的光轴与分光计中心轴正交 平行光管的光轴与分光计中心轴正交 载物台面与分光计中心轴正交 一个共轴等高 平行光管与望远镜共轴等高． （1）目镜调焦，目测粗调十字光标十字准物分划目 B C A 灯珠平面镜小棱镜十字光标目
莒县龙山卫生院 2 型糖尿病患者随访服务记录表填写要求 姓名：编号□□□ -□□□□□ 随访日期年月日按年四位，月两位，日两位填写 随访方式1门诊 2家庭 3电话每年提供至少 4 次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，□询问转诊情况时可用电话随访 1 无症状□/ □/ □/ □/ □/ 2 多饮 □/□/□ 3 多食其他根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实 4 多尿 症 5 视力模糊 状 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下 降 体血压（ mmHg）据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致 体重（ kg）/ 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%， 征一般不超过 5kg
体质指数/18.5-23.9正常范围， 24-27.9超重， 28 以上肥胖 1 未触及 2 触及足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏 足背动脉搏动 □疽的前兆。一般为触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查其他 日吸烟量 日饮酒量 生 运动 活 方 式 主食（克 / 天）指 导 心理调整 /支建议戒烟，斜线后一律填0 /两斜线后一律填0 次/ 周分钟/ 次 次/ 周分钟/ 次建议运动 3-5 次/ 周， 30 分钟 / 次， /建议休息的病人每天吃主食\( 米 ,面 ,玉米 ,小米 , 荞麦等 \)250-300 克;轻体力劳动者每天 350-400 克 ;重体力劳动者 每天 450-550克. 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运 动、主食）未遵遵医行为 □从的填一般或差 空腹血糖值，血糖值小于7.0 说明控制良好。 辅空腹血糖值 mmol/L