党员干部学习笔记填写规范要求 1、个人信息 第2页“个人信息”表中除“编号”一栏由党总支统一填写外，其余栏均由本人进行填写。 “建设学习型党组织寄语”一栏由党支部书记根据年度党员民主评议结果和创先争优活动测评情况，对党员提出希望及要求。 第3页内容由党总支进行填写，落款加盖党总支印章。 2、推进学习型党组织建设工作计划 该部分主要记录本年度党员干部个人在党的理论知识学习方面的计划和安排。工作计划分党总支学习计划、党支部学习计划、党员干部自学学习计划。党总支工作计划，由政工岗负责编制，党总支书记审核后，按月下发各党支部，每月不少于一个课时；党支部工作计划由党支部书记负责编制，按月组织党员学习，每月不少于一个课时；党员干部自学学习计划由党员干部自己根据实际情况进行学习，每月不少于一个课时。学习计划按照月度依次签写。 3、推进学习型党组织建设生活纪要 该部分主要是对记录党员干部参加组织生活各类会议活动内容。主要内容包括三会一课，如党总支委员会、党员大会、党支部委员会。要求普通党员每季度最少签写一次党员大会；党支部委员每月签写一次党支部委员会，每季度一次党员大会；党总支委员每季度签写一次总支委员会、一次党员大会。 4、推进学习型党组织建设学习笔记 填写格式： 时间：**年**月**日
地点：**** 形式：授课/自学 授课人：*** 内容：…… 学习笔记中层管理人员每月记录两次，自学一篇，中心组集中授课一篇；党员每月记录三次，党总支集中授课一次，党支部集中授课一次，党员自学一次；干部每月记录两次，党支部集中授课一次，自学一次。 5、推进学习型党组织建设学习心得 该部分主要记录每季度党员干部通过学习的个人学习心得。要求每季度记录一次，格式如下： 时间：**年**月**日 内容：…… 6、推进学习型党组织建设经验总结 该部分主要记录半年来党员干部个人在日常工作、理论学习取得的经验进行归纳总结，回顾成绩、找出不足。每半年填写一次。记录内容分为四部分，第一部分半年工作学习总结，第二部分半年来工作学习中取得的成绩，第三部分工作学习中存在的问题，第四部分下步工作学习措施。 注：各党支部书记必须每月对党员干部学习笔记进行批阅，同时要每季度开展一次“笔记展评”、“明星笔记”等形式的互动交流学习活动，在月度奖金中考核兑现。
《病历书写规范培训》评审专家交流会 总结反馈 为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下： 一、病案首页 1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。 2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。 二、入院记录 1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。 三、病程记录 1、疑难危重讨论记录
凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。 2、抢救记录 应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。 3、会诊记录 （1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。 （2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4、术前讨论与术前小结 （1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结。
批生产记录填写规范培训试题 培训时间: 姓名:岗位:成绩: 一,选择题: 1,批生产记录能提供该产品的生产历史,以及与()有关的情况。 A 外界条件 B 运输条件 C质量 D药品性质 2,批生产记录应在()被检验,以确保它是一个正确的版本、一个对适当的主要产品说明的清晰再现。 A入库之前 B发行之前 C生产之后 D出库之前 3,填写记录时如有错误,不允许采用()等修改方式: A涂黑重写 B刮掉重写 C橡皮擦去重写 D 涂改液处理重写 4,将12.645 修约为2位有效数值,其结果为() A 12 B 12.65 C 12.6 D 12.64
5,日期的书写格式应写为:() A 2014年3月5日 B 14/3/5 C 14-3-5 D 14.3.5 6,对于数据的真实性,应该做到:() A现场记录 B事后补全 C事先估计 D遵照上级安排 7,记录的应由()进行填写。 A 资料整理员 B 质管经理 C相应操作人员 D车间主任 8,数值修约的原则是() A四舍五入 B四舍六入五留双 C直接舍弃 D四舍六入 9,一份生产记录填写错误修改超过十处时,应() A另行填写一份 B如实上交 C申请作废 D 遮盖复印后重填 10,批生产记录中的任何数据的修改方式均以横线划去相应的错误数据,在上方或旁边填写上() A正确的数据 B修改人的姓名 C修改日期 D修改原因
二,判断题: 1,填写记录时应记录完全,人名可以用职务称呼,如:李主任。() 2,填写记录时应尽量迅速,相同的内容可以用“同上”,不必再全部抄一遍。() 3,书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑原数据后书写新数据、采用涂改 液修改错误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书写等行为。() 4,如数据为 52.36错写为55.36,应如下述方式修改: 55.36 52.36 李煜() 5,将5.7682修约为一位有效数值,其结果为5.8。() 6,记录中的任何数据均应真实有效,不允许存在任何形式的假造数据、估计数 据等行为。() 7,表格中不需填写的空白表格位置不用管。() 8,记录的书写应使用简体中文,不得使用繁体字、不规范简化字等。() 9,中 间产品检验过程中检验设备出问题,为不影响生产进度,可先估计检验数据,通知车 间先行生产。() 10,资料员在整理生产记录时发现有明显错误时,可以自行修改,不必再去核 对。() 继续阅读
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明，我科根据我院2月3日下发的《病历书写规范化培训计划与实施方案》组织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教，充分调动了大家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况： 1.主诉方面 主诉虽然字数不多，书写错误却比较常见，"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医生要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，应尽量简洁，症状不能太多，一般不超过20个字，书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用"咽下梗阻感或进行性吞咽困难"。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写"腹痛，腹泻，里急后重感"。都是符合病人原意的医学术语。 2.现病史方面 现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描述不全面，症状特点及发生变化情况遗漏，发病以来的一般情况归纳混乱。而且常常会将本与此病无关的症状记录，针对这一方面，大家进行了讨论学习，在讨论
学习中归纳总结出这些问题的发生原因，就是对疾病的认识不足，且战大夫利用实际病历向袁老师请教，也为我们学习提供了方向，使我科对现病史中的各个要素有了更深刻的认识，进一步理顺现病史书写思路。 3.查体方面 查体记录是我们书写病历时重要环节，不进行认真仔细入院查体，进行简单的重复抄写是大多数医生存在的通病。我科对上述问题进行深刻分析和系统学习，规范了查体书写顺序 4.鉴别诊断方面 鉴别诊断是考验医生临床思维的重要方法，医生需要通过对相似疾病的分析判断，进而确诊疾病，最终给出精准的治疗方案。我科强调了鉴别诊断书写应该结合患者症状、体征进行分析，与现病史、病例特点遥相呼应，应该利用现病史和病例特点中的阳性症状和体征，并结合相关的辅助检查进行具体分析鉴别，而不是简单描述。当患者症状、体征及已有辅助检查不足以排除提出的相似疾病时，应提出补充检查以排除或确诊。 5.病程记录 病程记录是我院医生书写错误的重灾区，大多数医生都复制粘（zhan）贴，也不进行修改，我科也不例外，病程记录主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。能如实反映病情变化，不能记成流水帐，通过学习使我科病程记录书
批生产记录培训试题及 答案 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
批生产记录培训试题部门：姓名: 分数： 一、填空题（每空2分，共40分） 1、批记录文件管理规程适用于批记录中全部文件的管理，批记录包括从记录包起始 物料开始的 ( )记录。涉及的部门包括（）、（）、（）及各生产车间。 2、操作工负责按照本规范要求填写记录，（）和（）负责监督 检查，QA指定专人负责批记录文件的发放和填写发放记录，并进行批评价经 （）批准后放行。批生产指令、批生产记录、批包装指令由 （）负责复制。 3、如有书写错误或被污染损毁的，需凭( )到QA人员处重新领取， 并记录，QA并将该记录附本批生产记录后面被查。 4、产品批记录应应在（）专人、专柜妥善保管，储存区域不经保管人允 许不得随意开启、进入，确保记录不被篡改或丢失。批记录保存到期后，经 （）部门批准签字后方可销毁。 5、生产部门负责批生产指令、批包装指令的发放，批生产记录、批包装记录由质量 管理部QA人员按照（）确定的产品生产批次进行发放，发放时要求填写记录分发—回收记录，注明批记录名称、份数、颁发日期、分发人、接收人签字。 6、岗位操作记录由( )填写、( )复核并签字。 7、批记录的定义：用于记述每批药品生产和包装+质量检验+放行审核的所有 ( )，可追溯所有与成品质量有关的历史信息。 8、批记录是企业产品的机密文件，因此到期后应由（）指定专人销 毁，并指定监销人进行监督，确保文件彻底销毁，防止泄露上。 9、生产记录的填写应按表格内容填写齐全，不得（），如无内容填写时 要用“—”表示，内容与上项相同时应（），不得用“……”或“同上”表示。 10、记录不得撕毁或任意涂改；填写发生错误，在错误处下方划一横线，在旁边更 正并签名，注明（），错误部分应（）。 二、判断题（每题2分，共10分） 1、建立批记录的文件管理规程，批记录的复制、分发、使用、收集、归档、保存的 工作程序，保证批记录准确无误，及时收集归档，妥善保存。（） 2、仓储部人员应将空白记录用塑料袋改后一并存放，同时每天对记录表面进行清 洁，防止灰尘堆积，使记录处于整洁状态。( ) 3、要求印刷、复印或微机打印。复制文件要清楚、易识读、与经过批准的批记录核 对无误，并由复制人签名并对记录进行编号。（） 4、批记录是企业的重要机密文件，复制份数要严格控制，严格按批纺码。批记录及 复印件要专人妥善保管，防止遗失或被非法复制。（） 5、批生产指令、批生产记录、批包装指令由质量管理部负责复制。（）
培训内容：记录的填写要求和注意事项 ⑴、记录的原始性：记录要保持现场运作，如实记录，这就是原始性。原始就是最初的第一手的。原始性就是当天的运作当天记，当周的活动当周记，岗位操作人员须按操作顺序填写。做到及时和真实，不允许添加点滴水分，使记录真实可靠。记录保持其原始性，不可以重新抄写和复印，更不可以在过程进行完后加以修饰和装点。 ⑵、文字、数字书写要标准，要求不出格，一般占表格1/2到2/3的范围，并略偏于格子下方。 ⑶、记录用笔要求：记录用笔可以用钢笔、圆珠笔或签字笔，不应用红笔，字迹清晰端正，且笔画应粗细均匀，这些笔能够确保记录永不褪色（记录填写时选择笔的颜色应一致）。用笔一定要考虑其字迹的持久性和可靠性。 ⑷、记录填写应完整，不得有空缺，如无内容填写，其填写的方法是在空白的适中位置画一横线，表示记录者已经关注到这一栏目，只是无内容可填，就以一横线代之，以示再有内容属无效内容。如果纵向有几行均无内容填写，亦可用一斜线代之。 ⑸、内容与上项相同时，应重复抄写，不得用“····”或“同上”表示。 ⑹、数字要上下对齐，左右对齐并按规定保留小数位数（有小数的要求保留2位），且小数点后数字应比整数数字提高半格书写。 ⑺、原始记录不得撕毁和任意涂改，在填写记录出现笔误后，不要在笔误处乱写乱画，正确的处理笔误的方法，是在笔误的文字或数据上，用原使用的笔墨画一横线或两横线，再在笔误处的上行间或下行间填上正确的文字和数值，或在旁边填写正确内容并签名（对确实无地方签名的表单，可加在备注栏注明），并使原数据仍可辨认，切不可用刀刮、修改液涂改、橡皮擦或有重笔描写。 ⑻、记录的清晰准确：记录是作为阐明质量管理体系所取得结果或提供体系所完成活动的证据的文件而策划设置的，即是证据，首先要属实，要做到属实，就要将过程做到位并运作事实记得正确和清晰，语言和用字都要规范。不但使自己能看清楚，也能使别人都看清楚。
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 姓名：科室：成绩： 一、在空格内填写正确内容（每题5分） 1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过 程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书 证和主要证据来源。 2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需 要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（） 小时制记录。 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）
签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 （）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 （）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者 （）的负责人签字。 5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检 查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小 时内完成。 7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
JL-6.2-002-A/0 培训考核记录表 主办部门办公室培训时间08.1.4 培训地点公司会议室培训方式外聘老师授课教师 培训内容ISO9001：2000标准 参加培训人员 签到 考核方式口头问答 考核情况 通过口头提问，各岗位人员回答问题主动而全面。 培训小结(包括取得证书情况) 通过本次培训我公司人员掌握了ISO9001：2000标准的有关知识，为今后质量体系的建立及运行奠定了良好的基础，课堂纪律好，学习态度认真，回答问题主动，无迟到早退现象。 责任人： 08.1.5 培训效果评价 通过对ISO9001：2000标准的培训，各部门人员掌握了相关知识，质量体系的建立及文件的编写非常顺利，所以本次培训是有效的。 评价人： 08.1.7
JL-6.2-002-A/0 培训考核记录表 主办部门办公室培训时间08.1.18 培训地点公司会议室培训方式内部培训授课教师吴洪法 培训内容质量手册、程序文件及作业文件 记录表格的填写 参加培训人员 签到 详见《签到表》 考核方式口头问答 考核情况 通过口头提问，各岗位人员回答问题主动而全面。 培训小结(包括取得证书情况) 通过本次培训为今后质量体系的运行奠定了良好的基础，课堂纪律好，学习态度认真，回答问题主动，无迟到早退现象。 责任人：张帆 08.1.17
培训效果评价 通过对质量体系的培训，各部门人员掌握了相关知识，质量体系运行状况良好。 评价人：吴洪法 08.1.20 JL-6.2-002-A/0 培训考核记录表 主办部门工程技术部培训时间2008.3.15 培训地点公司会议室培训方式内部培训授课教师张厚传 培训内容验收规程 参加培训人员 签到 考核方式口头问答和实践操作 考核情况 通过口头提问，参加培训的质检员回答问题主动而全面； 通过实践考核，参加培训的质检员检验操作熟练，检验项目齐全。 培训小结(包括取得证书情况) 通过本次培训加强了质检员的业务知识及操作技术，课堂纪律好，学习态度认真，回答问题主动，无迟到早退现象。 责任人：张厚传 2008.3.15
病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录, 重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。 ◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录, 把护士的时间还给病人。 ◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。 ◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强; ◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任; ◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 ◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
记录规范培训考核试题 （B卷满分100分闭卷作答时间90分钟） 姓名岗位/部门得分 一、名词解释 ( 每题3分，共15分) 1.记录：用于记载十事物或过程的一类文字、表格的文件。 2.收率：实际产量与理论产量的比值。 3.批生产记录：一个批次的待包装品或成品的所有记录。 4.SOP：标准操作规程。 5.返工：将某一生产工序的不符合质量标准的一批中间产品或待包装产品的部分或全部 返回到之前的工序，采用相同的生产工艺进行再加工以符合质量标准。 二、单项选择题( 每题2分，共20分) 1. 下列岗位人员，那个可不必参加GMP培训（）。 A. 销售 B. 检验 C. 库管 D. 司机 2. 清场合格证的在颜色管理中，其由（）印而成，并盖有检验专用章。 A. 绿色纸 B. 白色纸 C. 红色纸 D. 黄色纸 3. 批生产记录人员填写、岗位负责人审核并签字，最后由工艺员进行归类整理，审核后交由QA处。 A. 岗位操作人员 B. 岗位负责人 C. 岗位负责人 D. 工艺员 4. 下列那一项是实施GMP的直接目的（）。 A. 管理人员 B. 防止污染 C. 降低成本 D. 提高产量 5. 下列哪项文件需要长期保存( )。 A. 批检验记录 B . 批包装记录 C. 稳定性考察报告 D. 批生产记录 6. 下列关于物料平衡的说法正确的是( )。 A. 物料平衡不是GMP的要求内容 B. 物料平衡计算由质量管理人员进行计算 C. 收率是理论产量与实际产量的比值 D. 收率的高低反应物料平衡 7. 下列关于批记录的填写不正确的是（）。 A. 批记录可以用铅笔填写，以方便更改 B. 批记录填写必须及时，不可写回忆录 C. 批生产记录由岗位操作人员填写 D. 批记录不可长时间存放于生产岗位 8. GMP的五大要素，最关键的要素是（）。 A. 人员 B. 物料 C. 设备 D. 文件 9. 中间体纯度、收率等的偏差，应当（）负责进行调查，并提出预防与纠偏措施。 A. 生产人员 B. 采购人员 C. 检验人员 D. 公司领导 10. 清场合格证的内容不包括（）。 A. 清场人 B. 复核人 C. 上批次中间品(产品)数量 D. 清场合格证有效期 三、不定项选择题( 每题3分，共15分) 1. 中间产品和待包装产品应当至少必需标明的内容有（）。 A. 产品名称或代码 B. 复验期 C. 生产工序 D. 数量或重量 2. 批记录包括哪些记录( )。 A. 批生产记录 B. 批包装记录 C. 批检验记录 D. 温湿度记录 3. 物料发放的基本原则是（）。 A. 优等品先出 B. 近效期先出 C. 整批先出 D. 零头先出 4. 关于人员的卫生要求不正确的是（）。 A. 进入库房的的人员可以化妆和佩带饰物 B. 操作人员应当避免裸手直接接触药品、与药品直接接触的包装材料和设备表面 C. 员工按规范更衣，并不得将工作服穿入食堂及卫生间 D. 生产区、仓储区、办公区应当禁止吸烟和饮食，禁止存放食品、饮料、香烟，也不可以存放其他个人用品 5. 关于称量复核的说法不正确的有（）。 A. 整包装的物料在投料时可不必再复核 B. 生产人员入库时，物料管理人员可不必对入库数量再复核 C. 从库房领出的物料，已经标有数量的可不必再复核
病例及处方书写规范培训小结 2016.8.10 通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的 5 天一次缩短为 3 天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。 五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者
术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危（重）患者应发出“病危（重）通知书”。
山西医学科学院山西大医院 《病历书写规范培训》评审专家交流会 总结反馈 为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下： 一、病案首页 1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。 2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。 二、入院记录 1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。 三、病程记录
1、疑难危重讨论记录 凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。 2、抢救记录 应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。 3、会诊记录 （1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。 （2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4、术前讨论与术前小结 （1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，
批生产记录培训讲义 一、概述 1. 记录：用于记载事物或过程的文字、表格一类的文件。 2. 记录的重要性： 记录是记载生产与质量管理过程中的每一步操作，和我们所制定的文件相符。每一文件都应有相应的记录来支持。 SFDA（国家食品药品监督管理局简称）检查的重点有三部分：现场、记录、软件等。现场主要检查硬件、操作及现场所处的状态；文件主要检查所制定的文件的内容是否生产情况一致，文件的制定是否合理、齐全等。记录的检查有三个方面： 2.1记录的格式、内容是否齐全，GMP中规定的项目都应齐全。 2.2检查过去的生产状况。通过对过去所填定的批生产记录及其他记录的检查，可发现过去的生产情况、设备运行情况、质量检验情况等。 2.3检查现状：由点到面：批生产记录中的某一物料情况引申到仓库的物料情况，物料的采购、入库、发放、质量部的检验、留样等情况；批生产记录中的工艺参数、物料平衡、偏差、操作要点等引申到工艺规程、工艺执行情况、工艺监控等；批生产记录中的物料传递过程引申到工艺流动情况、中间站运转情况；压差、温湿度记录引申到厂房情况、空气净化系统运行情况；设备运行记录引申到设备情况；清场记录引申到卫生执行情况、卫生SOP、现场卫生监控；销售记录引申到销售情况；检验记录引申到质量管理情况（质量标准、检验SOP、质量管理制度、全检等）。 二．分类 人员管理：员工培训记录、培训档案、体检表等 物料管理：采购记录、验收记录、入库记录、库卡、台帐、请验单、发放记录、不合格品处理记录等。 生产技术管理：批生产记录、批包装记录、合箱记录、中间站记录、偏差处理记录等，工艺查证记录。 质量管理：现场监控记录、检验记录、检验台帐、留样观察记录等。 设备管理：设备运行记录、维修保养记录、巡回检查记录、购置、开箱验收记录等。 卫生管理：厂房、地漏清洁记录、清场记录等。 销售管理：产品销售记录、退货记录等。 凭证：合格证、不合格证、桶签、检验等。
工作票和操作票填写规范培训记录
北京天源科创风电技术有限责任公司 技术培训记录 序号：TRMYTS-2013-26
开关（刀闸）。 ⑵开始操作前，应先在模拟图上进行核对性模拟预演，无误后，再进行操作。操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，宜全过程录音。操作过程中应按操作票填写的顺序逐项操作。每操作完一步，应检查无误后做一个“√”记号，全部操作完毕后进行复查。 ⑶监护操作时，操作人在操作过程中不得有任何未经监护人同意的操作行为⑷操作中发生疑问时，应立即停止操作并向发令人报告。 ⑸用绝缘棒拉合隔离开关（刀闸）或经传动机构拉合断路器（开关）和隔离开关（刀闸），均应戴绝缘手套。雨天操作室外高压设备时，绝缘棒应有防雨罩，还应穿绝缘靴。接地网电阻不符合要求的，晴天也应穿绝缘靴。雷电时，一般不进行倒闸操作，禁止在就地进行倒闸操作。 ⑹装卸高压熔断器，应戴护目眼镜和绝缘手套，必要时使用绝缘夹钳，并站在绝缘垫或绝缘台上。 ⑺电气设备停电后（包括事故停电），在未拉开有关隔离开关（刀闸）和做好安全措施前，不得触及设备或进入遮栏，以防突然来电。 ⑻电气设备停电后（包括事故停电），在未拉开有关隔离开关（刀闸）和做好安全措施前，不得触及设备或进入遮栏，以防突然来电。 ⑼单人操作时不得进行登高或登杆操作。⑽在发生人身触电事故时，为了抢救触电人，可以不经许可，即行断开有关设备的电源，但事后应立即报告上级部门。 三、工作票制：工作票有多种，我们主要引用变电站（发电厂）第一种工作票和第二种工作票。填用第一种工作票的工作为： 1）高压设备上工作需要全部停电或部分停电者。 2）二次系统和照明等回路上的工作，需要将高压设备停电者或做安全措施者。 3）高压电力电缆需停电的工作。 4）其他工作需要将高压设备停电或要做安全措施者。填用第二种工作票的工作为：1）控制盘和低压配电盘、配电箱、电源干线上的工作。 2）二次系统和照明等回路上的工作，无需将高压设备停电者或做安全措施者。
病历书写规范培训总结 --------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 《病历书写规范》培训总结 我院于2015年02月03日15:00在六楼会议室对各科 主任进行了病历书写相关知识的培训，总结如下: 医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容 规范准确、汉字使用规范、字迹清晰，提高术前讨论记录、 死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量，按规定时限完 成病历书写，并有相关医护人员签名。同时，规范医疗沟通 记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。健全完善病 历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病 历管理规章制度。
--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ==================================================================== ====== --------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 通过此次病历书写培训活动，各科科主任认识到病历书 写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医 务人员的法律意识、质量意识、服务意识。此次培训参加人 员十余人，通过会议讨论形式进一步强化责任意识和质量意 识，提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全， 防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目 的。 2015.02.03 --------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ==================================================================== ======
病例及处方书写规范培训小 结 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
病例及处方书写规范培训小结通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前
及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。（一）处方书写：处方书写是否规范。应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用