外科学总论
1.肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。
2.不可在背后传递物品，坠落物品不准拾回再用
3.发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。
4.术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。
5.缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果。
6.切口边缘应予以保护
7.切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。
8.切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。
9.参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。
10.手术室应用良好的通风装置。
1.需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为长40cm，宽30cm，高30cm，包扎不宜过紧。
2.灭菌器内的包裹不易排的过紧，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。
3.预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标准条件并维持15分钟，
指示带即出现黑色条纹，表示已达到灭菌的要求。
4.易燃易爆物品禁用高压蒸汽灭菌法。
5.瓶装液体灭菌，只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气。
6.已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。
7.高压灭菌器应由专人负责。
1.为达到灭菌目的，物品必须浸没在沸水中。
2.缝线和橡胶类应于水沸后放入，十分钟可取出。
3.玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂。玻璃注射器应将
内芯拔出，分别用纱布包好。
4.煮沸器的锅盖应盖上，以保持沸水温度。
5.灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。
【病因】①摄入水分不够
②水分丧失过多：如高热大流量出汗、大面积烧伤暴露法、
糖尿病未控制大量尿液排出
③摄入高渗液体
【临床表现】
轻度缺水者（2~4%）：口渴
中度缺水者（4~6%）：极度口渴，乏力，少尿，尿比重增高。唇舌干燥，眼窝下陷，
皮肤失去弹性。常有烦躁不安
重度缺水者（＞6%）：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷
【病因】①胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻
②大创面的慢性渗液
③应用排钠利尿剂（氯噻酮等），未注意补给适当的钠盐
④等渗性缺水治疗时补充水分过多
【临床表现】
轻度缺Na者—血钠浓度＜135mmol/L ：疲乏、头晕、手足麻木
中度缺Na者—血钠浓度＜130mmol/L ：+恶心、呕吐、脉搏细速，血压↓，脉压↓，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒
重度缺Na者—血钠浓度＜120mmol/L ：神智不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克
【病因】①消化液的急性丧失：肠外瘘
②体液丧失在感染区或软组织内：如腹膜腔内或腹膜后感染
【临床表现】恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴
体征：舌干燥，眼窝内陷，皮肤干燥松弛。
短期内体液丧失量达到体重的5%（即丧失细胞外液的25%），病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降及血容量不足等症状。
丧失达体重6~7%（丧失细胞外液的30~35%）,有严重的休克表现。
【病因】①病因抗利尿激素分泌过多
②肾功能不全，排尿能力下降
③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
【临床表现】颅内压增高，昏迷，引起一系列神经、精神症状，甚至脑疝
【实验室检查】红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白均↓
血浆渗透压↓，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度↓
补钠量=（140-血钠测得值）×体重×0.6（男）/0.5（女）
【病因】
①进入体内（或血液内）的钾量太多，如大量输入保存期较久的库存血等。
②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭。
③细胞内钾的移出，如溶血、酸中毒等
【临床表现】
①体征：可有神志模糊，感觉异常，肢体软弱无力等。
②循环障碍：严重者有微循环障碍的临床表现，如皮肤苍白发冷、青紫、低血压等。
③心率：常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。
④血钾：血钾浓度超过7mmol/L，
⑤心电图：早期改变为T波高尖，P波下降，随后出现QRS增宽。
【治疗】
①促使K+转入细胞内：1）输注碳酸氢钠溶液2）输注葡萄糖溶液及胰岛素
②阳离子交换树脂的应用。
③透析疗法
【病因】
①长期进食不足
②肾排钾过多应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及醛固酮过多等。
③肾外途径钾盐丧失过多，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。
④摄入钾过少，如补液病人长期接受不含钾盐的液体。
⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代碱、呼碱。
【临床表现】
①肌无力：四肢，躯干，呼吸肌
②厌食、恶心、腹胀，肠蠕动消失
③T波降低、变平或倒置，ST段降低，QT间期延长，U波出现
④代谢性碱中毒，伴有反常性酸性尿
1.K+出细胞，H+入，则细胞外液H+↓，造成代谢性碱中毒
2.远曲小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，排H+增多，造成酸性尿
【治疗】
①分次补钾，边治疗边观察，参考血钾浓度，每天补40~80mmol不等
②若病人伴有休克，应先输晶体液和胶体液，尽快恢复血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。一般每天3~6g氯化钾。
①充分掌握病史，详细检查病人体征
②即刻的实验室检查
③综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度
④在积极治疗原发病的同时，制定纠正水电解质及酸碱失调的治疗方案1）积极恢复病人血容量，保证循环血量状态良好
2）缺氧状态应予以积极纠正
3）严重酸中毒或碱中毒的纠正
4）重度高钾血症的治疗
①大量失血
②贫血或低蛋白血症
③重症感染
④凝血异常
①发热反应
②过敏反应
③溶血反应
④细菌污染反应
⑤循环超负荷
⑥急性肺损伤（输血相关）
⑦移植物抗宿主病（输血相关）
⑧疾病传播
⑨免疫抑制
⑩大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症
【禁忌症】
①血液已受肠内容物、消化液或尿液的污染
②血液可能受肿瘤细胞的污染
③肝、肾功能不全
④严重贫血者
⑤有脓毒症或菌血症者
⑥胸、腹腔开放性伤超过4小时者
【优点】
既可以节约库存血，又可以减少输血反应和疾病传播，且不需要监测血型和交叉配合实验。
①再生障碍性贫血，
②各种血小板低下
③输入大量库存血
④体外循环手术后血小板锐减
1.神智淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷；
2.出冷汗、口唇肢端发绀；
3.脉搏细速、血压进行性下降→严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，
血压测不出，少尿甚至无尿。
4.若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。
5.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并
发急性呼吸窘迫综合症
①一般紧急治疗
②补充血容量
③积极处理原发病
④纠正酸碱平衡失调
⑤血管活性药物的应用1）扩血管药物的应用
2）缩血管药物的应用
⑥治疗DIC改善微循环3）强心药
⑦皮质类固醇的引用
①尿量40～50ml/h
②脉搏有力＜110／min
③收缩压＞12 kpa
④脉压差＞2．7kpa
⑤呼吸均匀20次／min，PaO2＞10．66kpa
⑥神志清楚、安静
⑦四肢温暖，末梢循环充盈良好
⑧红细胞压积＞35％
⑨血浆电解质和酸碱平衡基本正常
①补充血容量
②控制感染
③纠正酸碱平衡
④心血管药物的应用
⑤皮质激素治疗
⑥其他治疗
【目的】
①消除病人紧张、焦虑及恐惧
②提高病人的痛阈
③抑止呼吸道腺体分泌
④消除不良反射
⑤其它特殊需要
【常用药物】
①安定镇静药：地西泮，咪达唑仑
②催眠药：苯巴比妥
③镇痛药：吗啡、哌替啶、杜冷丁
④抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱
1.张力：注入组织内的药液需有一定体积在组织内形成张力，加强接触，增强药效
2.稀释：为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度
3.回抽：每次注药前都要回抽，以免注入血管内
4.不注：实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药
5.AD：药液中含肾上腺素浓度1:20万~40万（即2.5~5μg/ml）可减缓局麻药的吸收，延长
作用时间。
C：建立有效的人工循环
A：保持呼吸道顺畅
B：进行有效的人工呼吸
【病因】多发于老年人，胸腹部大手术后，尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者。术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利→肺不张、肺感染
【临床表现】
①术后早期发热
②呼吸、心率变快
③限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。
④WBC↑
【预防】
①术前深呼吸锻炼
②术前1～2周停止吸烟
③协助咳痰
④防止术后呕吐物吸入
【治疗】
①协助咳痰
②蒸气吸入稀释痰
③必要时气管切开
【原因】
①营养不良，组织愈合能力低
②术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽
③缝合腹壁的技术有缺点，如打结不紧，缝合时腹膜有撕裂等
【预防】
①术时用减张缝线，即在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹壁缝合
②及时处理腹胀
③咳嗽时，最好平卧以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降所骤然增加的腹内压力
④用腹带作腹部加压包扎
⑤预防感染
⑥良好的麻醉，避免强行缝合
【处理措施】
应立即送手术室，在无菌条件下，用粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合。
因常有腹胀肠麻痹，故应采用胃肠减压。
1.潜在继发感染率高者
如：严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术。
2.一旦继发感染后果严重者
如：风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。
【表现】
①骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速
②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红，出冷汗
③神智淡漠或烦躁、谵妄和昏迷
④心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
⑤肝脾可肿大，严重者出现黄疸和皮下淤血瘀斑等
【实验室检查】
①白细胞计数明显增高，一般常可达（20~30）×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多、
出现毒性颗粒
②可由不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡
和肝、肾受损现象
③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌
【目的】
产生协同作用，以提高抗菌效能，降低药物剂量，减少毒性反应，防止细菌耐药性。
【适应症】
①病因未明的严重感染
②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染
③感染性心内膜炎或败血症等重症感染（单一抗菌药物不能有效控制的）
④需长期治疗，但病原菌易产生耐药性的感染（如结核病、深度真菌病）
→联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，较少用药剂量，从而降低毒性和不良反应
①静脉滴入：术前1小时或麻醉开始
②肌肉注射：始自术前2小时
③如手术时间较长，术中还可追加一次剂量
④一般均在术后24小时内停药