一、本研究的背景和意义
随着人民物质文化生活水平的提高，人们对健康的需求越来越重视，住院病人是医院诊断、治疗疾病的主体[1]，为探讨病人在住院期间对医院提供的护理服务的需求程度，使住院病人的合理需求得到最大程度的满足，充分调动病人战胜疾病的自信心，积极配合治疗，激发护理人员不断提高护理服务的质量和内涵，实施有效的护理对策，促进病人身心健康早日康复[2]。通过了解住院病人的护理需求，帮助护理管理者制定适合病人需求的护理供给措施，提高护理服务质量，具有一定的现实的意义。
二、本研究的目的和目标
本文的研究的目的：
通过调查住院病人的护理需求，了解住院病人护理需求的特点及影响因素，从而掌握护理需求的性质，探讨病人需求的规律，为护理管理者制定决策提供理论依据，并提出满足住院病人护理相关的对策。
本文的研究的目标：
分析住院病人对护理认识及需求。
三、关键词及定义
护理：护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。有偿护理必须按照卫计委医政部门所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或常规护理，观察病人体表体重情况，了解病人病情，配合医生治疗，加强巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生。开展危重症生命体征监测、标本采集、体重营养定期观察分析，并从生理心理、社会文化和精神诸方面，照顾病人的生活起居，日常活动、用药和安全等问题。如心肌梗塞病人可表现为：生理的——疼痛、胸闷、气急；心理的——害怕、恐惧；思想文化的——对疾病知识的自我认识和理解程度；精神的——是否被护士和医生重视与尊重[3]。
需求：需求(demand)是指人们在某一特定的时期内在各种可能的价格下愿意并且能够购买某个具体商品的数量[4]。
病人：病人，指生病的人。尤指等候接受内外科医生的治疗与照料的人。其为多义项，古语里又有使人民困顿、扰乱为害人们等义[5]。
四、文献回顾
杨洪菊（2016）分析重症监护室(ICU)住院病人及家属体验与需求的研究现状,为从"以病人为中心"的理念和"全民健康"的角度深入开展ICU病人人文关怀和提高ICU护理服务质量发展提供参考,从而进一步促进ICU护理发展。
李世红（2018）对老年慢性病住院病人家庭探视的心理需求状况及其影响因素进行分析,并提出
相应的护理策略,以提升老年慢性病住院病人的社会支持功能和护理质量。
陈静（2018）为了解住院病人生活需求,采用自行设计的问卷对992例住院病人进行调查,结果显示:93.85%病人要求陪护,希望提供安全、舒适的住院环境、配备相应的生活设施,提供方便、快捷的饮食服务。
刘兴艳（2017）采取自制调查问卷,对2013年3月-2015年3月入住特需病房的200例病人进行问卷调查。前100例患者设为护理服务改进前组,对其进行护理服务满意度调查,以了解其对护理服务的需求,并针对调查结果改进相关环节;后100例患者设为护理服务改进后组,采用同样的问卷进行调查，结果显示温馨舒适的住院环境是满足特需患者护理服务需求的基本条件,方便快捷的诊疗流程是提高患者满意度的基本保证,高效合理的护患沟通、个性化的健康教育以及以病人为中心的规范化护理等人性化服务措施是满足特需住院患者护理服务需求的重要手段。。
五、研究设计类型
理论性研究
六、研究对象
本次研究选取2004年2-5月我院住院病人270例，内科系统150例，外科系统120例，男性148例，女性122例，年龄16-80岁。文化程度:高中以上140例，初中以下130例。职业:干部86例，工人66例，职员47例，农民40例，其他31例。均意识清楚，能自主表达个人观点。七、研究工具
半开放式的调查问卷。
八、研究步骤研究方法
研究步骤：第一步对于本文的进行研究分析，为本次研究指明研究的方向。第二步，采用问卷调查法。依据马斯洛(Maslow)人类基本需要理论, 应用“ 护理质量病人满意度调查表”对于该课题进行调查研究。第三步，对于调查的结果进行分析。最后提出住院病人的护理的建议。
研究方法：通过来学校图书馆进行检索相关的文献，并且对于文献进行总结和分析，为本文的研究提供了理论性基础。
九、统计学分析
收集到的数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
十、年度研究计划
十一、经费预算
经费合计900元，人员费用450元，材料费450元。
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签
名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。
一、本研究的背景和意义 随着人民物质文化生活水平的提高，人们对健康的需求越来越重视，住院病人是医院诊断、治疗疾病的主体[1]，为探讨病人在住院期间对医院提供的护理服务的需求程度，使住院病人的合理需求得到最大程度的满足，充分调动病人战胜疾病的自信心，积极配合治疗，激发护理人员不断提高护理服务的质量和内涵，实施有效的护理对策，促进病人身心健康早日康复[2]。通过了解住院病人的护理需求，帮助护理管理者制定适合病人需求的护理供给措施，提高护理服务质量，具有一定的现实的意义。 二、本研究的目的和目标 本文的研究的目的： 通过调查住院病人的护理需求，了解住院病人护理需求的特点及影响因素，从而掌握护理需求的性质，探讨病人需求的规律，为护理管理者制定决策提供理论依据，并提出满足住院病人护理相关的对策。 本文的研究的目标： 分析住院病人对护理认识及需求。 三、关键词及定义 护理：护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。有偿护理必须按照卫计委医政部门所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或常规护理，观察病人体表体重情况，了解病人病情，配合医生治疗，加强巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生。开展危重症生命体征监测、标本采集、体重营养定期观察分析，并从生理心理、社会文化和精神诸方面，照顾病人的生活起居，日常活动、用药和安全等问题。如心肌梗塞病人可表现为：生理的——疼痛、胸闷、气急；心理的——害怕、恐惧；思想文化的——对疾病知识的自我认识和理解程度；精神的——是否被护士和医生重视与尊重[3]。 需求：需求(demand)是指人们在某一特定的时期内在各种可能的价格下愿意并且能够购买某个具体商品的数量[4]。 病人：病人，指生病的人。尤指等候接受内外科医生的治疗与照料的人。其为多义项，古语里又有使人民困顿、扰乱为害人们等义[5]。 四、文献回顾 李世红（2018）通过自制调查问卷的方式对于对16名住院病人进行了调查，得出：护理人员要对于病人进行护理的过程中应该注重病人的心理调适、加强护理技术操作、提供人性化的护理服务。 陈静（2018）为了解住院病人生活需求，采用问卷调查法，对于住院病人生理需求、安全需求、
病人入院护理评估表 科别：病区：床号：住院号： 一般资料 姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族： 籍贯：文化程度：医疗费用支付形式： 住址：联系电话： 入院时间：入院诊断： 资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室） 入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他 入院处置：□沐浴□更衣□未处置 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他 健康史 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史：手术史： 外伤史：过敏史： 系统回顾
身体评估 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质 面容：□正常□病容（类型：） 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：） 步态：□正常□异常（类型：） 皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷 弹性：□正常□降低 完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：） 压疮：□无□有（描述：） 水肿：□无□有（描述：） 瘙痒：□无□有（描述：） 淋巴结：□正常□肿大（描述：） 头部：眼睑：□正常□水肿 结膜：□正常□水肿□出血□充血 巩膜：□正常□黄染 瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失 口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂 口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（） 牙齿：□完好□缺失（）□义齿（） 颈部：颈强直：□无□有 颈静脉：□正常□怒张 气管：□居中□偏移（描述：） 肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
2012年9月摘要：目的：了解、解决住院病人最需求的护理项目，从而提供相应的护理措施，以最大限度地满足病人的需求。方法：对170例自愿接受调查的住院患者采用问卷调查并进行效果评价。关键词：住院病人；需求 中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）18-0057-02 住院病人需求护理调查表的结果统计与分析 张娟*罗小兰*齐小向* *陕西省宝鸡市扶风县人民医院（722200） 2012年7月3日收稿 “患者第一”的核心价值观是医疗服务的重中之重，它不仅是 态度上，更应该是行动上的表现[1] ，护理质量高低直接影响着医院的社会效益和经济效益[2]。2010年5月～2011年4月，对我院神经 外科和心血管内科170例住院患者进行了需求调查， 通过统计了解各年龄阶段、文化程度患者的需求，从而从患者最迫切的需求着手，给予相应的护理措施，取得了良好效果，现报道如下。1一般资料 选择2010年5月～2011年4月在我院神经外科及心血管内科的170例住院患者，所有病人无神经精神系统疾病。年龄15～72岁，其中男性97例，占57.11%；女性73例，占42.89%。文化程度：初中及以下72例，占42.35%；高中或中专65例，占38.24%；大专及以上33例，占19.41%。职业：离退休25例，占14.71%；干 部29例，占17.05%；工人31例，占18.24%；学生21例， 占12.35%；农民64例，占37.65%。住院时间：16～45（25.56±8.38）天。2方法 2．1成立调查小组：调查小组由2名高年资护士长及1名工作认真踏实并有一定创新能力的护理部干事组成。护理部主任担任组 长，主要负责小组计划的制定和组织实施。 组员在组长的指导下实施计划，并指导患者正确填写调查表内容，不能使用诱导性语言。2．2问卷发放：采用自制问卷的方式，由小组成员对住院10天以上的患者发放调查问卷，当面填写、当场收回，共发放问卷170份，回收有效问卷170份，有效回收率100%。 2．3问卷内容：调查项目根据影响患者满意度的主要问题自行设计，内容包括服务、技能、收费三个方面。以提问的形式，共有7个条目，包括刚入院您最想知道什么？在住院期间您觉得有哪些不方便？您能否接受护士的帮助？护士做到以下哪些您就认为是满意的护理服务？您选择护理技术还是态度？护士是否影响了您的休息？住院的费用您能接受的程度？每个项目均有4～7条项目，有肯定和否定两个选项，均为单项选择题。2．4统计方法：使用SPSS 13.0统计软件包，使用百分比进行统计 描述，运用X 2 检验进行统计学分析。3结果 170例住院患者对护理的需求调查结果见表1。 表1不同文化程度住院患者需求的比较［n(%)］ 4讨论 4.1对高级业务技术的需求：随着医学模式的转化，患者就医的目的不再只是要求解除疾病，还要尽可能恢复健康，并获得良好 的生活质量[3] 。 根据结果显示，各文化程度的患者对技术的要求都比较高，这就要求我们加强护士的操作技能培训。因此，从2011年5月开始，我院对护士进行了分层次培训。在季度安排中，确定 每月理论和操作的学习内容，注重内容的具体化、 实用性。要求5年以下的护士对每月的学习内容能够理解、背诵、应用，熟练掌握 融会贯通，利用班内、班外时间练习操作，使人人能将操作规范、灵活地应用于临床护理工作中。每月底护理部对百余名青工逐人进行考核，理论采用口述的形式，既达到了熟知内容的目的又锻炼了青工的口头表达能力和胆量，增加了她们的自信心。5年以上的人员每季度培训考核一次，做到人人过关并成绩优异。对人员进行分层次培训后，每个护士均能结合临床实践进一步掌握基础知识和专科知识，使健康教育内容更有实质性和专科性。4.2对药物知识的需求：有研究表明，老年冠心病患者用药知识普遍缺乏，尤其对冠心病常用药物的正确服用时间、药物的不良反应等[4]。因此，从“优质护理示范服务工程”在我院开展以来，作为试点病区之一的心内科，要求心内科的医护人员需向患者和家属 详细介绍药物的目的、 作用、药物的用法、用量及不良反应，指导患者遵医嘱服药，提高患者对药物重要性的认识，避免自行减药 和停药。护理人员的责任不仅要参与治疗疾病， 还参与用药健康教育[5]。 4.3对健康教育知识的需求：随着社会的发展，人们生活质量及认 知水平的不断提高，对健康知识的需求也向更高层次转变[6]， 对健康教育的需求增加。对此，我们从以下两个方面展开工作。4.3.1强化入院宣教。重新整理修订入院宣教的内容，要求每位护士掌握其内容并作为月考核项目，先由护士长示范，再督促指导责任护士，使入院宣教规范化、常规化。护理部督查实施情况，由护士长评估病人对宣教内容的掌握情况，从而发现落实是否完善、灵活、有个体针对性，进而对工作进行改进提高，得到了病人的极大肯定。 4.3.2为了更好地对病人实行健康教育，对每位病人制定出了适合自己的“出院健康教育处方”。健康教育处方内容是一病一方，针对某种疾病，明确告诉患者应如何科学地做好自我保健，指导病人及其家属学习和掌握自身疾病预防、康复知识与功能锻炼的时间和具体方法，言简意赅，通俗易懂。在处方下方提供有医生填写的出院医嘱部分，不仅可对不同病人的病情留下针对性医嘱，也可为患者提出健康生活方式指导。5对费用方面 5.1对患者实施健康教育的时间增加，责任制整体护理模式使护士对患者实施系统化的整体护理，要求将健康教育融入到工作 中，在进行基础护理各项治疗前、 中、后有针对性地进行教育，可以使患者更多地理解疾病相关知识，能自觉配合治疗、 护理，从而更具体、更实在、更全面地满足患者健康的需要。医生能随时得到护士关于患者的准确信息，减少不必要的治疗，从而减少了病人的住院费用。 5.2自从进行住院患者需求调查以后，每日为病人打印住院费用清单，由责任护士发放至病人，对于有疑问的项目，由护士长亲自解释费用的去向和用途，提高了病人的知情权，满意度得到了明显提高。 5.3“优质护理服务示范工程”的实施实现了“不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，明显降低了陪护率”。此举可以减轻住院 患者的护理支出和家属的负担。同时， 也使护理人员对护理内涵重新审视，从观念上转变，认识到基础护理是护理的根本。由于重视护士积极性的充分调动，再加上基础护理工作落实到位，使陪 护率降低，病区秩序、 修养环境明显好转，节约了科室的支出成本，也减轻了患者及家属的经济负担。 项目例数（n ）初中以下高中或中专大专或以上人数比率 人数比率 人数比率 服务17078（45.88%）56（32.94%）36（21.18%）技能17057（33.53%）55（32.35%）58（34.12%）收费高170 89 （52.35%） 49 （28.82%） 32 （18.83%） P 值 ＜0.05＜0.05＜0.05 57
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）