永安医院
临床输血申请单
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断: 输血指征：
预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量
口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血
口补充血小板，预防或治疗出血口其它
预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血
申请输注血液成分：申请输注血量：
输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有
受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：
血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性
血常规：红细胞：×1012／L；
血红蛋白： g／L；
血小板：×109／L；
红细胞压积: % ；
谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；
HbsAb: 口阴性口阳性；
HbeAg: 口阴性口阳性；
HbeAb: 口阴性口阳性；
HbcAb: 口阴性口阳性；
HCVAb: 口阴性口阳性；
TP-Ab: 口阴性口阳性；
HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；
注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)
申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分
科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。
口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）
输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
XXXX医院设置血库申请书 XXXX医院地处XXXXXXXXXXXX。全院占地面积6303平方米，总建筑面积9896.1平方米，其中医疗用房（三座楼房）建筑面积7989.1平方米，绿化面积1100平方米。2000年12月被评为二级乙等中医院，编制病床100张，实际开放100张。为永春县中医医疗中心，医疗工作幅射附近五个乡镇及周边县市，服务半径10多公里，服务人口10万人，年门诊8万余人次，住院3000人次。担负着医疗、预防、保健、教学以及科研任务。接受附近乡镇转诊的病人，承担五里街镇预防保健工作任务。现设有内科、外科、妇产科、针灸科等。其中2011年度开展手术204例，临床用血“红细胞悬液”16单位。 以往用血情况为：患者需输血，由我院医师填报输血申请单，报医务科审批，再经县医院医务科审批，审批通过后，由县医院血库供血，我院检验科负责交叉配血，配血合格后由我院护士取血为患者输血。路途较远加上手续繁杂，常常无法及时有效的提供血液制品。为更好地开展工作、服务临床、服务患者。我院申请设置血库。 为了满足设置血库的各项条件，我院成立了“XXXX医院输血管理领导小组”根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院输血科(血库)的基本标准(试行)》等文件的相关要求，配备了三间约30平方米的血库用房，并按照相关要求严格分区。购置了贮血2℃～6℃冰箱、-20℃低温冰箱、专用血浆解冻箱等设备，确保贮血、用血安全。在人员方面，配备了两名经验丰富的检验师为血库专职人员，两名检验士（其中一名有护师资格）为血库的兼职人员。在规章制度方面，制订了一套完整
临床输血及申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》制定本制度。本制度在医院临床输血管理委员会领导下执行日常工作。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，积极推行成分输血，严禁输安慰血、搭配血、人情血，严格控制3单位以下少量红细胞制品的输注，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、本医院应使用山西省卫生厅正式批准文号的单位供血，根据临床输血申请情况，定期向供血方报送用血计划，保持一定的储备血量。 三、临床医师和输血科医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等。临床医生给患者行输血治疗前应根据临床病情并结合实验室检查结果认真做好临床输血治疗前的全面评估。 四、患者需要输血时，临床医生应向患者及其家属解释输血治疗的利弊，征得患者或其家属同意后，与患者共同签定《输血治疗同意书》，方可行输血治疗。 五、临床输血治疗前，临床医生应开具检查医嘱，对患者进行血常规（应涵盖RBC、HbPlt）、ABO正反定型、RhD血型初检与确认及RhD阴性患者的RhD阴性确认试验、不规则抗体筛选（有输
血史、妊娠史和短时间内多次输血）、凝血功能、乙肝五项、丙型肝炎抗体（HCV)、梅毒抗体(RPR)、艾滋病抗体(HIV)和谷丙转氨酶（ALT）等检测，阳性结果必须记录并告知患者(或家属)。? 六、交叉配血需两种以上方法，必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 七、输血申请单由经治医师逐项填写，由主治医师核准签字，严格执行临床输血审批制度，经审签后至少首次申请应连同血样本一起提前送输血科备血，同一患者一天申请血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。?备血量在800-1600ml的，由中级以上资格的医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后方可备血、备血量达到或超过1600ml的，应具备以上条件并报医务科批准，方可备血。 八、为做到有计划地供血，除紧急输血外，应至少提前一天向输血科递交输血申请单，特殊血液成分供血如洗涤红细胞、血小板、冷沉淀等，须提前预约。 九、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 十、严格执行三查十对制度：输血相关医护人员必须对临床输血全过程中的血液标本采集、输血科标本接收、输血相关检测结果审核前、血液及血液成分的接收、交叉配血试验、血液及血液成
临床输血申请单 Revised by Hanlin on 10 January 2021
临床输血申请单 NO: 姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______ 科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他 定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血 预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升 3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准已报批准时间：________年___月___日___时___分 输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性 血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/L ALT：____________U/LHbsAg:____________ Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST： 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
临床用血申请流程 1 ．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。 填写输血申请单时，严格按照以下执行; 1）同一患者一天申请备血。血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上第1款、第2款和第3款规定不适用于急救用血。4）．申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前1-2天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。 5）．备用血以1天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。 6）．申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL以上，标本须酌量增加。 4．受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。 5．血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。
永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感
. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
XXX伤科医院 临床输血申请单 预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□ 已报经批准时间：年月日时分 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号： 临床诊断：。输血史：1.有□ 2.无□。生育史:孕产 输血目的：。受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）：Rh（D）； 血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。ALT：U/L；HbsAg: ； Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。 注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。 □2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名： 申请时间：年月日时分年月日时分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。 采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交 院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：接交人签名： 时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。 填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）
响水县人民医院 欧阳光明（2021.03.07） 临床输血申请单 NO: 预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）: 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗 已报批准时间：________年___月___日___时___分 姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________ 输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗 2.外省囗 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因） 血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________
血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: ____________ Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________ 注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（主治以上）医师签名: ____________上级医师审核签名：____________ 科主任核准签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名：____________ 采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________ 交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分
XXXXXXX 医院 临床输血申请单 申请日期 年 月 日 科室： 受血者姓名 床- 口 号 病案号： 一般项目： 受血前检验记录： 性别：□男□女 年龄: 岁 临床诊断 孕 产 ABO 血型 型 Rh (D ) 性 输血史：□无 □有：: 最后输血时间： 年 月 日 近期血常规： 最后输血地点： □本院 □外院 Hb g/L HCT % 输血反应：□无 PLT G/L WBC G/L □有 症状： 发热、 过敏、 血红蛋白尿、 其它 预约输血种类和数量： 输血前九项实验室检查： （请在所需项目序 号上打“ 号，并注明数量） : ALT 1.红细胞悬液 单位 2.血小板 治疗量 HBsAg 性 Anti — HBs 性 3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升 HBeAg 性 Anti — Hbe 性 5?冷沉淀 单位 6.全血 毫升 Anti — HBc 性 Anti - H CT 性 7?其他特殊需求请注明： Anti — HIV 性 TP — A b 性 输血的时间要求（请在所需项目序号上打“ V”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科） A.救命，立即输用 B.急，备好即用（电话通知） C.非急，预定输血时间 ________ 月 ______ 日 D.手术室，手术日期月日 重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目： □输血指征明确，已记入病历中 □已签订《输血同意书》 □患者无自体输血者指 征 经治医师签字并盖章 _________________ 上级医师审核签字并盖章（急输血时） _____________________ （以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费 ______________________________
申请输注血液成分： 申 请输注血量 输血史：口无 口有 妊娠史： 口无 口有 过敏史 :口无 口有 受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字 : 血型： 口 A 型 口 B 型 口 0型 口 AB Rh(D ) 口阴性 口阳性 血常规：红细胞： X 1012/ L ； HbsAg: 口阴性 口阳性； HCVAb: 口阴性 口阳性； 血红蛋白： g / L ； HbsAb: 口阴性 口阳性； TP-Ab: 口阴性 口阳性； 血小板： X 109/ L ； HbeAg: 口阴性 口阳性； HIV （1+2）Ab: 口阴性 口阳性； 红细胞压积： % ； HbeAb: 口阴性 口阳性； 谷丙转氨酶： U/L ； HbcAb: 口阴性 口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归； 标本留取时间： 年 月 日 时 分 口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据 （必须有告 知书并签字） 申请医师签字： 科主任（或主治以上医师）签字 : 申请时间: 年 月 日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改； 2.血液离开血库后概不退血； 3.本输血申请单只 能使用一次，并归入病历，长期保存； 4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记 录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打““” ） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除! 姓名： 性别： 永安医院 临床输血申请单 年龄： 科室： 住院号： 临床诊断： 输血指征： 预定输注时间： 年 月曰时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充凝血因子，改善凝血功能 口补充血容量 口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血 口其它 预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血
申请类型： 泰州市姜堰中医院南京中医药大学附属姜堰医院 临床输血申请单 预定输血时间：年月日时分住院号： 受血者姓名：受血者检验记录： 性另年龄：检验日期：年月日时分 科室：床号：ABO 血型：型 身份证号：RH血型：型 出生日期：年月日血常规： 输血史：［］有［］无孕［］/产［] 12 RBC: X10 临床诊断：HGB g/L 输血目的：HCT: % 申请输血成分：PLT: X 109 申请输血数量：其他检验结果：［］血标本已采结果未出 输血冋意书：［］已签/ ［］未签HBsAg : Anti-HBs : 申请医师：审核医师：HBeAg : Anti-HBe : 科主任：医务科：Anti-HBc : Anti-HCV : 申请时间：年月日时分Anti-HIV1+2 : 采标本时间：年月日时分梅毒： 采标本人：见证人：ALP U/L ALT U/L 送标本/申请单者接收标本/申请单者：年月日时分 备注：1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。 2、不需采集标本的输血申请可以不填写“采标本时间”和“采样人”，除此之外所有项目必须填；同一患者一 天申请备血量超过800ml，应填写“审核医师”，在800ml至1600ml的，须科主任核准签字后，方可备血，超过1600ml 的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提岀申请，科主任核准签发后，报医务科批准，急诊除外。 3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。 4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指检验科报告血常规和血型的时间。接收标本时间由输血科人员填写。
临床输血申请单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
临床输血申请单 NO: 姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______ 科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血 预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升 3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准 已报批准时间：________年___月___日___时___分 输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性 血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/L ALT：____________U/LHbsAg:____________ Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST： 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时
临床用血申请报批及登记制度 1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划不得浪费和滥用血液。 2、凡患者血红蛋白低于60g/L，非手术70g/L属输血适应症。患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前急诊用血及时送交检验科。 3、决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》载入病历存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案并记入病案。 4、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行确认，出具证明 到涪陵区中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检 并负责调配合格血液。 5、临床输血一次用血、备血量超过800至1600毫升时要履行报批手续，经用血科室主任签名批准方可用血超过1600毫升的经治医师申请，由经用血的科室主任签名后报医务科或医院主管领导批准。急救情况可先用血 后应补办手续。 6、经治医生、护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库工作人员手中双方进行逐项核对。核对信息无误血样验收合格血库工作人员方可接收并立即登记。登记信息必须齐全。
7、病人的配血血样、库血的送检、核对、接收必须由具有职称的医务人员完成 护工、实习生或无职称人员不得送检、核对、接收。 8、认真做好血液的入库登记按不同品种、血型、规格和采血日期或有效期分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。 9、检验科工作人员严格按输血申请单的，要求进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单报临床科室与医务科与输血登记表血库存档。 10、交叉配血试验完成后检验科工作人员须及时通知需用血科室到检验科取血。取血、发血双方必须共同查对无误共同签字方可发出血液。无双方共同签字确认不可发出库血血液。
响水县人民医院 临床输血申请单 NO: 预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）: 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗 已报批准时间：________年___月___日___时___分 姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________ - 输血史: 1.有囗2.无囗生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因） 血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________ 血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: ____________ Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________ 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（主治以上）医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________ # 科主任核准签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名：____________ 采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________ 交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________ 项）。 填写人签名：_______________ 填写时间：________年___月___日___时___分
输血申请单 采血条形码 预定输血日期： 年 月 日 时 分，住院号(门诊号)： 床号 受血人姓名: 男、女，年龄:＿＿岁，科别:＿＿科，临床诊断： 输血目的（打√项）：①□补充，②□替代，②□止血，③□换血。 输血史（打√项）: □有、□无。孕产史：孕＿＿ 产＿ ＿。受血者属地（打√项）：□本市、 外埠，国籍 。受血人是否正在使用这些药物（打√项）：①□肝素，②□右旋糖酐，③□羟乙基淀粉，④□聚乙酸吡咯酮，⑤□白蛋白 输血成分（打√项）:①□去白细胞悬浮红细胞，②□洗涤红细胞（预约），③□单采血小板（预 约），④□病毒灭活新鲜冰冻血浆，⑤□新鲜冰冻血浆，⑥□普通冰冻血浆，⑦□冷沉淀，⑧ □RhD ˉ冰冻红细胞（预约）输血前检查（受血者血型：ABO Rh(D) ；血红蛋白 g/L ；Hct %；血小板： ×10/L ； ALT ： u/L ；免八【乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ） ，乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb ） ，乙型肝炎病毒E 抗原（HBeAg ） ，乙型肝炎病毒E 抗体（HBeAb ） ， 乙型肝炎病毒核心抗体HBcAb) ；丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV ） ；人类免疫缺陷 病毒抗体Ⅰ/Ⅱ型(Anti-HIV ） ；梅毒抗体（TP ）： 】。 申请医师签名： ，主治医师签名： ，科主任签名： 申请日期： 年 月 日 时 分 （注：请医师逐项认真准确填写，于输血日前送输血科，输血量超过1600ML 须科主任签字） 受血者标本采集者签名： ，受血者标本采集时间 年 月 日 时 分 受血者标本送检者签名： ，受血者标本送检时间 年 月 日 时 分 受血者标本收到者签名： ，受血者标本收到时间 年 月 日 时 分
珠海市第二人民医院 临床输血申请单 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 病案号：.———————————————————————————————————————— 预定输血日期: 年月日时分 受血者姓名: 性别: 年龄: 身份证号: 临床诊断： . 输血目的： . 输血史：□有 / □无孕产. 受血者属地：□本市/□外埠 预定输血成分及数量： 1、下拉式（内容见下）预定输血量： 2、下拉式（内容见下）预定输血量： 3、下拉式（内容见下）预定输血量： 4、下拉式（内容见下）预定输血量： 预定输血地点：□病房输血□术中输血□门急诊输血 预定用血类型：□常规□特殊□紧急□手术备用□预约 预定配血方式：□同型输血□配合型输血□火急输血（配血□不配血□） 特殊情况紧急抢救输血（火急输血）原因： □⒈ ABO疑难血型患者紧急抢救输血； □⒉ ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血； □⒊ RhD阴性患者紧急抢救输血； □⒋交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。 输血适应症： RBC：×1012/L HCT： % Hb：g/l PLT：×109/L PT： S、 APTT： S、 TT： S、 FIB： g/l 受血者输血前指标：[ ]血标本已采结果未出 ABO血型：（O、A、B、AB）型 RH血型：（RH+、RH-）型 ALT： U/L HBsAg：下拉式或自动生成（阴性、阳性、未检、结果未回） Anti-HCV：下拉式或自动生成（同前） Anti-HIV1/2：下拉式或自动生成（同前）梅毒：下拉式或自动生成（同前）不规则抗体检查：下拉式或自动生成（同前） 申请医师签名：申请时间：年月日时分 主治医师签名：签名时间：年月日时分 上级医师核准签名：________ _ 签名时间：年月日时分（24小时累计800ml以下） 科主任核准签名：____________ 签名时间：年月日时分（24小时累计800ml～1600ml）医务科批准签名：_____ ______ 签名时间：年月日时分（24小时累计1600ml以上）
临床输血申请单 预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日 输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊 受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________ 科别：________ 住院号：__ 床号：____________ 临床诊断：输血目的： 既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________ 受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________ 预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果 ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________% 血小板____________109/L ALT__________U/L HBsAg________________ Anti-HCV__________ Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________ 申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________ 申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。 备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。 2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。科主任核准签发。 3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。 4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 标本采集人：_____________________ 采集时间：________________________
临床用血申请、审批管理制度 1.目的 明确临床用血申请、审批程序与规范，要求临床用血科室严格遵守，确保临床用血安全、合理、有序。 2.适用范围 适用于临床用血申请、审批全过程。 3.职责 3.1临床用血科室负责执行。 3.2输血科值班人员负责监督实施。 4.工作程序 4.1对临床用血，科室应根据患者治疗需要制定科学合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科实验室。申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者应要求特别注明。对不符合规定的，在《临床输血标本拒收登记表》上进行登记。由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。 4.2临床常规用血申请时间超过24小时，临床备血超过72小时，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及送配血标本。 4.3临床用血要严格掌握适应症，遵循科学合理原则，不得浪费和滥用血液。内科贫血患者HB>90g/L,HCT>30%的，原则上不予输血。失血患者（贫血患者除外）失血量在600ml以下或失血量低于或等于血液总量的20%，HCT>35%以上者，原则上不输血。严格掌握血浆使用适应症，
尽量避免血浆的不合理使用。 4.4用血量在800ml（含）以内，由科室具有副主任医师以上专业技术职务人员审核签署意见，提前1天申请；用血量在800~1000ml(含)，由科室领导审核签署意见，提前2天申请；用血量在1000~2000ml，由科室领导审核签署意见，经输血科领导同意，提前2天申请；用血量在2000ml 以上，由科室领导审核签署意见，经输血科会诊并签署意见，报医务主管领导审批，提前3天申请。 4.5节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班主治医生以上人员审签；用血量超过800ml以上的，由科室值班领导审签。 4.6常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日16:30前完成各级审批后送到输血科实验室，以便于输血科及时订购血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要。 4.7值班人员接到用血申请单和标本以后，要认真检查申请单内容是否完整、准确、审批、签字是否符合要求，标本质量是否达到《输血相容性检测标本采集与处理程序》的相关要求，值班人员应拒收不符合要求的申请单和标本，并在《临床输血标本拒收登记表》详细登记以后通知临床科室进行纠正。 昆明市第二人民医院融城老年病医院 2018年8月1日
临床用血申请单 预定输血日期：_____年_____月_____日 受血者姓名：___________ 性别_____ 病区______科别______ 病案号：_____________ 床号：_________ 临床诊断：______________ 输血目的：_________________既往输血史：（有/ 无） 预定输血成分：_____________________ 预定输血量：___________ 受血者： 血型：_________ Hb：_______ HCT：_______ ALT：_______ Anti-HBs：_______ PLT：_________ Anti-HCV：_______ Anti-HIVI/2_______ 梅毒：_______ 申请主治医师签字：______________；主任/副主任审核签字____________ 科主审核签字：______________；医务科审核签字____________ 申请日期：______年_____月_____日_____时_____分 _______________________________________________________________________________ 备注：1、临床用血实行分级审批 2、如申请者为副主任医师，则在主任/副主任审核签字处签申请者姓名。 3、如申请者为科主任，则在主任/副主任审核签字处及科主任签名处均签申请者的姓名。 4、急诊用血只需申请主治医师签名即可，但需在本单右上端标注“急诊用血”和签名 5、本单一式两联，第一联请于输血日前送血库，由血库存档，第二联病历中
临床用血审核制度 一、临床用血申请 1．严格掌握输血适应症 临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用 (1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。 (2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。 2．履行知情同意程序 (1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。 (2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。 3．用血申请 任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。 二、临床用血量审批及权限 1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签； 2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签； 3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。 4．急诊用血需科主任医生审批。 三、标本及血液取送 必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。 四、血液发放与签收 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。 2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：
临床输血申请单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 床住院号： 患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____ 临床诊断： 输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】 血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】 输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□ 输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他： 申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□ 血浆□血小板□冷沉淀□ 申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量： 申请医生（中级及以上资格）签字：____________ 上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字： （下栏由执行护士填写） 姓名：床号：住院号：标本号： 标本采集者签字：年月日时分 送检者签字：年月日时分 接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面
填写要求及注意事项 1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。 以上规定不适用于急救用血。急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。 2. 输血前四项检测结果须填写完整，血常规检测除“紧急用血”、“大量用血”可勾选【已送检待报告□】外，其他情情形均须完整填写检测结果。待检标本须在输血前采集。 3. 申请用血时执行护士抽静脉血液2～4ml（紫色帽）连同输血申请单送输血科， 采集流程执行《临床输血管理实施细则》规定。 4. 同一标本1天内可多次配血（标本够用时）。为确保输血安全，每次输血须 抽取血液标本（超过24小时）。 5. 全血，特殊用血（Rh阴性血，冷沉淀，新鲜血小板，洗剂红细胞，分装小袋 等）须提前1～3天与输血科联系预约，以便与血站及早协调准备。所有临床用血须门诊交费（紧急情况除外）。 6. 本《临床输血申请单》保存输血科至少10年，作为原始资料以便日后核查。