制表人（签章）联系电话：
填报时间：
年 月 日经办人（签章） 经办人（签章） 年 月 日一式四份①失业保险管理部门②劳动力管理部门两份③用人单位
填表说明：第8栏中解除合同原因按 ①协商一致-单位提出 ②协商一致-劳动者提出 ③试用期不合格 ④劳动者过失 ⑤不胜任工作 ⑥用人单位过失 ⑦医疗期满 ⑧客观情况发生变化 ⑨劳动者提出 ⑩经济性裁员分组选择填写； 终止合同原因则按 ①劳动者提出 ②单位提出 ③企业破产或解散 分组选择填写
劳动力管理部门（章）
经审核，该单位在该区有 人享受失业保险金。
失业保险管理部门（章）
年 月 日
组织机构代码
单位名称（公章） 表号：津劳登字8号