髋关节置换术的手术步骤为：
髋关节置换术（后外侧入路）
参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》,
入路
１全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。
２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。
３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ
４切开皮下组织，显露深筋膜。
５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。
６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。
7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。
8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。
9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。
10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。
11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。
12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。
13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。
髋臼准备
14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。
15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。
16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。
17 放入聚乙烯髋臼内杯。
股骨准备:
18 将髋部维持在屈曲
19 逐渐扩髓腔
20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退
21 圆凿去除股骨颈骨残余。
22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。
23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口
22 用大量抗生素溶液冲洗切口。
23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。
24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。
25 可吸收缝线修复臀大肌止点、深筋膜、皮下组织。
26 缝合皮肤，辅料包扎。
27 拍片，注意下肢外展外旋位
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
人工膝关节置换手术 假体类型： 初次保留交叉韧带型 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。 初次交叉韧带加强型 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York
人工全踝关节置换术 踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但是对于远期来说，常常导致难治性距下关节和跗骨间关节的骨性关节炎。正是由于这个原因，目前主张采用踝关节置换来替代踝关节融合。在髋、膝关节置换术已经非常完善的今天，踝关节置换术已到了重点发展的时候。自1974年始，已有学者开始收集踝关节置换所需的几何学和力学设计资料。并设计出了三种非协调型踝关节假体，分别是滑车型、凸~凹型和凸~凸型。其设计类型与表面置换型人工膝关节相似，但是假体上的聚乙烯垫片不能满足踝关节的运动需要。相反，协调型假体表现出令人满意的力学性能与更高的置换成功率。它们包括球面型、圆柱型和反圆柱型。美国圆柱型踝关节假体置入需要在距骨穹隆截骨。这种类型的假体允许踝关节有10度左右的内外翻运动。在置入早期，它的表现非常令人满意，但是两年以后，至1976年，超过50%的假体出现了不可逆性松动。 与此同时，在另一个关节治疗中心施行了292例踝关节置换。根据他们的统计：总松动率仅为6.4%。其中包括1.7%深部感染，0.3%脱位，1%松质骨中央应力性骨折。尽管有3名患者（1%）需行膝关节以下截肢术，但是从早期调查看来，就总体而言，这种类型的踝关节假体具有极高的满意率和极少的并发症。不幸的是，不久以后，以上的调查结论就被证明并不准确。超过50%，甚至高达80%的踝关节假体随着时间的推移发生松动。现在我们认识到，如果假体的轴向旋转受到了限制，就不能避免这种结果的出现。 正常的踝关节有12°旋转运动，在应力作用下，骨和骨水泥最终会碎裂，假体就会松动。作用于圆柱型假体上的扭转力矩会使假体变形、滑动、脱位。该院置换圆柱形全踝关节假体的唯一成功病例，术后九年假体无移位。但是该病例的三踝骨折采用了螺钉内固定处理。X线片显示有一枚螺钉穿过了远端胫腓关节，这种关节融合阻止了关节内外旋转，从而有助于内植物的稳定。 球窝型假体允许轴向旋转，但它主要的缺陷在于内外翻稳定性差。导致此类型假体被淘汰的另一个重要原因是距骨端假体易下沉。由此看来，距骨软骨下截骨就显得不明智。对于所有的病人，如果将其保留，在内植物失败进行翻修时改作关节融合就容易的多。 目前，了解了更多导致置换失败的原因，改进了踝关节假体的设计，手术操作过程也简化了。所有这些进步都使踝关节置换获得更好的疗效。在某些情况下假体置换来替代融合是有必要的。 人工踝关节置换手术适应证和禁忌证 一、适应证 1、类风湿性关节炎，踝关节疼痛、残留功能极差者； 2、踝关节疼痛和踝关节的退变； 3、距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者；
髋关节置换术的手术配合 人工髋关节置换术是用人造髋关节置换所有髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术、 适应症 1.骨关节炎.类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，创伤，酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死。 2.老年人股骨颈骨骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死，股骨近端或髋臼的某些肿瘤。 3.先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者，髋关节功能重建术或固定术失败者。 4.稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核， 全髋关节置换术就是手术置换关节内核实的骨质。 分为三个部分 1、用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） 2、用金属关节置换碎裂的股骨头 3、用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 半髋置换术（股骨头置换术）是用假体置换股骨头，或髋臼术前准备 一、环境 髋关节手术无菌要求高，选择百级层流手术间，尽量一次将术中所用物品带入室中，与术间人员要限制，尽量减少人员走动。 二、器械 除常规手术器械（基础）和敷料外应准备好体位垫，腋垫切口保护膜、电刀、吸引器、电钻、摆锯、鼓锤、截骨刀、股骨头取出器、髋关节开口器、髓腔锉、假体锤、髋臼锉、股骨头打入器、髋臼定位器、髋臼打入器、置入器械与器械应提前一日做好消毒准别 多采用连续硬外麻醉（硬腰联合麻醉） 全身情况较差的病人或老年人用全麻。 侧卧位，患侧在上 手术步骤及配合 一、常规消毒铺巾 一般选择国际通行的外侧切口，逐层切开皮肤，筋膜，钝性分离臀部肌肉达髋关节，并根据具体情况决定关节囊是否切开。 酒精纱球准备，一般不用小棉球，护士应注意回收纱球，防止遗留 二、暴露手术野（常规准备3把髋臼拉钩/椎板拉钩） 三、取髋内收位即可脱位髋关节 四、截骨.并用取头器取下截出的股骨头。护士应注意给术者准备必要的眼镜等防护用品。 注意有的主任习惯，小心小纱布填塞。 五、磨臼（依次打磨至软骨下骨）做无菌纱布纱球。 六、安装髋臼试模满意后.安防相应的内外环 七、髓腔开口。 八、打通髓腔 九、扩髓 十、试膜头颈长护士应早准备冲洗枪和水 十一、安装股骨柄如为骨水泥巡回护士应协同麻醉师注意血压 十二、安防股骨球头 十三、冲洗伤口后.复位髋关节,并逐层修复组织，引流，关闭切口，小心清点纱布，清点各种台上用品
人工髋关节置换术技术操作规范 一、手术适应症 非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎 （2）类风湿性关节炎 （3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变 （4）部分严重的髋臼骨折 （5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死 （6）髋部创伤后骨关节炎 （7）特发性股骨头无菌性坏死 （8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死 （9）髋部周围肿瘤 （10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮 对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。 二、手术禁忌症 1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生 命的合并症的存在。 2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。 三、手术入路选择 1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。 2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌 群的松解。 3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。 4.经大转子入路：采用大转子截骨。 四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症 (一)合并神经损伤 1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周
围血管损伤。 2.预防： （1）术中小心牵拉； （2）保护坐骨神经； （3）防止骨水泥渗透到神经周围； （4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度； （5）熟练的手术技巧。 (二)合并血管损伤 1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。 2．预防： （1）术中仔细和轻柔操作； （2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面 （3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。 (三)骨折 1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作 失误等。 2.防治： （1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。 （2）股骨骨折： ①术中骨折：多出现在以下情况：取内固定物所遗留的空洞造成应力增 高；骨骼发育不良或存在畸形；软组织严重挛缩；插入过大的假体锉或假体；骨质疏松造成骨强度下降。 ②术后骨折：骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下 降。采用的原则按术中骨折处理。 (四)感染 1.原因：包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服 用激素、手术期间存在隐匿感染等。
手术记录 病室：床号：住院号： 病人姓名：性别：年龄： 手术日期：麻醉方法： 术前诊断： 术后诊断： 拟施手术： 实施手术： 实施人员： 手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎气囊止血带，术野常规碘伏消消毒铺无菌巾，抬高左下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取左膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1／3进入关节，把髌骨向外侧翻天，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8mm，保持截骨面后倾5°。安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻用，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。抬高右下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取右膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1∕3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜，髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻角，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。 术程顺利，术中出血约300ml，予输同型血红细胞4.5U，麻醉满意，术后清醒安返病房。
TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°
人工髋关节置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。 （二）各种严重髋关节疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。需行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能 （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片； （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 3.术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。（八）手术日为入院第1-5天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。 （九）术后住院恢复6-14天。
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
踝关节置换临床路径 （2016年版） 一、踝关节置换临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为踝关节骨关节病，或踝关节类风湿性关节炎、踝关节创伤性关节炎。 行全踝关节置换术。 （二）诊断依据。 1.病史：慢性病程，踝关节肿痛，活动受限逐渐加重。 2.体检：患侧踝关节肿胀，活动范围受限疼痛。 3.辅助检查：X线检查发现关节退变，关节间隙狭窄或消失。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.诊断明确踝关节骨关节病或其他疾病，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。 2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合踝关节骨关节病或是踝关节类风湿性关节炎、踝关节创伤性关节炎。 2．病变影响患者生活质量，患者有改善患踝疼痛及活动范围的要求。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）踝关节正侧位X线片；
（6）双下肢全长X线片，踝关节负重位平片。 （7）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；手术部位CT检查。 （2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：全踝关节置换。 3.手术内植物：踝关节假体。 4.输血：术中根据出血情况决定是否输血。 （九）术后住院恢复3-5天。 1.必须复查的检查项目：查血常规、血沉、CRP、凝血
髋关节置换术的手术步骤为： 髋关节置换术（后外侧入路） 参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》, 入路 １全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。 ２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。 ３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ ４切开皮下组织，显露深筋膜。 ５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。 ６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。 7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。 8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。 9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。 10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。 11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。 12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。 13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。 髋臼准备 14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。 15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。 16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。 17 放入聚乙烯髋臼内杯。 股骨准备: 18 将髋部维持在屈曲 19 逐渐扩髓腔 20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退 21 圆凿去除股骨颈骨残余。 22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。 23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口 22 用大量抗生素溶液冲洗切口。 23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。 24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。
1例全膝关节置换术后意外脱管患者的护理 黄文莉昆明医科大学第一附属医院运动医学科全膝关节置换术是治疗晚期关节病变，改善关节功能，矫正畸形,改善患者生活质量最有效的方法。而术后的功能锻炼的恢复程度对患者能否达到正常生活取到决定性的作用。我于 2014年 10月收治一例全膝关节置换患者，手术第一天患者出现了镇痛泵意外脱管，依从性差，我们及时总结原因，改变宣教方式，提高其依从性，患者出院功能恢复满意。现将护理体会总结如下。 1 临床资料 患者，女，57岁，患者因右膝关节疼痛伴关节活动受限3年加重半年入院，入院诊断：右膝骨性关节炎，Ⅱ型糖尿病，患者既往有糖尿病史1年，7年前做过左侧乳腺癌包块切除术。于 2014 年10月 22日入院治疗，做好术前准备于24日在持续硬膜外麻醉下行右膝人工全膝关节置换术。术后依从性差，拒绝伸直位，饮食不规律，术后第2天镇痛泵意外脱管，血糖控制不好。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理患者7年前做过乳腺癌切除术，1年前又查出糖尿病，对未来生活很消极，并表示来做手术只是为了满足子女的孝心。对自身疾病不重视。我们针对患者这种心理状态，主动向患者介绍成功案例长寿患者，增加其热爱生活的信心。同时介绍手术相关知识，让患者能配合治疗。
2.1.2 早期功能锻炼术前指导患者做股四头肌的收缩练习，踝关节的主动及抗阻屈伸练习，以及伸膝抬高和主动屈膝训练。同时指导患者深呼吸、咳嗽，练习床上大小便等。教会患者学会使用拐杖行走，患者均能复述锻炼要点及注意事项。 2.1.3 术前准备术前协助患者完善各项相关检查，药物过敏实验，完成患肢的皮肤准备。术前常规禁饮、禁食，及术中药物准备。 2.2 术后护理 2.2.1 一般护理观察：严密观察生命体征变化，血糖情况并记录。观察患肢血供、足背动脉的搏动、皮温、颜色、感觉、运动等情况。饮食指导：告知糖尿病饮食原则，少量多餐，多饮水，并结合患者平时饮食习惯与患者一同制定其3餐饮食，协助患者控制血糖。体位：患者术毕回病房后患肢取抬高 15°～ 20°伸直困难，无法坚持，关节弯曲明显，经反复告知关节伸直对预后功能恢复重要性，术后第一天加用沙袋压膝盖，每天2次。术后1 － 2 d行压腿训练尽量将患腿伸直于床面使膝关节贴近床面并保持5 － 10 s 50 － 100次／ d 有利于锻炼膝关节伸直功能[1]，患者关节3天后伸直良好。切口：保持清洁干燥，观察切口局部有无红肿、发热、疼痛及渗血情况。2.2.2 引流管的护理手术回病房及时告知患者注意事项，切口引流管不能受压扭曲或折转成角，定时挤压引流管，引流通畅固定好。严格无菌操作，患者切口渗血情况及引流液的量、色、质正常，于术后第1天顺利拔管。术后第2天晚患者因睡眠不好，半夜翻身过程中镇痛泵意外脱管。
髋关节置换术后护理及康复指导 正常解剖 髋关节是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼） 手术指征
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。髋关节置换术主要用于老年人。由于人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。 髋关节置换术适应症： *保守治疗无效的髋关节疼痛（非甾体类抗炎药治疗6个月以上）
*X线确诊的髋关节骨关节炎或关节炎 *因髋关节疼痛不能工作、睡觉或活动 *髋关节修复术后关节不稳 *部分髋部骨折 *髋关节肿瘤 手术禁忌症： *髋部感染 *髋关节周围皮肤缺失 *股四头肌瘫痪 *腿和足部严重的血管性疾病（周围血管病 变） *神经病变（神经病）影响髋部 *严重的限制性神经功能紊乱 *严重的全身性疾病（疾病晚期，如癌转移）*病理性肥胖（体重超过300磅） 手术过程1
髋关节由关节头和关节窝组成，连接股骨头和骨盆的关节窝。全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换 术包括三个部分： *用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳 定性 半髋置换术，是用假体置换股骨头或髋关节 窝（髋臼） 术前将对患者作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况
和心肺功能，以判定他是否应该接受髋关节 置换手术。 手术在局麻或腰麻下进行。整形外科医生沿着患侧髋关节作一个切口，暴露髋关节，切 除股骨头和髋关节窝 手术过程2 然后将金属关节头和金属杆置入股骨，将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹。将人工关节固定好（常常用一种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口。术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
膝关节置换手术配合 1、麻醉方式：腰硬联合麻醉 2、手术体位：仰卧位 3、手术切口：膝关节切口 4、特殊用物：气压止血仪（常规上90分钟）、碘酊、厂家器械 常规用物：十字单1、剖腹包2、手术衣6、剖腹盆、下肢驱血带、电刀、上肢器械、消毒罐、关节专用（小刮勺1、神经剥离子2、小骨刀1、小刀柄1）、专家特殊器械（锤子、咬骨钳、关节叉板） 5、一次性物品：消毒纱布3包、钡线纱布2、刀片23#、11#若干、10#各1，、无菌贴膜45*30、45*45、骨蜡、手套如干（双层）无菌绷带1、50ML注射器1、输液器1、吸引器器连接管1、吸引器头1 、伤口贴1、引流贴1、尿袋1、爱惜康1#、2-0若干、丝线1#、7#各1、厂家冲洗枪（备用） 6、手术配合： 1）碘酊，消毒纱布3块，消毒腿，酒精，消毒纱布3块，脱碘，治疗巾提腿，消毒脚（同法）。 2）铺巾，腿下铺双折中单1，单折中单1、治疗巾2、布巾钳2做鱼嘴，治疗巾1无菌绷带 1.包脚（戴好手套后包裹），单折中单，盖于麻醉架，按医生习惯加盖一层，递艾力斯封 住上下2块中单连接处，铺大单，贴手术贴膜。 3）递治疗巾，下肢驱血带，驱血，酒精棉球消毒，23#刀片切开皮肤，递齿镊，换10#刀片或电刀，切开皮下组织、关节囊、暴露关节面。 4）克克钳、电刀切除多余脂肪组织及滑膜，湿纱布接组织，遵医嘱留取部分滑膜组织送病检。 5）递厂家电钻，于髁间窝上0、5CM处钻孔，插入髓内针定向杆，连接切模，递钉子固定切模，镰刀测量。 6）递摆锯，切除股骨远端，标尺测量锯下的骨片。 7）测量切模，按切模切出四个截骨面（骨片均保留），髁间成形后，放髁假体试磨。 8）递胫骨平台切模，镰刀测量，递摆锯，切除，同法测量骨片厚度。 9）测量选择合适平台，电刀标记胫骨结节内侧3分之1位3位置，定位后，放置平台板，递咬骨钳，摆锯，修整胫骨平台。 10）厂家器械进行髓内成形。 11）修髌骨，髌骨边缘增生、骨赘，递咬骨钳，摆锯修整。 12）安装股骨髁试磨、胫骨平台试磨、胫骨垫，复位膝关节，做关节屈伸及内外翻活动，观察关节稳定性是否良好，髌骨轨迹是否良好。 13）取下关节试磨，50ML注射器+盐水冲洗关节腔，干纱布擦拭。 14）搅拌抗生素骨水泥，依次安装胫骨平台、股骨髁假体。 15）递神经剥离子、弯钳，清除残余骨水泥，收集骨水泥残渣，伸膝加压骨水泥固化，骨水泥发热时用水冲洗，进行降温。 16）活动膝关节，屈伸活动度及侧方稳定性良好，屈曲90°髌骨轨迹良好，冲洗关节面，骨残端用骨蜡封闭（骨蜡捏成薄片使用）。 17）松止血带，电刀、骨蜡仔细止血，安装胫骨垫。 18）关节腔内放置引流管，引流管用输液器做，剪3个侧孔，皮针7#线固定，连接尿袋。 19）递1#爱惜康缝合关节囊，用爱惜康1#、2-0皮针1#丝线逐层缝合。 20）切口用酒精纱条伤口贴棉垫覆盖，弹力绷带加压包扎。
A 76-year-old woman presented with bilateral knee pain, left worse than right. Pre-operative radiographs of the left knee show severe, end-stage osteoarthritis. The radiographic hallmarks of osteoarthritis are: joint space narrowing, sclerosis of the subchondral bone, osteophyte formation and eventually cystic changes in the adjacent bone Standing "alignment views" are used to determine the patient's weight bearing and mechanical axis. The technical goals of Total Knee Arthroplasty include re-establishing the patients mechanical axis and restoring the joint line. Often times, patients will have developed severe "varus" deformity (bowed legs) or less commonly, "valgus deformity (knock kneed).
膝关节置换术后注意事项及功能锻炼方法术后早期取平卧位，待肿胀消退后可取半坐卧位或坐位，患肢抬高15-30度并保持中立位。 1.如伤口渗血较多，请及时通知医生。 2.如术后疼痛剧烈，持续高度肿胀，足趾皮温降低、颜色暗紫或苍白、皮肤感觉异常、及 时通知医生。 3.术后1-3天内体温如果突然升高至38度以上，脉搏120-200次/分钟，而无感染迹象;或 烦躁不安、呼吸困难、神志障碍、皮下瘀点，血压下降、进行性低氧血症等，均提示有脂肪栓塞的危险，需及时通知医生。 4.下肢静脉血栓形成：术后24小时，如小腿部及踝部肿胀，剧烈疼痛，表浅静脉充盈， 皮肤颜色暗紫，皮温升高等表现时，有发生静脉血栓的可能。 术后功能锻炼： 术后1-3天。①术后24小时内，练习股四头肌锻炼，做肌肉等长收缩。24小时后抬高患肢进行锻炼。每天4-5次，每次5分钟，以不感到腿部疲劳为原则。②踝泵锻炼：麻醉消失后即可开始，每次2-3分钟，每小时2-3次。③肌力增强锻炼。采用辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动。 术后4-6天。伸膝锻炼：仰卧位，患足下垫小枕，足跟悬空，收缩大腿肌肉，膝部完全伸直，膝部后方接触床垫，维持10-15秒，持续重复，直至感到大腿疲劳为止。 屈膝锻炼：①平卧位屈膝锻炼：足底放于床上滑动，使膝部屈曲到极限，停留5-10秒，每次坚持2-3分钟，每小时做2-3次，或遵医嘱使用CPM器械辅助锻炼。出院时达到95度。 ②坐位支持下屈膝锻炼：坐在床边或椅子上，使大腿有依靠，将健足放于手术足后跟处做支持，慢慢屈膝，直至最大范围为止，坚持5-10秒，重复练习，直至腿部感到疲劳为止。③坐位无支持下屈膝锻炼：护士协助患者坐在床旁或椅子上，以增加屈膝度数，坚持5-10秒，伸直膝部休息片刻，重复练习，每次坚持2-3分钟，每小时做2-3次。 术后7-14天。步行锻炼：先站立练习然后拐杖支持下步行练习。防摔倒。 术后2周以后。①单拐锻炼：站立10分钟，若无不适，可行单拐不负重练习（拐放在健侧肢体），不可跛行，伸直关节行走。②上下楼梯锻炼：上楼时先用健足，下楼时先用患足。每天锻炼3-5次，每次3-5分钟。 出院指导：1）站立位屈膝锻炼：在步行器或拐杖的支持下使身体直立后，伸屈膝到极限，坚持5-10秒，再伸直膝部，先使脚跟着地，然后再屈曲，反复锻炼直至疲劳。 2）有支持的屈膝锻炼：仰卧位，将毛巾从踝部前端包住，双手握住毛巾两端向后，屈膝时逐步柔和地握紧毛巾后拉，增加屈膝度数，至极限，坚持5-10秒，反复锻炼直至疲劳为止。 3）靠强膝部锻炼：背靠墙，逐步下蹲，直至膝部能屈曲，坚持5-10秒，再站立，重复练习，每次5-10分钟，每日2次。 4）原地骑车锻炼：每日2次，每次15分钟，逐步增加到每日3-4次，每次20-30分钟。注意事项： 1.如锻炼后出现疼痛或水肿，可用毛巾包冰袋局部冷敷，如出现剧烈疼痛与水肿，或 功功能障碍，活动受限时，应警惕假体松动的情况发生。应停止锻炼及时复诊。 2.严禁跑步或奔跑，接触性运动，跳跃运动等
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