糖尿病酮症酸中毒护理抢救流程
糖尿病酮症酸中毒（DKA），多发生于1型和2型糖尿病的严重阶段，是最常见的急性糖尿病并发症，是由于糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足吗，升糖激素不适当升高，引起的糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。
第一章急救护理常规 目录 第一章急救护理常规 (1) 第一节急诊一般护理常规 (1) 第二节呼吸衰竭的护理常规 (2) 第三节心力衰竭护理常规 (3) 第四节急腹症护理常规 (4) 第五节急性过敏护理常规 (5) 第六节急性中毒抢救护理常规 (6) 第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7) 第八节急性酒精中毒护理常规 (8) 第九节中暑护理常规 (8) 第十节昏迷护理常规 (9) 第十一节休克护理常规 (10) 第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12) 第二章抢救流程图 (13) 一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13) 二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15) 三、小儿急性中毒抢救流程图 (16) 四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)
第一节急诊一般护理常规 【病情观察要点】 1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。 2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。 3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。 4、观察患者有无发热或体温过低。 5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。 6、查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。 【主要护理问题及护理措施】： 1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。（3）word 编辑版． 密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。 2、知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。 （2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。 第二节呼吸衰竭的护理常规 【病情观察要点】 1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度 2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。 3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。 4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。 5、监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。 6、评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。 7、观察药物的疗效和不良反应。 【主要护理问题及护理措施】 1、低效性呼吸形态： （1）遵医嘱正确设施氧疗，嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。 （2）促进和指导患者有效的呼吸。 （3）根据病情，指导患者安排适当的活动量。 （4）做好患者的心理护理，教会患者自我放松的技巧。 （5）遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。 （6）发现病情变化及时配合医生抢救。 （7）做好机械通气的护理。 2、清理呼吸道无效：
糖尿病酮症酸中毒的抢救 一、诊断标准 （一）有糖尿病史或家族史，发病诱因，如外伤、手术等； （二）呼吸加快加深，呼气有烂苹果味； （三）脱水，尿少，脉细速，血压下降，四肢厥冷，终于昏迷；（四）尿糖强阳性，尿酮阳性，血糖多在16.8～33.6mmol/L（300～600mg％） 二、一般处理 （一）立即抽血查血糖、血酮、钾、钠、氯化物，二氧化碳结合力等； （二）严密观察病情变化，记录意识状态、瞳孔变化（大小、反应），T、R、Bp，心率、承量、出入量，心电图，监护低血钾、心率等。昏迷病人当置导尿管，保持呼吸通畅，吸氧、保暖及 口腔清洁，及时发现并发症如脑水肿、低钾及感染等。 三、补液 迅速恢复有效血容量是首要措施。可建立两条输液途径：一条补充液体；另一条输注胰岛素。补液宜先快后慢，开始给生理盐水或复方氯化钠液，如无心血管疾病，第1h应静滴生理盐水1000ml，第2～3h静滴另外的1000ml，再后每4h补液500ml，第1d总量约4000～
5000ml。 如有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液（如血浆、全血和血浆代用品等）,并采取抗休克治疗。 当血糖接近13.9mmol（250mg％）左右时，则改输5％糖盐水。 四、胰岛素的应用 普通胰岛素10～20μ皮下或静脉注射。以后50μ加入生理盐水500ml内（即0.1μ/ml）静滴，每分钟16滴，每小时滴入60ml。一般血糖以每小时下降幅度为4.4～5.5mmol（80～100mg％）为好，滴后每1h测血糖、尿糖、尿酮。治疗2h后，如血糖下降不足原数值的30％，则将胰岛素剂量加倍。如无昏迷，每2h测尿酮、尿糖、血糖一次。治疗后4h复查血钾、血钠及二氧化碳结合力。当血糖下降至14mmol/L（250mg％）左右，可改用5％葡萄糖液（如持续呕吐用5％糖盐水），每3～5g葡萄糖加1μ胰岛素，直至尿酮转除为止，以后改用常规餐前注射。 五、补钾 往往在使用胰岛素4～6h内出现低血钾，如心电图有低钾改变，尿量在30ml/1h以上者应及时静脉补钾。1000ml液体中加入氯化钾3g，每小时补钾不宜超过2g。病人清醒后，尽量口服补钾。 六、补碱 补碱不要过早、过多。 一般经补充生理盐水或复方氯化钠液后酸中毒常可纠正。 如仍不能纠正，二氧化碳结合力低于11.2mmol/L（25Vol％）则
糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 诊断 一、血糖未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过 33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。二、酮体发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以作为诊断依据。 三、动脉血PH值酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及硷明显下降。如果H＋的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应硷贮备情况，不能直接反映血PH值。 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意，酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯，即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。 鉴别诊断 应与其他糖尿病昏迷相鉴别，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮
症性高渗性昏迷等鉴别（详见附表）。对轻症，应与饥饿性酮症相鉴别，后者主要见于较严重恶心呕吐，不能进食的病人，如剧烈的妊娠呕吐，特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。 附表：糖尿病昏迷鉴别诊断表 酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒 发作1—24h 突然1—14h 1-24h 病史三多明显出汗、心慌老人、失水有肝肾病史 伴恶心、呕吐、性格异常40%无糖尿病 腹痛 用药史胰岛素胰岛素、利尿、激素降糖药 促泌剂透析 体征轻度脱水瞳孔大、心跳快严重脱水深大呼吸
Kussmaul呼吸出汗、模糊、血压下降皮肤潮红发热 昏迷昏迷深昏迷 病理反射 实验室检查 血糖16.7-33.4 2.8 ＞44.4 血乳酸＞5 尿酮强阳性阴性、弱阳阴离子间隙＞18 PH 下降NAHCO3＜20 CO2CP下降 治疗 一、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄
急诊糖尿病酮症酸中毒急救护理要点分析 目的总结急诊糖尿病酮症酸中毒患者的急救护理要点以及护理干预价值，为急诊护理工作提供指导。方法选择2012年1月—2016年12月期间该院急诊收治的86例糖尿病酮症酸中毒患者，随机分为实验组（整体护理）和对照组（常规护理）两组，每组糖尿病酮症酸中毒患者43例。对比两组糖尿病酮症酸中毒患者护理效果、护理前后血糖水平变化、临床疗效。结果实验组糖尿病酮症酸中毒患者临床疗效以及护理效果均优于对照组，护理干预后血糖优于护理前、对照组。实验指标结果经统计学计算，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论整体护理干预可以改善急诊糖尿病酮症酸中毒患者的血糖水平、提高临床疗效以及护理效果，具有推行价值。 标签：糖尿病酮症酸中毒；整体护理；护理要点；血糖水平；临床疗效 糖尿病酮症酸中毒属于糖尿病常见性并发症之一，发病因素主要是不同病原体/其他因素造成了水电解质功能紊乱以及血糖、代谢异常后的酸中毒反应，具有病情迅速发展、死亡率高等特点[1]。提高患者生存率的关键，是控制糖尿病酮症酸中毒病情，除治疗外必须配合有效的护理干预[2]。有资料指出[3]，护理干预的实施可以成功提高糖尿病酮症酸中毒患者的临床疗效，提高患者的生存质量。基于此，该文就该院2012年1月—2016年12月间收治的急诊糖尿病酮症酸中毒患者作为实验对象，进行分组进行护理干预，总结具体护理干预方案以及干预要点，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 实验对象均为急诊糖尿病酮症酸中毒患者，总计86例。患者尿酮体呈阳性，并经相关医学检查确诊，将实验对象进行分组，患者及家属知情且签署同意书，每组43例。实验组：男性患者23例，女性患者20例；患者年龄在48～85岁之间，年龄均值（55.50±4.60）岁；血糖均值（24.55±6.50）mmol/L。对照组：男性患者25例，女性患者18例；患者年龄在46～83岁之间，年龄均值（53.50±4.50）岁；血糖均值（24.58±6.30）mmol/L。急诊糖尿病酮症酸中毒患者组间基本资料经统计学计算，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 护理方法 对照组：常规护理干预。包括病房护理、生命体征监测、吸氧、留置导尿管护理等。实验组：整体护理干预。输液护理——短时间内建立两条静脉通道，选择条件相对较好的血管给予留置针，进行生理盐水补液，纠正患者的酸碱、电解质失衡问题，补液初期1～2 h，补液量控制在1 500 mL左右，首日补液总量维持在5 000 mL以内。另一条输入药物，并根据患者基本情况调整液体速度、种类，确保合理用药。输液期间，护理人员要查看患者脱水改善情况，并进行血尿
糖尿病酮症酸中毒（DKA ）的抢救要点 1. 原则轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖， 尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。 2. 输液是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通 路2?3条。 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输 入1000?2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入1000?2000ml。第一个24 小时输液总量约4000?5000ml，严重失水者可达6000?8000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血 压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。 3. 清醒病人，鼓励多饮水。 4. 小剂量胰岛素疗法既能有效抑制酮体生成，又能避免血 糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。 最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注 泵CS H连续皮下输注。开始时成人4?6u/h胰岛素加入生理
盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整； (1)如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L ,可维持原低速。 (2)如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 (3)如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施： 1.每小时血糖下降＞5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。 2.血糖＜5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖(因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快)。(4)当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为 2?4g : 1u,即卩500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。 5. 纠正电解质及酸碱平衡失调，遵医嘱用药。 一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量＞ =40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。 6. 加强基础护理及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感 染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护， 如加床挡，使用约束带。 7. 密切观察病情变化神志瞳孔大小和反应、HR、R、BP、
危重病人护理常规 1、连续性监测患者的生命体征,密切观察病情变化,发现异常及时报告医生,并配合医生积极抢救; 2、每日口腔护理二次,保持口腔清洁、卫生、无异味; 3、每日床上清洁皮肤一次,保持皮肤清洁; 4、每周酌情床上洗头一次,保持头发清洁; 5、吸氧患者每日更换湿化瓶及灭菌用水,长期吸氧者每周更换吸氧管。 6、心电监护者酌情更换电极片; 7、每班定时观察深静脉置管处皮肤有无渗血渗液,置管处敷料每日更换一次,导管如有松脱、污染及时更换; 8、每日酌情更换床单、被套,保持床单位的干燥、整洁、无污渍; 9、每 2— 4小时翻身一次,持续垫予气垫床预防压疮发生; 10、昏迷、躁动患者酌情给予四肢保护性约束、加用床档等保护用具,防止坠床发生; 11、保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽咳痰,带有人工气道患者及时吸痰,气切患者每日更换气切处敷料 1~2次,如有污染及时更换; 金属导管内套管每日清洗消毒二次。 12、手术患者严密观察切口敷料渗血、渗液情况,发现异常及时报告医生; 13、妥善固定各种管道,标识规范,防止扭曲、受压,保持其通 畅,严密观察并记录引流液的颜色、性质、量,发现异常及时报告医生; 14、及时准确地完成各项小时治疗及各项专科护理措施,根据病情做好健康教育及心理护理;
15、规范书写护理记录单,真实准确地记录各项治疗护理措施及病情动态变化。 危重病人抢救流程 1. 病人发生病情变化立即通知医生,并迅速将病人安置于抢救床上。 2. 在医生到来之前,护士根据病情立即给予吸氧、吸痰、建立静脉通路等处理。 3. 连接心电监护仪,连续监测患者生命体征变化。 4. 遵医嘱给予各种急救药物,并配合医生施行各项应急处置措施。 5. 昏迷、躁动患者使用保护用具,防止意外发生。 6. 根据医嘱留置各种导管,妥善固定,保持通畅,严密观察引流液颜色、性质及量,准确记录 24小时出入液量。 7. 准确采集标本并及时送检。 8. 严密观察神志、瞳孔等病情变化,发现异常及时报告,准确执行各项医嘱,认真做好抢救记录。 9. 做好患者及家属的心理安抚工作。 10. 抢救结束后,认真做好物品的消毒灭菌工作。
(-) 糖尿病合并酮症酸中毒 【诊断依据】 1．有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手 术麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。 2．糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、 嗜睡、意识模糊、昏迷。 3．失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。 4．血糖明显升高，常在 16.7mmol/L 以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、 管型尿，血酮体升高。 5．血pH＜7.35 ，HCO3降-低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早 期可正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。 【检查】 1．血糖，血脂， CK， LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。 2．24h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓-MG。 3．胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部B型超声检查，肢体诱发电位。 4．眼科检查。 【治疗】 1．病情观察及监护 （1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克， 及时给予吸氧。 （2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血 pH最好在 2～3h内重复 1次，以便调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。 （3）建立两条静脉通道，一条输注胰岛素，另一条供补液和电解质及其他药物，注意留一侧上肢测血压。 （4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困 难或昏迷应予导尿，但一般不超过 3d，以免引起感染。 2．治疗措施 （1）补液：开始 2h可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升，循环改 善后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6h补500～1000ml，1d补液量一般为 3000～5000ml。 （2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素 10～ 20U，后按 4～6U/h持续静滴，如前 2h 血糖降低＜30%，则静滴剂量加50%；如血糖降低至13.8mmol/L 以下时，补液应由0.9%氯化钠溶液改为5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为2～3g:1U；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。 （3）补钾：开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后4h 常规补钾，具体剂量为血钾＜3mmol/L，初用一小时补氯化钾 1.5 ～2g，血钾3～4mmol/L，初用 1h补钾 1g，停止输液则改为口服补钾， 2～3g/d ，5～7d。 （4）补碱： pH＜7.1 ，给予静滴 5%碳酸氢钠 125ml；pH＜7.0 ，予静滴 5%碳酸氢钠250ml；pH＞ 7.2 ，可不补碱。 （5）其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。
1例糖尿病酮症酸中毒的急救与护理 目的本文主要探讨了糖尿病酮症酸中毒的急救和护理措施。针对糖尿病酮症酸中毒的救治与护理，总结糖尿病酮症酸中毒抢救关键点、治疗方法及护理要点等。结论及时发现及时采取积极有效的措施，防止并发症的发生。 标签：糖尿病酮症酸中毒；急救；护理 糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症[1]。其主要原因是机体缺乏胰岛素或胰岛素不能正常發挥作用，机体不能利用葡萄糖，脂肪动员增强和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，使酮体生成量超过肝外组织利用能力，引起血中酮体升高，血酮升高时称为酮血症，尿酮排除增多为酮尿，临床统称为酮症。酮体中乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮是酸性产物，在体内积聚，消耗体内储备碱，发生代谢性酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒，如果病情危重时可发生昏迷，危及生命。 近期，我们科室急救了一位很典型的糖尿病酮症酸中毒患者，现将其急救与护理介绍如下。 1 一般资料 患者，男，68岁，因”突发意识障碍30+min”由家属送往我院，查体：呼之不应，面色灰暗，呼出有烂苹果味，双瞳孔等大等圆约0.3cm，光反射灵敏，皮肤湿冷，T：36℃，P：90次/min，R20次/min，BP：132/74mmhg，血糖>33.3mmol/L。铺助检查：尿酮体：+++。既往有糖尿病史。 2 护理 2.1 急救与护理 2.1.1 安置体位安置合适的体位，同时检测血糖。 2.1.2 迅速补液遵医嘱迅速建立两条静脉通道，一条静脉通道缓慢滴入胰岛素，另外一条补液，由于患者大量失水，电解质紊乱，防止休克的发生。补液的速度，应视末稍循环、血压、尿量、神志及心血管情况而定。对老年患者有冠心病或并发糖尿病心脏病等心血管病变者，补液不宜太多、太快，以免引起肺水肿。在使用胰岛素时，防止血糖降太低或降得太快，防止低血糖的发生。补液同时记录24h出入量。 2.1.3 给氧鼻导管给氧1～2L，及时改善机体缺氧状况，以减少脑缺氧带来的后遗症。 2.1.4 密切观察病情变化①检测生命体征，瞳孔，神志，血糖的变化情况；
参考资料： 什么是酮症，什么是糖尿病酮症酸中毒? 当胰岛素依赖型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足，非胰岛素依赖型糖尿病人遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外，血pH值下降，血二氧化碳结合力小于13.5 mmol/L。如病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症，在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因。胰岛素问世后其病死率大大降低，目前仅占糖尿病人病死率的1%。 糖尿病酮症酸中毒常见的诱因有哪些? (1)胰岛素依赖型糖尿病大多由于胰岛素中断、不足或胰岛素失效而发生。 (2)非胰岛素依赖型糖尿病多在下列应激情况下发生。如：①各种感染。是最常见的诱因包括全身性感染、败血症、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系急性感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外伤、灼伤、手术、麻醉、严重精神刺激等。③饮食失调、胃肠疾患、高热等，尤其伴严重呕吐、腹泻、厌食、大汗等导致严重失水而进食水分或补液不足也可诱发本症。 (3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩时。 (4)胰岛素耐药性，由于受体不敏感，或受体抗体或胰岛素抗体产生。 (5)继发性糖尿病伴应激性增强时，或采用糖皮质激素治疗时。 糖尿病酮症酸中毒的临床表现有哪些? 糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛尤以小儿多见，有时被误诊为胃肠炎、急腹症。年长有冠心病者可伴发心绞痛，甚而发生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。当pH ＜7.2 时呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高，但有时呈低温可能由于酸中毒时周围血管扩张所致。在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。 糖尿病酮症酸中毒化验指标有哪些异常? (1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。 (2)血。血化验常有以下几项异常：①高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性强阳性。③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。⑤电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规(一) 糖尿病酮症酸中毒 【概述】 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。 【临床表现】 1．各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用； ③饮食不当(过量或不足、酗酒等)；④胃肠疾病(呕吐、腹泻等)；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者。 2．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。 (1)轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过
速。 (2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味)，甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。 (3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol／L)。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。 【诊断要点】 1．各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。2．实验室检查 (1)血糖升高：常在16.7～33.3mmol／L(300～600mg ／d1)，若超过33.3mmool／L(600mg／dl)多有高渗状态或肾功能障碍。 (2)血酮体升高，多在4.8mmol／L(50mg／dl)以上。 (3)血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大(>-2．3mmol／L)，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低，也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常升高。
第五部分:护理应急预案及流程 一、护理工作应急预案及流程 １、住院患者突然发生病情变化时得应急预案及流程 １、应立即通知医生。 2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行抢救。 4、患者家属不在场时通知患者家属。 ５、某些重大抢救或重要人物抢救,应按规定及时通知医务科或院总值班。 1 2、通知家属。 ３、如患者抢救无效死亡,做好尸体护理,家属能在短时间到院得,家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时,向医务科或院总值班汇报后再处理。 ４、做好完善得病情记录及抢救记录、 ５、在抢救过程中,要注意对同室患者进行保护。
3 1 2 ３、通知患者家属,要求家属２4小时陪护,患者身边不可无人,家属如需要离开患者时,应通知值班得护 理人员。 4、详细交接班,同时多关心患者,准确掌握患者得心理状态,加强心理疏导。 4 １、发现患者自杀, 2、评估患者受伤程度 3、保护现场( 5 6 7、做好各种记录。
６、协助医生通知患者家属,必要时向上级领导汇报。
１、护士长并 2、评估患者目前得可能去向,采取紧急措施,护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找,所在科室应及时与家属取得联系,寻求家属得帮助与支持、 ３、必要时,与公安派出所取得联系,帮助寻找所在病人下落。 ４、患者返回后立即通知相关查找人员,由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 5、在护理记录中如实记录寻找患者过程,科室进行讨论。
4、病情紧急得患者准备好抢救药品及物品。 5、密切观察患者病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者得焦虑。 6、按要求填写输血反应报告卡,上报检验科、 ７、怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科,必要时医患双方共同封存输血用物,由医方保管。 ８、加强巡视及病情观察,做好抢救记录。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗规范 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。 一、病史 1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。 2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。 3、有无下列诱因： ①急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等； ②饮食不当； ③胰岛素治疗中断； ④各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等； ⑤妊娠和分娩； ⑥近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。 二、体检： 1.脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血 压下降，少尿或无尿。 2.心动过速或其它类型的心律失常。 3.呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。 4.腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。 5.意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。 三、化验 1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。 2、血糖：多数病人血糖300～500 mg/dl，其中25%病人可超过800 mg/dl。 3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。 4、血气分析：CO2CP↓，血ｐH↓（严重者<7.1），HCO3-↓，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。 5、氮质血症：Urea↑，Cr↑。
6、血酮：可高于正常值10倍，甚至超过300 mg /dl。 7、血常规：即使未合并感染，白细胞总数也可高达15-30x109/L,中性粒升高，红细胞和红细胞压积升高。白细胞总数>25x109/L多提示合并感染。 8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。 9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。 四、诊断和鉴别诊断： 诊断标准：血糖>250mg/dl；动脉血PH<7.35或HCO-3＜15mmol/l；尿酮体或血酮体异常升高。首先需除外感染、尿毒症、心脑血管意外等原因导致的昏迷，DKA还应与高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、饥饿性或酒精性酮症酸中毒相鉴别。 四、治疗： 1．一般处理 1.1.密切观察病情，严重DKA（PH<7.1或HCO-3＜10mmol/l）及低血压者，应 密切观察生命体征，1-2小时记录一次。 1.2.严重DKA，应立即吸氧、ECG监护、必要时导尿。 1.3.有胃扩张及严重呕吐者，应插胃管。 2. 药物治疗： 2.1 补液：严重DKA病人，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降<3mOsm/L/h为宜。 注：①老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度； ②如有休克或/及收缩压＜80mmHg,补液后不升,应考虑输血浆或血浆代用品； ③必要时，可通过胃管滴入凉开水1000ml/小时； ④血糖降至250mg/dl可输入5%GS，＜200mg/dl可输入10%GS。 2.2 小剂量胰岛素持续静脉滴注： ①成人：严重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可予RI负荷量10-20U静脉推注；然后RI加入液体中静脉点滴，6～8U/h（或0.1U/kg/h），要求血糖下降速度为70-110mg/dl/h为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍
糖尿病酮症酸中毒 一、糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说，DKA就是这两件坏事同时严重发生：胰岛素严重缺乏和脱水。没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。与此同时，因缺乏胰岛素，血糖持续升高，可是身体不能利用。 二、酮症酸中毒时机体病生理 1.高血糖DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范围，除非发生肾功不全否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力下降机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。 2.酮症酮体是脂肪β-氧化物不完全的产物包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮3种组分其中乙酰乙酸为强有机酸能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。 3.酸中毒酮症酸中毒时，酮酸、乳酸等有机酸以及硫酸磷酸等无机酸生产增多，肾脏排酸失碱加重，再加上脱水和休克造成机体排酸障碍，最终导致酸中毒的发生。 4.脱水酮症酸中毒时，血糖明显升高，同时大量酸根产生渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素均可导致脱水的发生。
5.电解质紊乱渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细胞内外水分转移血液浓缩均可 以导致电解质紊乱尤其是钾的丢失。由于同时有电解质的丢失和血液浓缩等方面因素的影响，实际测定的血电解质水平可高、可低、亦可在正常范围。酮症酸中毒时，由于血脂水平增高可使水溶性的电解质成分如血钠假性降低同时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低血磷症。 三、临床表现 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症并无酸中毒，有轻中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷，或虽无昏迷但二氧化碳结合低于10mmol/L后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 1.糖尿病症状加重多饮多尿、体力及体重下降的症状加重 2.胃肠道症状包括食欲下降、恶心呕吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者 可出现腹痛症状，有时甚至被误为急腹症。造成腹痛的原因尚不明了，有人认为可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。 3.呼吸改变酸中毒所致，当血pH<7.2时呼吸深快，以利排酸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢受抑制部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。 4.脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 5.神志改变神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。 6.诱发疾病表现各种诱发疾病均有特殊表现应予以注意以免与酮症酸中毒互相掩盖贻误病情。 四、治疗 1、合理安排输液输液是抢救DKA首要、极其关键的措施，由于严重失水，故应迅速补液。立即给予建立2条静脉通道，一条快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素（根据血糖决定胰岛素剂量），另一管给输入其他液体如抗生素，纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭，开始补液速度应快，2 h内2条管最多可输入1 000 ml～2 000 ml，开始4 h输液量占总失水量的1/3，以便较快补充血容量，改善周围循环。以后逐渐减慢，根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。补液量须视失水程度而定，一般按患者的失水量相当其体重的10%估计，若超过原来体重10%以上者，应分批于2 d～3 d逐渐补足，不宜太快太多，以免发生脑水肿、肺水肿。总液量一般为4 L/d～5 L/d，以后逐渐减少。当血糖下降
手术室抢救工作制度 抢救工作迅速,及时,有效,就是医疗护理工作中一项很重要得任务.必须加强抢救工作得科学管理,认真执行规章制度，为患者得生命赢得抢救时机。 一、由护士长或高年资护士担任抢救得组织工作。 二、参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,以便抢救工作 有条不紊. 三、参加抢救人员必须听从指挥，坚守岗位，严格执行各项 规章制度，密切配合麻醉医师与手术医师做好各项处置，并认真记录抢救记录单。 四、抢救中所用药品得空安琣均应保留，抢救完毕经两人查 对后方可弃去. 五、抢救完毕,除做好抢救记录,登记与终末处理外，还需做 好抢救总结. 六、抢救物品必须每日检查,并登记。合格率应为100%。应 备有常见抢救预案，各级人员应熟练专科抢救工作。 七、接到外出抢救通知,手术室人员应在指定时间内准备好 抢救物品。 手术室抢救基本流程 一、保持静脉通路得通畅: (一）检查静脉通路就是否能够满足需求;
(二）必要时根据医生得要求建立静脉通路; 二、急救设备与物品立即准备到位，确保使用性能（一）备好急救车、除颤器 （二）备好急救药品、液体 （三）根据需求备温毯、冰块等辅助用物 三、汇报制度得落实 （一）护士要及时向本病区护士长汇报 （二）护士长要立即到现场指挥协调抢救,必要时调人协助并明确参加抢 救人员得职责与分工。 （三）护士长要及时向护理部、医务处、大外科汇报四、人员分工 （一）台上护士仍在台上配合或待命 （二）台下护士根据医生得医嘱抽药、给药并及时记录五、严格查对 （一）严格落实三查七对制度、 （二）急抢救临时遵医嘱要与医生口头重复(唱药）并与医生一同查对无误后给药 （三）要严格按药品得使用规定给药:剂量、浓度、时间、用法 （四）给药前、中、后要认真查对
糖尿病酮症酸中毒的诊治 一．诊断要点 （一）病史： 1．有“三多一少”症状，即多饮、多尿、多食、消瘦或已诊断为糖尿病，但未正规注射胰岛素。或合并感染。 2．腹痛，呕吐，乏.力，呼吸困难，神志欠清等 （二）体检：脱水征，神萎、嗜睡或昏迷，呼吸深大（Kussmaul）有酮味 （三）实验室检查：高血糖（常大于13 mmol/L）, 血气分析呈代性酸中毒，尿糖、 尿酮体阳性。 二．治疗要点 （一）若患儿病情危重，先在急诊室进行复，液体和胰岛素疗法在ICU进行。 （二）入ICU后： 1．评价患者的生命体征和脱水程度，以后每小时记录BP、RR、觉醒程度和瞳孔情 况。 2．做血糖、肌酐、电解质、血气、尿酮体检测，根据病史，查胸片，血、尿培养以了解诱因。新近诊断者查IAA，ICA，GAD和C-肽，以及肾上腺、甲状腺功 能（皮质醇、游离T3、T4，TSH ） 3．处理： （1）补液：先用生理盐水，以后根据血糖调节，总的液量包括已经丢失和维持 生理所需的量，在48小时匀速给予，参照下表（ml/hr）
如果患者代状态稳定，也可经口补液，在24～36小时纠正脱水。 （2）胰岛素疗法： ①将短效胰岛素50U加入49ml的0.9%NaCl中，制成1U /ml的胰岛素溶液， 胰岛素输注需采用独立静脉，输前先冲洗输液器。 ②血糖>15mmol/L时以0.1U/kg.hr的速度开始滴入（血糖<15mmol/L按 0.05U/kg.hr），当血糖降至12～15mmol/L时改为0.45%NaCl+5%GS.，目 标是控制血糖在10～12 mmol/L，直至酸中毒被纠正. ③当病人醒，代稳定（血糖10～12 mmol/L, PH>7.3, HCO3>15）,可以 进食时，可改为皮下注射。 最佳时间为第一剂皮下注射短效胰岛素（0.25U/kg）后30分钟开始进食， 皮下注射1小时后停止静脉输注。 ④静脉输注胰岛素期间，需每小时测血糖，视病情2～4小时复查电解质和 血气。 （3）纠酸：一般不需要，仅当PH<7.1和/或HCO3-<5mmol/L可小剂量给SB HCO3- (mmol/L)=0.15 ×体重×硷缺失 *严密注意低K （4）补钾：开始以40mmol/L(体重<30kg)或60mmol/L（体重>30kg）浓度补钾， 2小时后重新评价，以后每2～4小时评价一次。K>5.5mmol/L或无尿 时不必补钾 糖尿病酮症酸中毒西医治疗方法 (一)治疗 1.治疗原则
糖尿病酮症酸中毒护理抢救流程 糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症。其主要原因是机体缺乏胰岛素或胰岛素不能正常发挥作用，机体不能利用葡萄糖，脂肪动员增强和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，使酮体生成量超过肝外组织利用能力，引起血中酮体升高，血酮升高时称为酮血症，尿酮排除增多为酮尿，临床统称为酮症［1］。酮体中乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮是酸性产物，在体内积聚，消耗体内储备碱，发生代谢性酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒，如果病情危重时可发生昏迷，危及生命，现将急救治疗及护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组为2000年1月～2001年11月，本科收治的57例糖尿病酮症酸中毒患者，1型糖尿病患者10例，女8例，男2例，平均年龄（27±6.63）岁，病程（3.83±5.10）年。2型糖尿病47例，女32例，平均年龄（59.68±11.47）岁，病程（7.66±5.61）年，男15例，平均年龄（56.1±12）岁，病程（6.92±7.06）年。 1.2 诊断依据本组57例，平均尿糖（～），尿酮（～），尿蛋白（+～），入院时静脉血糖为1 2.6～38.9mmol/L，平均（15.48±7.69）mmol/L，甘油三酯（2.22±1.85）mmol/L
（正常值为0.56～1.7mmol/L），碳酸氢根为6～27mmol/L，钠离子大多偏低，少数正常。37例患者血白细胞测定均有不同程度增高。血K + 正常或偏低。 1.3 临床特点本组病例早期均有疲乏、四肢无力、极度口渴、多饮多尿、食欲不振，随病程发展均出现头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼出气中含有丙酮如烂苹果味。57例患者呈严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、弹性差、眼球下陷、面颊潮红、口唇樱红、脉细速、血压下降、四肢厥冷、神情淡漠。40例患者有恶心、呕吐症状，其中2例1型糖尿病患者呕吐时间长为15～30天。4例患者伴腹痛，以急腹症入院。1例患者以心绞痛入院。 1.4 治疗与转归本组57例糖尿病酮症酸中毒患者，经过迅速补液，及早补钾，小剂量胰岛素及适量补钠与碱治疗，护理过程中按时清洁口腔和皮肤，做好预防褥疮和继发性感染护理工作，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应。记录24h出入量，监测血压、心率、心电监护等变化。57例患者代谢性酸中毒得到纠正，全部治愈出院，无一例褥疮和坠积性肺炎发生，无继发感染。 2 护理体会
急危重症患者的护理常规和抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。 3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。 5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道，保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。
昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。 （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 （1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。