无创正压通气
（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)
湖南省人民医院呼吸科刘志光
一:）概述
机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。
目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。
原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。
1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。
根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。
1:有创通气。2:无创通气:
二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation）
是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。
无创通气的历史
1： 1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.
3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）
或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机
在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.
1980早期：CPAP治疗OSA
1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭
90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。
此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.
1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机
其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床
无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。
2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP）
现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。
NIPPV优点：
1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。
2:避免,减少了sedation/paralysis的需要
3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症
4:可间隙使用,容易脱机.
由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。也扩展了机械
通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等
NIPPV缺点
1:无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低
2: 通气保障低,不能确保通气支持水平。
3:面部皮肤损伤.
4:增加了吸入的危险.
5:减少了咳嗽的能力(全面罩)
6:如果失败,增加了通气时间.
7:患者配合和舒适要求高,
8:增加重复呼吸死腔
此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt 过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.
要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.
三：NIPPV应用指征
主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。用于呼衰早期干预和辅助撤机。
ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项
①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:
辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，
RR＞24次/min, RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),
②血气标准: PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，
氧合指数（OI）≤200mmHg。
一）：NIPPV在不同疾病的应用
A类推荐
1： AECOPD。2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4: 辅助早期撤机与拔管
B类推荐
1：手术后呼衰:成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2: 插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.
C类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。
1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。 2:ALI/ARDS：对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。 3.肺炎 4:拔管失败后的补救治疗 5:拒绝插管。
通常不用NPPV:
晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。
总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。目前NPPV应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.
二）：绝对禁忌症：
1：心跳呼吸停止；
2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；
3：误吸可能高；
4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。
5：面部创伤/手术/畸形。
6:不合作。
三）：相对禁忌症：
1：气道分泌物多/排痰障碍。
2；严重感染；
3：极度紧张；
4：严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;
5：上气道机械性阻塞；
6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。
7:严重肥胖
四：建立开展NIPPV的基础条件
?人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适
应症，禁忌症，操作，监护等
?场地（ICU，病房，人员/病人比例）
?设备（连接方法，呼吸机）
?监护和紧急插管的条件
一）：应用技术
NIPPV基本操作程序：合理规范操作的重要性
1:患者评估：适应症和禁忌症。
2：合适的治疗场所和监护．
3：患者体位（３０-45度半卧位）
4：病人教育：NIP的必要性，可能出现的问题及相应措施。指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应。教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。
二）：操作程序
1: 人-机连接界面的选择和连接：尝试多种连接方法．良好的依从性及舒适度。检查和固定面罩.
2: 呼吸机选择:
3: 模式选择:
4:参数设定:参数的初始化及调节。
5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（１－４h）:
6:决定治疗时间和疗程。
7：辅助治疗（湿化，雾化等）
1:连接方法:
1）鼻囊管,接口器,唇封。鼻罩,鼻面罩,全面罩。无创通气头罩。
连接方法对疗效的影响
理想(鼻)面罩基本要求是：密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部低压，重复呼吸死腔低，方便使用和安全。通常轻症患者可先试用鼻罩。老年或无牙齿患者主张鼻面罩。顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较好。
2) 头带
3)减少漏气的封闭材料包括:。等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等。皮肤糊膏。
鼻罩优点:死腔小，约105ml 。进食,误吸↓, 排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.
缺点:总气道阻力↑,当鼻道阻力超过5cmH20/L/S时，鼻罩通气有效性受到限制。必要时需配下颌带。
鼻面罩：最常用。死腔较大（大约250ml），
1）充气硅胶面罩：
2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：密闭性和舒适性明显提高。
3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不
漏气。
全面罩：急救场合首选. Respironics 全面罩，不含乳胶当与 Respironics CPAP 或者 BiPAP? 疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。面罩上包含一个呼气口，可为病人回路提供一个持续泄漏通道。该面罩不需要使用单独呼气装置；但是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他 Respironics 呼气装置结合使用。全面罩规定可多病人使用，最长可使用 10 个清洁和消毒周期。
无创通气头罩：意大利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机。
意大利Castar Starmed Mirandola头罩，可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接。
头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个连接口，分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接。有不同型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及相应的头罩。必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水。头罩容量大约10L，顺应性可达65ml/cmH2O，压力范围可达30cmH2O。
SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP，CPAP/APRV，PSV。头罩与面罩的优缺点比较
头罩：可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。但死腔较大，触发延迟及CO2重复呼吸。因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩。目前，主要用于急性缺氧
的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD患者。
2 ：无创呼吸机
优点：高流量（＞100L/min）,低压力系统,较好的漏气补偿能力.（要求提供的吸气压可达20—30mmg）。目前有不同压力（18，20，25，30，40cmH2O）的IPAP的BiPAP呼吸机。故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要。内置自动漏气补偿系统，流量高，小巧轻便，价格便宜，使用简便，患者容易同步。
缺点：是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节FiO2），报警及监测较差。加温湿化装置简陋。无专门的雾化装置。
性能改进：
1：漏气补偿技术：显着提高，能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿。包括：①漏气后压力的维持：能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力。②漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰。
2：人机同步：
对患者的舒适性和辅助通气效果均有显着的影响。根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显着改善无创通气的人机同步性。即所谓数字式自动追踪灵敏度（Digital Auto-Trak Sensitivity）。
3：延时升压：0—60min。
4:压力上升时间可调:
5:通气模式：由于PSV没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等。
6：监测报警功能：动态监测呼吸参数，压力和流量波形。
附：BiPAP Vision：最先进的无创机, 在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步，FiO2可调整范围21％－100％。配有高性能加温湿化装置。自动漏气补偿，可轻松补偿60－80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形。是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机。
3 :有创呼吸机
价格昂贵，但报警及监测完备；可提供较高的气道压（低流高压），有空氧混合器（FiO2可调），配有高性能加温湿化装置。可提供多种通气模式并可调节多种通气参数。因是双呼吸回路,不需另加呼气阀。部分有专门的雾化装置。如有无创模式:有创无创两用.如Esprit呼吸机, LTV1000及目前所有高挡呼吸机. 如无无创模式:不适合用于无创通气。有创呼吸机用于NPPV存在的问题:漏气补偿能力相对较差(尤其是无无创模式的呼吸机) ，如果漏气量大可导致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt, LTV1000，Servo 300A及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能，漏气补偿能力增强，可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简单
方便。但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏气补偿方面存在不足.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.此外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如Vision＜20L/min).因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气。
4 :通气模式
NPPV多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP（BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式。压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气.
在支持压力(PSV)一定时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.
5 :参数设置和调节
1)：适应：刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩，待连接稳妥后再连接呼吸机管道．开始压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在4~8cmH2O，呼气相压力（EPAP或PEEP）0→2~3cmH2O，调整好位置(先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,)和稳固后（头带固定以能插入1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数。
2)：调节：经过5~20分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）。给氧使SpO2＞90%。最终使患者临床呼吸状况明显改善，呼吸频率＜25次/min，辅助呼吸肌活动消失，增加
潮气量，改善血气等为目标。也可先用ＣＰＡＰ在４－５cmＨ２Ｏ的压力状态下连接．如呼吸机有延时升压功能,可使用。病情好转后逐步下调压力水平。
可同时设置流量和压力触发。无创通气机多为内设触发水平，无需设置。开启湿化装置，必要时加温湿化。
?报警设置：
?如需雾化，连接雾化装置进行雾化治疗。
1） ACPE首选CPAP（5-10cmH2O），如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用Bi PAP。
2） AECOPD单用CPAP（4-10cmH2O）需数h才达最佳疗效， Bi PAP 疗效肯定。
注意：EPAP（4-5cmH2O）水平应低于85%的PEEPi（6cmH2O）；应控制性氧疗（流量＜4L/min=34%）使SpO2＞90%即可。
Vt 7~15ml/kg
R 16~30次/分
吸气流量减速波
吸气时间 0.8~1.2s
吸气压力 10~25cmH2O
呼气压力依患者情况而定（常3~5cmH2O）
6 :监测及疗效判断：
包括:一般状况，神志。呼吸困难的程度及有无辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，面罩情况及漏气量,人机同步
性。有无并发症(腹账,面部损伤,分泌物储留等).心率，血压。SaO2，动脉血气(使用后1h)。呼吸机参数（压力，Vt，RR，Ti等。使用NIP 后床旁观察30-60分钟(关键时期)。呼出Vt≥5-6ml/kg, RR＜20/min较好。
有效：
气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，RR减慢，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰。
通常治疗1~2h后(也有报道延长到4h)评估.复查血气如临床情况改善，PaCO2下降＞16%，pH ＞7.30，PaO2增加＞ 40mmHg提示初始治疗有效。
NIPPV失败指标：
意识不清或烦躁不安，
不能清除分泌物，
无法耐受连接方法，
血流动力学不稳定，
氧合功能恶化，
CO2潴留加重，
1—4h后如无改善: PaCO2↓＜16%，PH＜7.30，PaO2≤60mmHg 或OI＜164mmHg）
7 :治疗时间和疗程:
疗程:有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准。多数文献报道NPPV是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min),对病情较轻患
者可每次用3～6h，每天3～4次。也有报道夜间睡眠时应用. 对AECOPD如患者能耐受，在第1—2个天内最大限度地进行NIPPV连续治疗（20h以上）。一般急性呼衰治疗3～7天，在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.
慢性呼衰每天治疗大于＞4h/天，2月后作为疗效评价。如有效，可以长期应用。
8:NPPV的撤离：
目前主要根据临床症状及病情是否稳定。
撤除的方法：
1; 逐步降低压力支持水平。
2：逐步减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）3：以上两者联合使用。
四：无创机械通气中的相关问题
无创通气的雾化及湿化. 独立呼气设备的应用. 双呼吸回路与单呼吸回路无创通气
二氧化碳重复呼吸的处理办法：影响无创通气氧合的因素：
五：常见不良反应及防治
1:口咽干燥：
多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器，一般不使用加热器），避免漏气和间隙饮水，严重时或寒冷季节可使用加温湿化器。鼻充血干燥,眼干燥刺激鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等。
2:面罩压迫皮肤损伤：最常见.
用护垫。鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气(使用有漏气补偿的呼吸机较好) ，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，3:恐惧（幽闭症）：
合适的教育和解释多能减轻或消除，观察其它患者成功地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性。
4:胃胀气：常见
在保证疗效前提下避免吸气压力过高（<25cmH2O），必要时留胃管持续开放或负压引流。
5:误吸：最严重.
治疗时应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药。
6:排痰障碍：应引起高度重视.
NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV。否则插管.
7:睡眠性上气道阻塞:
建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞表现，可采取侧卧位，增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施。
8:漏气：难以避免,允许少量漏气,常见.
漏气可导致触发困难，人机不同步和气流过大等。使患者感觉不舒服而且影响疗效。
存在明显漏气时应做如下处理：检查呼出潮气量是否显着减少.。
重新调整面罩的位置并固定头带。用纱布或防护罩或胶带密封漏气处。尽可能降低CPAP和 PSV水平。换用密封效果好的面罩,如使用鼻罩使用下颌托。
经上述处理仍存在严重漏气或通气效果不好时可采用PCV或改用容量目标通气模式(限制气道压力低于40cmH2O).。改用具有较好的自动漏气补偿功能的呼吸机。
9:不耐受:常见
1）选择合适的连接方式：
由鼻面罩引起的不适常常是患者不能耐受无创通气的主要原因，因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气，不会导致气道压的下降，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部刺激。.
2）：对轻度呼衰的人可首选鼻罩。
无效时换用鼻面罩；口鼻面罩漏气少，适合较严重呼衰病人，应当选择多个不同规格和不同类型鼻罩和鼻面罩，供患者选用。
3 ）:正确操作次序和逐渐适应过程：此外延时升压功能(如BiPAP Synchiny)有助于逐渐适应。
4）：人机的同步性：
常见原因：不能触发吸气，漏气，通气模式和参数设置不当。采用同步触发性能好的呼吸机，合理使用PEEP，经常检查漏气，应用同步性能较好的模式（PSV等）。对RR 30次/分必要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊。
NIPPV护理要点
1：患者评估（适应症和禁忌症）。排痰能力:鼓励患者间隙主动咳嗽排痰。病人教育:紧急情况下面罩摘除。患者体位（３０-45度半卧位）
2：人-机连接界面的选择和连接: 尝试多种连接方法:。
鼻罩耐受好但面罩效果较好。面罩佩带松紧度及患者舒适度3:呼吸机选择:首选无创呼吸机
4:通气参数:压力选择:逐步增加,避免吸气压力＞25cmH2O同时PEEP ＜10cmH2O .
5:雾化及湿化：连接湿化器，一般不使用加热器, 严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.
根据病情使用雾化.
6:监测:保持SpO2大于90%.人机同步.
7 ：不良反应:常见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等. 严重的有误吸等。应注意的是排痰障碍和意识状况等.
无创正压通气（NIPPV）的标准操作规程 1. 合适的工作/监护条件 确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。 2. 患者的评估：适应症和禁忌症 适应症：（1）C0PD急性加重期（2）急性心源性肺水肿（）有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗（4）重症支气管哮喘急性发作（5）急性呼吸窘迫综合症（6）免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼 吸衰竭（7）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 禁忌症：（1）心跳呼吸停止⑵血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）⑶意识障碍或不合作⑷严重脑 部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者 3. 操作步骤 （1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。 （2）病人取坐位或半卧位（头高30度以上）。 （3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。 （4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示；将通气管路两端分别与呼吸机岀气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。 （5）取岀加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。 （6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触 发（有后备频率）的ST模，吸气压4?8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。 （7）严密的监护（观察漏气、咳痰等） （8 ）疗效判断 综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、 呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
无创正压通气治疗 目的探讨预测无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）失败的相关因素。方法选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。将两组治疗前及治疗2h后的相关因素和指标的变化进行比较，分析NPPV治疗ACPE失败的预测因素。结果NPPV治疗失败28例，与成功组比较，失败组治疗前患急性心肌梗死比例高，心率较快，平均动脉压偏低，乳酸水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NPPV治疗2h后，成功组患者在临床症状，氧合改善优于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论治疗前，急性心肌梗死、平均动脉压低、心率快、高乳酸水平可能是预测NPPV失败因素；NPPV治疗后，呼吸频率下降、Pa02改善，可预测NPPV治疗的有效性。 标签：无创正压通气；急性心源性肺水肿；预测因素 ACPE是心血管内科及重症医学科常见的危重疾病之一，患者常迅速出现严重低氧血症，易累及多个器官功能，因此迅速纠正低氧血症，改善肺通气是抢救成功的关键。近年来，NPPV治疗各种原因引起的急性呼吸衰竭已在临床上广泛应用。大量循证医学证明，NPPV对治疗ACPE有显著效果，减少气管插管的概率和提高生存率。但在临床实践中仍然存在一定的失败率。因此，能否提高应用NPPV成败的预见性及选择的准确性，是提高抢救成功率的关键。本研究旨在探讨ACPE患者NPPV治疗失败的预测因素，为临床实践提供资料。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和NT-proBNP）作出ACPE的诊断。应用NPPV的标准：（1）临床标准：中至重度呼吸困难，伴呼吸频率>25次/min、辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动；（2）血气标准：Pa0290%。 1.2.2中断NPPV的标准 不能改善气体交换或呼吸困难加重；血流动力学不稳定；心电图不稳定（有新发的心肌缺血迹象或显著的室性心律失常）；需气管插管来处理分泌物或保护气道；意识障碍或烦躁不安，不能耐受或配合面罩；12～24h内应用NPPV无改善。 1.3统计学方法
作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院 一、概述 无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation ，NPPV )是指不经气管插管或气管切开 而提供正压通气支持的技术。无创通气的历史比目前临床上广泛应用的有创”通气(经气管插管或 气管切开建立人工气道)的历史更长。1928年问世的负压通气机一一铁肺(Tank通气机)即是一 种无创通气机。无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。本世纪八十年代经鼻持续气道正压(continuous Positive Airway Pressure，CPAP)成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住 院时间、降低死亡率、提高生活质量。而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管 /气管切开相关的并发症。随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面/鼻罩等的不断改 迸，NPPV的应用将越来越广泛。 二、面/鼻罩代替气管插管/气管切开的优点与不足 无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染(尤其是呼吸机相关性肺炎)发生率上升等。 1、病人更舒适 2、减少气管插管/气管切开相关并发症 (1)上呼吸道正常屏障功能的破坏 (2)上呼吸道损伤 (3)院内感染(肺炎、鼻窦炎等) 3、镇静剂用量减少 (1)保持病人清醒、增加交流、减少心理问题 (2)增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气/血流比 4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰 5、允许讲话及吞咽 6、使用方便、灵活 1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎 2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流 3、不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切 4、NPPV相关并发症 三、NPPV工作原理 应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。 适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。1989年美国伟康公司
《无创正压通气（NPPV）的护理要点》护理查房： 一．汇报病史。 二．床边看病人，并上无创呼吸机。 三．分析学习。 无创通气：（noninvasive ventilation）：是指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法。无创通气包括：气道内正压通气和胸外负压通气等。 正压通气：经口鼻连接的正压无创通气，由于其连接的方便性，已经成为主流，如BiPAP 呼吸机。 主要通过鼻罩、口鼻罩或面罩与病人连接 原理：在口端加一正压，气体顺着压差进入肺内，完成吸气；该正压降低或撤除，胸肺整体回弹，气体呼出，可以达到与生理呼吸、负压通气相等的通气效果。（即是建立压差实现通气。） 无创正压通气主要包括双水平气道正压(BiPAP)通气和持续气道压力(CPAP)通气这两种通气模式。其中BiPAP模式最为常用。其中CPAP通气以输出持续气流的方式在呼吸道内维持呼气相的设定正压；而BiPAP通气除了在呼气相形成呼气气道正压（EPAP），还能在吸气相输出吸气气道正压（IPAP）气流。急性心源性肺水肿应首选CPAP通气，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时应可考虑换用BiPAP通气。 无创通气中的无创正压通气：以BiPAP为例 （3）适用范围： 神志清楚，有自主呼吸能力并足以触发机器同步；血流动力学稳定；分泌物不多或有能力自行清除；能适应鼻面罩。 无创正压通气的护理要点 （1）选择合适的鼻罩或面罩：应根据患者的脸型、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定，尽量选择柔软性好及密闭程度高的鼻罩或面罩。一般情况下脸型较宽较胖或张口呼吸者应选择口鼻面罩，较瘦或无牙（装义齿）着可选用鼻罩通气。如果选用的是充气面罩，则气囊充盈约2/3满，以手感有弹性为宜。鼻（面）罩的松紧度应适宜，过紧使患者有压迫感，且易影响局部的血液循环，导致压疮；若过松，则
无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合症 陕西省铜川市，铜川矿务局中心医院麻醉科ICU 赵红艳梁良韩瑾琪杜晓凯 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。无创正压通气(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行的正压辅助通气。近年来，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越来越多的关注与研究，在ARDS 的早期阶段应用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的进一步恶化，降低有创机械通气的并发症的发生率。我们对2003 年1月以来我院收治的24 例早期ARDS 患者应用NIPPV 治疗，取得了较为满意的临床效果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料24 例均为2003 年1,B一2006 年12 月我院重症监护病房（ICU)确诊的早期ARDS 患者，诊断以中华医学会呼吸病学会2000 年通过的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准》为依据，男14 例，女10 例，年龄18~71岁。导致ARDS 的基础疾病包括：肺挫裂伤7 例，重症胰腺炎8 例，多发性创伤6 例，重症肺炎3 例.。24 例患者均是在诊断为ARDS 的早期进行了NIPPV 治疗。 2.2 治疗方法在行NIPPV治疗前首先积极治疗原发病，尽量去除诱因，限制液体入量，防治感染和各种并发症，合理应用糖皮质激素，加强支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等. 采用美国伟康公司Esprit 呼吸机的NIPPV S/T 模式，给予合适的鼻罩或口鼻面罩。吸入氧浓度(FiO2)35％一50％，吸气压力（IPAP)初始为5一8cmH2O，待患者适应后可逐渐增加，一般为12~l8cmH2O，呼气压力(EPIP) 初
无创正压通气 （Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 湖南省人民医院呼吸科刘志光 一:）概述 机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。 目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。 原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。 1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。 1:有创通气。2:无创通气: 二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation） 是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。 无创通气的历史 1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床. 2：1931年J.H.Emerson研发tank装置 3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的. 1980早期：CPAP治疗OSA 1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰. 1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机 其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。
·２３２·国外医学呼吸系统分册２００３年第２３卷第５期 无创正压通气技术足ｓ６Ａ 北京空军总医院呼吸科（北京１０００３６）张波俞梦孙”综述 摘薹无创正压通气（ＮＰＰＶ）技术的临床应用日趋广泛，应用指征逐渐扩展，在急、慢性呼吸衰竭的治疗中发挥着越来越重要的作用。本文对ＮＰＰＶ技术应用的基本条件、ＮＰＰＶ技术的基本原理、ＮＰＰＶ技术应用的常见问题与处理和ＮＰＰＶ技术发展前景等问题进行综述。 关键词无创正压通气；呼吸衰竭｝人工呼吸支持 无创正压通气（ＮＰＰＶ）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻／面罩进行的正压通气。长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，ＮＰＰＶ并未受到重视和发展。至７０年代末和８０年代初，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施ＮＰＰＶ的应用才逐渐增多。特别是９０年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了ＮＰＰＶ的有效性和可依从性，认为ＮＰＰＶ在各种慢性呼衰和急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。目前在寻证医学指导下，ＮＰＰＶ的临床应用日趋广泛，经验也不断增多。本文将结合笔者的经验和相关文献”，着重介绍与无创通气技术应用相关的临床问题，为临床医师更好地了解和应用ＮＰＰＶ技术提供参考。 １ＮＰＰＶ技术应用的基本条件 ＮＰＰＶ相对于有创正压通气来讲，对设备要求并不是很高。急救用的呼吸气囊、各种ＩＣＵ用的急救呼吸机和专『Ｊ用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展ＮＰＰＶ治疗。但应明确的是ＮＰＰＶ并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。需要对使用者进行适当的培训，掌握使用的适应证、上作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。园内外的研究还证实，医护人员对ＮＰＰＶ的态度、应用熟练程度对疗效影响很大。做好ＮＰＰＶ治疗需要医护人员有极大的耐心和吃苦精神，最初的４～８小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应后或者病情改善后，可以无需专人监护，但在普通病房进行的ＮＰＰＶ治疗需要将一些基本的知识教会患者本人和陪护人员，以提高治疗的依从性。最基本的监护条件应具备血氧饱和度监测、心电监护和动脉血气分析监测。肖无创通气治 ＊空军医学研究所疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的设备。 １．１呼吸机的选择常规急救用呼吸机和专门为ＮＰＰＶ设计的便携式小型无刨通气机都可用于进行ＮＩＶ治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。新近开发的几种新型呼吸机如Ｔａｅｍａ、ＶＥｌ。Ａ、Ｎｅｗｐｏｒｔｅ５００、美国伟康公司Ｅｓｐｒｉｔ呼吸机、ＬＴＶｌ０００及伽俐略呼吸机都具备无创双水平正压通气的功能，可用于进行ＮＰＰＶ治疗，实现了一机双用，使无创通气向有创通气过渡变的简单方便。而无创通气机（如ＢｉＰＡＰ）内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。１．２通气模式选择。“对急性低氧血症性呼吸衰竭可选用持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）进行治疗，主要适应证为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和ＣＯＰＤ患者选用ＣＰＡＰ治疗的经验尚不足。压力目标通气（ＰＣＶ、ＰＳＶ、ＰＡＶ）或容量目标通气（ＶＣＶ）模式均可用于进行ＮＰＰＶ。具体选择哪种通气模式需结合操作者经验、设备拥有情况和患者基础疾病状态来确定。一般认为ＰＳＶ较为舒适，与ＣＰＡＰ联合应用可用于急性呼吸衰竭的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人一机对抗。ＰＣＶ也是一种较好的ＮＰＰＶ通气模式，按设定时间进行吸气／呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。ＶＣＶ的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时容易产生 万方数据
最新无创正压通气指南的摘要（______ 年）2017-06-05翻译代冰李文扬 问题1无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别I , Grades推荐强度A] 问题2无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。[证据级别II , Grades推荐强度C1] 问题3无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制性肺部疾病患者（RTD的急性加重。[证据级别IV, Grades推荐强度A] 问题4无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎（Interstitial pneumonia） 所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别IV, Grades推荐强度C1] 问题5 CPAB或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿患者的机械通气治疗？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于急性心源性肺水肿患者。[证据级别I, Grades推荐强度A] 问题6无创正压通气是否应该应用在胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以尝试性应用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度C1］; 2?如果治疗团队经验丰富，推荐将无创正
压通气用于胸部创伤所致急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题7无创正压通气是否应该作为辅助撤机手段？ 推荐意见：推荐将无创正压通气应用于存在合并症的慢阻肺患者的辅助撤离有创通气的过程中。［证据级别I, Grades推荐强度B］ 问题8无创正压通气可否作为一种有效的呼吸管理手段，应用于围手术期患者呼吸系统并发症的预防或治疗？ 推荐意见：无创正压通气用于治疗或预防围手术期患者的呼吸系统并发症可能有效。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题9无创正压通气是否应该应用在免疫妥协/免疫抑制患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于伴有急性呼吸 衰竭的免疫妥协/免疫抑制患者。［证据级别II, Grades推荐强度A］ 问题10无创正压通气是否应该应用在ARDS患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以谨慎的尝试用于ARDS患者。［证据级别 I,Grades推荐强度C1］。2.推荐将无创正压通气应用于轻度并且其他器官受累较轻的ARDS患者。［证据级别II,Grades推荐强度B］ 问题11无创正压通气是否应该应用于重症肺炎患者？ 推荐意见：1?无创正压通气推荐用于慢阻肺合并重症肺炎患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］。2?无创正压通气在非慢阻肺的重症肺炎患者中的应用证据不足。［证据级别IV, Grades推荐强度C2］。3?除了轻症患者，不建议将无创正压通气用于流感所致的重症肺炎患者［证据级别IV, Grades推荐强度C2］ 问题12无创正压通气应用在拒绝气管插管(do-no t-i ntubate orders)或高龄(elderly)患者急性呼吸衰竭时是否有效？
ＮPＰV无创正压通气得使用一．无创呼吸机得双水平模式（ＢiＰAP 模式)。 定义:在病人吸气相机器给予一个较高得压力ＩPAP(PＳV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。 IＰAP(吸气相气道正压):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。 EPAＰ(呼气相气道正压):抵消病人得内源性PＥEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合；减少肺水肿；减少CＯ2重复呼吸。 PS( 支持压力): PS = IPAP – EＰEP，即吸气压与呼气压得差值,P Ｓ越大,病人获得得潮气量就越大。 ＩＰAP:吸气相气道正压 EＰＡP:呼气相气道正压 ＢPM(Ｒate):呼吸频率 IＰAP%(Ｉ-time):I：E Rａtio吸呼比 Riｓe Time:压力上升时间 O2%:氧浓度% 二.无创呼吸机得常用通气模式选择 自主呼吸模式（S模式):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作,试用于自主呼吸稳定得患者; 时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间
性得强制得模式来控制压力大小得输出; 自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。 简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S 模式,不能则为T模式。以上所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(BｉＰAP 模式）,常用于Ⅱ型呼吸衰竭。 持续气道正压通气（CPAP 模式):常用于Ｉ型呼吸衰竭,患者有较强得自主呼吸,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OＳAＳ）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。 ＰAＶ模式(Pｒｏｐortｉonal Aｓｓistaｎt Veｎtilatiｏn 成比例辅助通气) 一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸，使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 三.无创通气得适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。ＣOPＤ，ARＤS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰),肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰,围手术期（低氧),器官移植术后,胸廓畸形,已经插管得病人。
家庭无创正压通气临床应用技术专家共识 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。
无创正压通气的临床应用 （作者： ________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸 衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和 病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式］1,2 ］。 1无创正压通气的模式 目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压 力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征，其呼吸周期由患者控制］4］。 2 NPPV的临床应用 2.1在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD 急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV经济有效，能减少
气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］,并能够降低住院病死率［6］Bott等［7］通过对60例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV组在呼吸困难指数、pH和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard等 :8］对85例COPD和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002) : 9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等］10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP , NIPAP 可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11 ］通过NPPV在95例COPD急性加重期H型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障 碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有 睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。 2.2在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava等］13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症
NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识 一、NPPV的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。 二、NPPV在不同疾病中的应用 (一)AECOPD 采用动脉血pH值财患者进行分层： 1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。 3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。 (二)稳定期COPD 1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。 (三)心源性肺水肿 指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率[。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增
无创正压通气(NIV)注意事项 1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证 适应证： 1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒， PH<7.30）。许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人 排除在外，缺乏说服力。国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创 正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。 尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其 应用指证有日趋广泛之势。 1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛 细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少 气管插管率和住院死亡率。 1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气 较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短 ICU住院天数，提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的 切换标准。对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后 再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。 1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。有研究表明可以缩短住院治疗 时间，平均ICU住院天数。需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于 胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。
作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,北京100020 通讯作者:詹庆元,电子信箱:zhanqy0915@https://www.doczj.com/doc/b28233841.html, 继续医学教育专栏 无创正压通气的应用环境与设备 夏金根,詹庆元 关键词:无创正压通气;无创呼吸机 文章编号:1005-2194(2009)11-1071-02 中图分类号:R5 文献标志码:A The appli ca ti on env i ro m en t and equp i m en t of non i n va si ve positi ve pressure ven til a ti on. X I A J in2gen,ZHAN Q ing2yuan. B eijing Institute of Respiratory M edicine,B eijing Chaoyang Hospital2A ffiliate of Capital U niversity of M edical Science,B eijing100020, China Keywords:noninvasive positive p ressure ventilati on;noinvasive ventilat or 无创正压通气(NPP V)的成功取决于多种因素,除适应证的把握和NPP V技术外,还包括NPP V的操作环境、人员培训和相关装置等问题。只有全面地掌握了这些知识才能将NPP V的治疗效果发挥到最佳。 1 无创正压通气的应用环境 111 操作环境 实施NPP V的场所应具备一定监护条件,至少应包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度(SpO 2 )的监测。目前没有研究证实不同操作环境对NPP V 疗效的影响,但大多数随机对照试验(RCT)都在重症监护病房(I CU)内进行,且有研究通过亚组分析发现,对于pH< 713的慢性阻塞性肺部疾病急性加重患者,NPP V在普通病房内的治疗效果不及I CU[1]。这可能由于普通病房内监护设备不全、人员配备较少,不能及时发现和处理NPP V相关的问题。因此,美国和英国胸科医师协会先后推荐:对于pH<713的患者,不宜在普通病房内实施NPP V。此外,对于存在严重合并症(如肺炎、哮喘、严重低氧血症等)的患者,由于气管插管可能性较大,为避免延误病情,最好在I C U内实施NPP V,以便于病情恶化时可及时行有创正压通气[2-3]。因为NPP V成功与否与其在开始数小时(8h)内的疗效有关,需要更多的床旁观察时间,故应加强NPP V治疗初期的监护和治疗,应有专人负责[4]。 112 人员培训 11211 操作者的培训与教育 操作者(医师、护士和呼吸治疗师)应用NPP V的经验是影响其疗效的重要因素。操作者应对NPP V有一定认识及理解,能指导患者应用NPP V,协助患者咳嗽排痰,具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPP V失败的及时判断能力。有研究要求所有的参与者均须接受8周的NPP V理论和实践的培训以保证临床应用的质量[1]。此外,多项指南均提及应由一位熟识NPP V应用技术的呼吸专科医师负责整个NPP V的工作以提高成功率[2-3]。 11212 患者及家属的培训与教育 与有创正压通气不同, NPP V更强调患者的主动合作。在实施NPP V前,应加强对患者的教育以消除其恐惧,加强配合,提高其依从性和NPP V的安全性。教育的内容包括:(1)讲述NPP V治疗的目的(如缓解症状、帮助康复等)及其的必要性;(2)指导患者有规律地放松呼吸,便于与呼吸机协调;(3)说明NPP V 后可能出现的问题及相应措施,如口鼻面罩可能使面部有不适感,使用面罩时尽量不张口呼吸以避免腹胀;(4)强调在治疗开始阶段要尽可能连续长时间应用,但不能因为佩戴面罩而影响排痰;(5)教会患者及家属连接和拆除面罩的方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)如何及时拆除面罩等。 2 无创正压通气的应用设备 211 连接方式 面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径,患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPP V成败的关键环节。在一些情况下,面罩不合适往往是造成人机不协调的重要因素。面罩过大或与患者的面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发或终止呼吸机送气。面罩扣得过紧,又容易导致局部皮肤压伤。因此,应准备不同种类和型号的鼻或口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和有效性。 目前国内外常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,大部分RCT都成功应用这2种面罩。口鼻面罩能较快降低动脉血二氧化碳分压,而鼻罩更舒适、更易被患者接受[6]。两者最大的差别在于后者易经口漏气,这是造成经鼻罩行NPP V失败的主要原因。另有研究发现,持续气道内正压通气(CP AP)模式中闭口呼吸时,经鼻罩和口鼻面罩患者的鼻部阻力差别不大;但在使用鼻罩出现经口漏气时,将会因 1701 2009年11月第29卷第11期 中国实用内科杂志
无创正压通气(NIPPV)的标准操作规程 1.合适的工作/监护条件 确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。 2.患者的评估：适应症和禁忌症 适应症：(1)COPD急性加重期(2)急性心源性肺水肿()有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗(4)重症支气管哮喘急性发作(5)急性呼吸窘迫综合症(6)免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼吸衰竭(7)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 禁忌症：(1)心跳呼吸停止(2)血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）(3)意识障碍或不合作(4)严重脑部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者 3.操作步骤 （1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。 （2）病人取坐位或半卧位(头高30度以上）。 （3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。 （4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示;将通气管路两端分别与呼吸机出气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。 （5）取出加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。 （6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触发（有后备频率）的ST模，吸气压4~8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程）。 （7）严密的监护（观察漏气、咳痰等） （8）疗效判断 综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
慢性阻塞性肺疾病稳定期家庭无创正压通气疗效分析目的：分析研究重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）在稳定期的患者家庭使 用无创正压通气的治疗意义。方法：2007年6月-2010年9月在笔者所在科室进行治疗后处于稳定期携带家庭型无创呼吸机而回家治疗的COPD患者有18例，采用长期家庭无创正压通气的治疗办法，作为试验组；与此同时借助于同期经治疗稳定后出院的采用长期家庭氧疗（LTOT）的治疗方法的COPD患者14例为其对照组，试验进行3年的随访走访观察，对重度COPD稳定期患者采用无创呼吸机进行正压通气，这个和长期家庭氧疗患者相比较在走访的3年中的住院次数、急性加重次数、住院费用、住院时间、6 min行走距离、动脉血气分析、圣·乔治呼吸量表评分。结果：在随访的3年中，试验组患者的急性加重的次数、住院天数以及住院费用均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。与治疗疗前比较，3年后试验组患者的PaCO2和SGRQ评分均明显降低（P＜0.05），PaO2和6 min的行走距离均明显增加（P＜0.05）；3年后试验组的PaCO2、SGRQ 评分与对照组相比，均有着明显的改善（P＜0.05）；与治疗前比较，3年后对照组的PaO2显著增高，SGRQ评分相应降低（P＜0.05），其余各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于治疗重度COPD稳定期患者来说，家庭无创正压通气是有必要的和有疗效的治疗方法。进行长期家庭无创呼吸机的治疗措施对COPD稳定期患者血气以及呼吸困难甚至头痛情况可以明显的改善，可以提高患者的生活质量。 标签：慢性阻塞性肺疾病；肺病稳定期；家庭；正压通气 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在目前的所有疾病死亡原因中排列第4位，在今年结束前死亡率将增加到5倍以上[1]。对其进行性地加重气流阻塞以及气道高的反应性，使得肺泡在通气功能方面受到损伤，从而使得气体交换功能发生某些障碍，导致通气的血流比例发生失调，而引起低氧以及二氧化碳潴留的患者将会出现慢性呼吸衰竭等现象。长期家庭氧疗（long-teen oxygen therapy，LTOT）是已经获得证实的可以对COPD患者的生存期进行延长的有效治疗方法，然而当前的支气管扩张剂以及糖皮质激素等药物只能对治疗有一定的效果，而肺减容术以及肺移植术这两种方法只能对一小部分患者有治疗的效果，目前的研究还未发现其是否可以提高生存概率。但是无创正压通气（non-inva-sive positive pressure ventilation，NIPPV）技术，尤其是90年代提出采用双水平气道正压通气（bi-level positiveairway pressue，BPAP）的方法可以有效地减少COPD急性加重期患者的有创机械通气，然而目前来说COPD稳定期患者是不是需要长期的家庭NIPPV还存在着争议。2007年6月-2010年9月在笔者所在科室进行治疗后处于稳定期携带家庭型无创呼吸机而回家治疗的COPD患者有18例，采用长期家庭无创正压通气的治疗办法，与此同时借助于同期经治疗稳定后出院的采用长期家庭氧疗（LTOT）的治疗方法的COPD患者14例为其对照组，试验进行3年的随访走访观察，现报告如下。 1 资料与方法