武汉大学中南医院就诊时间年月日时分
一、主诉：约余年，要求正畸治疗
二、现病史：
三、既往史：
1.系统疾病:否认
2.口腔疾病：否认
3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失
4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌
恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇
四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸
五、专科检查：
（一）颜面部评价
1．正面观
⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满
⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿
⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚
2．侧面观
(1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型
下颌：正常前突后缩
(二) 口内检查
1.牙列式: 恒牙列混合牙列乳牙列
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ
ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
2.错位牙: │唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏
│││││
3.磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中
4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌：一致、偏左、右mm
5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm
6.牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称
7.牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩
8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽
9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向
10.横牙合曲线: 上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向
（三）牙周情况
1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（四）功能检查
1．张口度：mm 2.开口型：
（五）颞颌关节检查
1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大
2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声
（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号: ）
常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1-SN 105.7 N-Me 122.3 117.4 SNB 80.1 1-MP 92.6 N-ANS 55.7 52.4 ANB 2.7 1-NA 22.8 ANS-Me 66.6 65.0
NP-FH 85.4 1-NA 5.1 N-ANS/
N-Me×100% 45.6 44.6
Y axis 66.3 1-NB 30.3
NA-PA 6.0 1-NB 6.7 ANS-Me/
N-Me×100% 54.4 55.4
MP-FH 31.1 1-1 125.4
上下颌常用线段测量Wits’分析法
男女v s.d
ANS-Pt
m
50.4 47.7 替牙期男-1.4 2.6
S-Ptm 17.1 17.1 女-1.4 2.8
Co-Po 107.4 102.8 恒牙初期男-1.4 2.9
S-Co 18.3 17.3 女-1.1 2.9 六．辅助检查分析结果（X线与模型测量）
1.
2.
3.
4.
七．诊断
1．Angle：ⅠⅡ/1 Ⅱ/1.s Ⅱ/2 Ⅱ/2.s ⅢⅢ.s
2．病因分类：牙源性骨源性肌源性综合性
3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素
4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度
上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小
上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小
上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽
八．临床诊断
拥挤间隙上颌前突上颌后缩下颌前突下颌后缩 TMJD(ⅡⅢ) OSAS
前牙开牙合 后牙开牙合 正反锁牙合 前牙反牙合后牙反牙合个别牙反牙合 偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病九．矫治设计
1．
2．
3．
4.
5.
医师签字：
年月日
正畸治疗知情同意书
尊敬的病友：
作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。
正畸治疗技术复杂，治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外，还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效，希望您了解和注意以下几个方面问题：
一、与医师充分合作
１．按照预约时间，定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊，请与医师取得联系，避免盲目自行请假，医师因时间关系而无法治疗，耽误您的学习和工作。
２．如果长期不复诊，牙齿将无法移动，或骨骼畸形治疗没有效果，或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧，严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因此三个月不复诊的患者，我们将视作自动终止治疗。
３．如果您的治疗还要使用其他矫治装置，请按医师指导正确使用，避免造成不必要的伤害。例如使用口外力矫治装置，需要先取下弹力圈，然后再取矫治装置。
４．医师按照治疗需要而要求使用的装置，请按照医师要求使用足够时间，如弹力牵引圈需要24小时使用，口外矫治器每天需要戴用至少12小时以上，否则影响疗效与治疗时间。
５．正畸固定矫治器使用粘合剂粘贴在牙面上，因此治疗期间不能进食大快的、稍硬食物，例如苹果、梨子等，稍微过大的外力就会导致矫治器损坏，使前段时间治疗效果丧失或甚至畸形复发，延长治疗时间。（材料和劳务费则需另外计算）
６．个别儿童可能因为各种原因，不听从医师指导，经常损坏矫治装置。或者口腔卫生极差，使治疗无法进行，我们将建议家长停止治疗。
二、保持口腔卫生
１．正畸治疗前，需要进行全口牙齿的洁治，便于下一步粘结托槽和带环。治疗过程中、治疗后为尽快恢复口腔健康，也需要作全口洁治。
２．每次进食以后，必须仔细的刷牙。否则食物残渣滞留在牙齿上、或托槽周围，造成牙龈发炎、牙齿表面釉质脱钙，进而产生龋坏，影响治疗进程或口腔健康。
３．每次复诊前请仔细刷牙，食物残渣滞留在牙齿上会影响医师观察与治疗操作。
三、正畸治疗中的疗程
正畸治疗过程比较缓慢，需要使用比较小的力量移动牙齿，而又不影响牙齿和牙槽骨的健康。一般正畸治疗大约需要二年左右的时间，畸形严重或疑难复杂的畸形所需要的时间更长。同时治疗时间与患者的配合程度有关系。经常脱落托槽、损坏矫治装置，或者不按时复诊，或长期不复诊。治疗时间肯定会延长。一般治疗复诊时间为4~6周一次，需要按照医师约定时间复诊。
四、正畸治疗中不可避免的预知因素
１．生长发育时期的儿童，骨骼生长受许多因素的影响（环境、遗传、其他因素等），其生长状况不可能精细估计和控制。治疗期间这些因素可能会影响治疗效果不理想，甚至可能使畸形更复杂。严重的需要正颌外科进行治疗。
２．许多患者治疗前就已经存在颞下颌关节问题，但患者本身可能并无自觉症状。极轻度的功能紊乱经过正畸治疗可能会得到缓解或恢复，而器质性的改变，正畸治疗作用很小。甚至可能由于牙齿移动，引起颞下颌关节髁突的移位而受到激惹，出现轻度关节症状，需要颞下颌关节专科治疗，家长或患者要充分理解。但正畸治疗不可能引起颞下颌关节疾病。
３．个别患者由于单侧拔牙、或上下颌牙齿比例不协调，治疗后牙齿咬合不会很理想、中线会不一致、牙齿之间会存在少许缝隙。
４．正畸治疗主要是使牙齿移动。绝大多数患者面部容貌不可能发生改变，因此面型既
不可能变坏也不能变好。如果需要改变唇颊软组织轮廓或面型，只能借助正颌外科治疗方法。
５．正畸治疗中可能出现会医师无法避免的牙根吸收；加剧牙根吸收或牙齿松动。
６．个别患者的面部不对称，治疗前可能未完全表现出来，如果正畸治疗正处在患者的生长快速期间，面部不对称畸形表现会更加明显，这并非是正畸治疗所引起。
７．正畸治疗效果因错牙合严重程度、病因、牙齿因素或骨骼因素不同，治疗的疗效也不同。正畸治疗本身有一定限度，不可能治疗所有的牙牙合畸形，特别是伴有骨骼畸形患者。
五、正畸治疗反应
正畸治疗开始，或者每次复诊后，患者可能感觉到牙齿的不适感、或轻度酸涨痛、牙齿轻度松动，通常二～三天后可以缓解。如果出现持续或剧烈疼痛，请及时与医师联系或复诊。
六、治疗禁忌症
如患者存在如下症状，请及时告诉医师，不可进行正畸治疗；避免激惹某些疾病或加重其症状，引起不必要医疗纠纷：
⑴年龄幼小，无法或不合作患者，矫治装置附件易造成意外；
⑵精神病患者；特别是患有心理障碍年轻患者；
⑶传染性疾病患者，容易引起患者之间、医患之间的交叉感染；
⑷严重器质性颞下颌关节病患者，非牙合因素引起关节疾病的患者，正畸治疗收效甚微；
⑸严重颅面部骨骼畸形成年患者，最好采用正颌外科方法进行矫治；
⑹严重牙周病患者，牙齿松动严重，齿槽骨严重吸收，治疗可能导致牙齿松动甚至脱落；
⑺孕妇在怀孕期间，全身新陈代谢和内分泌发生不同程度改变，钙盐需求增加，在此期间治疗会影响治疗效果；
⑻血液系统疾病，不宜采取拔牙矫治；
⑼患有慢性或急性疾病患者，抵抗力下降。容易导致牙齿松动，不宜进行正畸治疗。
七、病历资料
为了明确患者错牙合畸形的病因和机制，制定符合患者具体情况的矫治计划，每个患者治疗前必须拍摄X线片、照相、牙牙合模型、化验，以及其他必要检查。这些病历资料是医师进行正畸治疗前检查的记录，为诊断和设计提供依据，供治疗中或治疗后进行对照比较的重要资料。需要由医院进行保存，患者个人不能带走。按照国家有关规定，必要时经过医院相关部门批准，患者可以复印病历的客观检查部分的内容（治疗记录不能复印或带走）。
八、治疗后的保持
正畸治疗后，牙齿需维持在新的位置，牙齿组织需要较长一段时间进行恢复或修复，时间大约需要二年左右，个别患者可能需要的时间更长。因此治疗结束后，请按照医师指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。
九、您的治疗目的或要求
⑴
⑵
十、治疗后可能存在问题（预后分析）
⑴⑵
⑶⑷
十一、治疗时间和费用
⑴治疗时间：第一期年左右第二期年左右
⑵治疗费用：第一期元第二期元总费用：元
如果您理解上述事项和治疗中可能出现的问题，同意医师的治疗方案，请在知情同意书上签上您的名字，表明您已经仔细阅读过本知情同意书、感谢您的理解和支持！
患者（或家长或监护人）签字：
年月日
口腔正畸科专业简介 主治:儿童及成人各类错(地包天、龅牙)、下颌后缩、开、锁;埋伏牙、多生牙;面部发育不对称、部分面部发育畸形、颌面部肌功能异常;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSＡS(打鼾)等。 预防性矫治与阻断性矫治:乳牙早失、早期牙列拥挤;前牙深覆、深覆盖;口呼吸、咬物、吮指、舔牙等口腔不良习惯。 牙颌生长发育预测:牙周病、正颌外科、唇腭裂、颞下颌关节病得正畸综合治疗、 正畸科责任医师:阮琼阮丽吴刚陈云桥夏国清 联系电话:0724— 开诊时间:上午:8:０0—11:30 下午:2:30-５:30 周六、周日照常应诊
正畸治疗过程中得注意事项 1.托槽或弓丝脱落、损坏需及时复诊,并将其完整交还责任医师;更换新得矫治配件者需另行收费,国产托槽10元/个;带环１0元/个;进口托槽20元/个;带环20元/个、 ２.需戴用正畸辅助装置者务必严格遵循责任医师要求,以保证治疗效果;擅自改动、损坏矫治器造成病程延长者后果自负。 3、口腔卫生就是正畸矫治过程中最应该引起重视得问题,请患者饭后及复诊前认真刷牙。 ４、请患者必须按预约时间复诊,连续三个月不复诊者,按自动退诊处理,所缴费用一律不退还。 5.治疗结束后必须认真戴用保持器一段时间以维持矫治效果。若患者未能坚持戴用矫治器所导致矫治后复发,要求重新矫治者需重新缴费、 矫治费用: 1、直丝弓固定矫治技术:16岁以下,进口矫治器:４000元;国产矫治器:300０元,1６岁以上,进口矫治器:50０0元;国产矫治器:４000元,进口陶瓷托槽另收材料费、以上为口腔正畸治疗所需费用,若患者需口内、口外治疗(如:拔牙、补牙、洁牙)需另行收费。 ２.功能性矫治器:800元 3.活动矫治器:500元 4.牙槽外伤固位:30０-6０0元(单颌)
口腔正畸病历 姓名： 性别： 年龄： 电话：
病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：
一、身份信息 姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查： （1）一般情况： （2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常 /肿大 （4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸 （5）传染病史： 四、口腔病史： （1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查 （1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限 （3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态 （1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面
（3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩 （4）垂直向：面部正常 /长 /短 （5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙 龈 七、牙列： （1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病： （5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类 右侧磨牙：右侧尖牙： 左侧磨牙：左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系： 反颌：垂直向： （7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌： 后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙：下牙： (9)后牙反颌： 单侧：双侧：锁颌： (10)牙弓不对称性： (11)闭口时的下颌功能性偏移： 前后向：横向:
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 1.全身健康情况 ●是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿 病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 ●是否作过颌面部放疗是/否 ●是否有夜磨牙习惯是/否 ●是否吸烟是/否 ●是否经常饮酒是/否 2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/… ●最近一次拔牙距今( )个月 ●曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) ●希望把义齿作成固定的 ●改善义齿咀嚼效率 ●改善义齿固位稳定 ●改善义齿美观效果 ●改善发音 签字：时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） 骨密度：□良好□一般□疏松 骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向 骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重 X线检查：□牙片□曲面断层片 术前照片：□否□是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无 术前牙周洁治疗：□是□否
北京大学口腔医学院 正畸专科病历 姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______ 1． 口腔一般情况 口腔卫生：好、中、差 牙周： 龋齿： 滞留乳牙： 早失牙： 2． 合类型：乳、混、恒 3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远 中尖对尖 完全远中 6 6 V V 6 6 V V 4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o 5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm 7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿： 反 合： 唇颊向： 低 位： 下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位： 开 合： 拥 挤： 锁 合： 扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失： 外翻： 发育不良： 9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________ 记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号_____________ 医 师_____________ 开始日期_____________
口腔正畸科门诊病历 病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果：满意好转无变化中断 姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉： 病史： 全身疾患： 鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎 不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间 乳牙情况：早失——————滞留——————龋齿—————— 恒牙情况：早失——————龋齿—————— 喂养：母乳人工混合发育：正常不正常 家族史 体格检查： （1）精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg （2）口腔卫生：好中差 龋齿——————滞留乳牙——————早失牙—————— （3）关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中
⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中 6 6 3 3 ⅤⅤ 6 6 3 3 ⅤⅤ （5）前牙覆：正常深覆：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°咬伤牙龈：+ - （6）前牙覆盖：正常深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° （7）牙：无有（————————）Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° （8）牙列拥挤：上牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）下牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）（9）牙间隙：上牙弓：无有 （10）错牙齿： 反————————唇颊向————————低位———————— 下颌后退：可否 开————————舌腭向————————高位———————— 对————————拥挤————————倾斜———————— 锁————————间隙————————多生牙———————— （正.反） 发育不良————————扭转————————先天缺失
就诊时间年月日时分 一、主诉：约余年，要求正畸治疗 二、现病史： 三、既往史： 1.系统疾病:否认 2.口腔疾病：否认 3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失 4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇 四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查： （一）颜面部评价 1．正面观 ⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满 ⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚 2．侧面观 (1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型 下颌：正常前突后缩 (二) 口内检查 1. 2.错位牙: │唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏 │││││ 3.磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中 4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌：一致、偏左、右mm 5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 6.牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称 7.牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩 8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽 9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向 10.横牙合曲线: 上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向 （三）牙周情况 1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° （四）功能检查 1．张口度：mm 2.开口型： （五）颞颌关节检查 1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大 2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声
口腔正畸病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
宁波雅皓新口腔门诊病案___________记存号___________ 口腔正畸病历 X线号_________面相号___________ 起止日期______年__月__日起_____年__月__日止 姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通讯处 ___________________手机____________家长姓名_______ 1、主诉： 2、现病史: 全身疾患： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼 吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年——滞留——龋齿——
不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 喂养：母乳、人工、混合发音： 4、家庭史： 5、发育营养：身高：体重： 6、口腔一般情况： 龋齿：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|——— 先天缺牙：———|——— 7、牙合类型：乳、替、恒。牙列式————————|————————— 8、磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完全近中 5近中 超过一个牙尖 6中性偏远中 7远中尖对尖 8完全远中 9、牙形态及大小：松动牙（松动度） 10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－ 11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 13、牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm
正畸专科病例 姓名:＿_＿________性别:________年龄:＿__＿___出生日期:______年____＿＿月_＿____日 民族:_＿＿＿＿__＿__＿身高:___＿＿___体重:____＿_＿职业:____＿_＿____婚否:___＿___＿＿__ 家庭住址:＿＿_________＿_____＿__＿_______＿____＿__＿＿药物过敏史:___＿＿_____＿__＿____ 联系电话:____＿________＿______ ______＿__＿__＿＿__＿_____ __＿＿＿_____＿____＿______ 一、专科检查 1、口腔一般情况: 口腔卫生:好、中、差牙周:正常牙龈出血结石(CI－S:0 １23)其她__＿_____ 龋齿: 滞留乳牙:早失牙: 松动牙: 2、颌类型:乳、替、恒 3、磨牙关系:①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中 ⑤中性偏远中⑥远中尖对尖⑦完全远中 4、前牙覆颌:正常、Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo 5、前牙覆盖:正常、对刃、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°_＿__＿___ｍｍ 反覆盖:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°_＿＿___＿＿mｍ 6、前牙开颌:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°＿___＿__＿mｍ ７、牙列拥挤/稀疏:上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°＿＿______mｍ 拥挤/稀疏:下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°__＿__＿__mm ８颌曲线曲度:__＿__＿＿_mm 9、错颌牙齿、牙体疾病: 反颌:唇颊向: 低位: 下颌后退:可、否舌腭向: 高位: 隐裂: 拥挤: 锁颌:(正、反) 扭转:内翻多生牙:先天缺失:、 外翻:发育不良:(釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙) 楔状缺损: 畸形中央尖: 融合 10、中线:上(正、左偏__＿＿____mm ,右偏__＿____＿mm) 下(正、左偏＿__＿_＿＿＿mm ,右偏＿＿__＿___mm) 1１、唇系带:正常过低舌系带:正常过短 1２、颅颌面部及牙齿得外伤史:无、有 1３、牙槽:上颌:正常、前突(轻微明显)、后缩(轻微明显)
宁波雅皓新口腔门诊 宁波雅皓新口腔门诊病案记存号口腔正畸病历X线号面相号 起止日期年月日起年月日止 姓名性别年龄生日年月日治疗时间 籍贯民族职业医生 通讯处手机家长姓名 1主诉: 2、现病史： 全身疾患: 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼 吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年一一滞留一一龋齿一一 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间：
叮叮小文库 喂养：母乳、人工、混合 发音: 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 2 4、家庭史： 5、 发育营养： 身高： 体重: 6、 口腔一般情况： 龋齿： ----- | ---------- 滞留乳牙： --------- | ---------- 早失牙： ---------- | ---------- 先天缺牙： ------ | ---------- 7、牙合类型：乳、替、恒。 牙列式 ----------------- | ------------------------------ 8磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完全近中 5近中超过一个牙尖 6中性偏远中 7远中尖对尖 8完全远中 9、牙形态及大小： 松动牙（松动度） 10 前牙覆牙合：正常、I°U°M° 咬伤龈肉：+、一 11、 前牙覆盖：正常、I°U°M° 12、 前牙开牙合：I °U°M° m m 13 牙列拥挤：上牙弓I °U°M° mm 下牙弓I °U°M° mm 14错牙合牙齿： 反牙合 _________________ 颊向： ___________________ 氐位： _____________ 下颌后退：可、否 舌腭向： ______________ 位： _______________ 拥挤： __________________ 锁牙合（正、反）： __________________
口腔科正畸病历范本
口腔正畸病历 姓名： 性别： 年龄： 电话： 病例编号： 模型号： 初诊日期： 错颌分类：
一、身份信息 姓名：性别：出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查： （1）一般情况： （2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常 /肿大 （4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸 （5）传染病史： 四、口腔病史： （1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查 （1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限 （3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态
（1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面 （3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩 （4）垂直向：面部正常 /长 /短 （5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列： （1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病： （5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类 右侧磨牙：右侧尖牙： 左侧磨牙：左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系： 反颌：垂直向： （7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌： 后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙：下牙： (9)后牙反颌： 单侧：双侧：锁颌：
(10)牙弓不对称性： (11)闭口时的下颌功能性偏移： 前后向：横向: (12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 X线检查：缺失牙齿：多生牙齿： 阻生牙：牙根吸收： 根尖周病变：牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划： 1、目标： 2、支抗： 3、影响治疗因素： 4、矫治方案： （1）方案一： （2）方案二： 经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有： 患者（或监护人）签名：
宁波雅皓新口腔门诊病案___________记存号 ___________ 口腔正畸病历 X线号_________面相号 ___________ 起止日期______年__月__日起_____年 __月__日止 姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间 ___________籍贯______民族______职业___________ 医生________________通讯处___________________ 手机____________家长姓名_______ 1、主诉： 2、现病史: 全身疾患： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸 舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼
不良习惯起止时间： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年——滞留——龋齿—— 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 喂养：母乳、人工、混合发音： 4、家庭史： 5、发育营养：身高：体重： 6、口腔一般情况： 龋齿：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：——
—|——— 先天缺牙：———|——— 7、牙合类型：乳、替、恒。牙列式————————|————————— 8、磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完 全近中 5近中超过一个牙尖 6中性偏远中 7 远中尖对尖 8完全远中 9、牙形态及大小：松动牙（松动度） 10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－ 11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 13、牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 14、错牙合牙齿： 反牙合_____________唇颊向：_______________低位： ____________
口腔 姓名： 性别： 年龄： 出生年月曰： 民族： 职业： 主诉： （如： xx 不齐，求治） 求诊动机： 牙齿美观?面部美观?咬合问题?关节问题?牙医推荐?家长带来?其它 ： 全身病史： 既往xx： 佝偻病?营养不良?内分泌疾病： 其它： 用药xx： xx ?类固醇?其他： 过敏史： 乳胶?镍钛?塑胶?其它：
口腔病史： 乳牙早失?乳牙滞留?XX早萌?其它： 牙齿、颌骨、颞下颌关节外伤： 无?有： 口腔不良习惯： 吮指?咬唇?咬物?吐舌?吸颊?口呼吸?伸舌吞咽?其它: 遗传病XX： 三代直系亲属： 无类似畸形?有： 全身状态： 身高： ________ m体重： ________ kg牙龄： XX?替牙列? XX?颜貌检查： 正面型： 短面?均面?长面?对称性： 对称?不对称? 唇齿位： 正常?唇闭合不全?微笑： 正常?露龈?
上唇： 短?肥厚?松弛?唇XX翻?下唇: 短?肥厚?松弛?唇XX翻?侧面型： 凹面?直面?凸面?鼻唇角： 大?正常?小? 功能检查: 口腔功能： 口呼吸?偏侧咀嚼?伸舌吞咽?发音不清?口腔不良习惯： 吮指?咬唇?咬物?吐舌?吸颊?其它： 下颌运动： XX 度： 正常?受限_______ mm XX型： 正常?异常?牙位与肌位： 一致?不一致?颞下颌关节： 弹响?疼痛?其它： 口腔组织： 口腔卫生状态： 良?一般?较差?很差?牙周疾病： 无?有
口腔溃疡： 无?偶尔?经常? 牙龈： 正常?炎症?唇舌系带： 正常?粗短?XX情况： _________________ （注意： 写明牙列？个别牙齿的错位情况？有无过小牙？有无松动牙？有无多生牙？有无修复体？有无埋伏牙？有无龋齿？等等）覆合覆盖： 覆合： 正常?深覆合^ ________ %切合?开合?__________ m m 正常?深覆盖^ ________ m m对刃?反覆盖^ ___________ mm 后牙： 正常?正锁合^__ （牙位）反锁合?__ （牙位）咬合关系： XX： 左：I类类^III类?右： I 类?II 类?III 类?磨牙： 左：I类类^III类?右： I类^II类^III类?中线关系： 牙弓中线与面中线： 一致?
xx口腔门诊部 口腔正畸科门诊病历 病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果：满意好转无变化中断 姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 电话_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ QQ _________ 主诉： 既往史：鼻咽部疾病（慢性扁桃体炎慢性鼻炎）糖尿病外伤手术史 不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼吸 偏侧咀嚼吮颊前伸下颌 不良习惯起止时间： 喂养方式：母乳人工混合身高：_________ cm 体重：_________ kg 家族史： 1.面部检查： （1）面部正面检查（附正面像侧面像正面微笑像） 对称 1）颏左偏______cm 2）颏右偏______cm 牙弓中线：1）牙性偏斜 2）骨性偏斜 上（正左偏______cm 右偏______cm） 中线 下（正左偏______cm 右偏______cm）颏唇沟：无有明显 关节检查： 开口型（↓↙↘）张口度______横指 弹响（无有） 疼痛（无有） 下颌后退：可否 唇齿关系 开唇露齿：无轻（1/3-2/3）中(2/3-1) 重(＞1) 上：正常过长短缩 口唇： 下：正常翻卷
（2）侧貌形态 矢状面型：①直面型（Ⅰ类面型）②凸面型（Ⅱ类面型）③凹面型（Ⅲ类面型）垂直面型：①正常型②低角型（聚合型）③高角型（张开型）面中 1/3：正常凹陷过凸 面下 1/3：正常过短过长 上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展（3）牙弓：协调不协调： 下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展 （4）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷 下：丰满欠丰满凹陷 2.牙合检查（附口内像5张） (1)牙合的发育阶段（合型）①乳牙合②替牙合③恒牙合 （2）牙弓近远中关系 1)磨牙关系 Ⅰ类关系（中性关系） Ⅱ类关系（远中关系）①Ⅱ类1分类：切牙唇倾②Ⅱ类2分类：切牙舌倾 Ⅲ类关系（近中关系） 2）尖牙关系 Ⅰ类关系（中性关系） Ⅱ类关系（远中关系） Ⅲ类关系（近中关系） 3）前牙覆盖：正常（0-3）深覆盖：Ⅰ°（3-5）Ⅱ°（5-8）Ⅲ°（＞8）（3）牙弓垂直向关系 1）前牙覆合：正常（0-1/3）深覆合：Ⅰ°(1/3-1/2) Ⅱ°(1/2-2/3) Ⅲ°(＞2/3) 2）前牙开合：无有：Ⅰ°（1-3）Ⅱ°（3-5）Ⅲ°（＞5）（4）牙列拥挤：上牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8） 下牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）牙列间隙：上牙弓：无有下牙弓：无有 （5）牙弓的宽度关系：1）后牙反合2）后牙锁合3）后牙浅覆盖 （6）牙齿数目，形态，发育，及萌出异常 口腔卫生：好中差 乳牙情况：早失滞留龋齿 恒牙情况：早失龋齿RCT及修复体 错位牙齿：唇颊向舌腭向倾斜 高位低位扭转 对刃反合开合 锁合牙间隙发育不良 （7）牙周疾病和牙齿松动： （8）唇舌系带：唇系带附着过低舌系带过短
贵州医科大学附属口腔医院 口腔正畸专科病历 姓名：__________________ 性别：__________________ 年龄：__________________ 出生年月：______________ 民族：__________________ 籍贯：__________________ 职业：__________________ 单位：__________________ 过敏史：________________ 婚姻史：_______________ 联系电话：______________ 单位：_________________ 通讯地址：______________ 籍贯：_________________ 初始矫治时间：_______年___月___日 主动结束时间：_______年 __月___日 01：口腔一般情况：
口腔卫生：好、中、差牙周： 龋齿：——┼——滞留乳牙：——┼——早失牙：——┼—— 02：牙合类型：乳、替、恒 03：磨牙关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中 （恒6）——┼————┼——（乳Ⅴ）——┼————┼—— 04：前牙覆牙合：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° 咬伤牙龈：+ 、- 05: 前牙覆盖：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 06：前牙开牙合：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 07：牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 08：错牙合牙齿： 反牙合：——┼——唇颊向：——┼——低位：——┼—— 下颌后退：可否舌腭向：——┼——高位：——┼—— 开牙合：——┼——拥挤：——┼——锁牙合：——┼—— （正.反） 扭转：内翻：——┼——多生牙：——┼——先天缺失：——┼—— 外翻：——┼——发育不良：——┼——— 09：中线：上（正、左偏_____mm，右偏_____mm） 下（正、左偏_____mm，右偏_____mm） 10：其它： 11：颌体：上颌：正常、前突、后缩
就诊时间年月日时分 一、主诉: 约余年,要求正畸治疗 二、现病史: 三、既往史: 1、系统疾病:否认 2、口腔疾病:否认 3、替牙异常:否认乳牙滞留、乳牙早失 4、口腔不良习惯:否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇 四、遗传史:否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查: (一)颜面部评价 1.正面观 ⑴面型:平均较长较短⑵面部对称:对称左侧丰满右侧丰满 ⑶颏中线:居中偏左偏右 mm⑷唇闭合: 正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度:平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚 2.侧面观 (1)颌骨:上颌:正常前突后缩(2)面形:直凸凹面型 下颌:正常前突后缩 (二) 口内检查 1 2龋坏 │││││ 3、磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中 4、前牙中线: 上颌:一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm 5、前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 6、牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称 7、牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩 8、牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽 9、纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌:正常平坦陡峭反向 10、横牙合曲线: 上颌:正常平坦反向下颌:正常平坦反向 (三)牙周情况 1.口腔卫生:较好一般较差 2、牙周结石:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3、牙龈增生:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 4、牙龈萎缩:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° (四)功能检查 1.张口度: mm 2、开口型: (五)颞颌关节检查 1.活动度:两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大 2.关节杂音:无左、右侧开口(初中末)、闭口(初中末),清脆、摩擦、捻发声
正畸标准化病历 牙科 口腔正畸科门诊病历 病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果：满意好转无变化中断 姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉： 病史： 全身疾患： 鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎 不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸 偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间 乳牙情况：早失——————滞留——————龋齿——————恒牙情况：早失——————龋齿—————— 喂养：母乳人工混合发育：正常不正常 家族史 体格检查： （1）精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg （2）口腔卫生：好中差 龋齿——————滞留乳牙——————早失牙—————— （3） 关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中 6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ
6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ （5）前牙覆 ：正常深覆 ：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°咬伤牙龈：+ - （6）前牙覆盖：正常深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° （7）牙 ：无有（————————）Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° （8）牙列拥挤：上牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）下牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°） （9）牙间隙：上牙弓：无有 （10）错 牙齿： 反 ————————唇颊向————————低位———————— 下颌后退：可否 开 ————————舌腭向————————高位———————— 对 ————————拥挤————————倾斜———————— 锁 ————————间隙————————多生牙———————— （正.反） 发育不良————————扭转————————先天缺失————————其他———————————————————————— 上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展 （11）牙弓：协调不协调： 下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展 上（正左偏______cm 右偏______cm） 中线 下（正左偏______cm 右偏______cm） 上（正常平坦过陡反向） 纵 曲线 下（正常平坦过陡反向） （12）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷 下：丰满欠丰满凹陷 （13）其他：舌体：舌系带：粘膜：软腭：扁桃体： 面部检查： 对称颏左偏______cm 颏右偏______cm 面中 1/3：正常凹陷过突 面下 1/3：正常过短过长 颏唇沟：无有明显 开唇露齿：无有（轻中重） 上：正常过长短缩 口唇：
构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 口腔正畸病历 姓名： 性别： 年龄： 电话： 病例编号： 模型号： 初诊日期： 错颌分类：
一、身份信息 姓名：性别：出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查： （1）一般情况： （2）用药情况： （3）扁桃体：正常/肿大 （4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸 （5）传染病史： 四、口腔病史： （1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： （1 （2 （3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态 （1）正面观：两侧对称/不对称 （2）侧面观：直观/凸面/凹面 （3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩 下颌：正常/前突/后缩 （4）垂直向：面部正常/长/短 （5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列： （1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病： （5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类 右侧磨牙：右侧尖牙： 左侧磨牙：左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：
反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部牙齿中线（毫米）： 上牙：下牙： (9)后牙反颌： 单侧：双侧：锁颌： (10)牙弓不对称性： (11)闭口时下颌功能性偏移： 前后向：横向: (12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤 下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿： 阻生牙：牙根吸收： 根尖周病变：牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 1 2、支抗： 3、影响治疗因素： 4、矫治方案： （1）方案一： （2）方案二： 经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为： 方案可能出现或不能解决的问题有： 患者（或监护人）签名： 十一、保持计划： 保持器描述： 戴用保持器时间： （医师签字）： 年月日
口腔正畸科专业简介 主治：儿童及成人各类错（地包天、龅牙）、下颌后缩、开、锁；埋伏牙、多生牙；面部发育不对称、部分面部发育畸形、颌面部肌功能异常；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS（打鼾）等。 预防性矫治和阻断性矫治：乳牙早失、早期牙列拥挤；前牙深覆、深覆盖；口呼吸、咬物、吮指、舔牙等口腔不良习惯。 牙颌生长发育预测：牙周病、正颌外科、唇腭裂、颞下颌关节病的正畸综合治疗。 正畸科责任医师：阮琼阮丽吴刚陈云桥夏国清 联系电话：0724— 开诊时间：上午：8：00—11：30 下午：2：30—5：30 周六、周日照常应诊 1 / 14文档可编辑
正畸治疗过程中的注意事项 1．托槽或弓丝脱落、损坏需及时复诊，并将其完整交还责任医师；更换新的矫治配件者需另行收费，国产托槽10元/个；带环10元/个；进口托槽20元/个；带环20元/个。 2．需戴用正畸辅助装置者务必严格遵循责任医师要求，以保证治疗效果；擅自改动、损坏矫治器造成病程延长者后果自负。 3．口腔卫生是正畸矫治过程中最应该引起重视的问题，请患者饭后及复诊前认真刷牙。 4．请患者必须按预约时间复诊，连续三个月不复诊者，按自动退诊处理，所缴费用一律不退还。 5．治疗结束后必须认真戴用保持器一段时间以维持矫治效果。若患者未能坚持戴用矫治器所导致矫治后复发，要求重新矫治者需重新缴费。 矫治费用： 1．直丝弓固定矫治技术：16岁以下，进口矫治器：4000元；国产矫治器：3000元，16岁以上，进口矫治器：5000元；国产矫治器：4000元，进口陶瓷托槽另收材料费。以上为口腔正畸治疗所需费用，若患者需口内、口外治疗（如：拔牙、补牙、洁牙）需另行收费。 2．功能性矫治器：800元 3．活动矫治器：500元 2 / 14文档可编辑
病案编号: X线片号: 模型编号: 口腔正畸病历 姓名: 性别: 出生日期: 联系电话: 责任医师签字: 开始治疗时间年月日 正畸科治疗知情同意书 一矫治疗程 牙颌畸形就是生长发育畸形,矫正牙列不齐就是使长在牙槽骨内得 牙齿移动到正常得位置, 这就是一个生物改建过程,因此疗程较长,一般乳牙与替牙期牙颌畸形矫正需要2-18个月左右,恒牙期矫正需要12—24个月左右,疑难及
特殊病例需更长得时间。治疗完成后还需戴用保持器12--24个月,少数患者需要更长得时间,甚至终身保持。 二受正畸治疗必须注意得问题: 1、初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适,一般持续3- 5天后即可缓解或消失。若加重或出现其她情况, 则需及时与医生联系就诊检查。 2、固定矫正器得患者要特别注意口腔卫生。进食后、复诊前必须刷 牙,要把牙齿上软垢 及存留食物残渣仔细刷干净,防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿,影响矫正进行及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生得患者,为不影响口腔健康,我们将终止治疗。 3、在固定矫正得治疗过程中,不能吃硬,粘食物,大块食物弄小后再吃,防止矫治器损坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系,确定就是否来院处理。 4、正畸治疗成功与否更多取决于您得配合,治疗中您应当理解我们得治疗措施及为什么要这样做得重要性,如有疑问请随时提出。在需要牙齿移动时,常使用橡皮圈来提供持续得力量,这时必须按医嘱坚 持戴用。
5、需用头帽口外弓、J钩等附件得患者应该戴足医生指定得时间.在取下口外装置时应先取下弹力圈,再取出相应附件,以免造成面部 组织器官得意外损伤。 6 尽管患者与医生都不愿拔牙,但仍有相当部分得牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正,患者18岁之前均处于生长发育期,若颌骨生长异常,治疗结果难以令人满意。异常生长在保持期还可表现畸形复发,严重得发育异常可能需结合外科手术进一步治疗,部分正畸治疗需要利用患者得生长潜力,如果患者不能遵照医嘱积极配合,则会丧失治疗时机。 7、现代医学研究发现,正畸患者得颞下颌关节紊乱综合症(TMJDS)发病率与普通人群得TMJDS发病相同。有研究证明常规正畸治疗不引起TMJDS得发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状,请向您得主治医生咨询治疗中可能出现得问题。另外,正畸治疗过程中可能会出现非医生可能控制得不同程度得牙根吸收。8、研究表明,正畸治疗后会有不同程度得复发,为了将这种复发降低到最小程度,所有接受正畸治疗者在治疗结束以后都需要戴用保持器, 请遵照医嘱认真戴用 9、医师得设计方案综合考虑了患者得要求、健康、美观、功能、稳定等因素.有可能不能完全满足您得所有要求或特殊要求,但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到得最好治疗效果。 三矫治资料
主诉： 1.牙列不齐，要求正畸治疗 2.牙列不齐/面下1/3较突/兜齿/下颌前突，影响美观，要求矫治。 现病史： 既往史： 否认全身系统性疾病，否认药物过敏史，既往无矫正史。/患者自述有/无高血压、糖尿病等全身性疾病，肝炎、结核等传染性疾病。患者自述有/无鼻炎及增殖体、扁桃腺肥大史。患者自述有/无药物过敏史。患者自述直系亲属有/无类似错合，父（或母）有/无类似错合。口腔检查： 口外观：面颊部轻度偏左，面中线正常，面下1/3正常，颞下颌关节未及明显弹响或疼痛，凸面型。面部形态及其他:面部左右对称/不对称。面型：直/凸/凹面型。颏点偏斜/开唇露齿/上唇短/面下三分之一短。颏唇沟正常/深/浅。鼻腔：鼻甲偏斜/下鼻甲肥大。扁桃腺/增殖体肥大。 口内观： 1.咬合不稳；磨牙关系：左/右侧中性/轻度近中/完全近中/轻度远中/完全远中；尖牙关系：左/右侧中性/近中/远中。前牙覆合正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙覆盖正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙开合度正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；中线正常/向左/向右。上颌中线较面中线偏右约**mm，深覆合**，尖牙**类关系，***轻度扭转，***偏舌侧倾斜，**偏唇侧萌出。唇舌系带生长发育正常；*****缺失，****近中倾斜，剩余空间16约2mm，26约6mm。 2.牙及牙弓: 乳牙期/替牙期/恒牙期；牙弓形态：尖圆/方圆/卵圆；拥挤度：轻度/中度/重度；牙位图牙齿先天缺失；氟斑牙/釉质发育不全/四环素牙/牙位图乳牙早失/ 乳牙滞留；**恒牙早萌；**个别牙错位。上前牙唇倾/舌倾。
3.口腔其他软硬组织：口腔卫生状况好/中/差。牙周状况好/中/差。腭盖有/无高耸。唇系带附丽正常/过低。舌系带过短/正常。舌体正常/过大。唇裂、腭裂、唇腭裂术后。不良习惯：吐舌/咬指/咬唇/婴儿式吞咽。 辅助检查： 诊断： 治疗计划： 1.拔牙矫正，拔除*****；先试着将*****近中牵引，关闭缺隙；若效果不明显，则竖直后*****行种植术；关闭下颌拔牙间隙，排齐整平整个牙列。 1.矫治原则：排齐整平牙列/整平Spee曲线。纠正颌间关系/前牙深覆合/深覆盖。纠正锁合。扩大/缩小牙弓。推磨牙向后。推上牙弓向后/前。导下颌向前。抑制下颌生长。压低/升高前/后牙。邻面去釉。唇/舌肌功能训练。埋伏牙牵引。正畸正颌联合治疗。 2.矫治方法：固定/隐形/功能矫治 3.矫治器：固定/隐形/功能矫治器。2*4矫治器/合垫舌簧矫治器/舌刺/舌档。螺旋/四眼簧扩弓器。平/斜面导板矫治器。前方牵引器。头帽颏兜。功能调节器（FR-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。肌激动器。Herbst/Twinblock矫治器。种植体支抗。功能性咬合板。阻鼾器 处置： 向患者说明病情及相关矫治方案，在患者同意的前提下签署《正畸治疗知情同意书》。 拍摄正畸术前口内外照片，x线片，口扫。 医嘱： 不适随诊。 勿咬食硬物，常规口腔卫生宣教。