表 1 住院患者压疮发生率及严重程度统计表
注：“年度”行下的四、三、二、一分别表示四季度、三季度、二季度、一季度。
表 2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度统计表
压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评 分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例： 项目 评分及依据 日期及各项目得分 压疮面积 长×宽 （cm 2） 0 1 ＜0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1-4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 ＞24 渗液量 无 1 少量 2 中量 3 大量 创面组织 类型 闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者
2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横 轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部
1.预防住院患者压疮流程 2.上门随访流程 3.慢病管理流程 标题：预防住院患者压疮流程 一，定义：又称压力性溃疡 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的损伤。 二．目的： 1．通过风险评估筛出压疮高危人群，评估发生危险的程度， 2．对高危患者采取有效的预防措施，减轻或消除患者压疮危险因素，预防或减低压疮发三．为患者提供正确的压疮护理，减少疼痛，促进压疮创面的恢复，预防感人。 相关制度： 第一．成立压疮小组，对防范患者压疮实行有效的指导和监控 第二，科室有有压疮风险评估与报告制度，工作流程 第三，对院内发生压疮患者护士需填写不良事件报告表上报护理部 第四，护士对入院病人进行评估，高危患者评估率达100%，并对高危患者在住院期间进行持续动态的评估。 第五，责任护士负责处理患者压疮，Ⅲ期以上压疮应有会诊记录，并由伤口小组成员负责处理 第六，疑为难免压疮患者，需进行定性分析； 第七，科室对发生压疮的案例有分析，讨论并持续改进 第八，护理部定期检查临床科室高危患者入院时压疮风险评估执行情况，有无持续动态评估，定期对院内发生压疮不良事件进行分析，讨论，持续改进。 四．流程： 五．参考文献： 【1】蒋琪霞.压疮风险评估工具压疮护理学30-33 【2】彭刚艺刘雪琴压疮护理439-448 【3】陈伟菊防范住院患者患者压疮标准操作流程医院护理工作标准操作程序136-138
操作流程要点说明 对入院患者进行首次狐狸评估，确定压疮高风险患者压疮高风险患者 1.病情危重，意识障碍，瘫痪或截瘫，感觉障碍，运动障碍，营养 不良，贫血，浮肿，痴呆，大小便失禁，出汗；2 2.导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高龄老人等 选择合适的评估工具 对高风险患者进行评估 根据患者情况选择合适的压疮风险评估量表 对压疮高风险患者落实防范措施并记录 采取有效护理措施： 1、减轻患者局部压力，减少或避免摩擦力和剪切力， 2.加强患者营养， 3.预防性皮肤护理，粘贴保护膜或敷料 4.疼痛护理，固定管道，预防手术患者发生压疮 5.悬挂高危压疮标识，健康教育，依据患者情况落实翻身频率。 6.与家属签署压疮风险告知书 1、急性患者在入院后每48小时评估一次，或病情变 化时随时评估 2、长期护理的患者前四周每周评估一次，之后每月评 估一次，当患者发生病情变化时随时评估。 3、 预防住院患者压疮流程 对高危压疮患者需根据患者压疮风险程度进行动态评估并采取相应的预防措施
压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。 (三)压疮事件发生后的处置
1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法） 总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背； 不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩 擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！
2017年压疮管理小组工作总结 为提高基础护理质量，规范压疮的管理，落实卫生部推出“2017年患者安全目标”，减少院内压疮的发生，提高院外压疮的治愈率，根据2017年压疮管理工作计划，调整小组核心成员2名，现将本年度的压疮管理工作总结如下： 一、压疮管理工作计划完成情况： （一）压疮小组完成工作 1、召开2016年压疮管理总结会，向小组成员通报2017年工作计划； 2、于8月引进水胶体、泡沫两种压疮敷料，并根据患者疮面情况指导临床使用，取得良好效果； （1）科室使用情况 （2）效果分析 使用水胶体敷料治疗2期压疮共11例，其中10例患者使用7-10日后疮面痊愈，1例患者使用3日后疮面分泌物增多，停止使用。（3）各临床科室对水胶体敷料治疗2期压疮，泡沫敷料预防高危压疮效果比较认可，遇到高危患者预防压疮有困惑时，能够及时请压疮
小组查看，并共同探讨预防措施是否妥当。 3、与小组核心成员共同探讨压疮临床检查的工作方法，梳理联络员工作内容： （1）梳理压疮联络员工作职责，明确分工，认真完成压疮管理、培训、临床措施落实的检查工作； （2）每次临床检查时要求科室联络员共同参与，通过实践认识压疮，学习分辨各期压疮，并指导压疮敷料的正确使用； 4、制定完成我院《压疮质量检查评分标准》，4月份针对评分标准对小组成员进行培训1次，共完成临床检查4次，并将检查结果反馈给临床各护理单元，动态评估压疮质量管理工作； 5、召开小组护理工作会议4次，对每季度上报的数据进行根因分析，在管理过程中发现的问题进行总结，找出管理对策，开展重点预防，持续改进； 6、充分利用微信群的联络功能，对各护理单元院外带入、院内新发压疮疮面进行及时的临床指导，干预治疗措施，起到促进伤口愈合的作用； 7、在总结去年工作同时，继续完成每周临床检查工作，并着重加强对护士及家属的健康教育，使其对压疮护理意识前移，由注重治疗前移至预防为主，提高预防胜于治疗的观念； 8、日常工作中注意影像资料的留取，并指定专人负责，已留取典型压疮疮面资料多例，于7月、12月完成典型疮面案例分析2次； 9、于7月小组讲解PUSH压疮愈合测评工具使用方法，但未推广使用。 10、针对1例呼吸机面罩导致的面部压疮，利用购进的压疮敷料，制作了防压疮面圈；推广鼻胃管创新改进（在鼻孔处开孔）的粘贴方法，便于护士观察，通过改进，今年发生鼻胃管压疮由去年的5例下降至1例；针对2例电极片压伤，确定电极片更换时间为每日更换。（二）压疮知识培训
压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评 分，3个项目相加所 得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是 否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项 目评分栏内标注①②③……等表示每处 压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确① ②③……所指部位，以防影项目 评分及依据 日期及各项目得分 压疮面积 长×宽 （cm 2） 0 1 ＜0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 ＞24 渗液量 无 1 少量 2 中量 3 大量 创面组织 类型 闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者
响评估准确性。例： 2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间 每 周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横 轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部
压疮护理 我国压疮管理现状与建议 [ 摘要] 压疮是临床护理工作中常见的重要并发症，其发生机制复杂，广泛存在于各科室，给患者带来较大影响。本文通过对目前我国压疮管理现状的分析发现，国际压疮护理管理理念和方法已经在我国部分医疗机构得到改进和应用，逐步形成适合我国的压疮防治规范。但是，由于我国各地医疗机构水平参差不齐，为提高全国整体压疮预防与治疗管理水平，还须制订统一的全国压疮护理标准。 压疮是由压力或者压力联合剪切力或摩擦力引起的皮肤或皮下组织的局部损伤[1] 。它是临床护理工作中的常见问题，是住院患者常见的并发症，同时也是一个全球性的问题。发达国家很早就将压疮的预防和控制上升为国家层面的重要医疗质量管理目标。在我国，医务人员及管理者对压疮的关注程度也日益提高。近年来，压疮管理已成为医院的管理重点以及评价医院的重要监测指标[2] 。部分医院也根据自身实际情况和患者特点建立适合自己的压疮预防及治疗的管理办法[3] 。本文重点阐述我国压疮管理的意义及现状，进行分析并提出建议。 1 我国进行压疮管理的意义 皮肤是人体的第一道屏障，也是人体最大的器官，它会随着年龄的增加、病情的加重及其他器官的衰竭而出现功能降低，导致皮肤的保护作用减弱，进而容易受到外界因素的影响而产生局部损伤，出现压疮。所有的健康管理机构（如护理院、医院等），医院的所有科室（如重症监护病房等患者病情较重科室）都存在压疮，压疮发生率可达10% 以上，国外以老年人为主的护理机构内压疮发生率可高达30% [4] 。压疮的发生不仅增加患者痛苦，延长住院天数，而且增加其医疗费用和病死率。严重的压疮可深达肌肉及骨组织，出现骨、关节外露，导致骨或骨关节的破坏，在其治疗过程中患者感受到的疼痛程度不亚于一般的癌性疼痛[5-6] 。除此之外，压疮的发生给家庭和社会带来了沉重的负担，如：在美国，每治愈1例压疮需要2000～70000 美元；在英国，每愈1 例I 期压疮需要1064 英镑，Ⅳ期压疮需要10 551英镑[7] 。美国相关研究[8]还显示，压疮可导致患者的病死率增加，因压疮导致的死亡占美国总死亡人口的0.4%。自1999 年我国进入老龄化社会以来，老年人口的比例呈现逐年上升趋势，2012 年65 岁以上人口的比例已经达到9.4% [9] 。老年人口中压疮的发生率相对较高，因此，我国压疮的预防与治疗也将面临巨大的挑战。这需要全国的医疗工作者行动起来，多学科、多机构联动，整合资源，进行压疮的规范化管理。 2 我国压疮管理现状 在我国，压疮的管理已经得到一定的重视。国家已经将压疮监测纳入医疗机构评价体系中，各医疗机构的全体医护人员在工作中按照要求改进工作，根据患者个体差异给予特异性预防与治疗，提高压疮管理水平。 2.1 利用信息手段建立压疮预警管理系统 医院信息管理系统的建立与应用不仅提高了工作效率，同时也促进了医院对不良事件、并发症等的管理工作。北京大学第三医院[10] 、浙江大学医学院附属第二医院[3]等，利用医院信息系统建立了压疮的预防和治疗管理体系，取得良好效果。压疮风险评估是预防工作的前提，北京大学第三医院基于信息系统，结合临床经验、查阅文献和专家访谈结果，建立压疮高风险患者的预警评估系统。该系统会根据患者入院时录入的相关资料，按照一定条件自动筛选患者，提示护士采用适合本科室患者的压疮评估工具进行压疮高危人群的评估。对评估结果属于高风险的患者，系统自动根据患者特点给出相应的压疮预防护理措施，以提示护士进行预见性护理。浙江大学医学院附属第二医院建立了压疮标准化防护体系，包括患者
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字：护士长签字：报告日期： 护理部意见:
压疮管理制度 一、压疮管理组织架构 1、一级管理—护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。 2、二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。 3、病区管理组织： （1）护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。 （2）责任护士：负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。 二、压疮风险评估与报告制度 1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。 2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。 3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。接收科室在《已患者压疮评估与护理措施表》上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。 4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防： （1）年龄：＞60岁。连续卧床时间＞3天，且需要他人协助翻身的患者； （2）营养不良的患者：血清蛋白＜30g/L； （3）意识障碍的患者； （4）大便或小便失禁的患者； （5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者； （6）有发生压疮危险的其他特殊患者。 5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：根据患者病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并作好相关记录。 （1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。根据病情变化对病人再评估。 评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。 （3）评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于
压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。 定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理 措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教 育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。
（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压 疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护 理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件 方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。
昆明城南老年病医院护理部 住院病人压疮评估表 科室 床号 姓名 住院号 诊断 护士长签字： 上报时间： 备注： 1、当前采取的预防措施包括： ①告知压疮危险因素 ②使用翻身计划表，1—2小时翻身 ③鼓励病人尽量下床活动 ④加强营养支持 ⑤保护易受摩擦的部位 ⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床） ⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥 ⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损 ⑨给予心理疏导 ⑩清创处理 11 其他措施 2、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊； 3、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估； 4、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报； 5、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部； 6、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。 评分标准： 压疮发生危险因素评估——BRADEN 评分表 病人目前存在的可能导致压疮发生的危险因素： 行动不便 皮肤潮湿 营养缺乏 长期卧床 年龄较大 肿瘤恶液质 其他 压疮发生危险因素 评分情况 BRADEN 评分 （记录形式：1+1+1+1+1+1=6） 评估日期 评分分值 （用编号标示） 当前采取的预防措施 （填写编号） 评估人员签名 结果： 未发生 发生（好转 加重 愈合） Braden 评分： 分（压疮危险性评估） 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪切力 1 完全丧失 1 一直潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 极差 1 已存在问题 2 极度丧失 2 潮湿 2 轮椅 2 极度受限 2 差 2 潜在问题 3 轻度丧失 3 很少潮湿 3 很少行走 3 轻度受限 3 良好 3 没有明显问题 4 没有改变 4 没有潮湿 4 经常行走 4 没有改变 4 极佳 15～18分 有危险 13～14分 中度危险 10～12分 高度危险 ≤9分 极高度危险
降低住院患者难免压疮发生率 问题聚焦》 压疮是由压力或者压力联合剪切力或摩擦力引起的皮肤或皮下组织的局部损伤。它是临床护理工作中的常见问题，是住院患者常见的并发症，同时也是一个全球性的问题。发达国家很早就将压疮的预防和控制上升为国家层面的重要医疗质量管理目标。在我国，医务人员及管理者对压疮的关注程度也日益提高。 近年来，压疮管理已成为医院的管理重点以及评价医院的重要监测指标。部分医院也根据自身实际情况和患者特点建立适合自己的压疮预防及治疗的管理办法。 查阅相关文献，美国近10年的调查显示压疮的患病率在综合性医院为10%-18%，在长期护理机构机构为2.3%-28%，家庭护理中为9%-29%；一般医院压疮的发生率为2.5%-8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%-85%，且8%与死亡有关；老年住院患发生率为10%-25%。 现状与原因》 患者安全作为三甲医院评审的核心条款，“防范与减少患者压疮发生”是患者安全管理十大目标之一。 涉及压疮管理条款之一 A达不到这个能达到 这个完善之 后能达到
涉及压疮管理条款之二 这个能达到 这个有点悬 * ... 我国压疮管理现状与建议 摘要 压疮是临床护理工作中常见的重要并发症， 其发生机制复杂， 广泛存在于各科室， 给患者带来较大影响。 本文通过对目前我国压疮管理现状的分析发现， 国际压疮护理管理理念和方法已经在我国部分医疗机构得到改进和应用，逐步形成适合我国的压疮防治规范。但是，由于我国各地医疗机构水平参差不齐，为提高全国整体压疮预防与治疗管理水平，还须制订统一的全国压疮护理标准。 压疮是由压力或者压力联合剪切力或摩擦力引起的皮肤或皮下组织的局部损伤 [1] 。 它是临床护理工作中的常见问题，是住院患者常见的并发症，同时也是一个全球性的问题。发达国家很早就将压疮的预防和控制上升为国家层面的重要医疗质量管理目标。在我国，医务人员及管理者对压疮的关注程度也日益提高。近年来，压疮管理已成为医院的管理重点以及评价医院的重要监测指标[2] 。 部分医院也根据自身实际情况和患者特点建立适合自己的压疮预防及治疗的管理办法
精选文档 压疮愈合评估表 ——PUSH测评表 姓名：_______________ 性别：____________ 年龄：________ 住院号：______________________ 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评 分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：
2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每 周进行评估至少 1 次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3. 压疮面积（长X宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横 轴最长值表示宽度，计算长x宽以估计伤口的面积（单位cm i ）。 4. 渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5. 创面组织类型： 4 分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2 分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0 分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
患者压疮防范管理规定集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否 合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5） 15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。 （8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及 护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护 理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申 报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰 竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需 要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿， 大小便失禁。 （2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要时与相关部 门联系，选择合适的治疗方案，完成记录。 （3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。
压疮伤口评估算
第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 （一）伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2） 图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色 （二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红 细胞或微丝血管损伤。 （三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线
图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量 脚 2.二维测量面积（见图5-3）： 长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得 深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描 述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口 床之间形成的纵形腔隙能 探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 穴。 图
第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 （一）伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示 仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2） 图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色 （二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）： 长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。 图5-5 .窦道、瘘管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：
曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
压疮预测评分表
注：25--30分轻度危险、21—24分分中度危险、14---20分重度危险、<13分以下极度危险评分≤30分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育
手术室压疮预测评分表
特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2 压疮分值段预防措施 一、25—30分值段 1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具 2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立； 3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣； 4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫； 5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；
6、根据病情给予合理饮食，保证摄入； 7、班班交接受压部位； 8、出现难免压疮时建立压疮登记本。 二、21---24分值段 1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴； 2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名； 3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。 三、≤20分值段 1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护； 2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护； 3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。 4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。 四、针对单项高危因素采取措施 （一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施： 1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位； 2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力； 3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定； 4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。 （二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施： 1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高；