聚焦冠脉微循环 2015-01-20 10:50来源：丁香园作者：裴崇哲 字体大小 -|+ 近期Nature Review. Cardiology 发表综述，详细分析了冠状动脉微血管功能障碍机制和功能评估。200 年前认为心外膜冠脉冠脉阻塞病变是心绞痛的发病机制，100 年前认为血栓急性阻塞心外膜冠脉是急性心肌梗死的发病机制，近20 年冠脉微循环功能障碍对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视。 直径小于300um 的冠脉微血管，不能通过影像学检查评估。现今一系列侵入性和非侵入性的检查通过一系列的参数来评价冠脉微血管的功能，各有优劣。这些方法包括多普勒衍生冠脉血流速度测量、心肌血流量和血流储备的评估和计算、通过冠状动脉导管测量微循环阻力指数等。这些方法的出现标志着临床医生对冠状动脉微血管功能障碍造成心肌缺血的机制了解越来清楚。 一、冠状动脉血管解剖基础 冠状动脉按照功能分类可以分成三部分（图1）。
图 1 直径500um-5mm 的传导性动脉主要是容积性功能，血管阻力很小。心脏收缩期时，心外膜冠脉扩张，血管弹性可以增加25% 的血液容量。这些弹性势能在心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间开放的血管腔内。直径在 100–500μm 的称前微动脉。前微动脉随着流量和压力变化舒缩的能力最强，主要功能是控制到达微动脉的血流和血压。微动脉特征性功能为代谢产物依赖的血管舒张，以保证血流量与心肌的耗氧量相匹配，微动脉前后血压差值最大。 1950 年以后逐渐研究清楚微动脉对于心肌灌注的重要性，有研究证据表明疑诊为冠心病的患者中，51% 的男性和54% 的女性存在冠脉微循环障碍，和多种不良结局都有关联。 二、冠状动脉微血管功能障碍有多种发病机理： （1）没有心肌病和冠状动脉微循环阻塞：①微血管重构②内皮功能障碍③平滑肌功能障碍。（2）有心肌病，没有冠脉微循环阻塞：①微血管重构②平滑肌功能障碍③外部压迫④舒张期的灌注事件减少（肌间压力上升或者组织水肿加重）⑤血管壁渗透⑥血管稀疏⑦血管周围纤维化。（3）冠脉微循环阻塞：①内皮功能障碍②平滑肌功能障碍③管腔阻塞（微栓塞）。
微循环检测基础知识手册 第一章微循环的基本概念 一、定义： 微循环是生命的基本特征之一，是机体与周围环境不断地进行物质、能量和信息的传递活动。单细胞生物通过细胞膜直接进行传递活动，肢节动物是通过组织间隙中的血淋巴进行传递，但进化至哺乳动物阶段（如人），只有肺和胃肠分别通过气管和食管和外界环境进行物质、能量、信息的传递，其他组织器官的位置、功能、代谢已经定型，构成器官的组织、细胞、不能直接和外界环境沟通，只有通过组织液、血液、淋巴液进行物质、能量、信息的传递。 微循环就是直接参与组织、细胞的物质、能量、信息传递的血液、淋巴液和组织液的流动。通过微循环显微镜可以直接观测到细动脉、毛细血管、细静脉内的血液流动，而不做特殊处理是看不清淋巴液和组织液的流动的，因此，临床上通常认为微循环就是指毛细血管内的血液微循环。 直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递的血液、淋巴液、组织液的流动，称为微循环（田牛教授于1993）。 二、微循环的组成 血管系统是连续管道，小动脉进一步分枝成直径为15微米左右的细动脉，细动脉再分枝成直径为5-8微米的毛细血管，毛细血管汇集注入细静脉（8-30微米），细静脉汇合成小静脉。微血管包括细动脉、毛细血管、细静脉等直接参与组织细胞物质交换的血管部分。
从血管壁的结构看，小动脉管壁厚，有内弹力板、一至数层平滑肌细胞；小静脉管腔大、管壁较厚、内压低。现有材料都证明，不能通过小动脉、小静脉壁进行物质交换。毛细血管壁的基本结构是内皮细胞、基底膜、外周细胞组成。细静脉管腔增大，外周细胞向平滑肌转化。细动脉管壁稍厚有一层平滑肌细胞。毛细血管、细静脉以及细动脉的管壁结构适合于物质通过。 大量医学实验工作证明，毛细血管、细静脉、细动脉及毛细淋巴管是血液、淋巴液和细胞组织进行物质交换的场所。微血管是血管系统的重要组成部分，微血管是直接参与组织细胞与循环血液之间物质交换的血管部分。毛细血管是微血管中最细小的部分，位于细动脉和细静脉之间，管径一般在5-9微米，红细胞需要通过变形才能通过管径小于红细胞直径的毛细血管。毛细血管是组织细胞进行物质交换的最重要部位。 三、微循环的特点 微循环和一般循环相比，具有以下五个显著的特点： 1、微循环在属性上既是循环系统的最末梢的部分，又是脏器的重要组成部分。
冠脉微循环疾病的诊治（完整版） 1.概述 2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。 1.1冠脉微循环定义 冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。 1.2 冠脉微循环疾病定义 冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌
缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。 1.3 CMD按发病机理分类 （1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。 （2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。 （3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。 （4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。 2.常见CMD患者的临床特点 2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后
【微课堂】冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区 冠脉狭窄程度判断是冠脉CTA检查的重要内容，临床常用的方法有哪几种？哪些原因可导致CTA与冠脉造影结果不符？本期课程将为您详细解答。管腔狭窄程度的分析方法 1.直径法 分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a 即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。 2.面积法 分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。 目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。常见误区在日常工作中，有时会发现CTA与冠脉造影不符，常见原因或认识误区有以下3种：误区1：管腔正性重构上图曲面重建图像中可发现左前降支（LAD）中段一处狭窄，为进一步明确病变的特征，将探针放置于病变处，并将管腔狭窄最严重的一个探针图像放大观察，发现非钙化斑块（灰
色）较大，管腔（白色）较小，如箭头所示，这种情况常被认为是重度狭窄。其实，与近段正常管腔相比，狭窄处管腔并未明显缩小（如上图二排最右侧图像所示），狭窄并不严重，且从冠脉造影结果中得到证实。究其原因，是斑块呈外向性生长，主要在血管壁外，而血管内的侵犯程度很小，这种现象被称为正性重构。对于正性重构，临床常容易出现误判，在同一个横截面中，斑块大管腔小，便认为狭窄程度严重。在此，必须纠正一个临床常见的误区：对管腔狭窄程度的判断，不是同层面管腔直径与斑块直径的比较，而是用最狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比。 误区2：重度钙化曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严重狭窄，钙化斑块（高亮白色）较大。但能否凭此判断为重度狭窄呢？答案是：不能！因为对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。误区3：错层伪影 曲面重建图像上看到右冠状动脉（RCA）上存在一处明显狭窄（如箭头所示），冠脉探针上可见管腔由白色逐渐变暗（却又不像非钙化斑块的灰色），又逐渐变白。冠脉造影未发现异常。仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。CTA的表面成像是由5个心动周期所得到的容积数据重建而成（左图）。在采集过程中如果患者存在呼
冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版） 近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。 1 CMD 的定义、分类及评价指标 CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。
目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。 对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。对CFR 的临界值，有学者建议为2.0，< 2.0即为CMD [6]。另有学者认为CFR>2.6即可排除CMD，临界CMD为1. 5 -2.6，< 1. 5 可诊断为CMD[7]。 2 冠脉微循环功能评估方法 因尚不能对微血管成像的影像学技术的局限性，目前临床开展的CMD检查方法主要聚焦于评估冠脉微循环系统的功能状态，其包括CMD 的有创检查与无创检查。 2.1 CMD的有创检查
尼可地尔改善冠脉微循环 【摘要】目的：探究稳定型心绞痛患者口服尼可地尔对冠状动脉微循环阻力指数（IMR）的效果。方法：以我院2015年1月至2016年1月接诊的60例稳定性心绞痛患者为探究对象，随机分成实验组和对照组，各30例。在择期经皮腔内冠状动脉介入术（PCI）之前，对 照组患者采用传统药物治疗，实验组采用口服尼可地尔诊治，术后比较两组患者IMR。结果：两组患者术前PCI、术前用药对比无明显差异（P＞0.05）；术后实验组IMR要明显好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且术后IMR超过22患者所占比例实验组要明显好于 对照组，为6/30对14/30，差异具有统计学意义（P＜0.05）。讨论：针对即将进行PCI手术 的稳定型心绞痛患者，在手术前口服尼可地尔能明显改善冠脉微循环阻力指数，此外，患者 在冠脉支架植入手术后出现胸痛、胸闷等症状，在使用尼可地尔后症状消失。 【关键词】尼可地尔；改善；冠脉微循环 引言 有相关研究发现，冠脉微循环功能同经皮冠脉介入治疗手术患者的长期临床治疗，以及 不良心血管疾病关系重大[1]。在PCI手术之前进行治疗改善冠脉微循环，已经得到临床医学 的重视。尼可地尔是一种开放血管平滑肌药物，具有扩充冠脉微小血管，改善冠脉微循环的 效果[2]。冠脉微循环阻力系数（IMR）可切实体现微循环功能，且不受到心外膜功能狭窄的 限制，是当前公认评估冠脉微循环受损程度、精确性、敏锐性的重要指标。不过，当前我国 对于尼可地尔对冠心病稳定性绞痛者PCI术后微循环改善情况研究不多。因此，本文运用 IMR值估测PCI术后冠脉微循环功能，探究稳定性心绞痛患者术前服用尼可地尔对PCI术后IMR的作用。 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究以我院2015年1月至2016年1月期间，接诊的60例稳定性心绞痛患者为探 究对象，随机分成实验组和对照组，各30例；对照组患者男18例，女12例，年龄分布 21~78岁，平均年龄（55.4±15.5）岁，PCI术前使用常规的药物治疗。实验组男17例，女13例，年龄分布22~79岁，平均年龄（55.3±15.6）岁，PCI术前口服尼可地尔。两组患者经临 床诊断，均符合加拿大心脏病歇会劳力心绞痛分级[3]；两组患者无论年龄、性别、病症等一 般资料对比无明显差异，具有可比性（P＜0.05）。 1.2诊治方法 冠脉造影、支架置入术依照传统方法开展，球囊选取和球囊扩充压力依照术中患者病况 决定，支架大小根据病变血管近端和远端参考血管内径决定。使用0.014英寸压力导丝系统 检测IMR和FFR。在生理盐水充入导丝管套后，维持压力传统器位置和患者心脏高度相同。 利用6F指引导管，把压力感受器停放在引导管开口处，撤离导引针，并再次核对。核对完成后把压力导丝放入靶血管远端，等压力曲线读数平稳后，由肘正中静脉迅速输ATP140ug/（kg·min），诱使最大充血情况出现。绝大多数患者在用药90s后进入最大充血状态，血压 迅速下降10%左右。给药环节要观测患者身体反应，例如房室传导困难、血压过低、呼吸障 碍等。在给药完成后继续进行记录，选取最低FFR值为检测结果。PCI术后在冠脉最大充血 情况下，把处于压力导丝头端的感受器放入病变远处血管中，检测远端冠脉血管内的压力大小，并经过导管向冠脉内迅速注入室温生理压水3mL获取热稀释曲线，借助热稀释测算出平 均用时，IMR值选用公式PdXTmn估算。 1.3 统计学分析
三七通脉胶囊对冠心病微循环障碍的临床观察 发表时间：2019-06-11T11:24:32.320Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年4期作者：黎裕朝 [导读] 且患者的生活质量明显优于对照组。三七通脉胶囊应用于冠脉微循环障碍的临床疗效肯定，值得进一步研究及推广。 广西玉林市中医医院广西玉林市 537000 【摘要】目的：研究三七通脉胶囊在冠心病冠脉微循环障碍中的临床疗效。方法：选取2016年4月至2018年11月在我科住院的冠心病微循环障碍的患者72例，将之按随机数字表随机双盲法分成试验组和对照两组（n=36）。对照组予西医常规治疗联合前列地注射液，实验组予西医常规治疗联合三七通脉胶囊。分析两组管袢形态与血液流态等指标的改善情况，并对各组治疗后1个月的生活质量评分作出比较。结果：试验组治疗2周后的管袢形态积分值与血液流态积分值等指标均优于对照组，P＜0.05。试验组治疗后1个月的生活质量评分为（85.23±3.96）分优于对照组的（76.41±4.15），P＜0.05。结论：三七通脉胶囊治疗冠心病微循环障碍具有较好的临床疗效，值得临床推广。 【关键词】三七通脉胶囊；冠心病；微循环障碍 近年来冠脉微循环障碍越来越受到广大学者的重视，对冠脉微循环障碍的机制的研究也取得了较大的进展。尽管有不少治疗冠脉微循环障碍的药物，如尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪胶囊等药应用于临床，但仍无法满足临床需求，仍有大量的患者未能取得较好的效果。中医学可因人、因时、因地制宜，具有多靶点，副作用少的特点，立足整体观念，采取辨证论治的方法治疗疾病，有望成为冠脉微循环障碍的有效方法，较好的提高临床疗效。笔者近年来，结合冠脉微循环病因、病机，将本院的院内制剂三七通脉胶囊应用于冠脉微循环障碍的临床，取得一定效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以2016年4月-2018年11月在玉林市中医医院心病科一区住院的72例患者为研究对象。采用按随机数字表随机分组的方法，随机双盲法将其分成试验组和对照组，每组各有36例患者。当中，试验组男性20例，女性16例；年龄在48-76岁之间，平均（62.39±4.17）岁。对照组男性19例，女性17例；年龄在49-78岁之间，平均（62.85±4.31）岁，两组临床资料具有可比性，P＞0.05。患者经冠脉造影明确诊断为冠心病，且存在冠脉微循环障碍症状，对治疗所用药物耐受，且病历信息完整。研究在患者签署知情同意书并获得医学伦理委员会批准的前提下进行。 1.2 方法 治疗期间，对照组予西医常规治疗基础上加用前列地注射液，实验组在西医常规基础上加用三七通脉胶囊，三七通脉胶囊由（太子参、灵芝、三七）组成，每次服用0.75g，1日3次。两组均以2周为1疗程。 1.3 评价指标 选择FASCO型的全自动血液变快测仪，分别对两组治疗前及治疗2周后的管袢形态、高切、血液流态与低切等指标进行检测，并做好相应的数据记录工作，便于后期的分析和对比。利用简易生活评定量表对两组治疗前与治疗后1个月的生活质量进行评估，满分为100分，得分越高，提示生活质量越好。 1.4 统计学分析 数据分析用SPSS 20.0软件，t和χ2分别检验计量资料（）与计数资料[n（%）]，P<0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 检测指标分析 试验组治疗前的管袢形态积分值和血液流态积分值等指标同对照组比较差异并无统计学意义（P＞0.05）。试验组治疗后的管袢形态积分值与血液流态积分值等指标均优于对照组，组间比较差异显著（P＜0.05），见表1。 表1 两组相关检测结果的对比分析表（） 3 讨论 随着医学技术的发展，对冠心病的治疗不断取得新的进展及突破，但仍有很多冠心病的患者在接受经皮冠状动脉内支架植入术后，存在反复胸闷、胸痛的症状。冠脉微循环障碍是目前影响冠心病患者生活质量，引发冠脉事件的重要因素，逐步被越来越多专家及学者所认同。冠状动脉微循环是指心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的末梢血管床，是心肌组织细胞间发生能量、物质交换、去除废物，控制炎症和修复组织的场所，是流动阻力和灌注的调节部位[1]。正常成人冠状动脉内有约45mL的血容积，其中毛细血管和微静脉共容纳约
冠状动脉狭窄程度与冠心病危险因素相关分析 目的探讨冠状动脉狭窄程度与冠心病危险因素的相关性。方法连续性收集我科行冠状动脉造影的患者296例，根据造影结果，将患者分为冠心病组181例与对照组115例。收集2组患者临床、实验室和影像学资料，采用单因素和多因素logistic回归模型进行分析。结果冠心病组高血压、糖尿病、吸烟比例均高于对照组（P＜0.05）；多因素logistic回归分析示，高血压（OR=1.868，P=0.030）、吸烟（OR=1.755，P=0.029）是冠心病的独立危险因素。中、重度冠状动脉狭窄患者男性、糖尿病、吸烟比例均高于轻度狭窄者（P＜0.05）；logistic回归分析示，糖尿病（OR=2.363，P=0.011）、吸烟（OR=2.659，P=0.022）与冠状动脉狭窄程度相关。结论冠心痛的危险因素与冠状动狭窄程度存在显著相关性，其中吸烟是两者共同的重要危险因素。 Abstract：Objective To exploe the correlation between coronary artery stenosis and risk factors for coronary heart disease（CHD）.Methods A total 296 of patients were divided into CHD group（n=181）and control group（n=115）according to their coronary angiography。Their clinical，laboratory and imaging data were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.Results The proportions of hypertension，diabetes and smoker were significantly higher in CHD group than in control group（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that hypertension and smoking were the independent risk factors for CHD（0R=1.868，P=0.030；OR=1.755，P=0.029）.The number of smokers and diabetes was greater in moderate and severe coronary artery stenosis patients than in mild coronary artery stenosis patients （P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that diabetes and smoking were the risk factors for coronary artery stenosis（OR=2.363，P=0.011；OR=2.659，P=0.022）.Conclusion Risk factors for CHD are closely related with coronary artery stenosis. Smoking is an important risk factor for both CHD and coronary artery stenosis. Key words：Coronary stenosis；Coronary disease risk factors；Smoking 包括中國在内的发展中国家，冠心病的发病率及死亡率逐年上升，并逐渐成为主要死亡原因。冠心病的一级预防应该成为卫生工作重点，一级预防工作中需要准确的识别并评估心血管事件中的高风险因素，并做出措施[1]。传统危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟）在冠心病进程中作用基本明确[2]。新的危险因素如：胰岛素抵抗、感染、脂蛋白a等不断被提出，但其与冠状动脉狭窄的相关性仍存在争议。危险因素相互之间并不只是简单的叠加而是倍数关系，危险因素有2个或2个以上时，冠心病发病率显著行增加。本研究收集冠状动脉造影术者危险因素，并对其与冠心病相关性进行分析。 1 资料与方法 1.1一般资料2014年12月1日～2015年11月30日在我院心血管内科住院、