水肿得鉴别诊断
水肿部位
全身性———
心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性
等
局部性—-—炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性
病因
心源性
肾源性
肝源性
营养不良性
内分泌代谢性
炎症性
血管神经性等
特点
凹陷性
非凹陷性
一、全身性水肿
(一)心源性水肿
指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿、轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eｉfeｎb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液、心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、
心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病得体征、如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿得表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。
(二)肾源性水肿
由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异。
肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。
1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加,血非蛋白氮正常,血压正常。
肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等、肾源性水肿发生得主要机制就是低蛋白血症与继发性得钠、水滞留、
2、急性肾炎得水肿其水肿得程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑、水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(2-4周)过后,水肿可以消退。
水肿得发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低,球－管失衡致钠、水潴留所致。
3、慢性肾炎得水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损,血非蛋白氮增高。血压升高,特别就是舒张压升高。
(三)肝源性水肿
肝源性水肿往往以腹水为主要表现,而两下肢足、踝等部位表现却不明显、
肝性腹水最常见得原因就是肝硬化,且多见于失偿期得肝硬化患者。此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压,特别就是肝窦内压力明显升高,滤出得液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少,醛固酮与抗利尿激素等在肝内灭活减少可使钠、水滞留,均为肝源性水肿发生得重要因素。
肝源性水肿得诊断一般不难,多有慢性肝炎得病史,肝、脾肿大,质硬,腹壁有侧支循环,食管静脉曲张,有些患者皮肤可见蜘蛛德与肝掌、实验室检查可见肝功能明显受损,血浆清蛋白降。
(四)营养不良性水肿
营养不良性水肿亦称营养性水肿,就是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢,其分布一般就是从组织疏松处开始,然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后,低垂部位如两下肢水肿表现明显。营养性水肿得程度与低蛋白血症没有一致得关系,其机理尚待进一步探讨、
营养性水肿患者血浆清蛋白降低,尿液正常,血压不高,常合并有贫血及乏力,营养改善后水肿应消退、
维生素B1;缺乏可致脚气病。湿型脚气病常伴有全身性水肿。患者血液与尿液中维生素Ｂ1含量减少,水肿时尿量减少,但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全得症状。
(五)妊娠性水肿
妊娠性水肿一般可分为生理性与病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿,休息后减轻多属生理性;休息后不消退,且日趋严重者,应考虑病理性。妊娠高血压综合征得患者其临床三大特征即高血压、蛋白尿与水肿。妊娠性水肿患者体重得增加应考虑妊娠本身导致体重增加得因素。判断有无妊娠性水肿,必须对体重得增长划定出一个标准,目前公认得标准就是:一周之间体重增加超过０、5 kg,２周超过Iｋg或一个月超过２kg以上,均为体重得异常增加。如无其她原因,可考虑妊娠性水肿。
(六)结统组织疾病所致得水肿
结缔组织病包括许多种类,病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现得主要有:
1、播散性红斑狼疮此病可出现轻度水肿,以面部及踝部多见。其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。如伴有狼疮性肾炎,则水肿得形成又与肾脏得因素有关。此病如表现有典型得特征性皮疹,血液检查狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性且滴度>1:80,可以确诊。
2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等,前者又分弥漫性硬化症与肢端硬化症两型、它们得病变特点就是退行性及炎性改变,纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。早期皮肤得改变款为皮肤肿胀,为非凹陷性水肿、皮肤肥厚,紧张度增加,硬度增加。先由手部与(或)足部开始,逐渐及颈、面及躯干部。后期纤维性变得程度逐渐加重,皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩,毛发脱落。根据皮肤硬化得表现特征,皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病—７0抗体(抗Ｓcl—70抗体)等阳性,可以明确
诊断。成人硬肿病得症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预后不同,在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、面、颈、背部,且在2—4周内发展到高峰,数月到数年可自行消退,大多预后良好、
３、皮肌炎就是一种亚急性或慢性结缔组织病,它不仅侵犯皮肤、皮下,并侵犯横纹肌、病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征,并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢,有食欲缺乏,周身不适,乏力,轻度发热等。皮肤得症状可有水肿,为非凹陷性水肿。水肿可出现在颜背面、四肢,但眼眶周围水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性或结节性红斑。后期可出现皮肤萎缩,多侵犯指、肘、膝等关节得伸面,活动受限,肌肉萎缩或挛缩畸形。实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CＰＫ)与尿肌酸含量明显增高,肌电图有明显改变,肌肉活体发组织检查可确诊。
(七)变态反应性水肿此型水肿往往有过敏史,水肿多突然发生。尿检查可有短暂得蛋白尿与少数管型,但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。
(八)内分泌性水肿
内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而引起得水肿。
1、抗利尿激素分泌异常综合征患者抗利润素分泌过多,可导致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤;脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下腔出血、结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病,以及肺炎、肺结核、肺脓肿等。
2、垂体前叶功能减退症此症多由产后大出血引起。国内报告此症病人４5％表现有水肿,并有皮肤增厚、干而有鳞屑,毛发脱落、
３、肾上鹏质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表,皮质醇分泌过多得综合征即库欣综合征、皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠得重吸收,因而分泌过多可致水肿。盐皮质激素得醛固酮为代表。原发性醛固酮增多(Cｏnｎ综合征)主要见于肾上腺皮质肿瘤,这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往就是许多全身性水肿(如心源性水肿。肾源性水肿等)发病得重要因素之一。
４、甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿,且均为黏液性水肿、甲状腺功能低下时,水、钠与黏蛋白得复合体在组织间隙中积聚,患者常表现颜面与手足水肿,皮肤粗厚,呈苍白色、甲状腺功能亢进患者可出现眼睑与眼窝周围组织肿胀,眼裂增宽,且眼球突出,结合膜可有水肿,胫前区局部皮肤增厚,称胫前区部液性水肿。
5、经前期水肿妇女在月经前期周期性地出现水肿,并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛、失眠)与乳房胀痛者称经前期水肿、水肿多在月经来潮前７-15d开始,一周内加重,体重可增加２-３kg,月经后水肿消退。持续得时间长短不一,1－5年者最多见、
(九)蛋自丢失性胃肠病
此病为大量血浆蛋白渗人胃肠道,而致低蛋白血症与水肿得综合征,常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、慢性肠炎、吸收不良综合征等等。
(十)药物所致得水肿
临床上常见应用药物引起得水肿,其特点就是水肿在用药后发生,停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。
(十一)特发性水肿
特发性水肿为一种原因尚不明得全身性水肿、特发性水肿几乎只见于女性,且以中年妇女占多数。水肿受体位得影响且呈昼夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微得眼睑、面部及两手水肿,随着起立及白日时间得推移,水肿将移行到身体下半部,足、踝部有明显凹陷性水肿,一般到傍晚时水肿最为明显、一昼夜体重得增减可超过1、4 kg,因此每天多
次称量体重就是诊断得重要依据之一、特发性水肿发生得机理尚未阐明,但已发现患者有微血管得变化,电镜观察证明其皮肤与肌肉得微血管基底膜增厚。这种变化导致血管壁得通透性增高;目前一些学者发现许多体液因子在此病得发生中具有一定作用,研究较多得有儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素与缓激肽等。特发性水肿得诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病与营养缺乏病。立卧位水试验有助于此病得诊断,立位时得尿量低于卧位时尿量得5０％以上即可认为异常,有诊断意义。
(十二)其她原因所致得全身性水肿
日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。如在高温环境下有人发生轻度水肿,肥胖者容易有水肿,还有所谓“旅行者水肿”,后者为缺乏锻炼得人经长途跋涉后两下肢出现水肿,但经过锻炼后水肿得现象可以消失,此外还有老年性水肿。
二、局限性水肿
(一)炎症性水肿炎
炎症性水肿就是临床最常见得局限性水肿。特另就是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。红、热、痛就是急性炎症灶得四大特征,因此易与其她局限性水肿鉴别。炎症区得水肿液中不得仅体液增多,且含有大量得蛋白及炎性细胞,故炎症性水肿得水肿液为渗出液,而非漏出液、
(二)静脉阻塞性水肿
此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。静脉血栓形成,血栓性静脉炎等情况。水肿得程度及其后果视其发生得部位与持续时间不同而异。床上较常见得静脉阻塞性水肿有:
１、上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞早期得症征就是头痛,眩晕与眼睑水肿,以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静脉扩张,而水肿就是上腔静脉阻塞综合征得主要体征。本综合征大多由恶性肿瘤引起,据统计肺癌就是最常见得原因,占50％—80％,其次就是淋巴瘤、主动脉瘤、慢性纤维性纵隔炎、胸内得良性或恶性肿瘤,以及血栓性静脉炎。
２、下腔静脉阻塞综合征其特点就是下肢水肿,其症状与体征与下腔静脉阻塞得部位或水平有关。如阻塞发生在下腔静脉得上段,在肝静脉人口得上方,则出现明显腹水,而双下肢水肿相对不明显;阻塞如发生在下腔静脉中段,肾静脉人口得上方,则下肢水肿伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔静脉得下段,则水肿仅限于两下肢。引起下腔静脉阻塞得原因有肿瘤或腹腔包块压迫,盆腔炎症或创伤波及下腔静脉引起血栓静脉炎等、
3、肢体静脉血栓形成及血检院静脉炎在体表即浅层组织静脉血栓形成与血栓性静脉炎得区别就是后者除有水肿外局部还有炎症得表现。而深层组织得静脉炎与静脉血栓形成则很难鉴别,因二者除水肿外都有疼痛及压痛,只就是前者常有发热,而后者很少有发热。
4、慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全一般就是指静脉得慢性炎症、静脉曲张、静脉得瓣膜功能不全与动静脉瘘等所致得静脉血回流受阻或障碍。水肿就是慢性静脉功能不全得重要临床表现之一、水肿起初常在下午出现,夜间卧床后可消退,长期发展后还可致皮下组织纤维化,有得病人踝部及小腿下部得皮肤出现猪皮样硬化、由于静脉淤血,局部可显青紫、色素沉着,可合并湿疹或溃疡。
(三)淋巴性水肿
淋巴性水肿为淋巴回流受阻所致得水肿。根据病因不同,可分为原发性与继发性两大类。原发性淋巴性水肿原因不明,故又称特发性淋巴水肿,可发生在一侧下肢,也可发生在其她部位。发生这种水肿得皮肤与皮下组织均变厚,皮肤表面粗糙,有明显得色素沉着、皮下组织中有扩张与曲张得淋巴管。继发性淋巴水肿多为肿瘤、手术、感染等造成淋巴管受压或阻塞而引起、感染得病因可以就是细菌也可以就是寄生虫、在细菌中最常见得就是溶血
性链球菌所引起得反复发作得淋巴管炎与蜂窝织炎。在寄生虫中最多见为丝虫寄生于淋巴系统引起淋巴管炎与淋巴结炎,称为丝虫病。丝虫病以下肢受侵最多见,且最后演变成象皮肿、象皮肿得皮肤明显增厚,皮肤粗糙如皮革样,有皱褶。根据病人得临床表现,血中检出微丝蚴与病变皮肤活分一组织检查,一般诊断不难。
(四)变态反应性水肿
变态反应性水肿由变态反应引起得局部性水肿,临床多见得就是荨麻疹、变态反应性水肿)实际上就是过敏反应,就是抗原抗体反应得一种表一现形式。它主要就是通过肥大细胞释放组胺,激活激肽生成系统释放激肽与促进前列腺素得合,成与释放等机制,引起动脉充血与微血管壁通透性增高,导致水肿得形成。变态反应性水肿可以迅速发生并可伴有痒、痛等异常感觉。
(五)血管神经性水肿
目前认为可有两种类型。一种为散发型,病人往往有过敏史,可由感情冲动或精神刺激诱发,好发于面部,呈圆形或椭圆形隆起得肿块,如位置较深层,皮肤表面得红、肿可以不明显,发展迅速而消退刀比较快、另一型为家族型,为常染色体显性遗传,局部组织水肿得病理改变及其表现与散发型相似,但与过敏无关,主要为补体CＩ酯酶方面得缺陷。此种患者得血清中补体CI酯酶抑制物明显低于正常。ＣＩ酯酶抑制物也就是血浆激肽释放酶得抑制物,此缺乏将使血浆激肽释放酶活性增强,引起血浆中一缓激肽得浓度增高,结果导致微血管壁通透性增高并发生水肿。此型患者可出现风团样皮疹,还可有腹痛、呕吐等急腹症样症状。血管神经性水肿得后果主要视其发生得部位而定、如病变发生在喉,迅速发生得喉头水肿,可因窒息造成死亡。
水肿容易与哪些症状混淆？ 根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困难。个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断困难。现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如下： 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水
腹部肿块的诊断和鉴别诊断 腹部肿块的诊断和鉴别诊断 一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别 在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。 二.右上腹部肿块 (一).肝脏肿大 (二).胆囊肿大 1.急性胆囊炎约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。 2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。 腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。 3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。 4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。 5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。 6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困
水肿的鉴别诊断 全身性———心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等 部位 局部性———炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性炎症性 病因 血管神经性等凹陷性水肿 特点 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb 内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。 尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性 肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、
水肿的鉴别诊断 令狐采学 水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等 局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性 血管神经性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb 内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环
时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。 2、急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅限于
腹部肿块鉴别诊断(转载) 发表者：吕进23人已访问 腹部肿块 一、右上腹肿块 （一）肝右叶肿大 1、原发性肝癌 [诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。 [鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，
肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。 2、肝脓肿 [诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。 [鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。 3、肝海绵状血管瘤 [诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。 [鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。 4、肝炎 [诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏
水肿的鉴别诊断 水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等 局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性 血管神经性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb 内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。
水肿的鉴别诊断 水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等 局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性 血管神经性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb 内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少， 胆固醇增加，
下肢水肿怎么鉴别诊断 下肢出现水肿的症状，表现在生活当中比较常见，引起下肢水肿的原因比较多，除了因为站立时间过长不良习惯以外，多数因为疾病的原因造成的，比如说心脏病患者，肝病患者，或者是肾病患者，常会引起下肢出现水肿，另外甲状腺机能亢进，也可能会诱发这种水肿的现象。 ★下肢浮肿临床常见，主要见于以下几种疾病性浮肿。 ①心性浮肿，患有各种心脏病病人，当心功能不全时，体循环障碍，使下肢静脉回心血量减少，引起浮肿; ②肝性浮肿，各种肝炎发生肝硬变后，由于肝脏合成白蛋白减少，造成低蛋白血症，血浆渗透压降低，可引起厂肢浮肿; ③肾性浮肿，急慢性，肾炎或肾病综合征病人，肾小球滤过功能降低，造成体内水钠游留，此外再加上大量的蛋白尿出，产生低蛋白血症，从而引起浮肿; ④甲状腺机能低下性浮肿，甲状腺功能低下时，病人真皮层粘多糖沉积，细胞间积聚多量透明质园、硫酸软骨素和水分，可引起下肢浮肿;
⑤下肢深静脉病变性浮肿，下肢深静脉炎或下肢静脉瓣膜功能不全时，由于静脉回流受阻，病人可出现下肢浮肿。 ★生理性水肿; 表现一：有些中年女性，早晨起床后，忽然发现自己的胎胖了一圈，眼险及颜面都有些轻度浮肿，下肢皮肤有凹陷性水肿或紧绷感。随着一天时间的推移，可逐渐减轻消退。 表现二：有些饮食中习惯于“口重”的人，常常出现下肢浮肿。 表现三：长时间站立、行走、下蹲或坐位时，会发现下肢或双脚“发紧”，女人逛商店是最有体会的了，若稍串休息或改变体位后一段时间，浮肿可自行减轻、消失。 表现四：有些健康的女性在月经来潮前一周或半个月内，出现眼险、手背、脚踩甚至双下胶轻度浮肿，或伴有乳房胀痛、盆腔部沉重感，以及烦躁、易怒、失眠、疲乏、头痛等神经宫能症症状。
水肿的鉴别诊断 水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良 性、特发性等 局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经 性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代 谢性 炎症性 血管神经 性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb 内分泌的病例不
仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，
甲状腺肿鉴别诊断 1、散发性甲状腺肿 这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大，因而，24 h尿碘正常，甲状腺吸131碘率正常，以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点。 2、甲状腺功能亢进 是一种由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症，多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。患者可有眼胀或突眼，性情急躁、心急多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力，排便次数增多、手颤等。实验室检查：基础代谢率明显增高，常在＋0.15以上；甲状腺吸131碘率增高，且高峰提前出现；血清胆固醇降低，24 h尿肌酸增高；血清T4及T3增高、血清蛋白结合碘增高。 3、甲状腺炎 （1）慢性淋巴性甲状腺炎 也称桥本病，多见于中年妇女及儿童，起病缓慢，主要症状为甲状腺弥漫性肿大，为正常甲状腺的2－3倍，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状，随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。实验室检查：血清甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体明显增高，甲状腺吸131碘率正常，亦可降低或增高，但能被T3所抑制。血总T4正常，血清蛋白结合碘可增高，血丙种球蛋白增高，红细胞沉降率加速。 （2）亚急性甲状腺炎 本病多见于女性。起病较急，但亦可缓慢起病，多在上呼吸道感染后发病。主要症状为甲状腺部位疼痛，于转头或吞咽时加重，向下颌、耳或枕骨部放射，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状，甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周后消失，而后又可在另一侧起病。甲状腺吸131碘率常明显降低，血清总T4正常或升高，血清蛋白结合碘常不成比例地升高，提示甲状腺释放碘蛋白。红细胞沉降率显着增高，白细胞计数正常。本病可于数周后消失，甲功腺功能一般不受影响。 （3）慢性纤维性甲状腺炎 本病罕见，病因不明。主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化，多见于中年妇女。起病缓慢，主要表现为由于气管、食管、喉返神经等受压而出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。甲状腺可呈中等度肿大，两侧常不对称，质地坚硬如石，但无局部淋巴结肿大，与
水肿得鉴别诊断 水肿部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性 等 局部性—-—炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性 血管神经性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿、轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eｉfeｎb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液、心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、 心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病得体征、如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿得表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。 1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加,血非蛋白氮正常,血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等、肾源性水肿发生得主要机制就是低蛋白血症与继发性得钠、水滞留、 2、急性肾炎得水肿其水肿得程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑、水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(2-4周)过后,水肿可以消退。
水肿的鉴别诊断 水肿部位 全身性 ——— 心源性、肾源性、肝源性、营养 不良性、特发性等 局部性- —— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管 神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不 良性 内分泌 代谢性 炎症性 血管神 经性等 特点 凹陷性 非凹陷 性 一、全身性水肿
(一）心源性水肿 指原发的疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifｅnb内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位的影响。...感谢聆听... 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。...感谢聆听... (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，
后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液,首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者....感谢聆听... 1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。 2、急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起，迅即发展到全身。急性期(２—４周)过后,水肿可以消退。 水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低,球—管失衡致钠、水潴留所致。 ３、慢性肾炎的水肿一般不如急性肾炎
水肿的鉴别诊断 水肿 部位 全身性——- 心源性、肾源性、肝源性、营养不 良性、特发性等 局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良 性 内分泌代 谢性 炎症性 血管神经 性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 （一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻
度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现.为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 （二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身.与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高,患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位.
知识点2 颌面部肿胀的鉴别 诊断 学时：15分钟内容概述学习方法和建议关键词：肿胀|swelling|鉴别诊断 一、检查要点 1.肿胀部位 上面部、中面部、下面部、单侧、双侧、眶区、颧区、鼻区、唇区、咬肌区、腮腺区、颌下区、口内硬腭区、软腭区、舌根部、舌前部、颊部、口底部、上下左右深浅及界限范围。 2.肿胀时间 几分钟或十余分钟内突发肿胀？半小时至1小时后开始肿胀?12～24小时后开始肿胀？肿胀持续时间1～2小时？3～5天？半月～1月？几个月甚至几年？或者出生后即发现局部肿胀。 3.肿胀性质 柔软？中等硬？硬？有无波动感？有无压痛？局部是否发红发热？指压诊有无凹陷？ 4.肿胀原因 有无过敏史? 外伤史？手术史？炎症史？或其它原因。 5.必要时作暗室透光检查、穿刺检查、X线片检查、血尿常规化验、切取活体组织病理检查等。 二、鉴别诊断 1.血肿
特点是有外伤史或手术史，皮下或粘膜下瘀血；初期呈紫红色、后期转为青色，触诊柔软，边界尚清，穿刺有血。 2.气肿 特点是有外伤史或拔牙（拔阻生牙）创伤史。皮下气肿发展快，触诊柔软，捻发音明显，边界不清，无压痛。 3.脓肿 特点是局部按诊有波动感，压痛明显、皮肤发红、发热、口腔粘膜充血、穿刺有脓。 4.炎症性水肿 特点是局部压痛明显、皮肤红肿发亮，指压有凹陷，皮温高，常伴全身症状。白细胞总数和中性白细胞升高。 5.创伤性水肿 特点是有外伤史、手术史、烧伤史、或低温冷冻史、在创伤区软组织明显肿胀，皮肤紧而发亮，轻度压痛，边界尚清。 6.血管神经性水肿 特点是有过敏源接触史，起病突然，肿胀迅速、触诊质坚韧、无压痛、皮肤紧张发亮，常发生在唇、口、面颊部、发生在口底及舌根部者可有呼吸障碍，体温正常，白细胞总数不高，但嗜酸性细胞可升高。 7.淋巴回流受阻性肿胀 特点是有手术史，肿胀部位质地柔软，皮色正常，无压痛，边界尚清，肿胀可随体位改变而轻度改变。 8.涎腺导管梗阻性肿胀 特点是因涎腺导管结石所引起．每当进食或吃酸性食物时患侧涎腺肿胀疼痛，饭后约1小时许又可自行消肿，触诊导管可扪得结石硬块，X线片可协助
水肿得鉴别诊断 水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等 局部性-—— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性 病因 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性 血管神经性等 特点 凹陷性 非凹陷性 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿。轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度ei ｆenb 内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、 心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病得体征。如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大、中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿得表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异、 肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身、与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。 1、肾病综合征得水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿 液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加,血非蛋白氮正常,血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生得主要机制就是低蛋白血症与继发性得钠、水滞留。 2、急性肾炎得水肿 其水肿得程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(２—４周)过后,水肿可以消退。
【关键词】颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见，对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视［1，4，5］。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点，结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短，Skandalakis提出的“7”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形［3］。视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查方法，它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据，如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据［4］。 Skandalakis提出的“颈部肿块80%规律”可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。此规律如下: 颈部肿块甲状腺肿块占±20% 非甲状腺肿块占±80%炎性肿块、先天性畸形及其他占±20%肿瘤性肿块占±80%良性肿瘤占20% 恶性肿瘤占80%原发性占±20% 转移性占80%来源于锁骨下占±20%来源于锁骨上占±80% 国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律［3，8］。 一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等，在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时，肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液
淋巴结肿大之间的鉴别诊断 发表时间：2010-01-09发表者：丁建 (访问人次：2193) 一、感染性淋巴结肿大 （一）非特异性淋巴结炎 由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎一般急性炎症时肿大的淋巴结有疼痛及压痛表面光滑呈严格的局限性有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋巴结局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现往往伴有发热及白细胞增高经治疗后淋巴结常可缩小慢性非特异性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的结果肿大的淋巴结硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现 急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋巴结肿大；躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋巴结肿大；下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大慢性非特异性淋巴结炎最常见的部位是颌下淋巴结多见于过去有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋巴结由下肢及生殖器官的慢性炎症所致 （二）特异性感染性淋巴结肿大 1、淋巴结结核 分为原发性和继发性两种，无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核，在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核。淋巴结结核最好发部位是颈淋巴结群，结核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核，少数继发于肺或支气管结核，颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大，大小不等，初期肿硬无痛，进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融，合成团形成不易移动的团块，晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿，进而破溃慢性溃疡瘦管形成，愈合后留有瘢痕，较严重病例可有全身结核毒性症状如低热盗汗消瘦等。 2、丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎 斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异最常见于腹股沟淋巴结若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区局部症状嗜酸性粒细胞增多夜间检查外周血找到微丝蚴 3、性病性淋巴结肿大 （1）软下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生殖器疼痛性溃疡表面覆盖绿色坏死渗出物一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显疼痛及压痛易化脓破溃溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌 （2）性病性淋巴肉芽肿：由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡数日后即愈此后腹股沟淋巴结肿大疼痛破溃可出现多发瘘管女性的淋巴结病变多在直肠周围后期淋巴结纤维化鉴别主要赖于病史病理及病原学检查 （3）腹股沟肉芽肿：是肉芽肿杜诺凡（Dono-vania）杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到（Dono-vania）小体
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