一、病史采集和记录
病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括：
1．一般内容
正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉
用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史
为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史
包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。·
5，既往史
包括以往疾病史和预防接种史。
(1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
(2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。
6．家族史
家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。
7．传染病接触史
疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。
(一)体格检查的注意事项
1．询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。
2．为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。
3．检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影
响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。
4．检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心。
5．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
6．小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。
(二)检查方法
1．一般状况
询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。
2．一般测量
包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。
(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5—10分钟，36～3712为正常；②口腔测温法：准确方便，保持3分钟，3712为正常，实用于神志清楚而且配合的6岁以上的小儿；③肛门内测温法：测温时间短、准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3—4cra，测温3～5分钟，36.5度～37.5度为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；④耳内测温法：准确快速，不会造成交叉感染，但仪器贵。临床目前比较少用。·
(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表 4—1。
表4—1 各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)
年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏
新生儿 40-45 120-140 1:3
<1岁 30-40 110-130 1:3-4
2-3岁 25-30 100-120 1:3-4
4-7岁 20-25 80-100 1:4
8-14岁 18-20 70-90 1:4
(3)血压：测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，一般说来，袖带的宽度应为上臂长度的1/2～2／3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，简易潮红法也可用。年龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄X2)；舒张压应该为收缩压的2／3(mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5＝kPa值)。
3．皮肤和皮下组织
应在自然光线下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。
4．淋巴结
包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。
5．头部
(1)头颅：观察大小、形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
(2)面部：有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。
(3)眼、耳、鼻：有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
(4)口腔：口唇色泽有无苍白、紫绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。舌质、舌苔颜色。咽部检查时医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进人口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。
6．颈部：颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。
7．胸部
(1)胸廓：注意有无胸廓畸形，如鸡胸；漏斗胸、肋膈沟；胸廓两侧是否对称、心前区有无隆起，有无桶状胸。触诊有无肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄、肋骨串珠等。
(2)肺：望诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷；呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄，叩诊反响比成人清，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法(用两个手指直接叩击胸壁)。听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性哕音。听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿哕音。
(3)心：望诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常小儿搏动范围在2～3cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应注意出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置，心界叩诊时用力要轻才易分辨清浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界参考表4—2。小儿心脏听诊应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2>八2)。有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
表4—2 各年龄小儿心界
年龄左
界右界
<1岁左乳线外
1-2cm 沿右胸骨旁线
2～5岁左乳线外
1cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5～12岁左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线
>12岁左乳线内0．5-1crn 右胸骨线
8．腹部
望诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查有无压痛主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1—2cm处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音性质、强弱及部位。
9．脊柱和四肢
注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O”型或“X”型腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。
10．会阴肛门和外生殖器
观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。
11．神经系统
根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
(1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。
(2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
(3)脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kening征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人。如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
(三)体格检查记录方法
体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。
第四节儿科病史采集和体格检查 病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。 一、病史采集和记录 （一）询问方法 1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。 2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。应耐心听取叙述，不要轻易打断。应尊重患儿和家长的隐私。询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。 3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。 （二）询问内容 1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。 2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。注意文字的概括和精炼。 3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。注意以下几点。 （1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。 （2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。询问时要分清主次，既要问主要症状，也要问伴随症状。具有鉴别意义的阴性症状，也要询问并记录。 （3）全身情况：全身情况的改变常能反映病情的轻重，因此患病后小儿的一般情况，
一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括： 1．一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 2．主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 3．现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 4．个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 (1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。 (2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
新生儿病史和体格检查 病史和体格检查是诊断疾病的重要资料，必须认真正确的对待，对所得资料要加以分析，去伪存真，由此及彼，由表及里，加以整理和补充，辅以实验室的检查，可得出正确的诊断。新生儿体格检查项目虽与儿科相仿，但也有新生儿的特点。新生儿病情常比较严重，变化快，入院时可先问简略病史和作必要的体检，即时进行治疗，紧急处理妥善后再详细询问病史和作全面的体格检查，以免延误治疗。 【新生儿病史的特点】 新生儿病史通常由其父母或其它亲属提供（或新生儿室的医务人员提供），要耐心的听取，然后根据需要提示和提问，不可完全以提问方式采取病史。在产院或妇产科出生的新生儿家属对孕妇产前检查史、分娩史和新生儿生后数天的病史不够清楚，新生儿室可备一询问病情的简单情况向医生提供，我们向家属提出的问题最好是问题简明，应用通俗的语言，使得易理解和回答。新生儿时期，因为各组织器官功能尚未成熟，症状容易泛化，不够典型，家属提供的病史虽极重要，但还必须靠医务人员的仔细的分析观察，加以补充。 【病史的各项内容】 1、一般记录： ①姓名：不少的新生儿尚未取名，要加注母亲的姓名，以免发生错误。②性别：外观不易区别，应检查外阴加以证实。③年龄：可记录日龄或周龄，务求准确，有助于判断与体重的关系，有利于计算奶量和药物剂量。④出生年、月、日，更可供年龄的对照。⑤出生地点：医院或家中。⑥种族和籍贯：有些疾病与种族或地区有关。⑦家庭住址及电话号码，以例病情发生变化时及时通知家属，住院号在病史页的上方，以便病页失散时的归档。 2、主诉：主要是病因及经过时间，用1-2句文字表达。 3、现病史：是病史的主要部分，要确切描述各症状的起病，轻重和发展的过程。新生儿的病史比较短。症状不够典型，相同的疾病症状可以多样化，不同的疾病不可有相同的症状，因此询问病史时要全面。 常出现的症状：①哭声的改变，有病时少哭或哭声低弱，有时不哭，终日沉睡，中枢神经系统有病时哭声可以短促，呈高音调尖叫；②吃奶的改变，不肯吃，有时吐奶；③体温的改变，晚期新生儿患感染性疾病时可以发热、高低不一，但早期新生儿或低出生体重儿患病时体温常不升，皮肤发凉，以上三种简称“三不”，即不吃、不哭和不升；④皮肤颜色改变，最常见的是黄疸，黄疸深，时间长属病理性黄疸。皮肤苍灰表示缺氧，苍白表示贫血；⑤惊厥，可表现为两眼凝视，四肢抽动早期新生儿和早产儿可表现为呼吸暂停；⑥各系统症状，如呼吸系统和心血管系统疾病时的呼吸困难，消化系统疾病时的腹泻，便血等。但由于新生儿症状容易泛化，一个系统的疾病可涉及其它系统，也常出现全身症状，因此，病史要有重点。 4、个人史，①出生史包括胎次和产次，出生日时体重，出生时胎龄，出生时1分钟和5分钟Apgar评分，如有窒息患儿应询问急救采取的方法，围产儿可将这段病史写在现病史中；②喂养史，何时开始喂糖水，开奶，询问乳品的品种及量；③曾患过疾病史；④预防接种史，主要是卡介苗和乙肝疫苗接种的日期，以便检查；⑤母亲妊娠和分娩史，孕母在妊娠期中的营养、健康、工作和疾病史。孕母疾病中早期以感冒、风疹和疱疹病等。后期以妊娠高血压综合征、高血压和肝炎等病史为重点。
儿科完整病历 一、儿科完全病历地内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作. [一般资料]姓名、性别、年龄(天；月；岁个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址.入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊地主要原因和发病时间.(个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病地发生、发展及其变化地经过和诊治情况.主要包括： 、起病地情况：何时、何地、如何起病、起病地缓急、发病地可能原因和诱因. 、主要症状地发生和发展情况：按主要症状发生地先后详细描述.直至入院时为止.包括症状地性质、部位、程度、持续地时间、缓慢或加剧地因素以及伴随地症状.对慢性患儿及反复发作地患儿，应详细记录描述第一次发作地情况，以后过程中地变化以及最近发作地情况，直至入院时为止. 、伴随症状：注意伴随症状与主要症状地相互关系，伴随症状发生地时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关地阴性症状也应记载. 、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过地检查及结果，
诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间. 、患儿病后地一般情况：简要叙述患儿起病以来地食欲、精神、大小便、睡眠、和体重地变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示). 、与现病史有关地病史，虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿地现病史应从风湿热初次发作算起. [既往史]．既往健康情况：一向健康还是多病.既往患过何种疾病，患病时地年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似地疾病.．预防接种史及传染病史.．药物过敏史．手术外伤史，. [系统回顾] 大于七岁地患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求： 、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等. 、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等. 、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等. 、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、
儿科病史采集病历范文 李X，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路XX号。病史叙述者儿母吕XX，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于2009年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。 患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。 一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。 6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。 父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。 体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，
自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。 检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0× 109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。 最后诊断（2009-12-7） 初步诊断 1.支气管肺炎，急性 1.急性支气管肺炎 2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
儿科完整病历书写
儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料] 姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
1.6个月大患儿因腹泻就诊，请问须采集哪些方面的病史： 1)胃肠道症状①大便次数0.3分 性状改变(0.4分) 是否伴粘液(0.3分) 脓血便(0.3分) ②呕吐(0.4分) ③腹痛、饮食(0.3分) 2) 脱水或电解质紊乱情况①饮水量(0.3分) ②尿量(0.3分) ③泪(0.3分) ④腹胀、抽搐有无(0.1分) 3) 感染中毒症状①发热(0.5分) ②精神症状(0.5分) 4) 发病季节(0.3分) 5) 发病年龄(0.15分)、病程长短(0.15分) 6) 可能存在病因：感染、喂养不当、用药、辅食添加情况(各1分) 2.1岁半怀疑肺炎患者，须询问哪些病史？ 1)发热：程度热型(各0.325分) 2)咳嗽：频率、性质(呛咳、大吠样咳)、有否痰(各0.5分) 3)呼吸困难：气促、喘憋(各0.5分) 4)肺外症状①心衰：气促加剧、烦躁不安、面色改变、尿量(0.8分) ②神经系统症状：神志、抽搐等(0.5分) ③消化系统：腹胀、呕吐、腹泻等(0.2分) 5)病程(0.25分) 3.一个浮肿，怀疑肾炎的患儿，问诊时须采集哪些病史： 1）发病年龄0.5分 2）前驱症状0.5分 3）浮肿程度0.5分 性质0.5分 4) 血尿1分 5) 高血压——头痛、呕吐等1分 6) 有无其它原发病史：过敏性紫首发式癜、红斑狼疮、乙肝等0.5分 7) 严重病况表现①严重循环充血 ②高血压脑病0.5分 ③急性肾功不全 4.一个因贫血就诊的患儿，其病哆采集包括哪些内容？ 1) 发病年龄0.5分 2) 起病急、缓0.5分 3) 伴随症状①黄疸0.5分 ②骨痛0.5分
③神经精神症状0.5分 4) 喂养史0.5分 消化系0.5分 5) 过去史——其他系统疾病肾病0.5分 药物使用史0.5分 6) 家族史0.5分 5. 一个因抽搐就诊的患儿，其病史采集包括哪些内容 1) 病程长短起病急缓0.3分 2) 发病季节0.4分 3) 传染病接触史0.5分 4）头痛0.5分 5）呕吐性质0.5分 6）抽搐性质身性/局限性0.5分 持续性/一过性0.5分 神志改变0.5分 7）皮疹0.4分 8）家族史、围产史0.5分 9）前驱症状或原有疾病（感染性、血管性等）0.4分 6.一个2岁半患儿怀疑为VitD缺乏性偻病，须采集哪些病史 1）神经兴奋性增高表现（多汗、烦闹、夜啼）0.5分 2）出汗情况0.5分 3）前囟闭合情况0.5分 4）腹胀、乏力0.5分 5）生后生长发育情况，骨骼畸形0.5分 6）智力、语言发育。精神症状0.5分 7）家族史0.5分 8）饮食情况0.5分 1.1岁患儿怀疑“肺炎、心衰”，病史采集时须注意哪些方面内容？ 2.6个月大患儿出现腹泻，须如何采集病史？ 3.1岁小儿怀疑患VitD缺乏性佝偻病，应如何询问病史？
儿科病史采集问诊模板范文 Pediatric History Intake Questionnaire. Part 1: Patient Information. Patient's name: Date of birth: Age: Gender: Primary language: Reason for visit: Part 2: Medical History. Prenatal history:
Mother's age at time of pregnancy: Mother's health during pregnancy: Complications during pregnancy: Gestational age at birth: Birth weight: APGAR scores: Birth history: Type of delivery: Complications during delivery: Neonatal history: Apgar scores:
NICU stay: Respiratory problems: Jaundice: Feeding difficulties: Medical history: Chronic conditions: Past surgeries: Hospitalizations: Medications: Allergies: Developmental history:
Milestones: Gross motor skills: Fine motor skills: Speech and language: Social and emotional development: Any delays or concerns: Part 3: Family History. Mother's medical history: Chronic conditions: Surgeries: Hospitalizations:
儿科病史采集和体格检查 (总3页) 本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March
儿科病史采集和体格检查 单位： 摘要：儿科病史采集和体格检查 ` 关键词：儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。 一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括： 1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／一或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度 2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 3•现病史
儿科完整病历 、儿科完全病历的内容 、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、标准。 体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 ［一般资料］姓名、性别、年龄〔5天；4月；1岁2个月〕、籍贯〔省、市、县〕、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史表达者、与患儿关系及其可靠性. ［主诉］就诊的主要原因和发病时间。〔20个字以内〕［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、开展及其变化的经过和诊治情 况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、 发病的可能原因和诱因。 2、主要病症的发生和开展情况：按主要病症发生的先 后详细描述。直至入院时为止。包括病症的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的病症。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随病症：注意伴随病症与主要病症的相互关系， 伴随病症发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性病症也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果， 诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反响等。应重点扼要地加以记录。特殊药物〔如洋地黄制剂〕要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要表达患儿起病以来的食 欲、神、大小便、睡眠、和体重的变化〔未测体重者可用 起病后是否“长胖〞或消瘦来表示〕 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。 如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 ［既往史］1 •既往健康情况：一向健康还是多病。既往患 过何种疾病，患病时的年龄、诱因、病症、病程治疗经过、诊断不肯定者那么简述其病症，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史，。 有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引口 ［系统回忆］大于七岁的患儿那么应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求: 盗汗、肺炎史等。
儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。