左室心肌致密化不全心肌病
梁峰胡大一沈珠军方全
一、引言
左心室心肌致密化不全（LVNC）也称为“海绵状心肌”，是一种罕见的左室壁异常疾病，怀孕早期正常的心肌致密化过程在子宫内停滞，导致两层心肌的形成：致密化层和非致密化层[1]。1932年首例例新生儿尸检后报道[2]，该新生儿同时伴有主动脉瓣闭锁和冠状动脉–心室瘘。首例单纯致密化不全心肌病（LVNC不合并其他心脏异常）为超声检查诊断后报道。1990定义“孤立性左室心肌致密化不全”为LVNC不合并其他异常[3]。致密化不全最初报道儿童患者，目前成人患者越来越多。以下讨论其发病机理、组织病理、流行病学特点、临床特性、诊断、治疗以及预后。
二、发病机理
正常的胚胎，心脏是由肌肉纤维和小梁组成的海绵网，肌小梁被连接心肌和左室腔的隐陷分隔。通过小梁间的空隙对心肌供血。正常人类胚胎发育的5-8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁网间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底至心尖部。LVNC则出现持续的肌小梁和致密化不全导致的深陷隐窝，与心室腔相通。这些深部小梁持续存在的确切原因不清，但相信心肌缺血或压力负荷过度可能导致了胚胎血窦的回归复原[4]。
LVNC可能是散发性或家族性遗传疾病。美国心脏病协会（AHA）将LVNC归类为原发性遗传性心肌病[5]。LVNC患者检出的基因缺陷有限以及少见，提示遗传异质性。发现许多这些基因突变，包括tafazzin(TAZ-G4.5)、alpha-dystrobrevin（DTNA）、LIM结构域结合蛋白3（ZASP/LDP3）、和核纤层蛋白A/C（lamin A/C，LMNA)[6]。
导致某些家族遗传性LVNC的基因已经报道，但散发性的基因还未得到确定。Chin和其同事的研究，家族遗传涉及约50%的患者，其中大多数是儿童[3]。后来Oechslin和其同事报道34例患者6例出现LVNC家族遗传发病，但是这些结果可能低估了遗传发病，由于未完全筛查患者的无症状亲属。在家族遗传性LVNC中，疾病的遗传可能通过X连锁、常染色体显性方式（成人）、或线粒体遗传模式（儿童），常染色体显性遗传较X连锁或常染色体隐形遗传更常见[7]。
三、组织学特点
LVNC组织学无特异性发现，孤立性和非孤立性之间无差异。该种疾病的心内膜心肌活检发现心肌间质纤维化和心内膜纤维弹性组织增生。尸检时，发现多种严重形式的致密化不全，包括广泛网状小梁、粗糙的小梁（类似多乳头肌）、以及海绵状交错的小肌肉束。缺乏发育良好的乳头肌也许是最好的诊断依据[8]。
四、流行病学
LVNC的发病率在过去被低估，由于缺乏这种以前罕见疾病的相关知识，以及与其他心肌和心内膜疾病的相似性。近25年来LVNC的诊断获得日益普及[9]，可能由于诊断技术的不断应用和完善所致。一项原发性心肌病儿童的研究显示，9.2%的患儿患有LVNC。成人群体LVNC的发病率，在所有超声心动图检查研究的成人患者中为0.01-0.27%[1,10]。依据法国的注册研究显示，2004到2006年间在超声室用超声心动图检查确诊的105例患者，首次检查诊断LVNC的患者，12例表现为心律失常，45例具有心力衰竭症状，8例患者为家属筛选发现。其随访研究中，患者合并多种并发症，包括33例发生心衰，7例发生室性心律失常，9例发生栓塞事件，9例进行了心脏移植，12例患者死亡[11]。
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）
作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全）
通信作者：方全，E-mail: fangquan@https://www.doczj.com/doc/b92421102.html,
LVNC是白人罕见的疾病。非洲/加勒比黑人运动员心力衰竭患者的一项研究显示，黑人心肌小梁高发，几乎15%患者符合LVNC超声心动图诊断标准[12,13]。现在不清非洲、加勒比黑人后裔观察到的心脏形态学改变是代表LVNC病变还是仅仅继发于心脏前负荷增加的表现[12,13]。该疾病在普通人群的发病率为每年0.05% -0.25%[14]，实际上LVNC的真正发病率不清。散发性LVNC男女双方发病率相同。
五、临床特点
LVNC临床表现差异较大，从无症状到充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞事件以及心源性猝死。由于与其他常见疾病的相似性，所以症状发作到准确诊断延误的平均时间约3.5年[15]。充血性心力衰竭是LVNC患者最常见的症状。导致收缩和舒张功能不全。舒张功能不全可能是由于多数突出的小梁引起松弛异常和充盈限制导致，而收缩功能不全可能起因于心内膜下心肌缺血和微循环障碍，如正电子发射断层扫描发现的结果。非致密化和致密化心肌间的机械失同步可能导致整体左室功能障碍。一项研究中，心衰症状如呼吸急促似乎是最常见的症状表现。一项34例病例系列报道中，27例主诉气短，9例胸痛，9例发生慢性房颤，12例出现心功能III/IV级心衰[16]。
心律失常是LVNC患者常见的临床表现，通常心电图异常。不同年龄心律失常发作的频率和类型可能差异较大。典型预激综合征（WPW）和室性心动过速在儿童更常见，而心房颤动和室性心律失常分别发生在25%和47%的LVNC成人患者。心电图发现的其他心律失常为阵发性室上性心动过速、左或右束支阻滞、分支阻滞、双室肥大、T波倒置、房室传导阻滞和完全性心脏传导阻滞。
与LVNC相关的血栓栓塞事件可能继发于广泛的小梁心室、房颤、以及心室功能减低。这些事件可能随后导致卒中、短暂性脑缺血发作、肺栓塞、全身性栓塞、以及如果无法识别可能是肠系膜梗塞。LVNC患者预防血栓栓塞并发症仍然是一个争议的课题[1]。
心源性猝死也是LVNC患者发生的恶性事件。在一项大样本病例系列研究，心源性猝死约占LVNC死亡的40%[17]。
确诊为LVNC的儿童可能心室功能短暂恢复，以及随后到成人减退。其可解释LVNC儿童表现的晚期症状（波浪状表型）。幼儿和较小儿童的症状表现为紫绀、晕厥、畸形特征、癫痫发作[18]、以及生长发育停滞。LVNC和面部畸形（前额突出、双耳低置、斜视、高拱形腭、以及小颌畸形）[3]。
六、儿童致密化不全
小儿型LVNC通常合并其他先天性畸形，但曾报道新生儿一例孤立性LVNC心肌病。
小儿年龄组的患病率约为0.14%，如成年人，致密化不全主要累及左室，但右室和室间隔也可能受累[19]。其可能以不同形式表现，从扩张到肥厚。某些小儿表现为胸痛、心脏杂音、心音异常、异常心电图和/或异常超声心动图[20]。Brescia和其同事进行了242例超声心动图诊断LVNC儿童患者的研究，显示19%心脏体格检查异常，16%心电图异常，14%超声心动图筛选异常，10%出现心律失常，9%胸痛，5%发生晕厥，25%出现心力衰竭。LVNC各种表现的发生率可能受研究人群的影响。儿童患者LVNC导致的栓塞事件范围为0%到38%，以及栓塞的风险由于严重的收缩功能障碍而增高[21]。McMahon和其同事报道，与正常对照相比LVNC患儿组织多普勒血流速度减慢。由于其他相关的先天性心脏病，故儿童孤立性LVNC 的诊断可能困难。致密化不全如果遗漏并未指导和/或未经治疗可能导致心源性猝死，尤其儿童[22]。
七、诊断
诊断LVNC最常用超声心动图，其他影像技术包括心脏磁共振成像（CMRI）、CT扫描、左室造影（LVG）。LVNC出现左室收缩功能降低、舒张功能障碍、室壁运动减退、左室血栓、乳头肌结构异常。
1、超声心动图
所有LVNC的患者二维超声心动图异常，可以用于诊断和随访。致密化不全的特征性超声心动图表现是多种突出的心肌小梁以及与左室相通的深陷小梁间隐窝。Jenni和其同事的诊断标准也依据多普勒超声心动图，血流通过这些深陷的隐窝，与左室腔连续相通[23]。如果共存的心脏病变排除则LVNC诊断确立。Chin和其同事报道用定量方法诊断致密化不全，使用肌小梁峰谷比值，致密/非致密比（C/NC′）≤0.5（x/y的比率，x为心外膜表面至小梁隐窝最深的距离，y小梁心外膜面至峰顶的距离，x/y ≤ 0.5），该标准被临床实践广泛应用[3]。
Jenni和其同事的诊断标准包括：明显的左室壁肥厚（由两层组成：薄的正常致密化心外膜层，和明显增厚的心内膜层由许多突起的小梁和深陷的隐窝），收缩末非致密层与致密层的最大比率> 2:1，彩色多普勒显示血流通过深陷的小梁间隐窝，以及无共存的其他心脏异常[23]。LVNC病例中，100%患者出现两层结构和室壁增厚，95%的患者观察到深陷隐窝的血流灌注，89%患者检查到室壁运动减低。LVNC患者室壁增厚局限于两层心肌的节段，而其他疾病为弥漫性[24]。所有的致密化标准在非LVNC疾病很少见。扩张型心肌病可以见到深陷隐窝的血流灌注但两层结构少见，并无室壁增厚。
Stollberger和其同事的诊断标准包括：（1）从单一影像平面可检查到，距心尖乳头肌远处的左室壁突起的三个以上小梁；（2）彩色多普勒显像可见自左室腔向小梁间隙的血流灌注；（3）小梁与心肌为相同的回声反射性；（4）与心室收缩同步的小梁运动；（5）收缩末期非致密/致密的比率（NC/C）≥ 2；（6）超声表现集中于心尖四腔切面。LVNC的诊断标准可以总结为：出现多个（至少四个）肌小梁或左室突出的小梁，尤其在心尖、下壁、中央和侧壁、左室游离壁，与左室腔相通的深陷小梁隐窝，以及无其他心脏异常。同时出现两层结构，收缩末期非致密层与致密层之比成人大于2而儿童大于1.4，也符合LVNC诊断。漏诊可能是由于影像断面对侧壁和心尖展示不太理想，如Oeschlin和同事的研究显示，80%以上的患者下壁和侧壁的心尖和左室中部节段受累[16]。诊断困难是由于无特异性表现以及与其他心脏疾病的相似性。89%的LVNC儿童患儿可能被漏诊。
实时三维超声心动图是一项更新的技术，促进非致密心肌/小梁心肌的识别[14]。
在一例疑似LVNC的患者中，组织多普勒超声显示心室失同步和应变率（心肌的两个不同点的收缩速度差异）。
超声斑点追踪是一种诊断过程，用于识别心肌组织特征运动模式。该诊断过程显示，LVNC患者心尖和心底节段心肌对称性运动模式[25]。
2、心脏核磁共振成像（CMRI）
CMRI可将左室非致密化心肌层成像显示，由于其在任意图像平面可提供心脏形态的详细的影像特点，包括超声心动图不能清楚观察到的心尖和侧壁节段。与超声心动图相比CMRI 对某些节段的两层结构识别率高，如前、下、前外侧、下侧节段[26]。一项7例LVNC 患者的报道评价了CMRI的价值，7例患者其他特征支持诊断；结果与170名健康自愿者、运动员、DCM、HCM、主动脉狭窄和高血压心脏病患者比较。最具有鉴别意义的特征是舒张期非致密与致密心肌层的比率>2.3（敏感性86%，特异性99%）。
Jacquier和其同事使用CMRI进行了左室小梁总量的测量。2003-2008年间对各种心肌病患者进行了前瞻性研究：16例LVNC患者，16例HCM患者，16例DCM患者，16名正常对照人。对这四组不同的人群患者进行了左室射血分数、左室容量、小梁样左室质量的测定。与HCM（12 ± 4%, p < 0.0001）、DCM（11 ± 4%, p < 0.0001）和对照组（12 ± 5%, p < 0.0001）相比，LVNC患者小梁样左室质量所占百分数(32 ± 10%)约为其他人群的三倍以上。小梁样左室质量占左室总质量20%以上的标准，诊断LVNC高度敏感（敏感性93.7%）以及特异（特异性93.7%）[27]。CMRI可与超声心动图联合用于定位和量化非致密化的程度。运用CMRI 也可检查心内膜下的灌注缺损。Nucifora和其同事观察到，与左室射血分数>50%的LVNC患
者相比，左室射血分数<50%的LVNC患者出现钆显像延迟增强（LGE）。纤维化的出现和程度与左室收缩功能和临床严重程度独立相关。该研究的结论为，孤立性LVNC患者心肌纤维化与左室收缩功能障碍和临床疾病的严重性有关[28]。
3、CT扫描
增强CT能够显示非致密化左室壁的异常结构，以及定量和定性评价左室功能。另外CT 在评价冠脉血管方面比超声心动图和CMRI更有优势，可排除冠脉异常或疾病。多排CT可准确诊断累及一个以上节段的LVNC。舒张末期非致密层/致密层比率的界限值2.2，可鉴别病理性非致密化不全，其敏感性为100%，而特异性95%。累及2个或以上节段可鉴别所有LVNC患者与其他类型的心肌病和健康个体[29]，但没有普遍接受的标准用于CT诊断[14]。
4、左室造影（LVG）
LVG为有创性检查，用于非阻塞性冠状动脉疾病、左室功能减退、以及射血分数减低患者的LVNC诊断。该检查并不常规用于LVNC的诊断。其通常适用于疑似LVNC的成人患者同时伴随左室功能减低；对该组患者，LVG可用于LVNC的诊断，同时也可排除左室功能障碍和/或冠心病的各种病因[14,4]。对接受了无创检查的非阻塞性冠状动脉疾病和左室功能障碍患者，该有创检查可提供更多的诊断信息[30]。
八、治疗
对LVNC无特异的治疗。治疗方法取决于临床表现。左室射血分数（LVEF）减低的患者用心力衰竭的标准治疗方法进行治疗。一组4例LVNC患者的小系列研究显示，心脏再同步治疗成功改善了左室功能。心脏再同步治疗对孤立性LVNC相关的DCM较单纯DCM具有更大的左室重构逆转作用[31]。
依据国际指南，症状性室性心律失常和收缩功能障碍应该用抗心律失常药物或植入式心脏除颤器（ICD）治疗。WPW综合征或其他房室折返或房室结折返性心动过速应进行射频消融治疗。考虑每年进行一次Holter监查，以探查房性和室性心律失常。
具有血栓栓塞史、房颤、和/或LVEF <40%的患者，由于小梁内隐窝血栓形成的风险高，建议长期华法林治疗。虽然抗凝剂（如，华法林）通常用于降低LVNC患者全身性血栓的风险，但有报道阿司匹林可能是一种替代治疗选择。
左室重塑手术治疗通过消除栓子的来源并最终减少左室直径，对LVNC导致的巨大的左室内径和LVEF减低有效[32]。
心力衰竭终末期的LVNC患者，心衰标准治疗无效，可以考虑心脏移植[33]，但缺乏大规模临床资料数据。
九、预后
LVNC导致成人发病率和死亡率高。早期诊断患者和少或没有症状的患者显示较好的预后。症状的出现如心律失常、血栓栓塞事件、以及心衰进展，导致LVNC的预后恶化。65例LVNC患者46个月的随访系列研究显示，出现症状的48例患者，15例患者在随访期间发生心源性死亡和心脏移植；但确诊时无症状的17例患者，无一例死亡或心脏移植[34]。17例LVNC 患者经历6年以上随访的系列研究显示，8例患者（47%）死亡，2例（12%）进行了心脏移植。34例LVNC患者44个月的随访研究显示，53%因心衰住院，41%出现室性心律失常，12%接受了ICD，24%发生血栓栓塞事件，35%死亡，12%进行了心脏移植。该研究显示5年无死亡或心脏移植的生存概率为58%[16]；但是不同的报道死亡率差异较大，另一项45例成人患者的病例系列研究显示，接近4年的无死亡或心脏移植的平均生存率为97%，仅4%患者出现血栓栓塞事件。29例LVNC儿童患者的回顾性研究发现，发病年龄早的患儿以及确诊时左室舒张末期内径大的患儿预后差[35]。
十、结论
LVNC是一种多基因遗传的先天性疾病，胚胎发育早期心肌致密化过程停滞导致。LVNC
可孤立发生或与其他心脏或非心脏疾病伴发。LVNC患儿常出现家族发病率增加，导致面部畸形，以及先天性心律失常发生率增加，如WPW综合征。LVNC成人患者通常由于肌原纤维蛋白的基因突变引起。临床表现差异较大，从无症状到心力衰竭症状、血栓栓塞事件、心律失常以及猝死。由于对该疾病认识的提高以及诊断技术的改进，可能合理解释目前LVNC 的高发病率。该病的诊断至关重要，由于可能明显影响长期治疗的决策、预后、以及对其亲属筛选。致密化不全的准确诊断具有重要的含义，由于意味着可能伴随其他心脏畸形、神经肌肉疾病、和/或其他系统疾病。
超声心动图是诊断LVNC最常用的技术。现今，CMRI、CT扫描、以及LVG是另外重要的诊断技术。目前，LVNC可能过度诊断，由于过度敏感的诊断标准。建议用更合理的标准和其他影像技术可从不同平面展现心脏的形态。
LVNC无特异的治疗方法。治疗涉及心衰，心律失常，和血栓栓塞事件的治疗。心脏移植是终末期心衰患者和/或其他治疗无效患者的保留治疗手段。
198 中国循环杂志 2016年2月 第31卷 第2期（总第212期）Chinese Circulation Journal，February，2016，Vol. 31 No.2（Serial No.212） 左心室心肌致密化不全心肌病研究进展 刘欣综述, 刘文玲审校 左心室心肌致密化不全（LVNC）是一种特殊类型的先天性心肌病，有明显的家族遗传倾向，目前认为是由胚胎期心肌正常致密化过程失败，导致心室腔内突出的肌小梁和与左心室腔交通且深陷的小梁间隙，病变多累及左心室，伴或不伴右心室受累。1990年Chin 等[1]首次报道了左心室心 肌致密化不全，1995年世界卫生组织及国际心脏病学会工作组（WHO/ISFC）将左心室心肌致密化不全归类于未定型 心肌病[2]，2006年美国心脏病学会将其归为原发性心肌病中的遗传性心肌病[3]，2008年欧洲心脏病学会将其归为未分型的心肌病[4]。1 流行病学 由于诊疗技术及认知程度的差异，左心室心肌致密化不全的发病率在不同的报道中不尽相同，其年发病率为5/10000~24/10000[5]。目前报道，男性发病率高于女性，我国左心室心肌致密化不全患者中男性约占76%，而国外男性约占66%[6]。左心室心肌致密化不全在白人中罕见，非洲/加勒比黑人运动员心力衰竭患者的一项研究显示，几乎15%的患者达到左心室心肌致密化不全超声心动图的诊断标准 [7, 8]。但并不明确这种心脏形态学改变是代表左心室心肌致密化不全病变还是仅仅继发于心脏前负荷增加的表现。2 遗传学和发病机制 正常人类胚胎发育的5~8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底部至心尖部。左心室心肌致密化不全的具体发病机制尚不清楚，多认为可能是胚胎时期心肌致密化过程停止所致，但目前没有直接证据。 家系遗传调查发现，左心室心肌致密化不全有明显的家族遗传倾向，以常染色体显性遗传（成人）为主，有时也表现为X 连锁遗传和线粒体遗传（儿童），12%～50%的左心室心肌致密化不全患者有家族史，且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病。 已有的分子遗传学研究发现，左心室心肌致密化不全与 摘要 左心室心肌致密化不全是一种罕见的先天性心肌病，多以心律失常、心力衰竭、体循环栓塞为主要临床表现， 目前临床诊断主要依靠超声心动图、核磁共振成像。本文从左心室心肌致密化不全的流行病学、遗传学和发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面予以综述，为临床诊疗提供依据。关键词 综述；心肌病；左心室致密化不全 TAZ、DTNA、ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3、FKBP-12等基因有关（表1）。左心室心肌致密化不全最初的认识来源于Bione 等[9]和Bleyl 等[10]对Barth 综合征的研究。Barth 综合征临床表现为扩张型心肌病或左心室心肌致密化不全、骨骼肌疾病、外周中性粒细胞减少、胆固醇代谢紊乱、线粒体异常。Barth 综合征被证实为Xq28的TAZ（G4.5）基因突变，G4.5基因编码tafazzin 蛋白，在心脏和骨骼肌细胞中表达，与心磷脂合成有关，是线粒体内膜的主要组成成分。 综述 LVNC211p15未知LVNC310q23LDB3LVNC415q14ACTC1LVNC514q12MYH7LVNC61q32TNNT2LVNC718q11MIB1LVNC81p36PRDM16注：LVNC：左心室心肌致密化不全 DTNA 是第二个被发现与左心室心肌致密化不全相关的 基因[11]，DTNA 位于18q12.1，编码α-dystrobrevin 蛋白，该蛋白主要连接细胞外基质和肌细胞骨架，与维持肌细胞膜的结构完整性有关。ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3基因分别编码α- 肌动蛋白、β- 肌球蛋白重链、肌钙蛋白T 和肌球蛋白结合蛋白-C，基因突变常导致心肌细胞内Ca 2+平衡失调、能量代谢障碍和信号传导异常，与左心室心肌致密化不全、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、房间隔缺损有关，提示肌节蛋白基因在心脏形成中有重要作用，但并不能建立某个基因突变与某种心肌病的特异联系。Shou 等[12]利用胚胎干细胞基因敲除技术将小鼠的FK506结合蛋白1A（FKBP1A）的基因敲除，部分缺失FKBP-12基因的小鼠患有孤立性左心室心肌致密化不全，推测人类该基因缺陷可能与左心室心肌致密化不全相关。
左心室超声造影诊断心肌致密化不全的临床应用价值 发表时间：2018-11-26T14:43:35.807Z 来源：《医药前沿》2018年28期作者：帕提古力·依马木吐尔洪江·努尔拉[导读] 分析15例NVM患者的超声造影诊断结果，分析左室增生的肌小梁区域、心内膜连续性、致密心肌厚度、造影剂于小梁隐窝内充盈状况。 帕提古力·依马木吐尔洪江·努尔拉（新疆喀什地区第一人民医院超声医学科住院部新疆喀什 844000）【摘要】目的：探讨左心室超声造影（Left ventricular opacification，LVO)对心肌致密化不全(Noncompaction of the Ventricular Myocardium，NVM)的影像学特点、临床应用及诊断价值。方法：分析15例NVM患者的超声造影诊断结果，分析左室增生的肌小梁区域、心内膜连续性、致密心肌厚度、造影剂于小梁隐窝内充盈状况。结果：左室超声造影能明确非致密心肌区域，造影剂于小梁间隙及隐窝中的充盈状况，超声造影在致密心肌厚度测量方面具有较高的的准确性。结论：对难以确定心影变大、冠脉造影结果无异常者而言，应先判 断是否为NVM，心脏MRI及左心室超声造影检查可明确诊断。【关键词】左心室超声造影；心肌致密化不全；诊断价值【中图分类号】R540.45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0204-02 心肌致密化不全（NVM）属于遗传性心肌病，心室中增大的肌小梁及交错的深隐窝是该病的主要特点[1]。近心尖部1/3室壁区域最明显，常会累及室壁中段[2]。累及的心腔变大，收缩力下降。统计数据指出，儿童NVM在新发心肌病中占比9%以上，位居第3名。从当前的相关文献报道来看，男性患者多于女性患者。 1.资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2013年7月至2018年6月我院超声部采用常规超声检测及左心室造影明确诊断为心肌致密化不全（NVM）患者15例的临床资料。其中男9例，女6例，年龄3～34岁，平均年龄24.1±1.20岁。 1.2 仪器与方法使用飞利浦IU-Ilite，GE-E9型彩色多普勒仪，探头频率4～8MHz，造影剂运用注射用六氟化硫微泡（声诺维Sonovue）。 1.3 方法（1）常规超声检测方法：患者体位为左侧卧位，获取常用切面，测量各腔室内径、心功能等指标。病变区域多普勒检测二尖瓣环舒张早晚、期峰值速度，检查左室长轴、知轴观心腔中是否存在过于增生的肌小梁以及受累的室壁节段及区域。（2）左室超声造影：于常规超声检查3～5d后进行。患者体位为左侧卧位，设置左室造影检查参数，让图像定位在感兴趣切面，如心尖四怪心观、左室心尖短袖观等，于患者左上时静脉弹丸注入注射用六氟化硫微泡（声诺维Sonovue）2ml，而后快速推注0.9%氯化钠溶液5ml，观察造影剂充盈状况、心内膜完整性，测量患者不同状态下的心肌厚度，观察是否出现不良反应。 1.4 诊断要点[3] （1）非致密化心肌疏松变厚，为“海绵”状或“蜂窝”状。（2）病变区域致密心肌偏薄。（3）收缩期非致密化心肌、致密化心肌之比超过1/2，心尖段肌小梁的长、宽之比超过4/1，中间段肌小梁的长、宽之比超过2/1。（4）病变区域室壁运动降低。（5）彩超提示隐窝中低速血流和心腔等同。 2.结果 15例患者都未出现不良反应。13例左心室内显影后出现明显的心肌致整化不全。左心室1尖部心腔中心内膜面中存在回声不一的片状充盈残缺，且其区域心内膜不完全，造影剂从心腔灌注至小梁间隙隐窝中并充盈于此，对应区域致密心肌出现厚度非薄的均一低回声。1例扩张型心肌病患者及1例缺血性心肌病患者都出现心腔中心内膜连续完整，无充盈缺损，心尖部只有稍微增多的肌小梁相交错，心肌存在厚度正常的均等低回声。 3.讨论 心肌致密化不全属于罕见病，孕初期正常的心肌致密化过程停滞，两层心肌因而形成。早前的1例新生儿尸检报告指出，该病科常伴主动脉瓣闭锁及冠脉一心室瘘[4]。该病的患病率在之前被低估，因为缺少临床诊断知识，且该病同其他心肌、心内膜病症的表现相似，因此易出现漏诊、误诊情况。心内膜心肌活检显示，患者出现心肌间质及心内膜纤维弹性组织增生。尸检发现致密化不全，缺乏发育尚可的乳头肌。 多普勒超声为诊断该病的常用手段。低分辨率低，对影响图特点缺少认识时，易出现误诊。分辨率高的多普勒超声心动图能够提供非常有价值的数据支持。MRI可评估心脏形态与功能，清晰呈现左室各节段非致密化心肌排列，从多维度展示受病变节段，且能准确计算非致密层/致密层比值，延缓强化且能显示心肌纤维化与缺血情况，有益于预后评估。当前无公认的MRI诊断准则，重点参考超声心动图诊断结果。 LVO借助造影剂的背向散射信号，增强心腔显影，清晰的显示心内膜边界。如果2DE在心室收缩及舒张末期对心尖部前壁、前间壁的显示欠佳，进一步行LVO检查时，不能清晰显示的节段明显会减少。非致密节段以心尖部前壁、侧壁及下后壁多见，舒张期及收缩期近10%经2DE检查认为，没有受累的节段，进行LVO检查后，确认存在NVM，以中间段侧壁、后壁及心尖段间壁多见，与以往研究一致。考虑受声窗的影响，一些无明显增宽的肌小梁不容易分辨，同时受到仪器彩色量程的影响，小梁间隐窝内低速血流不容易显示；而造影剂微泡能够快速充人不规则的小梁间隙内，明确观察到未被造影剂充填的肌小梁，同时LVO可以显示非致密心肌间是否形成血栓，为临床预测血栓栓塞事件提供帮助。因此2DE疑诊NVM的患者，进行LVO检查可以清楚显现心肌与心内膜的边线，不仅能敏感地发现非致密节段，还可以特意地排除致密节段，为NVM的明确诊断提供更全面的信息。 【参考文献】
成人心肌致密化不全心肌病1例报告及分析标签：成人心肌致密化不全；心肌病 心肌致密化不全（NVM）是一种少见的与基因有关的先天性遗传性心肌疾病，主要特征为心室内存在大量粗大突起的肌小梁和交错的深隐窝。心肌致密化不全又被称为海綿状心肌或心肌窦状隙持续状态。临床表现缺乏特异性，超声心动图目前仍然是诊断心肌致密化不全的可靠方法［1］,近年来，国内外陆续有一些关于本病的报道，对本病也逐渐有了一定的认识［2］。在临床上，笔者也曾碰过1例成人心肌致密化不全，现报道如下。 1病例介绍 患者，男，45岁，因“活动后气短3年，双下肢浮肿5 d，端坐呼吸3 h”于2010年9月2日入住笔者所在医院。3年前患者无明显诱因出现活动后气短，症状时轻时重，严重时可伴有胸闷、心悸等症，否认心前区疼痛，一直未行诊治。 5 d前出现双下肢浮肿，且尿量较前减少，入院前3 h前夜间睡眠平卧后感呼吸困难，端坐呼吸，强迫坐位后缓解。遂急来笔者所在医院就诊。入院查体：BP 100/75 mm Hg，HR 66次/min，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，颈静脉充盈，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可及心尖抬举样搏动，心浊音界向两侧扩大，心律齐，第一心音低钝，P2>A2，第二心音分裂，心尖部可闻及3～4级收缩期杂音，肝于肋下2 cm触及，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音（-）。双下肢轻度浮肿，呈凹陷性。实验室检查：ALT 40 U/L，AST 3 6 U/L，UA 597.8 μmol/L，ALb 30. 7 g/L，血、尿、大便常规正常，血沉、肾功能、血糖、心肌酶谱、血脂、T3、T4、TSH均正常。心电图：窦性心律频发交界性早搏，二尖瓣型P波，左心房肥大，右室肥大，ST-T波改变。心超：双房及左室、右室都增大，左室心腔内未见明显附壁血栓，肺动脉高压，PG：42 mm Hg，TI法估测SPAP：52 mm Hg，左室后壁基底段至左心室心尖段肌小梁增多增粗，呈海绵状，肌小梁与陷窝明显，肌小梁深约25 cm，左心整体收缩无力，射血分数28.6%。二尖瓣、三尖瓣少量反流（北京安贞医院）。心脏MRI：双房及左室增大，左室各节段厚度正常，各节段收缩运动减弱，左室EF值37%,左心室心尖部及游离壁肌小梁增多，游离壁非心肌致密心肌与致密心肌厚度比值接近2，右室无明显增大，流出道无增宽，二尖瓣、三尖瓣少量反流。心肌首过灌注未见异常信号，延迟增强室间隔及左室前侧壁心肌壁内可见广泛带状高信号（北京阜外心血管病医院）。诊断：心肌致密化不全心肌病，心功能Ⅳ级，患者入院后予地高辛，ACEI，美托洛尔，速尿等药物治疗后，气短喘憋症状明显好转，双下肢浮肿消失，心功能达Ⅱ级，出院。 2讨论 根据世界卫生组织［3］和中国心肌病诊断与治疗建议工作组［4］关于原发性心肌病的分类和命名标准，将原发性心肌病分成5大类，肥厚型心肌病（HCM）、
左室心肌致密化不全心肌病 梁峰胡大一沈珠军方全 一、引言 左心室心肌致密化不全（LVNC）也称为“海绵状心肌”，是一种罕见的左室壁异常疾病，怀孕早期正常的心肌致密化过程在子宫内停滞，导致两层心肌的形成：致密化层和非致密化层[1]。1932年首例例新生儿尸检后报道[2]，该新生儿同时伴有主动脉瓣闭锁和冠状动脉–心室瘘。首例单纯致密化不全心肌病（LVNC不合并其他心脏异常）为超声检查诊断后报道。1990定义“孤立性左室心肌致密化不全”为LVNC不合并其他异常[3]。致密化不全最初报道儿童患者，目前成人患者越来越多。以下讨论其发病机理、组织病理、流行病学特点、临床特性、诊断、治疗以及预后。 二、发病机理 正常的胚胎，心脏是由肌肉纤维和小梁组成的海绵网，肌小梁被连接心肌和左室腔的隐陷分隔。通过小梁间的空隙对心肌供血。正常人类胚胎发育的5-8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁网间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底至心尖部。LVNC则出现持续的肌小梁和致密化不全导致的深陷隐窝，与心室腔相通。这些深部小梁持续存在的确切原因不清，但相信心肌缺血或压力负荷过度可能导致了胚胎血窦的回归复原[4]。 LVNC可能是散发性或家族性遗传疾病。美国心脏病协会（AHA）将LVNC归类为原发性遗传性心肌病[5]。LVNC患者检出的基因缺陷有限以及少见，提示遗传异质性。发现许多这些基因突变，包括tafazzin(TAZ-G4.5)、alpha-dystrobrevin（DTNA）、LIM结构域结合蛋白3（ZASP/LDP3）、和核纤层蛋白A/C（lamin A/C，LMNA)[6]。 导致某些家族遗传性LVNC的基因已经报道，但散发性的基因还未得到确定。Chin和其同事的研究，家族遗传涉及约50%的患者，其中大多数是儿童[3]。后来Oechslin和其同事报道34例患者6例出现LVNC家族遗传发病，但是这些结果可能低估了遗传发病，由于未完全筛查患者的无症状亲属。在家族遗传性LVNC中，疾病的遗传可能通过X连锁、常染色体显性方式（成人）、或线粒体遗传模式（儿童），常染色体显性遗传较X连锁或常染色体隐形遗传更常见[7]。 三、组织学特点 LVNC组织学无特异性发现，孤立性和非孤立性之间无差异。该种疾病的心内膜心肌活检发现心肌间质纤维化和心内膜纤维弹性组织增生。尸检时，发现多种严重形式的致密化不全，包括广泛网状小梁、粗糙的小梁（类似多乳头肌）、以及海绵状交错的小肌肉束。缺乏发育良好的乳头肌也许是最好的诊断依据[8]。 四、流行病学 LVNC的发病率在过去被低估，由于缺乏这种以前罕见疾病的相关知识，以及与其他心肌和心内膜疾病的相似性。近25年来LVNC的诊断获得日益普及[9]，可能由于诊断技术的不断应用和完善所致。一项原发性心肌病儿童的研究显示，9.2%的患儿患有LVNC。成人群体LVNC的发病率，在所有超声心动图检查研究的成人患者中为0.01-0.27%[1,10]。依据法国的注册研究显示，2004到2006年间在超声室用超声心动图检查确诊的105例患者，首次检查诊断LVNC的患者，12例表现为心律失常，45例具有心力衰竭症状，8例患者为家属筛选发现。其随访研究中，患者合并多种并发症，包括33例发生心衰，7例发生室性心律失常，9例发生栓塞事件，9例进行了心脏移植，12例患者死亡[11]。 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全） 通信作者：方全，E-mail: fangquan@https://www.doczj.com/doc/b92421102.html,
医多多医学病例：左心室心肌致密化不全一例 患者男，51岁，因间歇性心悸、恶心但无呕吐3 d就诊。患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症和冠心病病史，无胸痛和大量饮酒史，但有吸烟史（平均10支/d，20年）。心电图示室性心动过速，UCG示左心室扩大、室壁收缩弥漫性减低，LVEF为40%，初步诊断为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）可能性大。 常规实验室检查和心肌酶谱测定均正常。为减少躁动不安对影像学检查的影响，患者经静脉注射胺碘酮、滴注维持恢复窦性心律后行后续检查。胸部x线平片示心脏增大、轻度肺淤血。 SPECT静息G-MPI显像结果（图1）示：左心室明显增大，室壁运动弥漫性减低，以前壁和心尖为著；定量分析发现左室收缩功能明显减低，舒张及收缩末期容积增加；前壁和心尖节段性放射性分布明显稀疏。G-MPI结果支持ICM的最初诊断。因患者静息G-MPI明显异常且有心力衰竭表现，未行负荷显像。 图1左心室致密化不全患者（男，51岁）SPECT静息G-MPI图。第1、2排为短轴，第3排为垂直长轴，第4排为水平长轴；可见左心腔明显扩大，前壁、心尖节段性放射性分布明显稀疏 复查UCG（图2a）显示：除仍有左心室扩大、室壁运动弥漫性减低表现外，还发现前壁中下段、心尖部非致密和致密2层结构，经测量心肌非致密层与致密层最大比值为3，考虑ICM 伴左心室心肌致密化不全（left ventficular noncompaction，LVNC）。进一步的CAG结果（图2b，2c）显示冠状动脉形态完全正常；心脏MRI结果（图2d，2e）示左心室前壁和心尖部非致密化心内膜和致密化心外膜双层结构，非致密化内膜厚度明显大于致密化外膜，非致密化层呈异常高信号提示该部位血流缓慢，经测量心肌非致密层与致密层最大比值为2.8。患者最终诊断为LVNC。
儿童心肌致密化不全性心肌病病例报告 发表时间：2017-02-08T14:31:49.610Z 来源：《医药前沿》2017年1月第1期作者：张艳萍 [导读] 本病愈后不良，死亡率高。 (内蒙古鄂尔多斯市中心医院儿科内蒙古鄂尔多斯 017000) 【摘要】通过典型病例，对儿童心肌致密化不全性心肌病的病因、流行病学、诊断及治疗进行详细介绍。 【关键词】心肌致密化不全；心肌病；儿童 【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0323-02 心肌致密化不全(NVM)是一种被逐渐认识的先天性心肌病变，有家族倾向，是由于胚胎期心肌致密化过程异常停滞所致，形态上以显著突出的肌小梁及其深陷的隐窝为特征，其主要的病理改变是疏松的肌小梁构成心室肌结构的最内层，将部分心室腔隔成多个互相沟通的小腔隙.临床表现为心力衰竭、心律失常、系统性栓塞及猝死。本病愈后不良，死亡率高。 1.病例介绍 1.1 病史 患儿男15月，因间断呻吟、憋气1月余，加重伴面色苍白半天入院，既往有宫内窘迫病史，运动发育明显落后，8月时会做，12月时人扶会站，至今不能行走，一直康复训练。2周前有上呼吸道感染病史。查体：T36.3℃，P158次/分，R60次/分，BP65/30mmHg，WT8Kg 精神差，烦躁，呻吟，颜面苍白，口唇紫绀，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺未闻及干湿啰音，心音低钝，心尖部闻及3级收缩期杂音，腹软，肝右肋缘下1厘米，脾未触及，肠鸣音正常，双手及双足水肿明显，四肢末端温暖，毛细血管再充盈时间正常。主要辅助检查：血常规：白细胞5.65×109/L，中性粒细胞34.5%，淋巴细胞53.1%，血红蛋白94g/L，血小板672×109/L，肝功能及心肌酶正常，肾功能BUN11.3mmol/L，CR42umol/L，CRP0.56mg/L，动脉血气分析：PH6.953，PCO245.9mmHg，PO2152mmHg，BE-22mmoL/L，SPO287%，胸正位片提示肺纹理稍强，心影明显增大，呈球形状。心电图提示:窦性心动过速，P波改变，左心室负荷过重，ST—T改变。心脏彩超提示：左室前后径40mm，左室后壁厚约5mm，主肺动脉内径约13mm，EF=20%，收缩期主动脉前向血流速度0.6m/s，收缩期主肺动脉前向血流速度0.5m/s，二尖瓣E峰血流速度0.8m/s，二维：内脏位置正常，心房正位，心室右袢，心脏左室球形增大，左室心肌肌小梁增宽，左室壁运动幅度弥漫性减低，二尖瓣瓣环扩张，瓣叶关闭欠佳，大动脉内径连接正常。多普勒：二尖瓣少中量返流，三尖瓣口少中量返流，返流峰值流速2.7m/s，返流峰值流速约30mmHg。超声诊断：左室扩大，左心功能减低，左室心肌致密化不全，二三尖瓣少中量返流。 2.诊断 2.1 心肌致密化不全性心肌病 2.2 心力衰竭 2.3 代谢性酸中毒 2.4 肾功能不全 2.5 运动发育落后 2.6 营养性缺铁性贫血。 3.诊疗经过 入院后给予纠正心功能不全，机械通气等对症治疗，症状无缓解，并于入院后7小时左右病情恶化死亡。 4.病例讨论 4.1 病因 心肌致密化不全病因不明确，文献报道既有单发病例，也有家族发病倾向，目前认为是先天单一遗传背景的疾病。有些病例被发现有遗传学改变，包括x性联染色体遗传病及常染色体显性遗传病。X性联染色体遗传病相关基因系染色体Xq28的G4.5基因突变，以线粒体改变为主，婴儿的VNM与此关系密切。这个位置在系统性肌病、肌萎缩、肌小管性肌病相关基因的附近，此类患者常并发神经肌肉性疾病，揭示心肌致密化不全可能是系统性肌病的一部分。最典型的是Barth综合征，表现为心肌病、身材矮小、中性粒细胞减少和骨骼肌肌病、尿中3-甲基戊二酸增多。该病是男性VNM患者的一个重要致病因素。成人的VNM遗传学目前已报道与11P15、18q12、FKBP12、LMNA、1q43等基因片断突变、缺失有关。 4.2 流行病学 心肌致密化不全可散发也可呈家族性聚集发病，其人群的散发病率为0.05%～0.24%。心肌致密化不全占儿童新发心肌病的比例超过9%，仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病。心肌致密化不全在人群中的发病年龄上无明显差异。性别上多见于男性。该病一般认为与遗传有关，显性遗传或隐性遗传国内外均有报道。 4.3 诊断标准 超声心动图是NVM的重要筛查和确诊手段，目前应用最广的是Jenni等于2001年提出并于2007年重申的超声心动图诊断标准，内容包括：（1）病变部位心室壁增厚并为分两层，薄且致密的外层（C），厚且非致密的的内层（NC）。NC由多发粗大的肌小梁和深陷隐窝组成。且成人NC/C≥2.0，小孩NC/C≥1.4.（2）80%的病变部位在心尖部，心室下壁和侧壁近心尖处，一般不累及基底部及室间隔。（3）多普勒血流示陷窝中有低速血流与心腔相通，与冠状动脉不相通。 4.4 鉴别诊断 4.4.1扩张型心肌病临床可有心脏增大、心律失常及充血性心力衰竭。超声心动图证实有心腔扩大、室壁均匀变薄及心脏弥漫性运动减弱，但无肌小梁和深陷隐窝形成的非致密化心肌，可与之鉴别。 4.4.2心内膜弹力纤维增生症临床表现主要为充血性心力衰竭，心动过速，心脏扩大，一般无心脏杂音，肺部可有湿啰音。超声心动图可见左室、左房扩大，心内膜回声增粗、增强，室间隔及左室后壁运动幅度减低，收缩功能减弱，但无肌小梁和深陷隐窝形成的非致密