东阿县人民医院诊疗技术规范
普外科
（第一版）
二〇一五年六月
目录
第一章甲状腺结节
第二章乳腺癌
第三章结直肠癌
第四章阑尾炎
第五章腹股沟疝
第一章甲状腺结节
【病史采集】
病史采集中的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲减的症状、有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardner’s综合征等家族性疾病史等。
【体格检查】
体格检查中的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。
【辅助检查】
1.常规检验：血液分析；肝肾功能、电解质测定、蛋白质测定、血糖、心肌酶谱；感染免疫四项；凝血四项；尿分析+尿沉渣等，如有其它并发症一并完善相关检验检查。
2．心电图、胸片
3．甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体检测、抗甲状腺过氧化物酶抗体检测
4. 甲状腺超声检查
5．甲状腺CT检查
6．甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） FNAC是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。
凡直径>1cm 的甲状腺结节，均可考细针穿刺抽吸活检（FNAB）检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。
直径<1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下 FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET 显像阳性；⑥伴血清 Ct 水平异常升高。
7．耳鼻喉科会诊声带功能
【治疗原则】
1、良性甲状腺结节
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。
良性甲状腺结节手术指征：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。
良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。
手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）者更易发生甲减。
表1 良性甲状腺结节诊治流程
2、恶性甲状腺结节
绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，
故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。
确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。
DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。
建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。
甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线
接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。
颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。
中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等。
DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。
国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为 4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。
【随访】
1、良性甲状腺结节的随访
对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，
并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。
如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。
接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素（L-T4）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。
2、分化型甲状腺癌的随访
尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC 患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；
③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。
2.1 TSH抑制治疗
DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在
正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。
TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH>2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到<0.1mU/L时，并无额外收益。某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH 抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。
TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量。
L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3个月、2年内每3-6个月、5年内每6-12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。
2.2 DTC随访中颈部超声的应用
随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。建议DTC随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3-6个月一次；此后，无病
生存者每6-12个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。表4 DTC诊治流程
第二章乳腺癌
【概述】
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
【诊断】
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1、乳腺肿块：80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。
2、乳头溢液：常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3、皮肤改变：乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4、乳头、乳晕异常：肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5、腋窝淋巴结肿大：隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。
（二）乳腺触诊
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。（三）影像学检查
1、乳腺X线摄影：对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。
2.乳腺超声
3、乳腺核磁共振成像（MRI）检查：（必要时）。
【鉴别诊断】
1、乳房纤维瘤：表现为乳房肿块，圆形或卵圆形，质硬，边界清楚，与周围组织无粘连，扪按时肿块在指下滑动而无疼痛。肿块增长较慢。
2、乳腺癌：多见于40-65岁妇女，多位于外上象限。有以下特征：1）患侧乳房在近期内变大或缩小。2）坐位时皮肤局部凹陷，为癌肿侵
及皮下Cooper 筋膜连接乳腺叶间垂直纤维所致。3）两侧乳头不对称。4）局部皮肤呈“橘皮样”改变。5）乳房肿块不易推动。6）癌肿破溃形成菜花状溃疡，表面凸凹不平，易出血且有恶臭。
【治疗】
（一）治疗原则
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。
1.非浸润性乳腺癌的治疗
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。
（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
2.浸润性乳腺癌的治疗
（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。
（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
（三）化疗
⒈晚期乳腺癌化疗
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。
（1）适应证
1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；
3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；
3.新辅助化疗
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。
（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。
（四）内分泌治疗
1.晚期乳腺癌的内分泌治疗
（1）首选内分泌治疗的适应证
1）患者年龄大于35岁；
2）无病生存期大于2年；
3）仅有骨和软组织转移；
4）或存在无症状的内脏转移；
5）ER和/或PR阳性。
2.辅助内分泌治疗适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌
【诊疗流程】
（一）诊断流程：
（二）治疗流程：
【随访】
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
东阿县人民医院乳腺癌随访表