普外科诊疗规范培训
?急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎就是外科常见病,就是最多见得急腹症。Fｉｔz(1886）首先正确描述本病得病史,临床表现与病理所见,并提出阑尾切除术就是本病得合理治疗。目前,由于外科技术、麻醉与抗生素得应用及护理等方面得进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,受到良好得治疗效果。然而，临床医生仍时常在本
病得诊断或手术处理中遇到麻烦。
【病史采集】
１.腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同,如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部;如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区;如为肝下疼痛可能在右上腹,少数异位阑尾可因异位位置而不同。
2.消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。
3.全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。
4.既往可有类似腹痛史。
5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。
【体格检查】
1.全身情况;
2.局部检查:
(1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层,有局限性反跳痛、肌紧张,若阑尾发生穿孔,可有弥漫性腹膜炎体征,听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。
(２)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【辅助检查】
1.实验室检查:血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高,也有部分患者白细胞无明显升高,多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶与脂肪酶测定可除外胰腺炎。ＨCG测定已除外异位妊娠。
2.B超检查:可发现阑尾区域积液或肿大得阑尾,可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。ＣT超检查：可发现阑尾增粗及周围得脂肪垂肿胀,见于９0％左右得急性阑尾炎患者。
【诊断要点】
１、症状:约70%~8０％得病人具有典型得转移性右下腹疼痛得特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
2、体征:右下腹压痛就是阑尾炎最常见得重要体症,压痛点始终在一个固定得位置上;严重得病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。
3、实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【诊断依据】
１、疼痛病史,尤其转移性右下腹病史对疾病得诊断较有意义;
2、右下腹固定压痛体症;
3、实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【鉴别诊断】
1、泌尿系结石:疼痛多为绞痛,向会阴外生殖器放射,查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞,B 超与X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。
2、胃十二指肠溃疡穿孔:既往可有消化道溃疡史,病情进展快,穿孔区域疼痛,压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。
3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史,腹痛出现前有高热,腹部压痛位置片内侧,与肠系膜根部走形行相同,不伴恶心、呕吐,腹痛范围广而且不太固定,可随体位变动,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。
4、急性胃肠炎:有不洁饮食史,腹痛多为阵发性绞痛,或为持续性疼痛,阵发性加重,大多伴有恶心、呕吐与腹泻。一般为脐周压痛,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。
5、妇科疾病:病人往往有月经得异常改变，阴道双合诊,阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。
另外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫癜、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部结核、肿瘤等鉴别。
【治疗原则】
1、原则上急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行手术治疗。因为早期手术既安全、简单,又可以减少近期及远期并发症。如发展到化脓坏疽或穿孔时,手术操作困难且
并发症显著增加。即使非手术治疗可以使阑尾炎症消退,但日后仍然有约70-80%得患者复发。故阑尾切除就是首选方案。
2、急性阑尾炎得非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎得早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许,或伴存其她严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效得抗生素与补液治疗。
【手术指征】
1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎,或阑尾炎并发腹膜炎者;
2、阑尾炎反复发作者;
3、经非手术治疗无效者;
4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎;
5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。
【手术禁忌症】
1、全身状态不佳,不耐受手术者;
2、病程超过７2小时,局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。
【转归标准】
1、痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失,无并发症。
2、好转:阑尾未切除,但炎症得到控制,腹痛缓解,腹膜炎局限。
3、加重:阑尾未切除,炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。
4、死亡。
【危重症】
1、继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克
判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸,休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
抢救措施：抗感染、抗休克,形成孤立较大得肝脓肿手术引流。抢救成功标准:腹痛、发热等缓解,生命体征平稳。
２、手术后腹膜炎
判断标准:发生在术后,腹痛,深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,伴有血压下降、心率增快等休克表现,有时从切口流出粪臭样液。
抢救措施：通畅腹腔引流,抗感染治疗、抗休克、支持治疗;症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准:腹痛、发热等症状缓解,感染控制,生命体征平稳。
腹股沟斜疝
【概述】
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成得薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝。疝多发于腹部,腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见得就是腹股沟疝,腹股沟疝分为斜疝与直疝两种。腹股沟斜疝就是腹外疝中最常见得种类,多见于男性,右侧多发。
【诊断要点】
1.好发于男性及有腹内压增高者。
2.腹股沟区可复性包块。
3．平卧后可还纳,压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容再次脱出并有冲击感。4．辅助检查:诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确疝内容及就是否从腹壁缺损区膨出。
【诊断依据】
1. 症状:腹股沟区可复性肿块,可伴有局部坠胀感、消化不良与便秘症状。
2、体征: 病人站立或咳嗽时，可见腹股沟区肿块，坠入或不坠入阴囊,平卧或用手可回纳入腹腔。压住内环口嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱出并有冲击感。
3、诊断困难时可查腹股沟区超声或ＣT，有助于了解内容物就是否从腹壁缺损区膨出。
【鉴别诊断】
1、腹股沟直疝：多见于老年人,由直疝三角突出，不进入阴囊,疝囊呈半球形,基地较宽,回纳疝块后压住内环口,腹压增大时仍可突出,嵌顿机会极少。
2、睾丸鞘膜积液：肿块完全局限于阴囊内,透光实验阳性，不能扪及睾丸。
3、交通性鞘膜积液：起床、站立后肿块出现并逐渐增大,睡觉、平卧后肿块逐渐减小。
4、隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如,肿块挤压时有特有得胀痛感。
5、急性肠梗阻:肠管被嵌顿得疝可伴发急性肠梗阻。在患者比较肥胖或疝块比较小时,容易忽略这一病因,故应注意,不要忽略因嵌顿疝引起得肠梗阻。
【治疗方案】
腹股沟斜疝易发生嵌顿或绞窄,可威胁患者生命,因此,腹股沟斜疝一般均应早手术治疗。
1、非手术治疗:１周岁以内得婴儿可暂不手术,可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环;年老体弱或其她原因而禁忌手术者,可使用医用疝带。
2、手术治疗:术前应处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高或糖尿病等情况
手术方式:(１）疝囊高位结扎。(2)疝修补术或无张力疝修补术。
【转归判断标准】
1、痊愈：腹股沟包块消失,增加腹压也不出现。
2、好转:腹股沟包块减小或消失,但增加腹压后仍可出现。
3、加重：腹股沟包块嵌顿、绞窄。
4、死亡。
【危重症】绞窄性肠梗阻:
判断标准:既往斜疝病史,突然用力后肿块突出,不能还纳,伴有明显疼痛,疝被盖组织炎症。
抢救措施:急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻合，一般不做疝修补术。
抢救成功标准:坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解,感染控制，生命体征平稳。
粘连性肠梗阻
【概述】
肠梗阻就是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,就是外科常见得急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能得改变,并可导致全身性生理上得紊乱,临床病象复杂多变。
临床上以粘连性肠梗阻多见,其属于机械性肠梗阻范畴。
【病史采集】
1.腹痛：常为阵发性绞痛或持续性疼痛,阵发性加重,腹中部较多见。
2.呕吐：高位梗阻时呕吐出现早，且频繁;低位肠梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。
３.腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显,低位肠梗阻腹胀遍及全腹。
4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便。
5、以往有慢性梗阻症状与多次反复急性发作得病史。
6、多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。
【体格检查】
１.全身检查：早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒等体液丢失得体征,发生绞窄时可出现全身感染中毒症状及休克,以及呼吸心脏功能障碍。
2．腹部检查:应注意如下情况:1)有腹部手术者可见腹壁切口瘢痕;２)患者可有腹胀,且多不对称;3）多数可见肠形及肠蠕动波;4)早期腹部压痛多不明显,随病情发展可出现明显压痛;5）梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块；6)腹腔积液增多或出现肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音;7)梗阻早期肠鸣音亢进,可闻及气过水音或高调金属音，发展至肠绞窄、肠麻痹后表现为肠鸣音减弱或消失。
3.肛门指诊及腹股沟检查:肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。
【辅助检查】
１．实验室检查:早期一般无明显异常。应常规检查血、尿常规、肝肾功能及电解质等
２.X线或CT检查:梗阻发生4－６小时后,一般可发生肠管积液积气,影像检查可见肠管不同程度扩张、积气、积液。
【诊断要点】
1、症状:
1)腹痛多表现为阵发性绞痛或持续性疼痛，阵发性加重,疼痛多在腹中部,也可偏于梗阻所在得部位,腹痛发作时可伴有肠鸣,自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛得间歇期不断缩短,以致成为剧烈得持续性腹痛,则应该警惕绞窄性肠梗阻得存在。
2)呕吐早期呕吐为反射性,吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁,吐出物主要为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少,吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性,应警惕血管血运障碍;溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。
3)腹胀梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻就是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显。多为腹痛得伴随症状,也就是部分病人就诊得主要原因。
4）停止排气排便肠内容物运送受阻，不能排出体外,故肛门停止排气排便。但梗阻早期,尤其就是高位肠梗阻,可因梗阻以下肠内尚残存得粪便与气体,仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻得存在。
２、体征:
１）腹部视诊:绝大部分腹壁上可见手术疤痕；可见肠型与蠕动波,有不同程度得腹胀。
２)腹部触诊:单纯性肠梗阻可有轻度压痛,但无腹膜刺激症;若发生绞窄性肠梗阻可有固定压痛与腹膜刺激征。
3）腹部叩诊:呈鼓音或浊音,绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。
４)腹部听诊：肠鸣音亢进,有气过水声或金属音;麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。
5)直肠指诊:对于肠梗阻得病人应进行直肠指诊得检查,对于肠梗阻原因得检查有时提供直接得诊断意义。
3、辅助检查:
１)X线平片就是首选检查方法,通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等得气液平面、肠管活动受限等。
2)CT检查：可以进一步见到肠管扩张程度,了解梗阻部位、梗阻原因。
4、以往有慢性梗阻症状与多次反复急性发作得病史。
5、多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。
【诊断依据】
1.病人既往有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史;
2.有腹痛或腹胀病史,可伴有恶心或停止排气排便等症状。
3、体格检查时应注意腹部外形得改变,肠型与蠕动波往往有典型得意义;早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死得存在;肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻得存在。
4、立位腹部平片或CT检查可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等得气液平面等征象。
5、有下列表现时,应考虑绞窄性肠梗阻得可能:
1）腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈腹痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼
痛。
2)病情发展迅速,早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
3)有明显腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
4)腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛得肿块。
5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。
6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
7)腹部X线检查见孤立、突出胀大得肠袢、不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。
【鉴别诊断】
1、胃十二指肠溃疡穿孔:多数病人既往有溃疡穿孔病史，表现为骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹。腹壁板状强直，立位腹部平片可以发现膈下游离气体。
2、急性胰腺炎:病人既往多有胆道疾病或有酗酒史,腹痛持续不缓解,试验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶得升高,超声及CT可以见到胰腺水肿以及胰腺周围渗出性改变。
3、术后麻痹性肠梗阻:术后两周内发生得早期粘连性肠梗阻，需与术后麻痹性肠梗阻相鉴别。术后麻痹性肠梗阻多发生在术后３-4天，当自肛门排气排便后症状自行消失。
【治疗原则】
治疗原则就是矫正因肠梗阻所引起得全身得生理紊乱与解除梗阻，恢复肠道功能。
【非手术治疗症】
对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别就是广泛粘连者,一般选用非手术治疗,对于单纯性肠梗阻可观察治疗24－48小时,对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗,一般观察不宜超过4-6小时。
非手术治疗得核心内容就就是尽量减少肠内容物量、减轻肠腔压力、消除肠道水肿、维持内稳态,改善患者得营养状况。
可使用足量得生长抑素减少消化液分泌与丢失。通过利尿、脱水等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解肠壁水肿、扩大肠管内径、改善肠黏膜氧供，必要时还可加用糖皮质激素。
【手术适应症】
１、病人进行非手术治疗后,无明显好转，或病情加重得;
2、怀疑绞窄性肠梗阻者;
3、粘连性肠梗阻反复频繁发作,严重影响生活质量得;
【手术禁忌症】
全身状态不佳,估计不耐受手术者。
【手术方式】
1.粘连带或小片粘连行简单切断分离;
2.、小范围局限紧密粘连成团得肠袢无法分离,或肠管已经坏死,可行肠切除吻合术,如肠管水肿明显,一期吻合困难,或患者术中情况欠佳,可先行造瘘术；
3.如患者情况极差,或术中血压难以维持,可先行肠外置术;
4.肠袢紧密粘连又不能切除与分离者,可行梗阻部位远近端肠管侧侧吻合术;
5.广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。
【转归判断标准】
1、痊愈:造成梗阻得原因解除,病人腹痛、腹胀等症状完全缓解，肠道恢复通畅，能够正常进食。
2、好转:造成梗阻得原因没有完全解除,但腹痛、腹胀等症状缓解,病人尚不能正常饮食,仅能进流食或依靠管饲进行经肠营养。
３、加重:梗阻得原因不能解除,病人得症状得不到缓解,不能经口饮食。
4、死亡。
【危重症】
绞窄性肠梗阻,感染性休克: 判断标准：
1、腹痛发作急剧，呕吐出现早且剧烈,肠鸣音可不亢进。
2、病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。
3、有明显腹膜刺激征,体温上升,脉率增快,白细胞计数增高。
4、腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛得肿块。
5、呕吐物、胃肠减压、肛门排除物为血性，腹穿抽出血性液。
6、经积极非手术治疗无明显改善。
７、腹部平片见孤立、突出得胀大肠袢。
抢救措施:急诊手术探查。如有肠坏死行肠切除肠吻合术。注意纠正水电解质紊乱与酸碱失衡、控制感染等。
抢救成功标准:坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
胃溃疡穿孔
【病史采集】
1．绝大部分有胃溃疡病史,反复上腹部疼痛,疼痛性质多为钝痛或烧灼痛,伴饱胀、嗳气、食欲减退。
2．突然出现得剧烈腹痛,疼痛为持续性,刀割样或撕裂样,常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至右下腹以至全腹,常伴有恶心、呕吐，严重者可伴发休克。３.诱因：长期服药(激素、止痛药等)、精神压力、失眠劳累、吸烟饮酒、饮食不规律等。
４、好发年龄:以５0岁以上中老年人居多
【体格检查】
1、全身检查:一般患者一般情况差，痛苦面容，被动体位,脉率快，有得血压下降。
2、腹部检查:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹表现;移动性浊音可疑或阳性,肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺可抽出黄色、白色混浊消化液或食物残渣。
3、病情严重者出现麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症,甚至感染中毒性休克。
【辅助检查】
1．实验室检查:血常规提示白细胞计数常高于15X109/L，并伴核左移,血淀粉酶可升高。
2．X线检查:约80%得病例在立位或坐位腹平片可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
３、CT检查:X线检查阴性患者,CT检查可发现肝前间隙气体影，腹腔内积液，可进一步明确。
【诊断要点】
1、根据有溃疡病史,突然发生得持续性上腹剧烈疼痛,并很快转为全腹,体检有腹膜刺激征。
2、X线检查可观察到膈下有呈新月形游离气体。
3、对高度怀疑游离穿孔,而未观察到气腹者,可行CT检查,可发现肝前间隙可见气体影，腹腔内积液。
４、白细胞计数升高,中性白细胞增多。
但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其她相似疾病后作出诊断。
【鉴别诊断】
1、急性阑尾炎转移痛就是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎得病变位于右下腹,所以其固定得压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎得诊断。
2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700苏氏单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。Ｘ线检查胰腺炎无膈下游离气体。
3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大得胆囊,B 超常可发现胆囊炎或合并得胆结石，膈下无游离积气。
此外,还要与肠系膜动脉栓塞、胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。
【治疗原则】
1.非手术治疗：
适应证：1)空腹穿孔早期,在发病后9ｈ以内,腹痛仅局限于上腹部者；
2)空腹穿孔，穿孔较小,渗出量不多，症状不严重,腹痛仅局限于上腹部者;
3）病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;
４)穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限者;
5)诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。
治疗：(１)禁食、胃肠减压,半坐卧位；
(2)输液,纠正水电解质、酸碱平衡失调;
(3)应用抗生素与抑酸剂;
对于非手术治疗痊愈患者，需行胃镜检查排除胃癌可能。
2.手术治疗:溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其就是超过24小时者，死亡率与并发症发生率明显增加,住院时间延长。
(1)手术适应证: 1)饱餐后穿孔;２)顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；
3)年老,全身情况差或疑有癌变者;4)经非手术治疗６－8小时后症状体征无好转,反而加重者。
(2)术式选择:单纯缝合修补术或胃大部切除术。
1)单纯缝合修补术:用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差得病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断。
２)胃大部切除术：对胃溃疡穿孔疑有癌变者,或伴有幽门梗阻者,应尽可能行胃大部切除术。
【疗效标准】
１．治愈：
(1）手术治疗,症状体征消失,切口愈合,无并发症。
(2）非手术治疗后,症状体征消失。
２.好转:
(1)手术治疗,症状体征消失,但并发消化道大出血、腹腔内脓肿等。
（2)非手术治疗后，症状体征减轻。
3.未愈:(１）放弃手术,且经保守治疗无效者；
(2)术后再发穿孔;
【出院标准】
治愈好转或并发症基本治愈者。
结节性甲状腺肿
【病史采集】
1．甲状腺肿大出现得时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。
2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉,以及神经受压得表现。
3.就是否伴有甲状腺机能亢进得症状。
【体格检查】
1.甲状腺得大小、形态、边缘、两侧就是否对称,甲状腺结节得大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨得关系,颈部淋巴结有无肿大,气管就是否移位。
2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起得头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起得霍纳(Horner)综合征。
【辅助检查】
1．血清ＴＴ3、TT４、FT4、TSH测定,以明确就是否伴甲亢。
2.B超检查：了解甲状腺结节得大小、数目、形态、位置、周围淋巴结等。
3、CT检查：进一步显示出结节得大小、部位、结节就是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官得关系以及气管就是否受压移位等。
【诊断依据】
1、症状:颈前肿物病史。
２、体征:多无意中发现颈前肿物,查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个(或单个）结节,质地柔软,随吞咽上下移动。
3、辅助检查:甲状腺超声:一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节,并可明确甲状腺结节得数目及位置。甲状腺CT:可显示出结节得大小、部位、结节就是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官得关系以及气管就是否受压移位等。【鉴别诊断】
1、甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关，与伸舌运动关系密切。
2、甲状腺机能亢进症:临床上出现多食、消瘦、易怒等症状,甲状腺激素升高。
3、甲状腺炎:甲状腺功能改变,血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4、甲状腺癌:甲状腺内单发结节多见,可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发)结节,质硬,随吞咽上下移动性小,淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发(或多发)实性结节,血流丰富,常伴有钙化; 10%-２0%核素扫描为冷结节。
【手术适应症】
1、结节超过４cm,或压迫气管、血管、神经并出现临床症状；
２、胸骨后甲状腺肿;
3、巨大甲状腺肿，影响工作生活者；
4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进者;
５、结节性甲状腺肿疑有恶变者；
6、影响美观者
【手术禁忌症】
1、青春发育期或妊娠期得生理性甲状腺肿,应多食用含碘丰富得食物,如:海带、紫菜等。
2、20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。
3、全身状态不佳,不能耐受手术者。
【治疗原则】
1.有手术指征者应择期行手术治疗。
2.切除标本术后送病检，以判定有无恶变。
3、有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。
【转归判断标准】
1、痊愈:一侧或双侧甲状腺部分或次全切除后无结节残留,甲状腺功能正常,无手术并发症;一侧甲状腺全切,对侧甲状腺功能正常,无手术并发症。
２、好转:一侧或双侧甲状腺部分或次全切除后有结节残留，但主要临床症状消失。
3、加重:气管受压等临床症状加重。
4、死亡。
【危重症】
1、手术后呼吸困难与窒息
判断标准:多发生在术后４8h内,多为进行性呼吸困难,烦躁,甚至窒息。
抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。
抢救成功标准:呼吸道通畅,呼吸困难缓解。
2、手足抽搐
判断标准:多发生在术后1－3天,多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌与与手足伴有疼痛得持续性痉挛。
抢救措施:１０%葡萄糖酸钙１0-20mｌ静脉注射。
抢救成功标准:抽搐缓解。
甲状腺腺瘤
【概述】
甲状腺腺瘤就是最常见得甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状与乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见,周围有完整包膜,乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。
【病史采集】
多为女性,年龄４0岁以下,无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。多无其她不适感。有得在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。
【体格检查】
1.全身检查;
2.局部检查：
(1)甲状腺内单发肿块,质软或稍硬，表面光滑,无压痛,边界清楚并随吞咽上下移动。
（2)颈淋巴结无肿大。
【辅助检查】
1．气管软化试验：了解气管有无受压及移位,就是否软化。
２.B超:了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
3．CＴ：进一步了解肿块大小、数目、部位,了解气管受压移位情况,了解周围淋巴结情况。
4.若伴甲亢症状,应作基础代谢率测定。
5.常规普外科术前检查。
【诊断要点】
1、症状:颈前肿物病史。
２、体征：多无意中发现颈前肿物,多单发。表面光滑，无压痛,随吞咽上下移动。
3、辅助检查:甲状腺超声可见甲状腺内肿物,明确其大小及位置。
【诊断依据】
1、颈前肿物病史。
2、颈前可以触及肿物,随吞咽上下移动。
3、超声显示甲状腺囊/实性肿物。
【鉴别诊断】
１、甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。
２、甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。３、甲状腺炎:甲状腺功能改变,血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4、甲状腺癌:甲状腺内单发结节多见,可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节,质硬，随吞咽上下移动性小,淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发)实性结节,血流丰富,常伴有钙化; １0%-20%核素扫描为冷结节。
【手术指征】甲状腺腺瘤较易引起甲亢与恶变,故一经诊断,应早期手术。【手术禁忌症】全身状态不佳,不能耐受手术者。
【治疗原则】手术治疗，切除标本必须切片检查,以判定有无恶变。
【转归判断标准】
1、痊愈:腺瘤切除或甲状腺全切,临床症状消失,无并发症。
2、好转:腺瘤切除或甲状腺全切,但临床症状未缓解。
３、加重：临床症状加重。
4、死亡。
【危重症】
1、手术后呼吸困难与窒息
判断标准:多发生在术后４8h内，多为进行性呼吸困难,烦躁,甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准:呼吸道通畅,呼吸困难缓解。
2、手足抽搐
判断标准:多发生在术后1-３天,多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感,严重可出现面肌与手足伴有疼痛得持续性痉挛。
抢救措施:10%葡萄糖酸钙１0-20ml静脉注射。抢救成功标准:抽搐缓解。
小肠破裂
【病史采集】
1、详细了解腹部受伤得原因、部位、程度、时间及伤后腹痛变化。
2、注意腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。
【体格检查】
1、全身检查：全面仔细全身检查,了解有无多发伤存在。
2、腹部检查:全腹压痛、反跳痛、肌紧张；移动性浊音可疑或阳性,肠鸣音减弱或消失。伴有系膜血管破裂则有失血表现。
3、病情严重者可伴有休克。
【辅助检查】
1．实验室检查:血常规提示白细胞增多，伴有大量出血时红细胞减少,血红蛋白、血细胞比容下降。
２．X线:可有气腹表现。但膈下游离气体阴性不能除外肠破裂。
3、CT检查:可发现Ｘ线不能发现得病变，如肝前间隙少许游离气体，腹腔内积液等。
4、B超检查:可见腹腔积液。
5、诊断性腹腔穿刺:抽出血性混浊液体或肠内容物。
【诊断】
1、明确得腹部受伤史，受伤部位最先出现疼痛,继而出现全腹疼痛。
2、腹痛可局限于局部或累及全腹,伴恶心、呕吐、心悸、口渴等。
３、腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张与反跳痛,就是腹内空腔脏器伤重要体征。压痛最明显部位常就是受伤所在部位。伴有系膜血管破裂则有失血表现。
４、腹式呼吸减弱或消失。鸣音减弱或消失。5?、腹腔穿刺:可抽出血性混浊液体或肠内容物
６、X线或CＴ检查:有气腹表现。
7、开始症状体征不明显者,观察期间病情加重,体征更明显者。
开放伤关键在于判断就是否穿入腹腔与有无内脏损伤,上述提示得情况同样适用于穿透伤。判断剌伤就是否进入腹腔得方法有:１）探子或探针探查；2）伤道置管碘剂造影。
【鉴别诊断】
1、胃与十二指肠损伤由于化学性刺激,腹膜炎出现较早。
2、小肠损伤与结肠损伤不易鉴别,多在手术探查时明确诊断。在开放性腹部损伤时，两者可同时发生,而且就是多发损伤，手术时应仔细探查，防止遗漏。【治疗原则】
1.非手术治疗:
(1)首先处理危及生命得损伤，维持有效得呼吸循环。
(2）建立通畅得静脉通道,尽快输液,维持有效血容量与酸碱平衡。
（３）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化,加强心电、血压、脉搏得监护。
(4)未确诊前禁用镇痛药物。
（5)禁食、胃肠减压。
(6)早期给予广谱抗生素,开放伤应及早注射TAT。
（7)已明确诊断或高度怀疑肠道损伤者应积极做好紧急术前准备,力争早期手术。
2.手术治疗：
（1)手术适应证:出现以下情况时应及时剖腹探查:
1)腹痛与腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。
2）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。
３)膈下有游离气体表现。
4)腹腔穿剌抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。
5)胃肠出血。
(2)术式选择:
1):单纯修补术适用于裂口不大,边缘挫伤不重得损伤，一般用间断横向缝合; ２)肠切除吻合术适用于:a、裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重；ｂ、缺损过大或纵行裂伤；ｃ、多处破裂集中在一小段肠管上;ｄ、肠管严重破损血运障碍；
e、肠壁内或系膜缘有大血肿;
f、肠管大部分或完全断裂；g肠系膜严重挫伤或断裂，或系膜与肠管间撕脱致血运障碍。
【疗效标准】
1.治愈:症状消失,伤口愈合,功能恢复正常。
2．好转:症状改善,部分功能恢复正常。
3.未愈：未治疗或治疗无效。
【出院标准】
达到治愈或好转疗效者。
痔
【病史采集】
1.便血:无痛性间歇性便后有鲜血就是其特点,也就是内痔早期常见得症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血,重者为喷射状出血。便血常自行停止,这对诊断有重要意义。
2.痔核脱垂：常就是晚期症状，多先有便血,后有脱垂。轻者只在排便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。
3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时,血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度得疼痛。
4.瘙痒:晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等,肛周往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,患者极为难受。
【体格检查】
1.肛门视诊：除一期内痔外，其她三期内痔与外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,在蹲位排便后可清楚地瞧到痔块大小、数目及其部位得真实情况。特别就是诊断环状痔时更有意义。
2.直肠指检：指检得主要目得就是了解直肠内有无其她病变，特别就是要除外直肠癌与息肉。内痔无血栓形成或未纤维化时不易扪出。
3.肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡与肿抉等,排除其她直肠疾患后,再观察齿线上有无痔,若有，则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大小及部位。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物,表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。
【辅助检查】
1.实验室检查:三大常规、凝血系列、输血四项、生化、血糖、血型
2.胸片、心电图检查。
【诊断依据】
根据病史及肛管直肠检查可明确痔得诊断。根据痔得所在部位不同分为下列三类:
１.内痔:位于齿线上方,表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中,右前与右后三处。常有便血与脱垂史。内痔分四期。第一期:无明显自觉症状,
普外科诊疗规培训
急性阑尾炎 【概述】 急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。 【病史采集】 1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部；如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区；如为肝下疼痛可能在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。 2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。 3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4．既往可有类似腹痛史。 5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1．全身情况； 2．局部检查： （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛围随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳痛、肌紧，若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。 （2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1．实验室检查：血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高，也
有部分患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG测定已除外异位妊娠。 2．B超检查：可发现阑尾区域积液或肿大的阑尾，可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查：可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀，见于90%左右的急性阑尾炎患者。 【诊断要点】 1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。 2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧等腹膜刺激症状。 3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【诊断依据】 1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义； 2.右下腹固定压痛体症； 3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【鉴别诊断】 1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩、肾盂扩等间接征象。 2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。 3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史，腹痛出现前有高热，腹部压痛位置片侧，与肠系膜根部走形行相同，不伴恶心、呕吐，腹痛围广而且不太固定，可随体位变动，腹肌紧不明显，肠鸣音活跃。 4、急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛，阵发性加重，大多伴有恶心、呕吐和腹泻。一般为脐周压痛，腹肌紧不明显，肠鸣音活跃。
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
神经外科常见疾病诊疗规范一．头皮裂伤 头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。 2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。 3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨 片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查 检查应在急诊止血处置后进行。 1、实验室检查： （1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。 2、影像学检查： （1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。
二、头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。 （二）辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。 2.影像学检查 （1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。 （2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗 较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。 （二）手术治疗
中华人民共和国中医药行业标准 病证诊断疗效标准ZY／T001.1-94 五、中医外科病证诊断疗效标准 1主题内容与适用范围 (3) 2疖的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (3) 3痰毒的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (3) 4有头疽的诊断依据、证候分类、疗效评定 (4) 5颜面疔疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (5) 6手部疔疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (6) 7红丝疔的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (7) 8烂疔的诊断依据、证候分类、疗效评定 (8) 9发颐的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (8) 10丹毒的诊断依据、证候分类、疗效评定 (9) 11流注的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (10) 12瘿瘤的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (11) 13肉瘿的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (12) 14瘰疬的诊断依据、证候分类、疗效评定 (12) 15乳痈的诊断依据、证候分类。疗效评定 (13) 16乳痨的诊断依据、证候分类、疗效评定 (14) 17乳疠的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (15)
18乳岩的诊断依据、证候分类、疗效评定 (15) 19乳癖的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (16) 20粉刺性乳痛的诊断依据、证候分类、疗效评定 (17) 21乳衄的诊断依据、证候分类、疗效评定 (18) 22乳核的诊断依据、证候分类、疗效评定 (19) 23肠痈的诊断依据、证候分类、疗效评定 (19) 24水疝的诊断依据、证候分类、疗效评定 (20) 25子痈的诊断依据、证候分类、疗致评定 (21) 26子痰的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (22) 27精癃的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (23) 28精浊的诊断依据、证候分类、疗效评定 (24) 29臁疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (25) 30褥疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (25) 31附骨疽的诊断依据、证候分类、疗效评定 (26) 32流痰的诊断依据、证候分类、疗效评定 (27) 33脱疽的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (28) 34青蛇毒的诊断依据、证候分类、疗效评定 (29) 35股肿的诊断依据、证候分类、疗效评定 (30) 36水火烫伤的诊断依据、证候分类、疗效评定 (31) 37冻疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (32) 38毒蛇咬伤的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (33) 39破伤风的诊断依据、证候分类、疗效评定 (34)
目录 一、换药术 (2) 二、拆线 (5) 三、清创术 (8) 四、急救止血法 (9) 五、腹膜腔穿刺术 (10) 六、胃插管术 (12) 七、气管切开术 (13) 八、胃肠减压术 (15) 九、清创缝合术 (16) 十、胸腔闭式引流术 (19) 十一、骨牵引 (22) 十二、皮牵引 (23) 十三、石膏固定 (24) 十四、小夹板的制作和应用 (25) 十五、外固定架技术 (28) 十六、内固定技术 (29) 十七、关节穿刺及引流 (31) 十八、局部注射疗法 (32)
一、换药术 【适应症】 1.手术、创伤、烧烫伤、感染。 2.术后复查、引流管、造瘘口。 【术前准备】 1.换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。 2.用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒，污染伤口应由外向内消毒2遍，
范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。 5. 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。 6.协助患者整理衣物。 7.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生。 【术后处理】 告知注意事项： 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。 2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。 【注意事项】 1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。 2.在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按
普外科医疗质量与安全管理工作制度 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，指导质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进
行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公
普通外科内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。 （2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
普外科诊疗指南技术操作规范 目录 第一章单纯性甲状腺肿 第二章乳腺癌 第三章腹外疝 第四章急性阑尾炎 第五章肠梗阻 第六章胃十二直肠疾病 第一节胃十二指肠溃疡 第二节胃十二指肠溃疡穿孔 第三节胃十二指肠溃疡大出血 第七章胆囊结石 第八章肝外胆管结石 第九章肝脏损伤 第十章脾破裂 第十一章结肠癌 第十二章直肠癌 第十三章海绵状血管瘤 第十四章痔 第十五章下肢静脉曲张 第十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术 第一章单纯性甲状腺肿 【病因】 1.碘的缺乏。 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。
3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超 有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1.是否甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。 4.B超检查发现甲状腺结节。 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗 行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。 二、术前准备： 1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理： 1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。 3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。
广东省泌尿外科诊疗常规 第一节泌尿生殖系感染 肾结核 [诊断] 一、临床表现 (一)肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。 (二)早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。 (三)约10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 (四)应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。 二、辅助检查 (一)尿常规检查，可见红细胞、白细胞； (二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培养，对疑难病例有帮助。 (三)血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能； (四)X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。 (五)膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。 三、诊断标准 (一)有典型的临床表现。 (二)辅助检查有异常发现。 (三)活检或切除标本病理证实。 [治疗] 一、非手术治疗 (一)指征 1·临床前期肾结核； 2·单侧或双侧肾结核属小病灶者； 3·身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；； 4·双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； 5·患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； 6·配合手术治疗，在手术前后应用。 (二)药物 l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d； 2·异烟肼，300mg/d； 3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d ；＞50kg者，2.09/d； 4·乙胺丁醇l5mg/kg.d； 5·环丝氨酸250ng/d，tid。 (三)联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月，利福平十异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 二、手术治疗 (一)肾切除术的指征
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
普外科疾病第一节甲状腺疾病 甲状舌骨囊肿 【病史采集】 １．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 ２．囊肿易并发感染，感染破溃或手术切开后形成瘘。 ３．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成 甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【体格检查】 １．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 ２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带 自囊肿连向舌骨。 ３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【辅助检查】 １．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。 ２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 ３．必要时可行Ｂ超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。【治疗原则】 １．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术 后复发。 ２．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【疗效标准】 １．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 ２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 ３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【出院标准】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。 结节性甲状腺肿 【病史采集】 １．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 ２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 ３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【体格检查】 １．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 ２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。 【辅助检查】 １．血清TT、TT、FT、TSH测定，以明确是否伴甲亢。
2014 .1.26
精品 一、骨、关节创伤 （一）、上肢 1、肱骨外科颈骨折 【定义】 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2－3cm处骨折，肱骨外科颈相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又称为松质骨与密质骨的交界处，是应力上薄弱点，常易发生骨折。 【诊断依据】 一、病史：有明显外伤史。 二、临床症状体征： 1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。 2、肩关节活动障碍，患肢不能抬举。 3、肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸 形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触 及移位的骨折端或向内成角。 三、特殊检查：（无） 四、辅助检查：x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及 移位情况。 五、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。 感谢下载载
创伤：上肢 【证侯分类】 一、无移位裂纹骨折 外科颈无移位骨折，多位骨膜下损伤，多为肩部直接暴力所致，有环形压痛及纵轴叩击痛。 二、外展型骨折 受外展暴力所致。跌到时患肢处于外展位，骨折近端肱骨头内收，远端骨干外展，两折端外侧嵌插而内侧分离，或两者端重叠移位，骨折远端位于骨折近端内侧，两折端形成向内成角畸形或向内前成角畸形。 三、内收型骨折 受内收暴力所致。跌到时患肢处于内收位。骨折近端肱骨头外展，骨折远端肱骨干内收，两折端内侧嵌插外侧分离，或两折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端外侧，两折端形成向外成角畸形或向外向前成角畸形。 四、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 受外旋外展传达暴力所致。肱骨头多向盂下脱位。 【治疗】 —、非手术治疗 （一）、手法复位，夹板外固定治疗 1、适应证 肱骨外科颈无移位骨折。 2、操作方法 患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。 （二）牵引治疗（皮牵引或骨牵引） 第 2 页共763 页
宁阳县妇幼保健院外科诊疗常规目录 结节性甲状腺肿诊疗规范 甲状腺腺瘤 甲状腺功能亢进诊疗规范 胆囊结石(或合并胆囊炎) 胆囊息肉 肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎) 急性阑尾炎 腹股沟斜疝 急性胰腺炎 乳腺癌 肠梗阻 结节性甲状腺肿诊疗规范 【概述】 单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。．
【诊断要点】 1.症状：颈前肿物病史。 2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。 3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。 【诊断依据】 1.症状：颈前肿物病史。 2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。 3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。 【鉴别诊断】 1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。 2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。 3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。 甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛4. 性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单
发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。 【手术适应症】 1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状； 2.胸骨后甲状腺肿； 3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者； 4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者； 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。 【手术禁忌症】 1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。 2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。 3.全身状态不佳，不能耐受手术者。 【治疗原则】 1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。 2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。 【转归判断标准】 1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手 术并发症。 2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。． 3.加重：气管受压等临床症状加重。 4.死亡。 【危重症】
普外科10种常见病诊疗常规 原发性肝癌 【诊断标准】 （一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 （二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。 （1）AFP>200μg/L。 （2）典型的原发性肝癌的影像学表现。 （3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。 （4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。 （5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。 （二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。 （三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。
（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。 （五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。 （六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。 （七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。 肝血管瘤 【诊断标准】 病史： 1．多见于中、青年； 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。 体格检查： 1．上腹部肿块与肝相连； 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 辅助检查： 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 诊断： 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。 鉴别诊断： 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）放射治疗。 （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）瘤体≥5.0cm；
普通外科常用诊疗技术操作规范 腹膜腔穿刺术【适应证】 1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4．腹腔内注射药物。【禁忌证】1．严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。 5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 中心静脉压测量【适应证】1．测量中心静脉压。2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。【禁忌证】1．出血素质。2．穿刺或切开部位感染。【操作】1．颈内静脉插管术：（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml 注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2．锁骨下静脉插管术：（1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】1．置管时的操作及对
口腔科常见病诊疗规范 口腔外科 1．口腔颌面部感染（占常见病的21.1%）。 （一）智齿冠周炎 1）临床表现：常以急性炎症性是出现，初期自觉患侧磨牙后去肿胀不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。病情发展后呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。口腔局部可见智齿萌出不全，智齿周围软组织不同程度的肿胀。智齿冠周炎可引起邻近组织器官或筋膜间隙感染。 2）临床诊断：根据病史、临床表现和口腔检查 3）处理：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力，局部冠周冲洗。对于不能萌出的阻生牙应尽早拔出。 （二）眶下间隙感染 1）临床表现：肿胀范围波及内眦，眼睑，颧部皮肤。肿胀去皮肤发红，张力增大眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭肿胀明显，压痛，扪及波动。 2）临床诊断：根据临床表现不难判断 3）处理：于口腔前庭上颌尖牙及前磨牙粘膜转折处切开脓肿充分引流。（三）颊间隙感染 1）临床表现：颊部皮下或粘膜下脓肿，进展缓慢，肿胀及脓肿的范围较为局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，波及整个颊部，并向其相通的间隙扩散。2）临床诊断：根据临床表现即可 3）处理：脓肿形成后，切开充分引流。 （四）颞间隙感染 1）临床表现：肿胀范围可仅局限或同时有腮腺咬肌区，颊部眶部颧部等区广泛肿胀，有凹陷性水肿，压痛咀嚼痛和不同程度的张口受限。脓肿形成后，颞浅间隙脓肿可触及波动感。 2）临床诊断：颞浅间隙可根据临床表现，聂深间隙脓肿需穿刺抽出脓液才能证明 3）处理：手术切开引流 （五）咬肌间隙感染 1）临床表现：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，变硬，压痛伴明显张口受限。 2）临床诊断：根据临床表现即可 3）处理：咬肌间隙蜂窝织炎全身应用抗生素及局部用物料疗法或外服中药；一旦脓肿应及时切开引流（口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，据下颌下缘2cm 处切开，长约3-5cm）。
普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范 为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范 为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术（TEM等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1?临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。 （2）有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相
关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有腹腔镜消毒火菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手 术管理的普通外科腹腔镜手术（附件1）的医疗机构，在满 足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于 5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例，其中开展按照四级 手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例，技术水平在 本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜 手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。