安全事故案例分析与启示
学院：管理学院
专业：营销-2011
学号：11105700313
姓名：徐勇
案例一：湖南省凤凰县“08·13”大桥坍塌事故
一、事故简介
2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。堤溪沱江大桥全长328.45 m，桥面宽13 m，桥墩高33 m，设39／6纵坡，桥型为4孔65 m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥，且为连拱石桥。
2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向O号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30s。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等33名责任人受到相应的党纪、政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚；责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。
图1 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(一)
图2 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(二)
图3 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(三)
二、原因分析
1．直接原因
堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度。随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近O号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌，受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。
2．间接原因
(1)建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。
(2)施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。五是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。
(3)监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力。不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。
(4)承担设计和勘察任务的设计院，工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。
(5)有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。一是当质量监督部门工作严重失职，未制订质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人。对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。
(6)州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力，致使工期拖延，开
工后为赶进度，压缩工期。三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的规定。对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力，盲目赶工期，又对后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准项目开工报告；对省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。
三、事故教训
1.有法不依、监管不力。地方政府有关部门，建设、施工、监理、设计单位都没有严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法规的要求进行建设施工。主要表现在施工单位管理混乱、建设单位抢工期、监理单位未履行监理职责、勘察设计单位技术服务不到位、政府主管部门安全和质量监管不力等。
2.忽视安全、质量工作，玩忽职守。与工程建设相关的地方政府有关部门、建设、施工、监理、设计等单位的主要领导安全和质量法制意识淡薄，在安全和质量工作中严重失职，安全和质量责任不落实。
四、专家点评
这是一起由于擅自变更施工方案而引发的生产安全责任事故。这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。我们应吸取事故教训，做好以下几方面的工作：
1．工程建设参建各方应认真贯彻落实《中华人民共和国建筑法》等法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任。加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。
2．明确甲方主体责任。建设单位作为建设工程主体之一，也应严格履行安全生产主体责任。一方面要加强对安全生产法律法规的学习，强化安全和质量法制意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。另一方面要建立有效的安全质量监管机制，通过全面协调设计、施工、监理等单位，切实加强质量和安全工作。
3.强化施工技术管理。施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更；要加强技术管理，编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施；加大技术培训力度，提高施工人员素质；加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。
4.重点强化监理职责。监理单位要切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责，严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。
5.加强技术服务与支持。设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导，要扎实做好工程地质勘察工作，对关键工序的施工要进行细致的技术交底。
6.严格依法行政。地方政府和主管部门要坚持“安全发展"的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，要科学的组织和安排工期，坚决纠正凭主观臆断，倒排工期抢进度的行为，依法履行职责，杜绝违章
指挥；加强对工程招投标的管理，严格市场准人，规范建设市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治，强化日常安全监管。
案例二：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故
图3 北京市海淀区“O 3.2 8”地铁坍塌事故现场
图3 北京市海淀区‘‘O 3·2 8’’地铁坍塌事故剖面图
一、原因分析
1．直接原因
(1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4 m处发现地表0.4 m以下，有一南北向长约4～5 m、东西向长约4 m，体积约24 m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。
(2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。
(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lO cm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。
2.间接原因
(1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于5 0 m的规范要求，以4 0 m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。
(2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。
三、事故教训
1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。
2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。
3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。
四、专家点评
这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭"的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。
2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。
3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。
4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。
5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。
案例一 分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告 一、事故经过 2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。 二、事故原因分析 （一）直接原因 十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因 1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。 2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。 3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。 三、事故性质 生产安全责任事故。 四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级 （一）人员伤亡 徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 （二）直接经济损失 医疗费用500余元。 （三）事故等级 三级事故。 五、事故防范及整改措施 （一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。 （二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过
第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）
⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
安全事故案例分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活 动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。案例分析二 事件回放
温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者
安全事故案例分析与启示 （2014-土木一何肖1410630128） 一、煤矿事故：液压管断裂伤人事故 （一）案例描述：2012年8月14日零点班，采三队值班队长孟XX 安排当班采煤。班长王XX接班后安排职工田XX、刘XX两人负责13#支架以下至槽头段移架工作。约在5点左右，当班采煤任务结束，田XX开始冲洗支架，刘XX到槽头用单体柱起吊被煤埋的铁鞋。刘XX 在2#支架处使用液压枪升柱，液压枪与液压管连接处断裂，致使液压管回弹打伤刘XX双眼，造成工伤事故。 （二）事故原因分析： 1、直接原因：职工刘XX使用液压枪升柱时，液压枪管突然断裂，是导致事故发生。 2、根本原因：液压管接头压好后没有进行安全性检测，职工在使用液压枪时没有对液压管进行检查，是导致事故发生 3、间接原因：区队对职工安全教育培训不到位，职工自我保护意识差，是导致事故发生。 （三）启示： 1、矿井要加强设备器材验收管理，严格液压管在投入使用前对接口处的耐压测试，达不到安全要求不验收。 2、区队要加强设备器材安全管理，维护工在每班开工前要对所使用的液压管路进行安全检查，发现问题及时处理。
3、区队要加强对职工的安全教育和培训，提高职工自我保护能力。 二、石油化工事故 （一）案例描述：1月17日，某炼油厂焦化车间工艺一班上夜班，早9:04分左右，在操作室的班长及内操等人，突然听到加热炉区一声爆响，看到炉北着火，班长立即汇报炼油厂调度，同时报火警。并组织人员关闭了高压瓦斯进装置控制阀上下游阀，并打开去球罐泄压阀门，加热炉紧急熄火，同时停辐射泵（B－2/1）、原料泵（B－1）、富气压缩机，打开分馏三层平台瓦斯副线阀泄压，容－1退油去6＃油池。9:40分左右将火扑灭，经现场检查，炉－1西辐射烧焦线弯头减薄爆裂，弯头处有4ⅹ6cm左右的方形裂口，高温渣油喷出发生着火。 （二）原因分析： 1、直接原因：2002年大修炉－1西辐射烧焦线弯头更换时，弯头管件[/wiki]材质使用错误，使用了碳钢材料代替Cr5Mo材料，高温硫腐蚀导致弯头均匀腐蚀减薄，弯头剩余壁厚仅为 2、1mm, 承压能力降低，致使该弯头爆裂，介质喷出着火。 2、根本原因：在2004年、2007年大修期间工业管道检验时，对该处的主管线均进行了检验，支线做抽检（抽检率为30﹪），未未对弯头进行抽检。
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例
公司组织事故案例分析教育心得体会 掘进二区付祥超 观看了公司组织培训视频事故案例的分析，这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产敲响了钟声。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。，我们应该深刻吸取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把小屯煤矿打造成一个本质安全型和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。 看了视频煤矿发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各区队要充分利用班前班后会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高职工的知识水平和技能素质。教培中心、安监部要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部人员要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制
度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人和事。 煤矿工作一直是被社会公认的高危行业，井下环境复杂，危险因素众多，种种突发情况令人防不胜防，因此我们不仅要具有足够强的安全意识，还得懂得一些自保自救常识，如避灾路线一定要牢记在心，自救器的使用要熟练自如，熟悉求救方式、汇报灾情方式等等。同时加强井下安全知识的学习，才能在紧急情况下从容应对，及时求救，安全撤离，妥善避灾。 思想决定行动，抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。 制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣的去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步
随着现代化的发展，人们无论在工作中还是在日常生活中，工业电气化设备和家用电气化设备普及，接触电气的机会越来越多。因此而引发电气事故、引起火灾或爆炸、损坏电气设备，影响正常供电等事故也越来越多，给国家和家庭造成了巨大的财产和生命损失。然而大多电气事故的教训，都是缺乏电气安全知识，违章操作和思想麻痹是造成电气事故的重要原因。本章一些电气安全事故是本人多年经历过，有些是地方报道的真实案例。在此通过活生生的人身触电伤亡、火灾、爆炸、设备损坏、停电的电气事故，介绍发生的原因和防范措施。加强电气安全知识教育，敲响警钟，提醒大家时时、事事、处处注意安全用电，避免电气安全事故的发生。 一违章作业，触电身亡 1. 某机械厂，7月的一天，中午12点过几分钟 某修理工想利用大家都去饭堂吃饭的时间，停电检修一台设备，另一职工因上午请了一会假，中午匆匆赶来上班，赶到车间满头汗，一开电扇没电，就把闸刀送上，因为修理工蹲在设备的后面修电机，他没有仔细看，结果修理工当场身亡。 原因是修理工没挂停电牌违章作业。 2. 某酒店服务员使用吸水机，吸水机插头损坏，他把插头卸掉，直接把插头的三条线（一条火线、一条零线、一条接地保护线）错把接地保护线插在二孔插座中的火线上，他一手去开吸水机的开关，一手触到吸水机的金属部分，本身脚下潮湿有水，当场触电身亡，因接地保护线是接在设备的金属上。
原因是缺乏电气安全知识，无牌违章工作。 3. 某地正在施工中的住宅楼将要封顶时，一青年站在脚手架上给阳台穿钢筋，当他双手拿着一根ф16毫米6米长的钢筋向脚手架伸出时，钢筋顶部碰到离住宅不到2米10KV架空线上，一声惨叫，双手和一只脚都被烧掉，惨不忍睹，年仅29岁。 原因是违反国家电力安全法违章建房。 4. 某一住户，中年妇女到冰箱取食品准备做饭，谁知道刚一摸到冰箱门被电打的全身麻木，吓的半死。后来经过检查分析原因，发现冰箱对地电压确实220V。拔掉冰箱电源插头检查，冰箱又无问题，问题出在什么地方？又检查电流三扁孔插座，发现插座接地保护线桩接了一条线与零线串联，因为在此地区很多家庭中没有接地保护线和漏电开关，询问得知，原来此冰箱以前接触时，有轻微的麻手，后来请来一个低级电工来检查，是他接的。从此埋下隐患，刚好她家中的零线与火线不知当天被谁对换了，造成冰箱电器成为导电体，险出人命。 原因是严重违反电气安全知识，违章作业。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁
生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：
陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
事故案例分析心得体会 篇一：学习事故案例心得体会-吕静山 学习事故案例心得体会 案例中有几起事故与我们天车车间的生产工作密切相关，一幕幕惊心动魄重现眼帘，给我们再次敲醒了警钟。事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，执行不到位。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。体会如下：1. 一揽子事故暴露出来的问题是：“违章、麻痹大意、责任心不强、技术匮乏”，不树立牢固的安全意识，蛮干、只图省事、图快、存绕幸心理、怕麻烦，这就是事故发生的必然；2. 制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生；3. 危险源管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作中执行力度缺乏，危险点控
制措施虚设；4. 认识有限，冶金行业人员流动量比较大，“三熟”执行不到位；5. 对所使用的新设备、设施、新技术了解不够透彻，个人的知识、技术存在很大的局限性；总之，事故的发生是由于种种局限性，导致了认识上的差异，给安全生产埋下了诸多隐患。下一步工作开展计划：1. 健全安全生产责任制。要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。加强安全生产的统一协调管理；2. 车间内部要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制；完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业，加强现场检查，落实安全措施，及时整改设备及人员存在的隐患；3. 做好职工安全教育培训。切实加强新进厂员工、转岗员工、关键岗位和危险岗位人员的安全意识、安全常识和安全技能培训，提高企业负责人、管理人员的安全管理能力，认真组织应急救援方面的培训和演练，提高广大职工防范事故的能力；4. 加强安全监督管理。车间安全监管人员要加强对操作、设备点检、设备检修等工作的监督检查，重点检查规章制度、操作规程、隐患治理、人员培训和应急预案等；6. 严肃事故调查处理。对于已发生的事故，有关安全生产监督管理部门要按照四不放过的原则，认真调查，严肃处理，跟踪检查责任人员处理和安全防范措施的落实情况。要以事故为戒，举一反三，
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
生产制造企业安全事故案例分析示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产制造企业安全事故案例分析示范文 本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有 成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但 一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。 要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常 重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后， 对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案 例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们 一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。 在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为
有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)20xx年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二)20xx年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向
14起典型事故案例分析 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识! 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无 效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未
采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用;