（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）
1、检查医院药事管理相关文件：
（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。
2、检查医院药事管理及药学部相关制度：
（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。
（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。
（3）高危药品管理制度。
（4）易混淆药品管理制度。
（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。
（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。
（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。
（8）退药管理制度。
（9）药品召回管理制度。
（10）超说明书用药管理制度。
（11）患者使用自备药品管理制度。
（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。
（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。
（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。
（15）药品采购供应管理制度。
（16）药品验收管理制度。
（17）药品贮存养护管理制度。
（18）药品效期管理制度。
（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度
(20) 药品拆零管理制度。
（21）药品分装管理制度。
（22）静脉用药集中调配管理制度。
（23）调剂差错管理制度。
（24）中药质量管理的相关制度。
（25）自制制剂质量管理制度。
（26）临床药师工作相关管理制度。
（27）药学部质量与安全管理制度。
（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。
3、查看相关药事管理工作操作规程。
4、检查文字材料及记录：
（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。
（2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。
（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；
临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。
（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。
（7）医师处方签名或签章式样备案情况。
（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符。
( 9 ) 医院药品遴选的相关资料与记录。
5、现场查看与考核：
（1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药学部门基本标准》、《医疗机构药事管理规定》等规定。
（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。
（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度
6、追踪检查：
追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1-2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1-2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。
（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（主要涉及中西药库）
1、查看文字材料与记录：
（1）药品供应企业资质档案。
（2）列入本院“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。
（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；
（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。
（5）药品采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。
（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。
（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。
（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。
（9）药品贮存养护和质量检查记录。
（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温、湿度记录等）。
（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。
（12）高危药品目录。
（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。
（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。
（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。
（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。
（17）突发事件医疗救治药品目录。
2、现场查看：
（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。
（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。
（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。
（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。
（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。
（6）药库管理人员的资质。
（7）应急药品供应及储备情况。
（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。
（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况。
3、现场考核：
抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：
（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。
（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。
4、追踪检查：
追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。
（三）药品调剂管理情况（主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）
1、查看文字材料与记录：
（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。
（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。
（3）药品贮存养护和质量检查记录。
（4）药品效期管理记录。
（5）不合格药品的管理记录。
（6）不适用药品及时处理的相关记录。
（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。
（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。
（9）药品拆零、分装记录。
（10）药品调剂人员的资质。
（11）1年内用药咨询服务记录。
（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。
（14）定期盘点、账物相符的相关记录。
2、现场查看：
（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。
（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。
（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。
（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况
(5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。
（6）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。
（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。
（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。
（9）用药咨询窗口设置情况。
（10）急诊24小时调剂服务情况。
3、现场考核：
抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：
（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。
（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。
4、追踪检查：
追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。
追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。
追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。
（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理
1、查看文字资料和记录：
（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。
（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。
（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。
（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。
2、现场考查：
（1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。
（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。
（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。
（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。
（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）
1、查看文字材料和记录：
（1）《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。
（2）制剂批生产记录是否完整。
（3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。
（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。
（5）制剂质量改进记录，召回记录等。
（6）相关药学人员的资质。
2、现场查看：
（1）制剂生产的设施、设备运行情况。
（2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。
（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。
（六）临床药学工作开展情况（主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）
1、查看文字材料和记录：
（1）临床药学室工作制度与岗位职责。
（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，
（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。
（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录
（5）对患者进行用药教育的记录。
（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。
（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。
（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。
（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。
（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。
（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录
（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。
（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。
（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。
（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。
（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。
（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录
（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。
（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。
2、现场查看：
（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。
（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。
3、追踪检查：
追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。
追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。
（七）抗菌药物监测管理（主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）
1、查看文字资料和记录：
（1）抗菌药物管理工作组会议记录。
（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门、急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。
（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。
（5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。
（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。
（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。
（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。
（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。
（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。
（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。
（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。
2、现场查看：
（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。
（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。
（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。
3、追踪检查：
追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。
（八）临床科室（病区）用药管理（主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）
1、查看文字资料和记录：
（1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。
（2）输液反应应急预案。
（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。
（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。
（5）执行给药医嘱的护理人员资质。
（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。
（7）特殊管理药品使用与交接班记录。
（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。
（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。
2、现场查看：
（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。
（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标志
(3) 抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。
（4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。
（5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。
3、现场询问：
（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。
（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。
（3）询问1-2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。
（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）
1、查看文字资料与记录：
（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。
（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。
（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。
（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。
（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。
（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况
2、追踪检查：
追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。
（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）
1、现场查看：
（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。
（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。
（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。
（4）合理用药监控软件系统。
（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。
（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。
（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。
（8）药品质量监测网络平台建设情况。
2、现场抽查：
（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。
（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。
（十一）药学部质量与安全管理
1、查看文字资料与记录：
（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。
（2）质量与安全管理会议记录是否完整。
（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。
（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。
（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。
（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。
（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。
（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。
2、现场询问：
（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。
（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。
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等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 25、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 （护理人员危重病人护理能力培训与考核制度） （危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。
危急值报告制度与工作流程 为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确 保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习， 并严格遵照执行。 一、定义 危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、 检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态， 临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、目的 （一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的 患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、危急值项目及报告范围 （一）心电检查危急值报告范围
1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT 型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T 间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180 次/ 分的心动过速； ⑦二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40 次/ 分的心动过缓； ⑨大于3 秒的停搏； ⑩低钾u 波增高，高钾冠状T 波。 （二）医学影像检查危急值报告范围 1 、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期; ②硬膜下/ 外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死达到 范围一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15 ％以上。
最新资料，word文档，可以自由编辑！！ 精 品 文 档 下 载 【本页是封面，下载后可以删除!】 （一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：
（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。 （13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）静脉用药集中调配管理制度。 （23）调剂差错管理制度。 （24）中药质量管理的相关制度。 （25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师工作相关管理制度。 （27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 （2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录； 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。 （6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊 办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行 科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务 部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。（（129:职能部门：医务部、病案信息科）） 【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科 室：各临床科室、药学部）） 【Ｃ】 1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。 4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
三甲医院评审文件危急值报告制度及流程 Ting Bao was revised on January 6, 20021
危急值报告制度与工作流程为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习，并严格遵照执行。 一、定义 危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、目的 （一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、危急值项目及报告范围 （一）心电检查危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180次/分的心动过速； ⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40次/分的心动过缓； ⑨大于3秒的停搏； ⑩低钾u波增高，高钾冠状T波。 （二）医学影像检查危急值报告范围 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运
行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1
（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门） 1、检查医院药事管理相关文件： （1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。 （13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）静脉用药集中调配管理制度。 （23）调剂差错管理制度。 （24）中药质量管理的相关制度。 （25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师工作相关管理制度。 （27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 （2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录； 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。
三甲复审检查内容及方法： 临床科室 手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率； 查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 检查资料： 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 检查制度： 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查： 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历： 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。 追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。 追踪检查之三：
七、麻醉管理与持续改进 评审标准评价要点支撑材料 4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 【C】 实行麻醉医 1. 有麻醉医师资格分级授权管【C】—1.1 《执业医师法》 师资格分级理相关制度与程序。【C】—1.2 麻醉医师资格分级授权管授权管理，并 2. 麻醉分级授权管理落实到每理制度与程序 有明确的制一位麻醉医师，权限设置与其【C】—1.3 麻醉科医师资格授权评审度。资格、能力相符。专家小组及职责 3.独立实施麻醉的医师须具备【C】—2.1麻醉医师申请授权表 中级以上专业技术职务任职资【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 格。【C】—2.3 麻醉医师执业权限 4.麻醉医师知晓率 100%。【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格【C】 —4. 麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“ C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“ B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2【C】 对麻醉医师 1. 有定期对麻醉医师执业能力有定期执业评价与再授权的制度，并落实。能力评价和 2. 麻醉医师均能知晓。 再授权制度。 【B】符合“ C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价 与再授权的档案资料。【B】— 1.1 全身麻醉医师高级专 业职务任职资格【B】—1.2 麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【C】—1. 麻醉医师执业能力评价与 再授权制度与程序。【C】—2. 麻醉医师执业能力与在授 权培训记录 【B】—1. 麻醉医师执业能力评价表【B】—2麻醉医师定期执业能力评价 与再授权审批表
三甲医院评审流程 (一)医院药事管理相关资料档案情况(主要涉及药学部、教育处、医务处等部门) 1、检查医院药事管理相关文件: (1)查看药事管理与药物治疗学委员会(药事会)组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务 部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作(包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等)。 )查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正(2 式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度: (1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 (2)药品类易制毒化学品的使用管理制度。 (3)高危药品管理制度。 (4)易混淆药品管理制度。 (5)药品安全性监测管理制度(包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制 度与程序等)。 (6)抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 (7)处方管理制度(包括处方管理实施细则、处方点评管理规范)。 (8)退药管理制度。 (9)药品召回管理制度。 (10)超说明书用药管理制度。
(11)患者使用自备药品管理制度。 (12)抗菌药物临床应用监测与管理相关制度(包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制 度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等)。 (13)药品遴选管理制度(包括优先使用国家基本药物管理的条款)。 (14)突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 (15)药品采购供应管理制度。 (16)药品验收管理制度。 (17)药品贮存养护管理制度。 (18)药品效期管理制度。 (19)临床科室(病区)急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 (21)药品分装管理制度。 (22)静脉用药集中调配管理制度。 (23)调剂差错管理制度。 (24)中药质量管理的相关制度。 (25)自制制剂质量管理制度。 (26)临床药师工作相关管理制度。 (27)药学部质量与安全管理制度。 (28)药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录: (1)药事会会议记录;查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 (2)医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。
设备科工作流程汇编1
一般医学装备日常申请购置流程 使用科室提出申请 医疗设备管理科审核 属年度预算外属年度预算内 1 万元以上 1 万元以下设备委员会讨论 征求使用科室相关意见 公司及产品资质证件审核 进入采购程序 签订正式合同 设备购置 2
大型设备配置或更新流程 医院提出配置或更新申请 市卫生局审核 初审结果及意见 同意 更新 配置 大型医用设备更新申请表、更新论证报告、人员资质情填写大型医用设备配置申请表、可行性报况、更新设备处理意见。现使用设备《大型医用设备配告、人员资质情况。 置许可证》或批准文件复印件。 评审 省卫生厅“山东省大型医用设备配置评审委员会” （必须具有国家颁发的生产或进口注册证） 同意 购置 安装 填报《山东省大型医用设备配置登记表》，包括设备名称、型号、 生产厂家、生产日期、成交价格、主要配置、安装使用时间等。 备案 核发《大型医用设备配置许可证》 十万元以上医学装备
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十万元以上医学装备购置流程图 科室提出申请并填写 《十万元以上医学装备购置申请论证表》 医疗设备管理科初审前期考察、论证、立项编制年度医学装备购置预算上报分管院长 医学装备管理委员会论证 提交院党委会决策通过 购置前论证表审批签章完成（医疗设备管理科、财务 科、审计科、纪检、医学装备管理委员会、院长） 实际考察论证，作出考察论证报告（实际了解、核实产 品质量型号、性能及售后服务、价格等相关情况） 报分管院长 制定医学装备技术指标及订购条款 招标（国家规定招标范围外设备，询价、比价 经医院审批，可自行招标或议标）考察报告 确定中标单位 国产设备（公司及产品资进口设备（公司及产质证件复核）品资质证件复核） 机电设备进口许与外贸公司签订购销合同可证办理签订合同 合同会签办理海关免税手续 4 购入设备
XX医院 危急值报告制度与工作流程 当危急值检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，特制定以下报告制度 一、“危急值”项目及报告范围 （一）、检验科“危急值”的报告范围（2011年修订） （二）、超声科“危急值”项目及报告范围： 1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
2、考虑为急性胆囊炎穿孔的患者; 3、考虑急性坏死性胰腺炎； 4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 5、妊娠晚期胎盘早剥。 6、四肢深动脉及深静脉急性栓塞 7、全心扩大合并急性心衰； 8大量心包积液合并心包填塞。 （三）、功能科“危急值”报告范围 1心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常； 6、心室扑动、颤动； 7、室性心动过速； 8多源性、Ron■型室性早搏； 9、频发室性早搏并QT可期延长； 10、预激综合征伴快速心室率心房颤动； 11心室率大于180次 /分的心动过速； 12、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 13、心室率小于40次/分的心动过缓； 14、大于2秒的心室停搏 （四）、影像科“危急值”项目及报告范围： 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MR，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过
三级甲等医院评审工作总结篇一：三级医院评审自评工作总结 xx医院等级医院评审 自评工作总结 近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下： 一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自XX年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负
责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。 医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。 二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升 （一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按