检验科不合格标本原因调查
调查者：日期：年月日
检验科门急诊标本报告时间调查
调查机器：调查者：调查时间：年月日
检验科试剂监测调查表
调查领队：调查者：调查时间：年月日
备注：本着为患者负责任的原则，更好的服务于临床，为科室提供试
剂保障，监测应每月不少于4０次。
检验科仪器标准操作调查表
调查领队：调查者：调查时间：年月日
备注：本着为患者负责任的原则，更好的服务于临床，规范仪器的标准化操作，监测应每月不少于4０次。
检验科室危急值第季度统计
调查者：调查日期：年月日
检验科室内质控第季度统计
调查者：调查日期：年月日
备注：质控要求每天必做，质控执行率=质控次数∕当月天数ⅹ100质控在控率=在控次数∕质控次数ⅹ100
急诊检验满意度调查表
各位医师：
您好！为了满足危急危急情况下诊疗的需求，又不过度浪费急诊资源，更好地为急诊患者提供优质服务，我们设计了此调查表，请您根据自己的工作经历和工作需求，协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
检验科
驻马店市中心医院检验科工作满意度调查
表
患者及家属同志您好！
为了不断改进我们的服务，提高检验质量和医疗水平，更好地为患者服务，请您对我院的检验工作给予真实客观地评价，请您在所选择的项目上“√”，以便我们改进工作，谢谢合作！
填表时间：年月日
驻马店市中心医院临床科室对检验科室工作满意度调查表请如实填写，对检验科室客观评价并在相应的选项中打“√”我们将根据您的意见改进工作，谢谢您的合作与支持。
评价科室：年月日
综合以上问题，请对检验科室进行综合评分：
≥90分为优秀；
80—90分（含80）为良好；
70—80分（含70）为合格；
70分一下为不合格。
请评分：
您对检验科室还有哪些意见和建议（可写在
背面）
急诊检验满意度调查汇总表
调查时间：年月日
检验科医疗质量日常工作检查表被检查人：检查日期：检查人： 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分 5分工作面貌 及职业道 德1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 据； 4、出具报告不得弄虚作假，对有争议的结果应及时请示科主 任賆协助科主任解决。 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得 分。 3、对院感的防控工作提出可行性建议的加10 分。 .
麻醉科医疗质量检查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资 格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施 落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单； 麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于
检验科新项目审批及实施流程 为促进我科持续发展，提高学科整体专业技术水平，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，结合我科的实际，特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1新技术、新项目是指在我院范围内首次用于临床的诊断和治疗技术，包括： 1.1使用新试剂的诊断项目； 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 1.3创伤性诊断和治疗项目； 1.6生物基因诊断和治疗项目； 1.5其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 2我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部批准后才能开展的医疗技术项目。 3新技术、新项目准入申报流程：
3.1检验科开新技术、新项目的各室组，项目负责人应具有主管技师以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新业务申请书》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的阐述： 321拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况（科学性、先进性、流行病调查情况等）； 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等； 3.2.3对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测； 3.2.4技术路线：技术操作规范、操作流程和质量控制； 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量，人力配备和设施等各种支撑条件； 3.2.6详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案; 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。 4新技术、新项目准入审批流程： 4.1医务处对我科申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括: 4.1.1 “新业务申请书”；
检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得
检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查
有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%； 按照规定内容书写麻醉记录单；
麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结； 正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3； 复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、
麻醉科医疗质量检查表 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资 格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施 落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-03-17 1.检查内容 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2．检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴不良事件管理记录存在缺陷：1、不良事件报告单应该复印一份科室 留底。2、完善不良事件登记表。3、再次强调鼓励多报。4、注意医院相关部门的反馈信息，接到相关通知后应告知陈莉。5、应将原内容抄到新记录本上。 ⑵会诊转诊记录本存在缺陷：1、全院会诊登记在会诊记录本上，应保 留会诊申请单。2、只看到2月份有登记全院会诊，1月份和3月份是没有全院会诊还是没有完善，需进一步确认。 ⑶危急值管理存在不足：1、请黄文补齐1、2月份相关危急值。涂涛 负责3月份登记。 ⑷非计划再手术管理记录本存在缺陷：由涂涛完成手术室内二次插管登 记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论等本子需要完善时间。 ⑹随机抽查10份麻醉记录单，发现第二份在术前术后诊断中未明确手 术部位及左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。 麻醉科质控小组第一组 2017-3-19
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-04-19 1.检查内容： 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2.检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴交接班本发现有签字缺失，发现交接本有损坏。 ⑵消毒登记本签字有缺失。 ⑶设备登记本存在登记不全的情况，希望大家能引起重视，及时填写设 备登记本。 ⑷非计划再手术（插管）管理记录本存在缺陷：应仅登记手术室内二次 插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单， 希望讨论能更深入，内容更丰富。 ⑹随机抽查恢复室病历4份，既往电子记录单6份，未发现明显问题， 较上次质控检查有较大改善。 麻醉科质控小组第一组 2017-4-20
检验科新项目审批及实施流程 欧阳歌谷（2021.02.01） 为增进我科继续成长，提高学科整体专业技术水平，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，包管医疗平安，提高医疗质量，结合我科的实际，特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1新技术、新项目是指在我院规模内首次用于临床的诊断和治疗技术，包含： 1.1使用新试剂的诊断项目； 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 1.3创伤性诊断和治疗项目； 1.6生物基因诊断和治疗项目； 1.5其它可能对人体健康产生重年夜影响的新技术、新项目。 2我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目：平安性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目：平安性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才干开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目：平安性、有效性不确切，风险高，涉及重年夜伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部批准后
才干开展的医疗技术项目。 3新技术、新项目准入申报流程： 3.1检验科开新技术、新项目的各室组，项目担任人应具有主管技师以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新业务申请书》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的论述： 3.2.1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况（科学性、先进性、流行病调查情况等）； 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等； 3.2.3对有效性、平安性、可行性等进行具体阐发，并对社会效益、经济效益进行科学预测； 3.2.4技术路线：技术操纵规范、操纵流程和质量控制； 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量，人力配备和设施等各种支撑条件； 3.2.6详细论述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案； 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、挂号的诊疗科目规模内。 4新技术、新项目准入审批流程：
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
麻醉科医疗质量检查表 The latest revision on November 22, 2020
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记 录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。 麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%； 按照规定内容书写麻醉记录单； 麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体 现。
金堂悦康医院 检验科新项目审批及实施流程 为促进我科持续发展，提高学科整体专业技术水平，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，结合我科的实际，特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1 新技术、新项目是指在我院范围内首次用于临床的诊断和治疗技术，包括： 1.1使用新试剂的诊断项目； 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 1.3创伤性诊断和治疗项目； 1.4生物基因诊断和治疗项目； 1.5其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 2 我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部批准后才能开展的医疗技术项目。 3 新技术、新项目准入申报流程： 3.1检验科开新技术、新项目的各室组，项目负责人应具有主管技师以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新业务申请书》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的阐述： 3.2.1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况（科学性、先进性、流行病调查情况等）； 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等；
3.2.3对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测； 3.2.4技术路线：技术操作规范、操作流程和质量控制； 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量，人力配备和设施等各种支撑条件； 3.2.6详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案； 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。 4 新技术、新项目准入审批流程： 4.1医务处对我科申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括： 4.1.1 “新业务申请书”； 4.1.2 申报的新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规； 4.1.3 申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性； 4.1.4 申报的新技术、新项目所使用的仪器和试剂资质证件是否齐全； 4.1.5 它应当提交的材料； 4.2医务处审核符合条件的，交医院学术委员会进行论证、审批，对于审核合格的新技术、新项目，医务处将给以书面文件批复。 5新技术、新项目实施流程： 5.1批准后的新技术、新项目，实行科主任负责制，按计划具体实施，医务处负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。 5.2在新技术、新项目的临床应用过程中，项目负责人应向各临床、医技科室提供该项目宣传资料，并负责向临床解答该项目的各种专业问题。 5.3新技术、新项目在临床应用过程中出现下例情况之一的，项目负责人应当立即停止该项目的临床应用，科主任立即向医务科报告，医务处根据实际情况给出书面答复：
医院重点部门院感检查表
医院重点部门院感检查表
层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间： 年月日 满分扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 10 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 2、建筑布局与管理 10 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训
项目及要求 100 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化 效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒 子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年 10 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒 监测。 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 10 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 10 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。
鄂托克前旗医院检验科 开展新技术新项目申请表 项目名称甲胎蛋白 申请科室检验科协作科室临床科室 科室负责人职务职称医学检验科主任电 话 项目负责人职务职称医学检验科主任电 话 项目开展时限2012年12月 开展该项目所具备的条件 1.符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2.具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 3.具备《医疗仪器生产许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》 和《产品合格证》。 4.医院具备有关的物资设备、人员资质，能满足开展新技术、新项目的要求。 项目风险和防范措施（附应急预案） 所开展项目的仪器和试剂为罗氏公司产品，有生产许可证、产品注册号，符合相关标准，项目有规范的收费标准。 加强检验人员的责任心和风险管理意识，降低检验风险的发生率，有效地规避检 验纠纷，为临床和患者提供优质安全的检验服务。 目的意义和国内外动态 CA19-9测定值由采用的相应单克隆抗体1116-NS-19-9决定。与1116-NS-19-9反应的决定簇存在于分子量为10kD的糖脂抗原上。此种粘蛋白属于一种Lewisa血型决定簇的半抗原。许多粘膜细胞含有这种成分。有3-7%的人群呈现Lewis a阴性/b阴性血型结构，不表达含CA19-9决定簇的粘蛋白。这一点必须在解释检测结果时考虑进去。这种 粘蛋白出现在胎儿的胃、肠和胰腺上皮组织中。成人组织如肝、肺和胰腺也可含有低 浓度的该种粘蛋白。CA19－9测定有助于胰腺癌（敏感性70－87％）的鉴别诊断和病情监测：测定值高低与肿瘤大小无关，但是血清CA19－9水平高于10000U／ml时，几乎均存在外周转移。CA19－9测定不能用于胰腺癌的早期发现。对于肝胆管癌，CA19－9测定值提供50－75％诊断敏感性。对于胃癌，建议做CA72－4和CEA联合检测。对于结、直肠癌，只做CEA检测已足够，少数CEA阴性病例，CA19－9检测能起作用。由于粘蛋白主要从肝脏清除，某些患者轻微的胆汁郁积便可导致血清CA19－9水平明显升高。CA19－9升高也见于胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，以及Cystic fibrosis。 项目的特色和创新之处 血清糖类抗原199（CA199）是用结肠癌细胞株免疫小鼠而得到的一株肿瘤特异 性单克隆抗体。CA199决定族是在糖蛋白或糖脂分子上的一个含唾液酸的五糖链，分 子量＞500万。正常人体组织中很微，消化道恶性肿瘤，特别是胰腺癌、胆囊癌患者 血清CA199含量明显升高，是该肿瘤辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大的
检验科医疗质量日常工作检查表 1 检验科医疗质量日常工作检查表 被检查人： 检查日期： 检查人： 分值 检查项目 检查内容及要求 评分方法 存在问题 得分 5分 工作面貌及职业道德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。 15分 常规检验 工作和生化检验工作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果错误的直接扣10分，并记差错一次。
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201 年第季度 检查内容分值检查项目评估方法分值得分1.麻醉医师经 过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 查阅制度，查阅科室专 业理论和技能培训资 料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人 员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。 查阅科室资料和记录， 现场督察，询问2位医师 对岗位职责的掌握情况 等。 6 3.有患者麻醉 前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。 查阅制度 查阅科室资料和记录， 检查现场麻醉前访视、 评估、讨论和麻醉前准 备。 3 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。 12 4.有麻醉意外 与并发症处 理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。 查阅规范与流程，查看 相关资料，询问2位医师 对规范与流程的掌握情 况。 查看手术病历-麻醉记 录单 5 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 4